VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA

Nombre del Paciente: ______________________________F. de nacimiento:_____________Edad:____

Fecha de ingreso al servicio:________________________Hora:______________
Persona de Referencia:___________________________________________________
Procedencia: ______________________________________ SIS:_____________________
Peso:_______________Talla:____________Cefálico:_______________P.toráxico:______________
T°:_________(Ax)_______________(Rec)________________
Fuente de información: Padre/Madre:________________________
Antecedentes internos:__________________________________Diagnóstico: Médico:
SDR_______________ D/C______________

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Conocimiento de los padres sobre la enfermedad del niño:
Si ( ) No( )
Estilo de vida de los padres:
Uso de tabaco: Uso de alcohol: Drogas:
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Cant./frec.
Consumo de medicamentos indicados SI ( ) NO ( ) Dosis/Frec________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Control prenatal: Controlada ( ) No controlada: ( )
N° de controles: ___________________________________________
Estilos de alimentación: adecuados EE. De higiene: regular__________________________________

DOMINIO 2 : NUTRICIÓN
Peso de Nacimiento :___________________________________________ Peso actual: __________________________
Succión: ______________________ Deglución: _________________________
Vómitos: Si ( ) No ( ) Regurgitación:_______________ Cantidad:____________________
Características:____________________________________________
SNG ( ) SOG ( ) abierta : Si ( ) No ( )
Alimentación: L.Materna ( ) L.Artificial ( ) L. Mixta ( )
Drenaje:________________________________________________________________
Abdomen: Depresible :_________________ Globuloso:_______________ Distentido:______________Doloroso:_____________
Ruidos hidroaéreos:
Pressentes:____________________Aumentados:____________________Disminuidos:__________________
Mucosa Oral: Húmeda:______________ Seca:________________ Lesiones:____________________
Piel: Pálida:_________ Ictericia:___________ Cianosis:______________ Pletórica:________________
Hematomas: _____________ signo del pliegue:________________ Hemoglobina:__________________
Proteína:__________________ Calcio:__________________
Hidratación: Seca:______________ Descamativa:__________________ Tergente:_____________________
Integridad: Intacta_____________ Lesiones. _________________________________________________________
Edema: Si ( ) No ( ) y localización__________________________________________________________
Fontanelas: Abombadas_______________ Deprimida_______________________
Malformaciones congénitas a nivel gastro intestinal: Si ( ) No ( ) Especificar:______________________________

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: N° de deposiciones/día: Espontánea ( ) Maniobras ( ) Cantidad( ) Características de deposiciones:
Meconio ( ) Transicional ( ) Amarillo ( ) Líquida ( ) Grumosa ( ) Pastosa ( ) Melena ( ) Ostomia: Si ( ) No ( )
Diuresis:características: Amarilla( ) Turbia( ) Hematúrica( ) espontánea( ) Maniobras( ) Cantidad______________
Bolsa de orina: Si ( ) No ( ) cantidad:________localización____________________ Diaforesis: Si ( ) No ( )
Ruidos respiratorios: Tiraje( ) Retracción intercostal( ) Quejido( ) Retracción Xifoidea( )Movimiento toraco
abdominal ( ) Aleteo nasal( )
Aga: ph ____________ Pco2.______________ po2:_____________ Hco3:_________________
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
Sueño-Descanso: Concilia sueño Si ( ) No ( ) Irritable( ) Inquieto( ) Llanto( )
Lugar: servo cuna( ) incubadora( ) Cuna( )
Movilidad de miembros: simétricos( ) asimétricos( )
Acticidad: Activo( ) Regularmente Activo( ) hipoactivo( ) Tremoroso( )
Actividad circulatoria: FC:________ Soplo: Si ( ) No ( ) Taquicardia( ) Bradicardia( ) Llenado capilar: <3seg( )
>3seg( ) Edema: _______________________ Localización:________________________
Líneas invasivas: catéter venoso( ) arterial( ) periférico( ) central( ) Ubicación:________________ Análisis de
laboratorio: ____________________________
Actividad respiratoria: FR:___________ Normal:_____________ Polipnea:_________ Apnea:_______ Superficial:_______
Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular( ) Estertores( ) Sibilancia( ) Roncantes( ) Crepitantes( )
Apoyo ventilatorio: Si ( ) No ( ) Secreciones: Si ( ) No ( ) Modo: IMV( ) SIMV: ( ) CPAP( )
Administración de O2: Si ( ) No ( ) Canula Binasal( ) Oxihood( ) flujo libre( )
Saturación de O2:__________________ Gastronomía: ph:________________ Pco2:_______________
Pco3:______________ Silverman:__________________

Puntuación: 1-3 Leve 4-6 Moderado 7-10 Severo

Parámetros - Ptos 0 1 2
Aleteo nasal
Tiraje intercostal
Retrac. Xifoidea
Quejido espiratorio
Mov. Toraco-abdomin.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Nivel de conciencia
Tono Actividad
Bueno ( ) Normal ( )
Hipertónico ( ) Aletargado ( )
Hipotónico ( ) Irritable ( )
Tembloroso ( )
Convulsivo ( )

Reflejos: Completo Incompleto

Moro ( ) ( )
Succión ( ) ( )
Búsqueda ( ) ( )
Banbinski ( ) ( )
Pupilas: Miriáticas ( ) Mióticas ( )
Llanto:
Ausente: ( )
Débil: ( )
Regular: ( )
Vigoroso: ( )

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN

Reacción de los padres:
Indiferencia ( ) Rechazo ( ) Aceptación ( ) Desesperanza( ) Visita( )
Autoestima:
Motivo:
Deterioro-Imagen corporal:
Experiencia previas en el cuidado ( )
Aceptación al Tratamiento ( )
Participación en el cuidado ( )
DIMINIO 7: ROL /RELACIONES
Fuentes de apoyo: Familiar ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermería: Desconocido( )
Reacción individual y de la familia:_________________________________________________________________
Conflictos Familiares: No ( ) Si ( )
Cuidado del recién nacido: Afectiva( ) inefectiva( )
Motivo:________________________________________________

DOMINIO 8 : SEXUALIDAD
Sexo: Femenino: Si ( ) No ( )
Masculino: Si ( ) No ( )
Ambiguo: Si ( ) No ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Procedencia de los padres: Costa ( ) Sierra ( ) Selva ( )
Respuesta posttraumática/ Reacciones tras un trauma físico o psicológico:
Reacción de los padres frente a enfermedad y/o pérdida de su BB
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otros ( )
Comentarios:______________________________________________________________________________________________
Estrés neurocompetitivo/respuestas conductuales que reflejan la función nerviosa y cerebral:
Conducta del Recién Nacido: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Inquietud ( ) Hipoactivo ( ) Flacidez ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( )
Mov. Descordinado ( )
Presión intracraneana: Normal ( ) Anormal ( ) Valor: ______________
Perímetro Cefálico: _____________________________
Suturas: Cabalgadas ( ) Otros:________________________
Fontanelas: Deprimidas ( ) Tensas ( ) Abombadas( )
Comentarios:__________________________________________________________________________________________

DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES

Valores identificados y jerarquización de los objetivos finales o modos de conductas preferidos
Religión: Restricciones religiosas:_______________________
Costumbres religiosas y/o familiares:
Comentarios:

Congruencia de las acciones con los valores/creencia. Congruencia o equilibrio entre los valores, creencias y las acciones:
Solicitan visita del Capellán: ( )
Dificultad para tomar decisiones en el momento actual: ( )
Con respecto al tratamiento del recién nacido : Aceptación ( ) Negación ( )
Comentarios: _____________________________________________________________________________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Piel:
Normal ( ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( )
Cianótica ( ) Diaforética ( ) ictérica ( ) Especifique:________________________________
Integridad:
Intacta ( ) Lesiones ( ) Localización:____________________________________
Hidratación:
Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( )
Procedimientos invasivos
Presencia de catéter periférico: Si ( ) No ( )
Presencia de catéter venso central: Si ( ) No ( )
Termoregulación:
Temperatura: Axilar ( ) Rectal ( ) Boca ( )
Labio leporino: Fisura palatina ( ) Paladar hendido ( )
Secreciones:
Presencia de secreciones traqueo bronquiales ( )
Presencia de secreciones oro faríngeas: ( )
Ruidos pulmonares:
Sibilaciones ( ) Roncus ( ) Estertores ( )
Tratamiento foto terapia ( )
Terapia inmunitaria: especifique:_____________________________________ intubación endotraqueal: Si ( ) No ( )
Ventilación Mecánica: Si ( ) No ( )
Riesgo Periférico:
Extremidades derecha: Normal ( ) Cianótica ( ) Fría ( )
Extremidades izquierda: Normal ( ) Cianótica ( ) Fría ( )
Entorno:
Posición del RN para dormir:_______________________________________
Vestimenta y abrigo:
Adecuado ( ) Excesivo ( ) Escasa ( )

DOMINIO: CONFORT
Irritabilidad: Si ( ) No ( )
Expresión facial:
Ojos: Abiertos ( ) Cerrados ( ) Apretados ( )
Sialorrea: Si ( ) No ( )
Sensación nauseosa: Si ( ) No ( )
Abdomen: blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( )

Escala de dolor:
Normal ( ) Ceja fruncida ( ) Contracción de cejas y párpados ( )
Llanto:
Sin llanto ( ) presente consolable ( ) presente inconsolable ( )
Patrón Respiratorio:
Normal ( ) Incrementado irregular ( )
Movimiento de brazos:
Reposo ( ) Movimiento ( )
Estado de despierto:
Normal ( ) despierto continuamente ( )
CARÁCTERÍSTICAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR_
15 DÍAS:
Extremidades flexionadas ( ) posición plana de extremidades ( )
Flexión muy intensa de extremidades ( )
Cabeza en ligera flexión ( ) sin flexión ( )
1MES:
Reflejos: Si ( ) No ( )
Mantiene la cabeza : corto tiempo ( ) No lo mantiene ( )
Fija la mirada en la cara ( ) sigue los objetos ( )
Responde al ruido ( ) especifique:___________________________________________________
3MESES:
Mueve brazos y piernas ( ) buscas el sonido ( )
Reconoce a los miembros de la familiar ( )

DOMINIO 13: CRECIMIENTO /DESARROLLO

Edad gestacional : Pre Término ( ) A término ( ) Pos término ( )
Peso al nacer: bajo Peso ( ) Peso adecuado ( ) Macrosómico ( )
Malformaciones congénitas: Si ( ) No ( )