Hemorragia Gastrointestinal

En estados unidos, la hemorragia del tubo digestivo es el trastorno gastrointestinal más común
que obliga a la hospitalización. La mortalidad de los hospitalizados por GIB (gastrointestinal
bleeding) disminuyo y en la actualidad en EUA es de <3%, esto es porque están realizando el
tratamiento rápido y prevención, aunque sigan los factores como el alcoholismo, el uso de AINEs y
Helicobacter pylori que dentro de este último se encuentra el cáncer. Los pacientes por lo general
fallecen por descompensación de enfermedades subyacentes mas que por hemorragias.

La hemorragia de vías digestivas puede manifestarse de 5 formas:

- Hematemesis (vómitos con sangre)

- Melena (evacuaciones de heces alquitranadas)
- Hematoquecia (evacuaciones de sangre roja brillante generalmente no acompañada de
heces que indica hemorragia gastrointestinal inferior)
- Perdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo
- Síntomas de anemia o perdida de sangre, como mareo, sincope, angina de pecho o disnea.

La anemia puede ser normocítica – normocrómica o microcítica – hipocrómica, la única manera de

que una persona pierda hierro es sangrando con las mujeres es normal que hayan depósitos
pequeños de hierro porque menstrua todos los meses, pero en el hombre cuando hay una aemia
de etiología no documentada se busca una hemorragia gastrointestinal de cualquier parte del
tubo digestivo ya que el tiende a no perder sangre mas que una mínima cantidad en heces cuando
hay cambio del epitelio intestinal, pero es mínima a comparación con las perdidas sanguíneas de
una mujer.

Hemorragias de vías digestivas altas

En los pacientes menores de 60 años que no padecen neoplasias malignas ni insuficiencia
funcional de ningún órgano, la mortalidad es <1% pero todo depende mucho de los hospitales y su
disposición de métodos de diagnostico y tratamientos.

Origen de la hemorragia Proporción de pacientes %

Ulceras 31 – 67
Varices 6 – 39
Desgarros de Mallory-Weiss 2–8
Erosiones gastroduodenales 2 – 18
Esofagitis erosiva 1 – 13
Neoplasias 2–8
Ectasias vasculares 0–6
Causa no identificada 5 – 14

Hay un segmento del intestino que no es posible evaluar ya que no alcanza ni el colonoscopio o el
gastroscopio, para este segmento se clasifica como causas no identificadas.

Ulceras pépticas
Hasta 20% de los pacientes con hemorragias activas o con un vaso visible que no sangra volverá a
sangrar y necesitará una intervención urgente si sigue un tratamiento conservador. La profilaxis de
las nuevas hemorragias se dirige a los tres factores patogénicos principales de la ulcera:

- Helicobacter pylori
- AINEs
- Acido estomacal (en USA)
- Alcohol (en Guatemala)

Cuando el tratamiento es por vía endoscópica con electrocoagulación bipolar, sondas térmicas,
tratamiento con inyecciones y grapas o ambos tratamientos, disminuye las hemorragias, la
permanencia hospitalaria. En algunos casos se puede aplicar un pegamento en los vasos
sangrantes que se llama cianocrilato pero este es muy caro (10,000 quetzales 1 ampolla). En
cambio en los pacientes con una ulcera de base limpia o con fibrina, la posibilidad de que repitan
las hemorragias es casi nula.

También se debe de evaluar es la característica de la ulcera si es compatible con una ulcera que
presente bordes irregulares compatibles compatible con una posible neoplasia o una ulcera
benigna. En el caso de que haya un vaso sanguíneo sangrando se puede ir buscando y limpiando
hasta encontrar el vaso que esta sangrando y se coloca un hemoclip o se puede utilizar otro tipo
de tratamiento para evitar las recurrencias de hemorragia.

No es solo realizar el diagnostico y tratar el vaso con hemorragia, aunque también es parte del
tratamiento va de la mano con la administración (IV) constante de dosis elevadas de inhibidores
de bomba de protones (se puede hacer una dilución de 80 mg de omeprazol en 80 cc de solución
salina que se pasa a 8cc/hora por ende se administra 8mg por hora constantes en NPO
dependiendo de cuanto tiempo lleva el paciente en NPO se ve si se da alimentación parenteral
pero si es reciente <48 horas no le va a pasar nada si no se le da comida si ya lleva tiempo se debe
valorar con utricion iniciar alimentación ya que si no, no va a haber cicatrización). Se debe intentar
mantener el pH intragástrico >6 y mejorar la estabilidad del coagulo, reduce la hemorragia ulterior
y la mortalidad en los pacientes con ulceras de alto riesgo.

Pacientes que consumen acido acetilsalicílico debe de suspenderse en el caso de que el paciente
reciba dosis reducidas de acido acetilsalicílico por cardiopatía, su tratamiento se debe reinstruir
tan pronto como sea posible una vez que ha cedido el episodio hemorrágico (1 a 7 días). Se
recomienda usar un AINEs que no tenga acción sobre el acido gástrico (un inhibidor de la
ciclooxigenasa 2) sin embargo todos los estudiados han demostrado que tienen cierta acción y
lesionan la mucosa gástrica. Se debe considerar si es posible entonces suspender el tratamiento
con AINEs hasta que se cicatrice la ulcera o si es necesario tener un inhibidor de bomba constante
por tiempo indefinido.

Los pacientes con ulceras sangrantes causadas por la afección por H.pylori o el uso de AINEs deben
usar inhibidor de bomba de protones por tiempo indefinido, ante la incidencia de 42% de una
nueva hemorragia en un lapso de 7 años si no se recurre a medidas protectoras.

Hay una clasificación para la hemorragia digestiva alta secundaria a ulcera péptica, es la
clasificación de Forrest:

Sangrado Tipo Descripción % Re sangrado

Activo IA En jet (en chorro) 55 (17 – 100%)
IB En rezumante o en 50 (17 – 100%)
“sabana”
Reciente II A Vaso visible en el 43 (35 – 55%)
lecho de la lesión
II B Coagulo fresco 22(14 – 37%)
adherido
II C Puntos de hematina 7 (5 – 10%)
Sin sangrado III Lesión con base 2 (0 – 5%)
limpia, cubierta con
fibrina

Desgarros de Mallory – Weiss

Los datos clásicos en el interrogatorio consisten en vómitos(restos de comida), arcadas o tos,
seguidos de hematemesis, ante todo en los sujetos alcohólicos. La hemorragia debida a estos
desgarros que suelen aparecer en la unión gastroesofágica. Estos solitos/ espontáneamente van a
tener una cicatrización, del 80 – 90% de los casos se cohíben espontáneamente a menos que sea
profundo y que haya un sobrehilado de un tratamiento quirúrgico haya sido demasiado profundo.
Es como una pequeña erosión, para que esto suceda debe haber una historia previa de arcadas
frecuentes luego debe haber un vomito con estrías de sangre o ser hematemesis en poca cantidad.
No tienen melena en cantidades grandes pero si puede presentar hemorragia (hematemesis) en
los vómitos. Pueden tener un coagulo y se les debe dar seguimiento, generalmente van a
presentar una cicatriz
Varices esofágicas y gástricas
Los pacientes con hemorragia de varices tienen peor pronostico que los que sangran por otras
causas. El tratamiento es endoscopia realizado en ese momento lo que disminuye la repetición de
las hemorragias. Son los mas aparatosos son grandes cantidades de sangre. La técnica idónea es la
ligadura endoscópica de las varices esofágicas. A largo plazo la disminución de beta bloqueadores
no selectivos disminuyen la hemorragia recidivante por varices esofágicas. El problema de
cualquier varice gástrica o esofágica es que hay hipertensión portal por lo que debemos de buscar
porque es que se produce la hipertensión portal. La causa mas frecuente de hipertensión portal en
nuestro medio es el alcoholismo, son pacientes con gran ascitis con circulación colateral, con
vómitos abundantes con melena y muchas veces pacientes que estén en estado etílico no los liga
hasta que este deje de tomar.

Una vez que se liguen las varices lo que va a suceder es que esas bolsitas de las venas varices se
van a necrosar y luego van a formar unas pequeñas ulceras. Puede haber un sangrado posligadura
poque esas bolsitas se van a necrosar y caer y puede que el paciente sangre.

En los cirróticos con UGIB (hemorragia gastrointestinal superior) se recomienda practicar

endoscopia con carácter urgente en termino de las 12 horas del problema y, de coexistir con
varices esofágicas, se realiza ligadura por medio de endoscopia y por dos a cinco días se
administran fármacos vasoactivos por vía IV (octreotido, somatostatina, vapreotido y terlipresina)
para tratar la hipertensión portal causada por la cirrosis. En nuestro medio lo normal es la ligadura
de las varices pero también se podría usar otros medios como con la administración de adrenalina,
cianocrilato (como pegamento) para bloquear la hemorragia. Previamente lo que se hacia era
pinchar las varices y el problema era que se podía perforar el esófago y esto causaría un riesgo de
mediastinitis.

En ocasiones se puede colocar una sonda de doble balón en este caso se estaría haciendo presión
para poder estabilizar al paciente y que no este sangrando, lo que sucede aquí es que las sangre
solo tiene 1 salida que es por via gástrica si tuviera doble salida por el esófago seria de Minesota lo
que se hace en este caso es ver que los balones se puedan inflar y lo que se hace es inflar el balón
tanto gástrico como esofágico, se puede colocar por la nariz o por la boca el punto es que tiene
que estabilizar al paciente se debe proteger la via aérea y luego de que se haya ventilado si el
paciente colabora y no es una hemorragia importante ya se coloca hasta el fondo y primero se
insufla el balón gástrico, luego se jala para que el balón esofágico se vaya al esófago, idealmente
se debe colocar manometro para medir la presión del balón esofágico ya que este debe tener una
presión de 35 – 40 mmHg mientras que el gástrico con 250 ml de aire se llena, de esta manera se
produce presión en las varices que están en el esófago, después de 24 horas debemos vaciar los
balones si no se puede generar necrosis del epitelio del esófago, para quitarlo el paciente ya debe
de estar estable hemodinamicamente y para quitarlo se le debe de dar aceite para que traguen y

el esófago este “resbaloso” y no se lesione o se pase jalando los coágulos que se formaron.

Tratamiento
El tratamiento inmediato con la administración intravenosa rápida de 50 mcg por hora o de 25
mcg por hora de octreotido, seguida de goteo intravenoso a razón de 50 mcg/h por 2 – 5 días,
reducimos la dosis según la disponibilidad que tenemos.

En personas que muestran hemorragia persistente o repetitiva a pesar de los tratamientos

endoscópicos y médicos es recomendable la practica de una derivación
intrahepáticaportosistemica transyugular (TIPS) de esta manera se disminuye la presión de la
porta y el paciente tenga mejor circulación y menos tensión portal pero tiene mayor riesgo de

encefalopatía.

Se recomienda esto en pacientes con hepatopatía avanzada (clase ChildPugh C con puntuación 10
– 13). Se debe considerar una derivación portosistémica intrahepática transyugular. Pero lo que
normalmente hacemos es iniciar beta bloqueadores ya que se realizaron estudios donde el
propanolol o el carvedilol son útiles para disminuir la presión portal, el problema con ellos es que
se les debe subir la dosis a una de 40mg cada 8 horas, lo que normalmente se da es 20mg cada 12
horas, estos pacientes entonces se encuentran muy vasodilatados, es común que los pacientes
estén hipotensos o al menos con presiones limítrofes si presentan hipertensión portal o ascitis por
lo que darle propanolol 40mg cada 8 es demasiado difícil.

Gastropatia (gastritis) hemorrágica y erosiva

Se trata de lesiones de la mucosa y que por tanto no producen hemorragias importantes,
aparecen en varias situaciones clínicas, siendo las mas importantes la ingestión de AINEs o de
alcohol, y el estrés. Se debe tener en cuenta que esta hemorragia puede ser en poca cantidad y el
paciente debe de tener una historia de uso de AINEs por uso prolongado, en este caso no solo se
debe buscar hemorragia gastrointestinal si no que también se debe de ver si presentan falla renal
ya que los aines también producen afección sobre el riñón. Se puede encontrar una lesion erosiva
generalizada o una ulcera.

Mayor riesgo los pacientes que ingieren prolongadamente AINEs tiene erosiones (15 – 30% tienen
ulceras) y 20% de los alcohólicos bebedores activos que tienen síntomas de HGIS presentan signos
de hemorragia o de erosiones subepiteliales. Pueden también tener historia de estrés mas que
todo en pacientes en unidad de cuidados intesivos donde las ulceras o las lesiones se producen
por estrés, aunque también esta asociado a un aumento en el acido gástrico.

Las lesiones de la mucosa gástrica por estrés se observan únicamente en pacientes muy graves
como los que han presentado traumatismos profundos, cirugías mayores, quemaduras con mas
del 33% de la superficie corporal, enfermedades intracraneales graves o cuadros médicos graves.
Pacientes que se encuentran en el intensivo son las que presentan normalmente estas lesiones.

Las causas menos frecuentes son las ectasias vasculares de antro gástrico que parecen como un
vaso dilatado en un sitio gástrico o esofágico y que puede presentar como una malformación
hemorrágica, pero es menos frecuente.

Hemorragias del intestino delgado

Las hemorragias del intestino delgado son mas difíciles (no en el duodeno porque ahí puede llegar
el endoscopio). En los pacientes que no se ha identificado el origen de GIB (hemorragia
gastrointestinal) en los estudios endoscópicos de tubo digestivo alto o por colonoscopia
previamente se clasificaba como personas con GIB de origen indeterminado. Si el paciente tiene
generalmente hematemesis se va a realizar una endoscopia de primero y si el paciente tiene
hematoquesia se realiza una endoscopia y luego valorar una colonoscopia para ver causa de
hemorragia gastrointestinal inferior.

Las modalidades diagnosticas han señalado que cerca del 75% de los pacientes que habían sido
clasificados dentro de esa categoría, tienen un trastorno que nace en el yeyunoileon. La
hemorragia digestiva del yeyunoileon podría explicar incluso 5 – 10% de los casos de GIB. Las
causas mas comunes en adultos >40 años son las ectasias vasculares, neoplasias que dentro de
estos encontramos tumores de estroma de GI, carcinoides, adenocarcinomas, linfomas, metástasis
y también pueden haber erosiones y ulceras inducidas por AINEs. Otras causas en pacientes <40
años comprenden enfermedad de Crohn, síndrome de poliposis o neoplasias.

Las causas menos comunes de GIB en el intestino delgado son infecciones, isquemia, vasculitis,
varices de yeyunoileon, divertículos, invaginación (más frecuente en niños), lesiones de Dieulafoy
(como ectasias, malformaciones venosas en alguna parte del intestino), fistulas aortoentericas y
quistes de duplicación.

Hemorragias del colon

Las principales causas son las hemorroides, la visualización del ano es muy importante cuando un
pacientes tiene historia de hematoquesia por el hecho de que las hemorroides son la causa
externa o interna por que se debe realizar tacto rectal o puede tener las fistulas (grietas) anales
también producen pequeñas hemorragias y dolor, estas siempre van acompañadas de mucho
dolor por lo tanto aparte de la hemorragia va a estar acompañado de gran dolor.

Se debe realizar una evaluación del colon, una palpación para evaluar si hay internas y evaluar si
hay erosiones. Las causas mas frecuentes de HGII (hemorragia gastrointestinal inferior) en los
adultos además de las hemorroides son:

- Divertículos
- Las ectasias vasculares (en particular en el colon proximal de los pacientes >70 años)
- Las neoplasias (pólipos adenomatosis y adenocarcinoma)
- Colitis, especialmente la enteropatía inflamatoria idiopática o infecciosa
Las causas menos frecuentes de la hemorragia son:

- Pospolipectomia (ahora ya no tanto porque utilizan un

electrocauterio)
- EL síndrome de la ulcera rectal solitaria
- Las ulceras o colitis inducidas por los AINEs
- Neoplasias
- Los traumatismos
- Varices ectópicas (casi siempre rectales)

La causa as frecuente de hemorragia importante del colon son la enteropatía inflamatoria y los
pólipos juveniles.

En general el tratamiento quirúrgico es necesario cuando hay hemorragias profusas, continuas o

recidivantes que proceden de diversas lesiones del colon.

Estudio del paciente

Cuando se tiene a un paciente con hemorragia gastrointestinal lo primero que se debe hacer es
medir la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial y signos vitales (¡esto es muy importante!) o
sea ver el estado hemodinámico del paciente y establecer una vía periférica o si no hay acceso
central 1 – 2 vías, se debe colocarle volumen al paciente. Tomarle signos vitales al paciente sacar
sangre y tener listo para compatibilidad, ya que los vómitos que van a presentar los pacientes van
a ser abundantes.

La hemoglobina no desciende inmediatamente después de una HGI aguda, porque el volumen del
plasma y de los electrolitos disminuyen proporcionalmente (se va a encontrar hemoconcentrada),
por ello en los primeros momentos de una hemorragia grave la hemoglobina es normal o esta
mínimamente disminuida. Si el paciente lleva dias de estar sangrando es obvio que el paciente va
a presentar una hemoglobina y un hematocrito bajos, además, el paciente se va a encontrar
pálido. Pero si en ese momento esta vomitando porque una varice se rompió y está teniendo
grandes vómitos o grandes cantidades de perdidas sanguíneas por vómitos, en ese momento la
hemoglobina no va a descender. Lo que se debe realizar en ese momento es aumentarle la presión
arterial.

A medida que los líquidos extravasculares se desplazan hacia el espacio vascular para restablecer
la volemia, la hemoglobina desciende, pero este proceso pude tardar 72 horas. Se recomienda la
transfucion cuando la hemoglobina cae a menos de 7g/100ml. Se debe manejar la presión arterial
y subirla con respuesta a líquidos con 30ml/kg de solución Harman o sino salino se debe tratar de
estabilizar al paciente hemodinamicamente. Normalmente en esto pacientes si se transfunden
células se hace 2 de células empacadas, 2 plaquetas y 2 de plasma ya que se están perdiendo
todos los componentes.

Los pacientes con hemorragia lenta y prolongada (crónica) de tubo digestivo llegan a tener cifras
muy bajas de hemoglobina, aunque tengan presión arterial y frecuencia cardiaca normales. Al
haber anemia ferropénica, el volumen corpuscular medio disminuye. El paciente se va a ver pálido,
con mal llenado capilar, fatigado, taquicárdico con los niveles de hierro consumidos.
Diferenciación entre la HGIS y la HGII
- La hematemesis indica que el origen de la HGI es alto (por encima del ligamento de Treitz)
- La melena indica que hubo sangre derramada en el tubo digestivo por lo menos durante
14 horas
- Cuanto mas proximal este situado en punto de hemorragia, mas probable es que haya
melena.

Generalmente la hematoquesia no va a ser determinante de que sea una HGII porque pueden
haber pacientes con un tránsito intestinal rápido, por ende se debe ser muy cauteloso y buscar
todas las causas por las que se pueden producir hemorragia.

Orientan a la UGIB (hemorragia gastrointestinal superior) los ruidos intestinales intensos y la

elevación del nitrógeno urémico sanguíneo, producido al disminuir la volemia y absorberse las
proteínas sanguíneas derramadas en el intestino.

Hemorragia de vias digestivas bajas

Si no se documenta nada arriba se realiza una colonoscopia para observar colon, esto sucede
cuando no se sabe si el paciente presenta una hemorragia superior o inferior. En sujetos con
hematoquecia e inestabilidad hemodinámica se efectuara endoscopia de la porción superior de las
vías digestivas, para descartar hemorragia en ellas antes de investigar la porción inferior.

Valoración y tratamiento de UGIB

Las características iniciales predictivas de hemorragia recidivante y muerte incluyen compromiso
hemodinámico (taquicardia o hipotensión) edad avanzada y morbilidad concomitante. En
pacientes con clasificación Glasgow Blatchford 01 o 02 en pacientes <70 años se ha sugerido el alta
de la sala de urgencias y el tratamiento extrahospitalario, porque cuando se hospitalizan <1% de
tales pacientes necesitan un nueva intervención y de ellos fallecen <0.5%.
Para aumentar la motilidad y mejorar la visualización endoscópica, también puede considerarse la
administración de eritromicina (es un antibiótico) IV de 250 mg alrededor de 30 min antes de la
endoscopia. Normalmente no se utiliza eritromicina ya que no se encuentra IV pero se puede
utilizar metoclopramida o cualquier otro agente que mejora la motilidad.

Los pacientes cirróticos con UGIB deben de recibir antibióticos (como ceftriaxona para profilaxis
por el riesgo de traslocación bacteriana), además de iniciar un fármaco vasoactivo. En la mayoría
de los pacientes con UGIB debe practicarse una endoscopia de tubo digestivo alto en las primeras
24 horas.

Cuando se sospecha la presencia de hemorragia de las vías bajas puede efectuarse sigmoidoscopia
en fase temprana, para descartar algunas lesiones bien definidas en la porción inferior. En
pacientes con LGI, la técnica de elección es la colonoscopia tras la administración de una solución
catártica (sustancias que produzcan diarrea para que de este modo se pueda ver el colon ya que si
no se realiza se puede observar un colon lleno de material fecal) por vía oral, salvo cuando la
hemorragia es demasiado abundante, en cuyo caso se recomienda la angiografía. Para corroborar
las pruebas y detectar el sitio de hemorragia activa se ha sugerido la práctica de
tomografía/angiografía computarizada antes de intentar la angiografía.

Otros exámenes (que no hay aquí por lo cual no se usan) La gammagrafía con eritrocitos marcados
con tecnecio-99m (99mTc) genera imágenes repetidas durante un periodo de hasta 24 horas y es
capaz de identificar la ubicación aproximada de la hemorragia. La sigmoidoscopia se usa sobre
todo en personas <40 años con hemorragia menor. En sujetos sin una causa identificada en la
colonoscopia, se recurre a estudios de imagen. En la LGIB activa, la angiografía permite identificar
el origen de la hemorragia (extravasación de medio de contraste hacia el intestino) e iniciar el
tratamiento con embolización.

HGI de causa desconocida

Las HGI de origen desconocido como una hemorragia recidivante, aguda o crónica, en la que la
lesión o el cuadro causal no se ha podido identificar con los estudios radiológicos con medios de
contraste ni endoscópicos. La enteroscopia con un enteroscopio de diseño especial o un
colonoscopio pediátrico para inspeccionar todo el duodeno y parte del yeyuno, suele ser el
siguiente paso.
Se debe ser cuidadoso con las transfusiones ya que el anticoagulante que presenta estas unidades
tiene citrato por lo que hay que reponer calcio después de varias transfusiones. Se debe ser
cuidadosos con los riñones ya que este es el primer órgano que sufre si hay choque hipovolémico.