ANAMNESIS DE ENFERMERÍA O GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN

LOS 11 PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Fecha: _________________________________

Nombre:__________________________________________________- Edad:_______
Sexo:_____ Estado civil: _____________ Escolaridad:__________ Ocupación actual:
____________________ Domicilio:
________________________________________________________________________Ingreso
económico familiar mensual: _____________ Servicio:
____________________________ Nº de Seguridad
Social:_______________________________ Nº de cama: __________________ Fecha de
ingreso: ______________________________ Hora de ingreso:
_____________________Diagnóstico médico: __________________________________
Peso:___________ Talla: ________Tratamiento médico actual:
_________________________________________________________

ANTECEDENTES O DATOS HISTÓRICOS

Enfermedades anteriores:
___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:
___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Historia de la enfermedad actual:
_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________

I.- VALORACIÓN DEL PATRÓN DE PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD

Servicio con los que cuenta la casa-habitación especificar:

_________________________________
_______________________________________________________________________________
Características higiénicas de la vivienda:
_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Aspecto general del paciente (hábitos higiénicos):
_______________________________________ Contacto con enfermos
infectocontagiosos: __________ En caso afirmativo especificar: _________Contacto
con animales domésticos: ___________ En caso afirmativo, especificar:
_____________ Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral:
________ En caso afirmativo ¿Cuáles?: ______________________________
Existencia de hacinamiento al hogar: ___________ Razones del ingreso
(expresadas por el paciente y /o familia): ______________________________
________________________________________________________________________________
Cirugía u hospitalizaciones previas: ________ De ser afirmativo fecha de la
última: _____________¿Transfusiones previas? ____________ De ser afirmativo
fecha de la última: __________________Existencia de alteraciones físicas o
mentales en el usuario que pueden desencadenar un accidente: __________ En
caso de ser afirmativo, especificar ¿Cuáles?
_______________________________Percepción sobre su estado de salud habitual,
especificar: _________________________________ Alergia a comida, medicamentos,
contacto, otros: _________ De ser afirmativo ¿Cuál es? _______

Accidentes previos: ____________ Toxicomanías: ___________ ¿Cómo cuida su

salud? _________ _______________________________ Aspecto general del paciente:
________________________Asistencia periódica al médico: _________ En caso
negativo especificar ¿por qué? _____________
________________________________________________________________________________
Medicamentos que el paciente este tomando habitualmente

Nombre Dosis Hora de la última Frecuencia

dosis

Datos objetivos:
___________________________________________________________________Datos
subjetivos: __________________________________________________________________

II.- VALORACIÓN DEL PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Estado TA: Temperat Talla: Peso: Cambios recientes

físico ura de peso:
actual: corporal:
FC: FR: Perímetr Perímetr Perímetr Glucemia
o o o :
abdomin cefálico: torácica:
al:
Características de:
Piel: Labios: Lengua:
Cabello: Mucosas orales: Faringe:
Uñas: Encías: Dentadura
Presencia de:
Anorexia: Vómitos: Pirosis: Polifagia: Polidipsia:
Náuseas: Regurgitacion Disfagia: Edema: Crecimiento
es: ganglionar:
Dolor Heridas: Infusiones: Drenajes: Otro:
gastrointestin
al:
Alimentación acostumbrada en el hogar:
_______________________________________________

Nutrición Enteral: Parenteral: Nasogástrica:

indicada:
Dispositivos intravasculares, incluyendo fecha:
_________________________________________ Ingesta habitual de líquidos.
Especificar cantidad: ______________________________________ Aceptación e
ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria: ___________ En caso
negativo especificar ¿Por qué?
_____________________________________________________________ Ingesta de
líquidos en 24 horas durante su hospitalización, especificar ¿Cantidad?
_____________ Existencia de problemas con las defensas del organismo: _____ En
caso afirmativo ¿Cuál? _______ Resultados de estudios de laboratorio y gabinete
(registrar fecha) __________________________
________________________________________________________________________________
Datos objetivos:
___________________________________________________________________Datos
subjetivos: __________________________________________________________________

III.- VALORACIÓN DEL PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Características de orina: Características de heces:

Estado físico actual:

Pérdidas insensibles: Peristaltismo intestinal:

Diálisis peritoneal: Sonda de drenaje Ostomia:

urinario:

Presencia de:

Intestinal Halitosis Masa rectal Constipaci Hemorroid Dolor al

palpable ón es evacuar
Flatulencia Urgencia Distensión Acolia Esfuerzo al
para abdominal defecar
defecar
Vesical Disuria Poliuria Coluria Glucosuria Incontinenc
ia urinaria
Oliguria Hematuria Proteinuria Polaquiuria Disuria
Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencias.
_____________________ Evacuación en 24 horas durante la hospitalización:
_______________________________________Eliminación urinaria habitual, especificar
características y frecuencia: ________________________Micciones en 24 horas
durante la hospitalización: _______________________________________ Empleo de
auxiliares o medicamentos para la defecación:
_________________________________Medidas utilizadas para facilitar la micción:
_____________________________________________Resultados de estudios de
laboratorio y gabinete (registrar fecha): __________________________
________________________________________________________________________________
Datos objetivos:
___________________________________________________________________Datos
subjetivos: _________________________________________________________________

IV.- VALORACIÓN DEL PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO

Frecuencia Presión venosa Presión Presión

Estado Físico cardiaca: arterial: arterial pulmonar:
actual media:
Tensión Frecuencia Frecuencia Otro:
arterial: respiratoria: del
pulso:
Estado Pulsos Dolor torácico Ingurgitación Frote
cardiovascula característica características yugular pericárdico:
r s:

Soplos: Marcapaso: Monitoreo Monitoreo

EKG hemodinámic
(ritmo o
cardiaco)
Administració Intubado, Sello de Sondas
Patrón n agua: pleurales,
respiratorio de oxígeno: traqueostomiza mediastinales
do, :
característica:
Disnea Cianosis Estertores Característica
s de
secreciones
Actividades Movilización Inflamación de Contractura Falta de
de la vida solo o con articulaciones musculares energía
diaria ayuda:
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene,
funciones de eliminación y vestido/acicalamiento, especificar
_________________________________________Actividades de recreación habituales
¿cuáles? __________________________________________ Realización de prácticas
deportivas ¿Cuáles? ____________________________________________Actividades de
recreación durante la hospitalización ¿Cuáles? ______________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar y fecha)
_________________________
_______________________________________________________________________________
Datos objetivos:
___________________________________________________________________Datos
subjetivos: __________________________________________________________________

V.- VALORACIÓN DEL PATRÓN RESPOSO/SUEÑO

Patrón habitual de sueño Factores que le afectan Métodos para promover el

sueño

Presencia actual

Cansancio Postura de Temblor de Ojeras Párpados

cansancio manos inflamados

Enrojecimiento Bostezos Expresión Indiferencia Confusión

de vacía
conjuntivas
Falta de Habla Habla Irritabilidad Otros
concentración pausada dificultosa

Horas de sueño habituales en 24 horas

________________________________________________Periodos habituales de
descanso al día ________________________________________________Prácticas
habituales para conciliar el sueño
____________________________________________Horas de sueño en 24 horas
durante su estancia hospitalaria ______________________________ Existencia de
dificultad para conciliar el sueño durante su estancia hospitalaria
________________________________________________________________________________
_______________ Calidad del sueño
_________________________________________________________________

Datos objetivos
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Datos subjetivos
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VI.- VALORACIÓN DEL PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUAL

Estado físico y Nivel de Orientación Valoración Describir

mental actual conciencia (persona, tiempo escala conducta
y espacio) de Glasgow

Reflejos Oculares Osteotendinoso Deglución

Alteracione Vista Audición Olfato Tacto Equilibrio Gusto

s
en el
sensorio
Dolor Localizaci Tipo Inicio Duración Escala 1- Sensibilida
ón 10 d

Problemas con:

Cognición ideas Déficit del habla Dificultades de

aprendizajes

La memoria La concentración El Otros

razonamiento

Características de la información que tiene el usuario/familia sobre su

enfermedad y cuidados
________________________________________________________________________________
___Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones ( ) de
ser negativo especificar ¿por qué?
_______________________________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)
__________________________
________________________________________________________________________________
Datos objetivos:
__________________________________________________________________ Datos
subjetivos: __________________________________________________________________

VII.- VALORACIÓN DEL PATRÓN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO

Presencia actual

Nerviosismo Suspiros Temblores

Sentimientos de culpa Mal contacto ocular Apatía

Conducta violenta Dificultad para relajarse Otros

Percepción que tiene el usuario sobre sí
mismo__________________________________________ Aceptación de su imagen
corporal ( ) de ser negativo especificar ¿razones? ______________
________________________________________________________________________________
Preocupación por su aspecto físico
__________________________________________________ Satisfacción en el
cumplimiento de su cometido ( ) en caso negativo especificar ¿por qué?
________________________________________________________________________________
__ Existencia preocupaciones ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?
_______________
________________________________________________________________________________
___Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo especificar ¿a qué?
___________________Estado de ánimo del usuario
________________________________________________________ Cooperación en sus
cuidados ( ) en caso negativo espcificar ¿por qué?
_________________Ayuda que el profesional de enfermería pueda brindarle
__________________________________Datos objetivos:
__________________________________________________________________ Datos
subjetivos: __________________________________________________________________

VIII.- VALORACIÓN DEL PATRON ROL-RELACIONES

Estado civil: Nº de hijos: Con quién vive:

Sentimientos de la familia Trabaja o estudia en Persona(s) que le apoyan

por su hospitalización: que: en
éstos momentos:

Dificultad para Cambio en el Tristeza

concentrarse: estado de ánimo:
Presenc
ia Llanto Incapacidad para Cólera
actual llorar
de:
Dificultad en la Aislamiento Rememoraciones
participación

Introversión Extroversión Dificultad para la

comunicación
Personas significativa para el usuario, especificar ¿Cuáles?
_______________________________ Dificultades para el cumplimiento del rol
( ) en caso afirmativo especificar ________________ Existencia de dificultad
en la familia ( ) en caso afirmativo especificar ____________________
Existencia de dificultad en la familia para el cuidado del usuario ( ) en caso
afirmativo especificar razones
________________________________________________________________ Existencia de
abandono del usuario ( ) en caso afirmativo especificar qué tipo
____________ Personas que dependen del usuario
___________________________________________________Datos objetivos
___________________________________________________________________ Datos
subjetivos __________________________________________________________________

IX.- VALORACIÓN DEL PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Estado físico actual

Presencia de alteraciones de genitales

_________________________________________________Presencia de alteraciones en
glándulas mamarias ________________________________________Resultados de
estudios de laboratorios y gabinete (registrar, fecha)
________________________________________________________________________________
_________________________

Mujer:

Menarquia________________ Días por ciclo ________ Fecha de última menstruación

__________Gestación________________ Partos __________ Abortos ____________
Cesárea _____________ Métodos de planificación familiar
____________________________________________________ Práctica de
autoexploración de glándulas mamarias
______________________________________Práctica de citología vaginal
_________________________________________________________

Hombre:

Nº de hijos _____________ Práctica de autoexamen testicular

_____________________________

Enfermedades de transmisión sexual que ha

padecido____________________________________ Existencia de limitaciones y
cambios en la conducta o actividad sexual _______________________ Existencia de
inquietudes relacionadas con el sexo ______________________________________
Datos objetivos:
__________________________________________________________________ Datos
subjetivos: _________________________________________________________________

X.- PATRÓN AFRONTAMIENTO/ ESTRÉS

Inquietud Tensión muscular Postura rígida

Presenc Manos húmedas Boca seca Negación del

ia problema

actual Hipersensibilidad a la Conducta Autocompasión

de: crítica manipuladora

Conducta Cambio en el estilo de Otros:

autodestructiva vida

Situación estresante durante la enfermedad describirlo

__________________________________ ¿Cómo podemos ayudarle?
_________________________________________________________ Técnicas de relajación
_____________________________________________________________ Respuesta
personal ante una situación causante de estrés ________________________________
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables
para la salud
________________________________________________________________________________
________ Respuesta familiar ante una situación de estrés
_________________________________________ Datos objetivos:
__________________________________________________________________ Datos
subjetivos:__________________________________________________________________
XI.- VALORACIÓN DEL PATRON VALORES-CREENCIAS

Religión a la La enfermedad u SI NO ¿Considera ¿Cómo

que hospitalización necesaria la podemos
pertenece interfieren presencia de ayudarle
con:
un para que le
Prácticas
representant visite?
Práctica Ideas e
religiosa o de su
Culturales religión?
espirituales
quepráctica

Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con el cuidado de la salud:

________________________________________________________________________________
________________ ¿Hay algo de lo que no hayamos hablado y que quiera usted
mencionar?
________________________________________________________________________________
_____________________ ¿Tiene preguntas, sugerencias o comentarios?
________________________________________________________________________________
________________________________________ ¿Cómo podemos ayudarle?
_________________________________________________________ Datos objetivos:
__________________________________________________________________ Datos
subjetivos: _________________________________________________________________
Es un instrumento adaptado de:

Virginia Orozco Olvera; referido en Gordon, Marjory PhD, RN, FAAN. Diagnóstico
enfermero proceso y aplicación. 3ª ed. España, Harcourt Brace. 1999.

Bertha Alicia Rodríguez S. de la Guía de valoración según patrones funcionales de salud

para el usuario médico-quirúrgico. Proceso enfermero segunda edición editorial
Cuéllar 2002