ACTUALIZACIÓN

Tratamiento de la obesidad
J. Álvareza,b,*, P. Escribanoa y D. Trifua
a
Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Principe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
b
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Obesidad Introducción. La obesidad es un grave problema de salud universal con creciente desarrollo en todos los
- Estilo de vida países y que genera elevados costes sociosanitarios. Se estima que afecta a 1,5 billones de personas en
el planeta, aumentando progresivamente en los últimos años la prevalencia en la edad infantil, lo cual
- Abordaje integral condiciona el nivel de salud en la etapa adulta. Tener un índice de masa corporal (IMC) elevado es un
importante factor de riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermeda-
des del aparato locomotor y algunos tipos de cáncer.
Tratamiento. El abordaje terapéutico de la obesidad debe ser integral, atendiendo a modificaciones del esti-
lo de vida que incluyan cambios en la alimentación y el ejercicio físico, con la ayuda de un soporte psicoló-
gico y en algunas ocasiones el apoyo farmacológico. En casos de obesidad mórbida la cirugía bariátrica ha
demostrado ser eficaz. Sin embargo, no debemos olvidar que el mejor tratamiento es su prevención.

Keywords: Abstract
- Obesity Treatment of obesity
- Lifestyle Introduction. Obesity is a serious universal health problem with growing development in all countries that
- Comprehensive approach generates high socio-health costs. It is estimated that affects to 1.5 billion people in the planet increasing
progressively in recent years the prevalence in the child age conditioning the level of health in
adulthood. Having a high BMI is an important risk factor for cardiovascular disease, diabetes mellitus,
diseases of the musculoskeletal system and some types of cancer.
Treatment. The therapeutic approach to Obesity should be comprehensive, taking into account changes
in lifestyle that include variations in diet and physical exercise, with the help of psychological support
and in some circumstances pharmacological assistance. In cases of morbid obesity bariatric surgery has
proved to be effective. However, we must not forget that the best treatment is prevention.

Introducción de la Obesidad (SEEDO), que la interpreta como una enfer-

La obesidad es un grave problema de salud universal con cre-
ciente desarrollo en todos los países. Tiene un impacto negati-
vo en la morbimortalidad de los pacientes, deteriora su calidad
de vida y genera elevados costes sociosanitarios. Según la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad se define
como una acumulación anormal y excesiva de grasa que puede
ser perjudicial para la salud. Esta descripción sería posterior-
mente corroborada por la Sociedad Española para el Estudio
*Correspondencia
Correo electrónico: julia.alvarez@movistar.es
medad crónica multifactorial que se caracteriza por el exceso
de grasa corporal, fruto de la interacción entre genotipo y am-
biente1. Esta misma organización comunica que en el año
2014, más de 1.900 millones de adultos de 18 o más años de
edad tenían sobrepeso, de los cuales, más de 600 millones eran
obesos, lo que supone alrededor del 13% de la población adul-
ta mundial (un 11% de los hombres y un 15% de las mujeres).
Según las estimaciones de la OMS, unos 41 millones de niños
menores de cinco años tenían sobrepeso o eran obesos. En
África, desde el año 1990 se han duplicado las cifras de niños
obesos, siendo en la actualidad 10,6 millones los pacientes obe-
sos. En ese mismo año, cerca de la mitad de los niños menores
de cinco años con sobrepeso u obesidad vivían en Asia2.

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 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Cambios en el sistema agrícola, crecimiento de sectores TABLA 1

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud según índice
modernos de servicios minoristas y mayoristas en todas las de masa corporal
regiones y países, cambios en la tecnología que afectan a la
actividad e inactividad física, acceso a los medios de masas, Condición Grado de obesidad IMC (kg/m2)
la urbanización y la penetración de los sistemas modernos de Bajo peso < 18,5
alimentación en todas las sociedades que tienen como resul- Normopeso 18,5-24,9
tado cambios en la dieta (aumento de los hidratos de carbono Sobrepeso 25-29,9
refinados, edulcorantes añadidos, aceites comestibles y ali- Obesidad Grado I 30-34,9

mentos de origen animal y leguminosas reducidos, otros ve- Grado II 35-39,9

getales y frutas) parecen ser responsables directos o indirec- Grado III > 40

tos de estas cifras que marean por su magnitud3.

TABLA 2
Clasificación de la SEEDO según índice de masa corporal
Estadificación de la obesidad
Valores límite del índice
Categoría
Pese a que en el siglo XVIII comenzaron a publicarse las con- de masa corporal (kg/m2)
secuencias deletéreas de la obesidad en la literatura médica, Peso insuficiente < 18,5
no fue hasta principios del siglo XX cuando se generó la alar- Normopeso 18,5-24,9
ma social sobre las graves implicaciones de la obesidad. Así, Sobrepeso grado I 25,0-26,9
a lo largo de la historia han surgido distintas clasificaciones Sobrepeso grado II (preobesidad) 27,0-29,9
para intentar agrupar a los sujetos con obesidad en diferentes Obesidad tipo I 30,0-34,9
estratos de riesgo. A continuación, se describen detallada- Obesidad tipo II 35,0-39,9

mente las más relevantes. Obesidad tipo III (mórbida) 40,0-49,9

Según la epidemiología
En función de la edad de presentación, podemos hablar de una
obesidad infantil, cuando se presenta en niños y adolescentes,
y una obesidad del adulto. Según datos del estudio ENRICA4,
la prevalencia de la obesidad en el adulto en España era del
24,4% en hombres y el 21,4% en mujeres, con una frecuencia
global del 22,9%. En la población pediátrica, las cifras tam-
bién han ido aumentando preocupantemente; así el estudio
ALADINO5, detectó en España un 26,2% de niños (25,7%
niñas y 26,7% niños) con sobrepeso y un 18,3% con obesidad
(15,5% niñas y 20,9% niños). En esta población, se recomien-
dan las tablas de referencia de crecimiento de Cole y colabo-
radores, según edad y sexo, para la determinación del exceso
de grasa corporal, que sitúan al sobrepeso y a la obesidad por
encima del percentil 85 y 90 respectivamente6.
Según el índice de Quetelet o índice
de masa corporal
El índice de masa corporal (IMC) se define como el peso
medido en kg dividido por la altura al cuadrado expresada en
m (IMC = p/h2 kg/m2). En función del IMC, se pueden es-
tablecer distintas categorías de sobrepeso y obesidad que apa-
recen referenciadas en las tablas 1 y 27,8. Aunque, a nivel indi-
vidual, no se corresponde necesariamente con la composición
corporal, se correlaciona fuertemente con el grado de adipo-
sidad en la mayoría de la población. Es el parámetro de elec-
ción para el diagnóstico de la obesidad ya que es rápido, sen-
cillo, barato y reproducible. No obstante, no debe utilizarse
de forma aislada porque puede llevar a una aproximación in-
adecuada del paciente (sobreestima en personas con masa
muscular elevada, como deportistas, e infraestima en ancianos
en el contexto de sarcopenia). Otra de sus limitaciones es que,
Obesidad tipo IV (extrema) ≥ 50
SEEDO: Sociedad Española para el estudio de la obesidad.
al no representar el patrón de distribución de grasa corporal,
no guarda una relación tan estrecha con el riesgo cardiovas-
cular (RCV), de manera que algunos individuos clasificados
como normopeso según el IMC tendrían el RCV aumentado
por presentar una obesidad de predominio troncular9.
Según el porcentaje de grasa corporal
El porcentaje de grasa corporal se describe en términos de
composición corporal del individuo, como la proporción
de masa grasa respecto al resto de compartimentos y, para
su determinación, sería necesaria la realización de una bioim-
pedanciometría. Determinamos presencia de obesidad cuando
el porcentaje de grasa se sitúa por encima de valores del 33%
en mujeres y del 25% en hombres, y consideramos límite nor-
mal y limítrofe en varones entre 12-20% y 21-25% respecti-
vamente y entre 20-30% y 31-33% en mujeres respectiva-
mente7. Por razones obvias, es la medida que mejor se asocia
con el nivel de adiposidad real del sujeto. Sin embargo, la es-
casa disponibilidad de estas técnicas se convierte en un incon-
veniente para estandarizar la valoración del paciente obeso.
Según el patrón graso de distribución corporal
Dependiendo de dónde se localice topográficamente el exceso
de tejido adiposo, podemos hablar de un patrón androide o
«tipo manzana» y un patrón ginoide o «tipo pera» (fig. 1). En
el patrón androide, el aumento de masa grasa se sitúa sobre
todo en el tren superior, acumulándose preferencialmente en
la región abdominal. Por el contrario, en el patrón ginecoide,
el exceso de grasa se acumula mayoritariamente en la zona

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 ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
Fig. 1. Clasificación según el patrón graso de distribución corporal.
glúteo-femoral, a nivel del segmento inferior del organismo.
La evaluación antropométrica de la distribución de la masa
grasa es una actuación importante que se relaciona con el
RCV, el cual es superior cuanto mayor es el perímetro abdo-
minal (PA), ya que estima indirectamente la proporción de
grasa visceral5,7,8. Incluso existen individuos que presentando
un IMC normal tendrán un riesgo cardiometabólico elevado
a expensas de un incremento en la circunferencia de la cintu-
ra10. Por ello, se recomienda de rutina la medición del PA en
la caracterización fenotípica del paciente obeso. De acuerdo
con este parámetro, se puede establecer una aproximación al
RCV combinando el valor de IMC y la distribución predo-
minante del tejido graso. Así los varones con valores de
IMC < 102 cm y mujeres < 88 cm e IMC en rango de sobre-
peso, obesidad grado I, II y III presentan un riesgo aumentado,
alto, muy alto y extremo, respectivamente. En el caso de varo-
nes con valores de IMC > 102 cm y mujeres > 88 cm e IMC
en rango de sobrepeso, obesidad grado I, II y III presentan un
riesgo alto, muy alto, muy alto y extremo, respectivamente11.
Según las complicaciones metabólicas
asociadas: clasificación cardiometabólica
Hace unos años, los individuos con obesidad se podían clasi-
ficar en metabólicamente sanos y metabólicamente enfer-
mos, en función de la presencia o no de complicaciones me-
tabólicas asociadas a la obesidad, como son: hipertensión
arterial (HTA), dislipidemia (DL), diabetes mellitus (DM) e
hígado graso. En 2013, Garvery et al. propusieron la clasifi-
cación cardiometabólica de la obesidad12. Esta estratifica a
los pacientes obesos en 5 categorías de riesgo atendiendo a
6 factores: PA, HTA o uso de medicación antihipertensiva,
niveles de glucosa, triglicéridos y colesterol HDL y el valor
a las 2 horas de la prueba de sobrecarga oral de glucosa, y las
relaciona con el riesgo de desarrollar diabetes en un futuro,
basándose en el estudio CARDIA, y la mortalidad cardiovas-
cular y por todas las causas, acogiéndose a los resultados de
la cohorte NHANES13. Los sujetos asignados al estadio 0
serían aquellos con un menor RCV, en comparación con los
individuos pertenecientes al estadio 4 que representarían el
riesgo cardiometabólico más elevado. Entre sus principales
fortalezas, destaca una adecuada correlación con el RCV; sin
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embargo, no cuantifica el porcentaje de grasa corporal y la
necesidad de realizar analítica y una prueba de sobrecarga
oral de glucosa la convierte en una estadificación más costo-
sa y que implica mayor tiempo.
Según la priorización terapéutica:
estadificación de Edmonton
Tradicionalmente se han utilizado los datos antropométricos
para categorizar la obesidad o, incluso, se han tenido en
cuenta las comorbilidades asociadas para pretender estimar
el RCV. Ninguna clasificación previa había tenido en cuenta
el impacto que la obesidad es capaz de causar sobre la calidad
de vida de los individuos. En el contexto de crear una aproxi-
mación diagnóstica estandarizada que estratifique a los pa-
cientes según su riesgo de salud, sea predictiva de mortalidad
y sustente criterios de priorización terapéutica, nace la pro-
puesta de Edmonton en el año 2009 de la mano de Sharma
y Kushner14. Para su aplicación, se registra peso, talla, circun-
ferencia de cintura, determinaciones bioquímicas (glucemia
y perfil lípido), tensión arterial, presencia de enfermedad
hepática, renal, osteoarticular, síndrome apnea-hipopnea del
sueño (SAHS) y reflujo gastroesofágico, y se considera el
grado de capacidad funcional para las actividades de la vida
diaria. Teniendo en cuenta las 10 variables resultantes (nueve
relativas a comorbilidades asociadas a la obesidad y una sobre
funcionalidad física) se divide a los pacientes en 5 estadios
clínicos con diferente riesgo vital, siendo el estadio 0 el de
menor riesgo atribuido, y así sucesivamente. De manera que
esta forma de clasificación guarda una buena relación con el
aumento de la mortalidad asociado a la obesidad15. Así, aten-
diendo al pronóstico vital de los pacientes, la estadificación
de Edmonton permite orientar acerca de la necesidad de in-
tensificar el tratamiento de la obesidad en todas sus dimen-
siones: modificaciones del estilo de vida, terapia cognitivo-
conductual, tratamiento farmacológico, cirugía bariátrica,
manejo del dolor, terapia ocupacional y apoyo psicosocial,
estableciendo una prioridad terapéutica. Siguiendo esta lí-
nea, algunos estudios sugieren que la propuesta de Edmon-
ton se ha mostrado eficaz en la gestión de la lista de espera
quirúrgica en los pacientes con obesidad16. Su ventaja más
importante reside en que guarda una buena relación con la
mortalidad, lo cual permite orientar terapéuticamente en re-
lación con el grado de agresividad de los tratamientos, te-
niendo en cuenta la limitación de la capacidad funcional ge-
nerada por la obesidad. En este sentido, como inconveniente
destaca que la valoración de la capacidad funcional depende
del terapeuta y, por tanto, se acoge a cierta subjetividad. Las
principales características de las distintas clasificaciones de la
obesidad aparecen resumidas en la tabla 3.
Planteamiento terapéutico
de la obesidad
El mejor tratamiento de la obesidad es su prevención, y es en
este punto donde las autoridades sanitarias mundiales están
intentando poner el foco de atención en todas sus iniciativas.
 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

TABLA 3 a cualquier otra medida terapéutica.

Características de las principales clasificaciones de la obesidad
Siempre debe ir asociado a cambios
Clasificación Categorías Ventajas Inconvenientes en el estilo de vida que favorezcan la
IMC 1. Sobrepeso 1. Rápido 1. No cuantifica grasa adherencia. El documento de con-
2. Obesidad grado I 2. Fácil 2. Peor correlación con RCV senso FESNAD-SEEDO revisa el
3. Obesidad grado II 3. Barato papel de la dieta en la prevención y
4. Obesidad grado III 4. Reproducible el tratamiento de la obesidad y ofre-
Porcentaje graso 1. Limítrofe 1. Cuantifica grasa corporal 1. Más caro ce recomendaciones concretas sobre
2. Obesidad 2. Menos accesible diferentes modalidades terapéuticas17.
Patrón graso de 1. Androide 1. Mejor correlación con RCV 1. No cuantifica grasa El objetivo de la dietoterapia en
distribución corporal a través de PA
2. Ginoide la obesidad no es únicamente que el
2. Rápido
paciente pierda peso, sino mejorar su
3. Fácil
salud y disminuir el riesgo de morbi-
4. Barato
mortalidad, ofreciendo pautas con-
5. Reproducible
cretas que se puedan mantener en el
Cardiometabólica 1. Estadio 0 1. Buena correlación con RCV 2. No cuantifica grasa
2. Estadio 1 3. Más cara
tiempo.
3. Estadio 2 4. Más lenta
4. Estadio 3 Dieta hipocalórica equilibrada
5. Estadio 4 Se asume que la pauta alimentaria en
Edmonton 1. Estadio 0 1. Buena correlación con 1. No cuantifica grasa la obesidad debe proporcionar una
mortalidad cantidad de calorías inferior al gasto
2. Estadio 1 2. Más cara
2. Incorpora calidad de vida calórico medido o estimado del pa-
3. Estado 2 3. Más lenta
3. Orientación terapéutica
4. Estadio 3 4. Más subjetiva ciente, por tanto deberá ser una ali-
4. Costo-eficaz
5. Estadio 4 mentación hipocalórica, equilibrada
IMC: índice de masa corporal; PA: perímetro abdominal; RCV: riesgo cardiovascular. y por supuesto adecuada para cada
paciente, considerando, como ya he-
Tratar la obesidad permite controlar las comorbilidades aso- mos comentado anteriormente, las comorbilidades y reque-
ciadas, disminuir el riesgo de mortalidad prematura y mejo- rimientos de macro y micronutrientes condicionados por la
rar la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo no edad del paciente, sin olvidar que hay que considerar aspectos
podemos olvidar las dificultades que entraña el tratamiento educativos, preferencias y estatus económicos, entre otros.
de un paciente obeso, ya que es complejo, tiene una efectivi- En general, se aconseja un aporte entre 500-1.000 kcal
dad clínica limitada y exige cambios en el estilo de vida, ali- inferior al gasto energético o a su ingesta habitual, para con-
mentación y actividad física que no siempre se consiguen. En seguir una pérdida ponderal aproximada de 0,5-1 kg/sema-
el planteamiento terapéutico individualizado es muy impor- na. En general, estas dietas aportan entre 1.000-1.200 kcal/
tante y por eso es necesario: día en mujeres y 1.500-2.000 kcal/día en varones. El térmi-
1. Identificar y tratar los factores que condicionan o fa- no «equilibrada» se refiere a que la pauta de alimentación
vorecen la obesidad. debe aportar los nutrientes esenciales y debe mantener un
2. Reducir el peso corporal de forma razonable. Esto sig- equilibrio entre los distintos macronutrientes que se asocie
nifica que se recomiendan pérdidas ponderales del 5-10% con una mejoría de la salud. Es importante saber que cuando
del peso inicial entre 3-6 meses. Además se sabe que pérdi- realizamos una dieta hipocalórica aumentamos necesaria-
das del 3-5% pueden tener efectos metabólicos positivos. mente el porcentaje de proteínas en al menos 1 g/kg/día.
3. Mantener el peso perdido. Una dieta que aporte menos de 1.200-1.500 kcal al día pue-
4. Prevenir y tratar las enfermedades relacionadas con la de ser deficitaria en algunos micronutrientes, como el hie-
obesidad y las deficiencias nutricionales concomitantes. rro, calcio, zinc y vitamina B6.
5. Mejorar la calidad de vida. A los pacientes debemos darles recomendaciones prácti-
Es importante recordar los cambios en relación con la cas y fáciles que les permitan materializar el cambio en su
edad que condicionan modificaciones de la composición cor- alimentación como resultado de: controlar el tamaño de la
poral, con el resultado de cambios en la distribución que au- ración y los alimentos con densidad calórica más elevada;
mentan la grasa visceral e intramuscular, junto con un descen- favorecer la toma de alimentos ricos en nutrientes esenciales
so de masa muscular, ósea y agua corporal total. A estas mo- y fibra, así como controlar los tiempos de ingestas, reducien-
dificaciones puede asociarse la aparición de sarcopenia, lo que do las de última hora de la tarde y las nocturnas, especial-
supone una importante afectación funcional que hace más mente. Cuando prescribimos una dieta hipocalórica debe-
necesaria aún la individualización de un plan terapéutico. mos enseñar a los pacientes cuál es el patrón de ingesta más
saludable, lo que significa que la información que traslada-
mos al paciente hace referencia a alimentos y formas de ela-
Modificaciones alimentarias boración más que de nutrientes. En este punto, es necesario
destacar el patrón de la dieta mediterránea que ha demostra-
El tratamiento dietético constituye el pilar básico en el abor- do ser eficaz en la disminución del riesgo de mortalidad glo-
daje del sobrepeso y la obesidad, y debe siempre acompañar bal, cardiovascular, cáncer y deterioro cognitivo. Actualmen-

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
te está en marcha en España el estudio Predimed Plus que
evaluará el efecto de una intervención basada en la dieta
mediterránea sobre la pérdida de peso, las complicaciones de
la obesidad y la calidad de vida18.
Dieta con modificación de la proporción
de macronutrientes
Este es un tema muy controvertido, existiendo debate sobre
los beneficios y las cargas que puede suponer en el trata-
miento dietético de los obesos el papel que tiene la grasa y
los hidratos de carbono, centrando el patrón alimentario en
recomendar una dieta baja en grasas o una dieta baja en hi-
dratos de carbono.
La disminución del aporte de grasa, sin otra medida adi-
cional, da lugar a un descenso de la ingesta calórica entre
40-570 kcal/día y a un descenso de peso en torno a 2,5 kg.
Sin embargo, la «liberalización» de la ingesta de hidratos de
carbono, especialmente si son de absorción rápida, puede dar
lugar a efectos metabólicos adversos, como aumento de los
triglicéridos, descenso del colesterol HDL y aumento de la
glucemia posprandial. Hoy sabemos que el aumento de grasa
en la dieta induce un aumento de peso, debido al aumento de
la densidad calórica y la mayor palatabilidad, que conducen a
una mayor ingesta. Además, la grasa tiene un almacenamien-
to fácil e ilimitado, y con menor coste metabólico que otros
macronutrientes. Por todo esto, una dieta pobre en grasa, sin
otra recomendación, no resulta una estrategia adecuada para
el tratamiento de los pacientes con obesidad.
Por otro lado, las dietas bajas en hidratos de carbono
son aquellas que aportan menos del 40% (o 45%) de las
calorías totales en forma de hidratos de carbono. Si el apor-
te es inferior a 50 g se denominan dietas muy bajas en hi-
dratos de carbono. La restricción de ingesta de hidratos de
carbono da lugar a un aumento de la producción de cuerpos
cetónicos, que se utilizarán como fuente energética princi-
pal en la mayor parte del organismo. La cetosis puede dis-
minuir la sensación de hambre y favorecer el cumplimiento
de la dieta pero es también responsable de la mayor parte
de los efectos adversos de este tipo de dietas. Estas dietas
facilitan una pérdida de peso mayor que las dietas bajas en
grasa durante los primeros 6 meses de tratamiento, pero
esta diferencia se pierde a partir de los 12 meses. En cual-
quier caso, a igualdad de aporte calórico, la pérdida de peso
se relaciona especialmente con la adherencia al tratamiento
y no a la diferente distribución de los principios inmedia-
tos. Metabólicamente los pacientes que siguen estas dietas
ofrecen claras mejorías de los niveles de triglicéridos y un
aumento del colesterol HDL que las dietas hipocalóricas
convencionales. Hay que vigilar las posibles deficiencias
nutricionales de vitaminas A, B6, C y E, tiamina, folato,
calcio, magnesio, hierro, potasio y fibra.
Se hace necesario tener en consideración el papel del índi-
ce glucémico y la carga glucémica de los alimentos. Un plan
alimentario que incluya alimentos con menor índice y carga
glucémica podría favorecer el mantenimiento del peso perdido.
El otro macronutriente de interés son las proteínas. Las
proteínas ejercen un mayor efecto saciante que otros macro-
nutrientes y se asocian con un mayor efecto termogénico.
Las dietas hiperproteicas recomiendan un aporte muy supe-
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rior, que puede resultar peligroso a corto y largo plazo. Va-
rios estudios epidemiológicos han observado una mayor
mortalidad en personas que siguen dietas más ricas en pro-
teínas de origen animal.
La pérdida de peso depende del déficit calórico y los estu-
dios que comparan dietas con distintas proporciones de ma-
cronutrientes no han demostrado diferencias en la respuesta
terapéutica cuando se controla la ingesta energética. Lo más
adecuado es, por lo tanto, aconsejar una dieta que, siendo hi-
pocalórica, cumpla con los requisitos de una dieta saludable19.
Dieta de muy bajo contenido calórico
Las dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC o VLCD)
son una modalidad de tratamiento dietético de la obesidad
que aporta menos de 800 o entre 450-800 kcal/día. El aporte
proteico de estas dietas, con proteínas de alto valor biológico,
oscila entre el 25-50% del aporte calórico total, lo que supo-
ne entre 70-100 g al día (0,8-1,5 g/kg/día). El aporte de hi-
dratos de carbono es variable, pero suele ser inferior a 50 g
y, en general, se desarrolla una leve cetosis que, teóricamente,
contribuye a disminuir la sensación de hambre. En el año
2015, la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA)
publicó unas guías en las que se definen claramente las carac-
terísticas y la composición de estas dietas20. En este docu-
mento se recomienda que el aporte de hidratos de carbono
sea igual o superior a 30 g al día, deben tener ácidos grasos
esenciales, al menos 11 g de ácido linoleico y de 1,4 g de
_-linolénico al día. No existen recomendaciones concretas
sobre el aporte de fibra, si bien suelen aportar en torno a 10 g
al día, con la finalidad de prevenir el estreñimiento. Aunque
es posible realizar este tipo de dietas con alimentos naturales,
habitualmente se utilizan preparados comerciales con dife-
rentes presentaciones. La mayor parte de los preparados co-
merciales contienen el 100% de las recomendaciones de in-
gesta de micronutrientes. Se recomienda una ingesta de agua
superior a 2 litros al día. Este tipo de dietas se puede reco-
mendar a pacientes muy concretos, con control médico y
formando parte de un plan que incluya aumento de actividad
física y reeducación alimentaria. Si se utilizan sin seguimien-
to médico estrecho y no incorporan cambios de estilo de vida
se han descrito recuperaciones ponderales del 40-50% del
peso perdido en 1-2 años. Está contraindicado en niños, ado-
lescentes y ancianos, así como en pacientes con insuficiencia
hepática o renal, enfermedad neoplásica, trastorno de la con-
ducta alimentaria, enfermedad psiquiátrica, alcoholismo, in-
farto de miocardio o ictus reciente, entre otras.
Dietas que sustituyen alimentos por preparados comerciales
En ocasiones, algunos planes alimentarios plantean la utiliza-
ción de preparados comerciales como sustitutos de una o dos
de las comidas principales del día, con el objetivo de asegurar
mantener una ingesta hipocalórica y facilitar la adherencia
terapéutica en un entorno laboral más hostil para su autocui-
dado alimentario. Los resultados son buenos si esta medida
ha sido incorporada en el seno de un tratamiento estructura-
do de la obesidad y no se han descrito efectos adversos20. La
composición de estos preparados está regulada por una nor-
mativa específica (RD 1430/1997 y RD 868/2008) y aportan,
en general, 200 kcal y 15-18 g de proteínas.

Dietas mágicas, pintorescas o milagro
Con estos tres nombres, y seguramente algunos más, se iden-
tifican aquellos planes alimentarios de adelgazamiento que
anuncian rápidas pérdida de peso sin esfuerzo. En la mayoría
de las ocasiones existen en su promoción intereses económi-
cos más que una promoción de salud y, en ocasiones, cuentan
con el apoyo de algunos medios de comunicación. La dieta
Dukan, la de la alcachofa, la del limón o la dieta «detox» son
ejemplos de este tipo de dietas. En general, inducen una res-
tricción calórica muy severa que consigue pérdidas de peso
importantes con una recuperación rápida (efecto «yo-yo» o
efecto rebote) cuando se abandonan. En la mayoría de los
casos conducen a situaciones de carencias y alteraciones me-
tabólicas, además de hacer imposible su mantenimiento por
su monotonía, lo que las hace insostenibles en el tiempo y
peligrosas para la salud. Estas circunstancias pueden agravar
el riesgo metabólico de los pacientes obesos y desencadenar
trastornos del comportamiento alimentario21. La Agencia
Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición
(AECOSAN) publica en su página web la siguiente clasifica-
ción de las «dietas milagro»:
1. Dietas hipocalóricas desequilibradas: en estas se inclu-
yen la dieta de la Clínica Mayo, dieta «toma la mitad», dieta
gourmet, dieta cero. Estas dietas provocan un efecto rebote
que se traduce en un aumento de masa grasa y pérdida de
masa muscular, existiendo una adaptación metabólica a la
disminución drástica de la ingesta energética que se caracte-
riza fundamentalmente por una disminución del gasto ener-
gético. Estos regímenes suelen ser monótonos, además de
presentar numerosos déficits en nutrientes, sobre todo si se
prolongan por largos períodos de tiempo.
2. Dietas disociativas: dieta de Hay o disociada, régimen
de Shelton, dieta Hollywood, dieta de Montignac, antidieta,
etc. Se basan en el fundamento de que los alimentos no con-
tribuyen al aumento de peso por sí mismos, sino al consu-
mirse determinadas combinaciones. No limitan la ingesta de
alimentos energéticos sino que pretenden impedir su apro-
vechamiento como sustrato energético con la disociación.
3. Dietas excluyentes: se basan en eliminar de la dieta
algún nutriente. Estas dietas pueden ser: ricas en hidratos de
carbono y sin lípidos y proteínas, como la dieta del Dr. Prit-
tikin y la dieta del Dr. Haas; ricas en proteínas y sin hidratos
de carbono: dieta de Scardale, dieta de los astronautas, die-
ta de Hollywood y la dieta de la proteína líquida. Producen
una sobrecarga renal y hepática muy importante; ricas en
grasa: dieta de Atkins, dieta de Lutz. Se conocen como dietas
cetogénicas. Pueden ser muy peligrosas para la salud, produ-
ciendo graves alteraciones en el metabolismo (acidosis, ceto-
sis, aumento de colesterol sanguíneo, etc.).
Complementos alimenticios
En la búsqueda de soluciones terapéuticas se han identifica-
do sustancias en los alimentos con propiedades beneficosas
que son capaces de modificar el balance energético o la com-
posición corporal, si bien no se conocen sus mecanismos de
acción. Son los denominados ingredientes funcionales que
pudieran ser utilizados tanto en el tratamiento como en la
prevención de la obesidad, bien como parte de alimentos
concretos o como suplementos. El ácido linoleico conjuga-
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TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
do, los triglicéridos de cadena media, los diglicéridos, la cap-
saicina, la cafeína, la efedrina, los derivados del té verde, al-
caloides como el citrus aurantium o el calcio son algunos
ejemplos. Se dispone de poca evidencia para recomendar su
incorporación en un plan terapéutico reglado del paciente
obeso.
Probióticos y prebióticos
La microbiota comprende unos 100 trillones de microorga-
nismos que tienen un papel esencial en nuestra regulación
metabólica. La mayoría se encuentra en el tracto gastrointes-
tinal, la alteración de este ecosistema dinámico se ha relacio-
nado con el aumento de enfermedades metabólicas y del
sistema inmune. Su composición depende en gran medida
del patrón dietético que siga el individuo. La microbiota par-
ticipa en el metabolismo de macro y micronutrientes, modu-
la la disponibilidad de sustratos y participa en la regulación
del gasto energético. La microbiota favorece el depósito de
tejido adiposo; se han descrito cambios en la microbiota en
las personas con obesidad, con un descenso en la relación
bacteroides-firmicutes. Está demostrado que una disbiosis,
es decir una alteración de la microbiota, es capaz de condi-
cionar el desarrollo de procesos inflamatorios que desenca-
denan las complicaciones metabólicas como la diabetes tipo
2 y la esteatohepatitis.
A pesar de que en los últimos años se ha avanzado mu-
cho en el conocimiento de la implicación de la microbiota
en el desarrollo de la obesidad en la población mundial, no
disponemos de información suficiente para proponer un
determinado tratamiento con probióticos o prebióticos en
el tratamiento estructurado de un paciente obeso, ya que es-
tán implicados en la respuesta otros factores genéticos y am-
bientales22.
Soporte psicológico. Terapia cognitivo
conductual
En el abordaje integral del paciente obeso es clave el soporte
psicológico para facilitar el cambio en el estilo de vida, el
control de las emociones y las modificaciones necesarias en
la filosofía que acompaña a la alimentación en general y al
acto de comer en particular. Se hace imprescindible un plan
individualizado de reeducación nutricional que permita mo-
dificar los hábitos alimentarios con carácter permanente,
evitando los elementos frustrantes, potenciando los refuer-
zos en las pequeñas pérdidas de peso y enfocando el peso no
como un problema sino como un resultado. Es muy impor-
tante evaluar la motivación para el cambio del paciente y
discutir el hecho de que los cambios dietéticos y del estilo de
vida son «para siempre». Cada vez son más los programas
de intervención educativa para la incorporación de estilos de
vida saludable para la prevención de la ganancia de peso en
la población joven que resultan existosos23.
Las estrategias de intervención en cambios de estilo de
vida y educación en el tratamiento de la obesidad incluyen
los siguientes elementos:
Medicine. 2016;12(23):1324-36 1329
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
1. Automonitorización de las ingestas. Realizar un diario
de ingestas y actividad física que permita concienciar de la
realidad y sus cambios.
2. Control o modificación de los estímulos que activan
las ingestas.
3. Enlentecimiento del momento de la comida. Comer
despacio dedicando tiempo al acto de comer.
4. Definir objetivos.
5. Reforzar los cambios de comportamiento.
6. Educación nutricional y planificación alimentaria.
7. Modificación de la actividad física.
8. Asegurar apoyo social.
9. Trabajar la reesctructuración cognitiva.
10. Resolución de problemas adicionales.
Parece muy conveniente que profesionales de los equipos
de salud mental intervengan como terapeutas directos de los
pacientes obesos, ya que los tratamientos cognitivo conduc-
tuales y las terapias de grupo aportan elementos positivos en
el abordaje integral del paciente obeso.
Actividad física
La actividad física debe formar parte del tratamiento global
de la obesidad, ya que ejerce efectos beneficiosos muy rele-
vantes. El ejercicio físico por sí mismo es un factor funda-
mental en el mantenimiento del peso perdido. Ha demostra-
do beneficios, produciendo un aumento del colesterol HDL
y una disminución de los triglicéridos; un aumento del gasto
energético basal y total; modifica la composición corporal,
permite preservar la masa magra; efectos metabólicos bene-
ficiosos; mejoría de la sensibilidad a la insulina; mejoría car-
diocirculatoria, por descenso de la presión arterial y la fre-
cuencia cardíaca; modulación del apetito y de los hábitos
alimentarios, y mejoría del estado físico y psicológico. La
prescripción de la actividad física y el ejercicio debe tener en
cuenta las condiciones físicas y las posibilidades de cada pa-
ciente (problemas derivados de la sobrecarga osteoarticular,
respuesta cardiorrespiratoria deficiente, etc.).
La mayoría de las guías recomiendan realizar un mínimo
de 30 minutos diarios de ejercicio de moderada a alta inten-
sidad 5 o más días a la semana (150 minutos a la semana). En
general, se recomiendan pautas estructuradas que combinen
ejercicio aeróbico y de resistencia. Para el mantenimiento del
peso perdido a largo plazo se recomienda un nivel más ele-
vado de actividad física, 200-300 minutos a la semana24.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico forma parte del tratamiento
integral del paciente obeso y está especialmente indicado
bajo dos circunstancias25:
1. IMC igual o superior a 30 o IMC igual o superior a 27
con al menos una de las siguientes comorbilidades asociadas:
HTA, DL, DM tipo 2 o síndrome de apnea obstructiva del
sueño.
2. Historia de fracaso en cuanto a pérdida de peso o man-
tenimiento de peso perdido únicamente con modificaciones
del estilo de vida (dieta, ejercicio y terapia comportamental).
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A continuación enumeramos los fármacos que se pueden
utilizar para el tratamiento de la obesidad.
Fármacos anorexígenos
Son aquellos que disminuyen el apetito o aumentan la sa-
ciedad.
Análogos de GLP-1 (exenatide, lixisenatide, liraglutide,
albiglutide, dulaglutide). Pertenecen al grupo de los anti-
diabéticos inyectables. Son fármacos aprobados para el trata-
miento de la DM tipo 2 que tienen como efecto secundario
deseable la pérdida de peso y, por tanto, se pueden utilizar
para el manejo conjunto de la diabetes y obesidad (diabesi-
dad). Su mecanismo de acción se basa en aumentar la secre-
ción de insulina, disminuir la secreción de glucagón, produ-
cir saciedad y enlentecer el vaciamiento gástrico, así dan
lugar a una reducción media de la hemoglobina glicosilada
(HbA1c) del 0,8-2 %26. El mecanismo por el cual producen
pérdida de peso consiste en la generación de saciedad al es-
timular las neuronas del sistema proopiomelanocortina loca-
lizadas en el núcleo arcuato, a través del cual dan lugar a
disminuciones ponderales entre 3-4 kg27. Sus efectos secun-
darios más habituales son gastrointestinales: náuseas, vómi-
tos y diarrea y deben utilizarse con precaución en caso de
insuficiencia renal. Acaba de ser comercializado liraglutide
3.0 mg para el tratamiento aislado de la obesidad, con un
perfil de seguridad similar al del resto de los agonistas del
receptor de GLP-1, habiendo demostrado disminuciones
ponderales de 5,8 kg28.
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
(fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalo-
pram, escitalopram). Pertenecen al grupo de los antidepre-
sivos. Inhiben la recaptación de serotonina, provocando un
aumento de la neurotransmisión serotoninérgica. Por este
mecanismo, en dosis altas, estimulan la saciedad y suprimen
el apetito, disminuyendo las conductas bulímicas asociadas
a la obesidad. Los más utilizados son: fluoxetina en dosis de
60 mg/día, paroxetina en dosis de 20 mg/día que puede au-
mentarse hasta un máximo de 50 mg/día y sertralina en dosis
de 100-200 mg/día27. La pérdida de peso inducida por los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
(ISRS) se produce a corto plazo (6 meses), pero no se man-
tiene posteriormente a pesar de que se continúe la pauta. Sus
efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales
(náuseas, vómitos, anorexia, diarrea) y disfunción sexual, de-
biendo suspenderse de forma gradual, ya que pueden dar
lugar a un síndrome de retirada.
Topiramato. Pertenece al grupo de los anticonvulsivantes.
Es un antiepiléptico reciclado con nuevas aplicaciones tera-
péuticas. Actúa a nivel del receptor GABA-érgico disminu-
yendo el apetito27. Por eso, al igual que los ISRS, puede em-
plearse en la obesidad para el control de las compulsiones, si
bien no se conoce su mecanismo exacto. Ha demostrado re-
ducir el peso corporal (con una media de 5,9 kg) y el número
de atracones en los pacientes con obesidad29. Sus efectos se-
cundarios más frecuentes son ataxia, confusión, mareos, fati-
ga, parestesia, somnolencia, fragilidad emocional, depresión
 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

y diarrea. No obstante, la necesidad de utilizarlo en dosis
altas para el control de los impulsos limita su uso, ya que
pueden aparecer reacciones adversas graves como acidosis
metabólica o glaucoma. Está contraindicado en mujeres em-
barazadas por el riesgo de malformaciones congénitas30.
Fármacos inhibidores de la absorción
Son aquellos que disminuyen la absorción de nutrientes.
Orlistat. Es un inhibidor de las lipasas pancreáticas que re-
duce en aproximadamente un 30% la absorción de la grasa.
Así consigue una disminución de peso de 2,5-3,2 kg durante
1-4 años, en dosis de 120 mg 3 veces al día. Sus efectos ad-
versos más frecuentes son: heces oleosas, esteatorrea, urgen-
cia defecatoria, flatulencia, incontinencia fecal y diarrea. La
disminución de la absorción de vitaminas liposolubles (A, D,
E, K) hace aconsejable la suplementación31.
Fármacos termogénicos
Son aquellos que aumentan el gasto energético.
Inhibidores de SGLT-2 (dapagliflozina, canagliflozina,
empagliflozina). Pertenecen al grupo de los antidiabéticos
orales. Al igual que los análogos de GLP1, son fármacos
aprobados para el tratamiento de la DM tipo 2 que tienen
como efecto secundario deseable la pérdida de peso y, por
tanto, se pueden utilizar para el manejo conjunto de la dia-
betes y la obesidad (diabesidad). Su mecanismo de acción se
basa en disminuir la reabsorción de glucosa y agua a nivel del
túbulo renal, consiguiendo una reducción de la HbA1c del
0,71% y una pérdida ponderal de 2 kg32. Su principal efecto
adverso son las infecciones genitourinarias y deben ser utili-
zados con precaución en caso de insuficiencia renal.
Las características más importantes de los principales
fármacos utilizados en la obesidad aparecen resumidas en la
tabla 4.
Para valorar su efectividad y por los posibles efectos se-
cundarios que puede producir, una vez que se ha iniciado un
tratamiento farmacológico para la obesidad, se debe realizar
una monitorización adecuada del paciente. Se considera que
un fármaco para la obesidad está siendo efectivo cuando con-
sigue una reducción ponderal del 5% o superior del peso
corporal a los 3 meses. En caso contrario, se debería discon-
tinuar su prescripción.
No debemos olvidar que, en el seguimiento del paciente,
puede surgir la necesidad de emplear otros fármacos para
resolver distintas situaciones concomitantes que pueden in-
ducir obesidad como antidepresivos tricíclicos, anticoncepti-
vos orales, antipsicóticos, anticonvulsivantes, glucocorticoi-
des, sulfonilureas, glitazonas y bloqueadores beta. Si esto
sucede y es posible, se deberían evitar en caso de que exista
una alternativa válida y se aconseja elegir aquellos medica-
mentos que tengan un perfil neutro sobre el peso o lo dismi-
nuyan. Pese a lo expuesto, actualmente el armamento farma-
cológico para tratar la obesidad es escaso, por lo que se
requiere una mayor profundización en el tema para imple-
mentar el arsenal terapéutico a nuestro alcance.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Dados los fallos en el tratamiento dietético y la limitada efi-
cacia de los tratamientos farmacológicos, la cirugía bariátrica
(baros, peso; iatrein, tratamiento) es hoy en día una opción
terapéutica ampliamente aceptada en el tratamiento de la
obesidad mórbida, eficaz a largo plazo respecto a las medidas
convencionales.
El objetivo de la cirugía de la obesidad no es alcanzar un
peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir y prevenir sig-
nificativamente las comorbilidades asociadas, disminuir la
mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Así,
algunos autores publican datos de remisión completa de la
diabetes en un 76,8% de los pacientes y mejoría en un 86%.
Mejoría de la DL en un 70% de los pacientes, remisión de la
hipertensión en un 61,7% de los casos, así como la apnea del
sueño en un 85,7% de los casos33. En general, la cirugía ob-
tiene porcentajes de pérdida del exceso de peso superiores al
50% y también ofrece resultados muy superiores en la mejo-

TABLA 4
Principales características de los fármacos antiobesidad más importantes

Fármacos Mecanismo de acción Efectos secundarios Contraindicaciones Ventajas Inconvenientes

Tratamiento de la obesidad
Orlistat Inhibe lipasas pancreáticas Gastrointestinales Interacciones farmacológicas, malabsorción, No sistémico, datos a largo Menos pérdida de peso,
embarazo y lactancia, colelitiasis plazo, barato más efectos secundarios
Liraglutide 3.0 Agonista receptor GLP-1 Gastrointestinales Cáncer medular de tiroides, neoplasia Menos efectos secundarios, Caro, inyectable
endocrina múltiple 2 datos a largo plazo

Tratamiento de la diabesidad
aGLP1 Agonistas receptor GLP-1 Gastrointestinales Insuficiencia renal Menos efectos secundarios, Caros, inyectables
datos a largo plazo
iSGLT2 Disminuyen reabsorción Genitourinarios Insuficiencia renal Menos efectos secundarios, Menos pérdida de peso,
glucosa orales caros

Control de impulsos
ISRS Aumentan neurotransmisión Gastrointestinales Uso con IMAO* Menos efectos secundarios Menos duraderos
serotoninérgica
Topiramato Estimula GABA Insomnio, boca seca, Embarazo Más pérdida de peso, datos Más efectos secundarios,
estreñimiento, parestesia, a largo plazo teratógeno
mareo, disgeusia
IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa.

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
ría de las comorbilidades asociadas al peso en comparación
con las intervenciones no quirúrgicas, independientemente
de la técnica utilizada. En una revisión Cochrane se docu-
mentó que la cirugía bariátrica comparada con la dieta obtie-
ne resultados muy superiores en el porcentaje de sobrepeso
perdido 62,5%-87,2% tras la cirugía, frente al 4,3%-41,1%
solo con dieta34. En general, cuanto menos agresiva es la téc-
nica quirúrgica, menor es el porcentaje de resolución de las
comorbilidades tras la cirugía.
El Swedish Obese Subjects34 es el primer estudio prospecti-
vo controlado, a largo plazo, que ha descrito el efecto de la
cirugía bariátrica sobre la pérdida de peso, mejoría de las
comorbilidades asociadas y disminución de la mortalidad. Ha
observado una diferencia en el peso a los 20 años del 18%,
comparado con un 1% en el grupo control tratado con dieta
con un impacto positivo en la reducción de comorbilidades.
El riesgo quirúrgico y los potenciales efectos secundarios
que conlleva la cirugía obligan a seleccionar de manera cui-
dadosa a los pacientes candidatos. En 1991, un comité de
expertos del National Intitutes of Health estableció como cri-
terio mínimo para la cirugía bariátrica un IMC superior a
40 kg/m2 o un IMC igual o superior a 35 kg/m2 en presencia
de comorbilidades asociadas a la obesidad susceptibles de
mejora tras la pérdida ponderal. En la tabla 5 se recogen
otros criterios adicionales establecidos por distintas socieda-
des científicas35.
La valoración de los criterios y la elección de la técnica
quirúrgica se abordarán en el contexto de un equipo multi-
disciplinar (endocrinólogos, dietistas, psiquiatras, cirujanos).
Existen situaciones particulares (por ejemplo, el criterio de
edad) que se pueden plantear analizando el riesgo-beneficio
TABLA 5
Criterios de selección y exclusión de pacientes con obesidad mórbida
candidatos a cirugía bariátrica
Criterios de selección
Edad 18-60 años
IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas,
susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal
Evolución de la obesidad mórbida superior a 5 años
Fracasos continuados a tratamientos convencionales supervisados
Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida
Estabilidad psicológica: ausencia de abuso de alcohol o drogas y ausencia
de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental,
trastornos del comportamiento alimentario
Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con
la cirugía y entender sus riesgos
Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal
Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía
Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria
(oral y escrita)
Las mujeres en edad fértil deben evitar la gestación al menos durante el primer año
poscirugía
Criterios de exclusión
No haber realizado previamente un tratamiento convencional de la obesidad
Imposibilidad de realizar un seguimiento a largo plazo
Patologías psiquiátricas inestables, psicosis, depresión severa, trastornos de la
personalidad o trastornos de la conducta alimentaria, salvo indicación clara por parte
de un psiquiatra experto en obesidad
Abuso de alcohol o drogas
Enfermedad con riesgo vital a corto plazo
Pacientes dependientes sin un soporte familiar o social que asegure su cuidado
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de cada caso. La elección concreta de la técnica y los resulta-
dos obtenidos dependen del objetivo del tratamiento, de la
valoración individualizada del RCV, la patología digestiva o
esofagogástrica asociada, el perfil del paciente y sus preferen-
cias y la experiencia del equipo quirúrgico36. Realizada por
equipos expertos, la cirugía bariátrica, considerada cirugía
mayor y de alto riesgo, tiene una mortalidad inferior al 1% y
una morbilidad inferior al 10%. Se considera la evolución del
peso y, especialmente, del IMC como criterio más importan-
te para conocer el grado de éxito de una determinada técnica
quirúrgica. Así como el porcentaje de sobrepeso perdido
(PSP) = (peso inicial-peso actual) / (peso inicial – peso ideal)
x 100. Se considera un éxito cuando los pacientes han perdi-
do el 50% del PSP. Algunos autores consideran que debe
asociarse en todos los casos un IMC inferior a 35 kg/m2.
Existen varias categorías de resultados; excelente: PSP >
75% e IMC < 30 kg/m2; bueno: PSP 50-75% e IMC 30-35
kg/m2 y malo: PSP < 50% e IMC > 35 kg/m2. Por supuesto,
para considerar exitosa una intervención es importante eva-
luar cómo han evolucionado las comorbilidades mayores:
DM tipo 2, hipertensión, DL, artropatía o SAHS.
Es necesario explicar al paciente que el objetivo de la
cirugía no es alcanzar el peso ideal, y que las técnicas en oca-
siones son irreversibles, que alteran la anatomía del aparato
digestivo con las complicaciones que puede producir esto a
nivel funcional y nutricional, y la necesidad de seguimiento
de por vida.
La Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad
reconoce como técnicas actuales de cirugía bariátrica: la ban-
da gástrica ajustable, la gastrectomía vertical, el bypass gástri-
co en Y de Roux y la derivación biliopancreática con/sin
cruce duodenal, siendo el abordaje laparoscópico de primera
elección37.
Las diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de
la obesidad mórbida se pueden agrupar en 3 categorías: res-
trictivas, malabsortivas o mixtas, en función de su principal
mecanismo para producir pérdida de peso.
Técnicas restrictivas
Tienen como objetivo limitar la ingestión de alimentos me-
diante la reducción de la cavidad gástrica. Se recomiendan en
aquellos pacientes con IMC iniciales bajos, no picoteadores
ni golosos. Buchwald concluye que la edad por debajo de 40
años, tener escasa comorbilidad, un IMC por debajo de 45
kg/m2 y patrones de obesidad ginecoide son factores positi-
vos para indicar técnicas restrictivas38. El paciente tiene que
comprender y colaborar en las modificaciones alimentarias
que debe seguir después de la cirugía y posteriormente (fig. 2).
Banda gástrica ajustable. La colocación de una banda gás-
trica mediante abordaje por vía laparoscópica crea un efecto
de «reloj de arena», obteniendo un pequeño reservorio gás-
trico de aproximadamente 30 ml y un estoma calibrado. La
banda está conectada mediante un tubo estrecho de silicona
a un puerto de acceso subcutáneo que permite modificar
posteriormente el calibre de salida del estoma sin necesidad
de reintervenir, introduciendo suero salino fisiológico a tra-
vés del puerto. El estómago no se abre, no se corta ni se
grapa, no existen anastomosis y no se altera la absorción de

Fig. 2. Técnicas restrictivas
los alimentos. Los pacientes pierden peso al experimentar
una sensación de saciedad precoz. Presenta ventajas como
baja morbimortalidad, rápida recuperación y escasa estancia
hospitalaria. Se puede modificar la salida a través del estoma
mediante la manipulación del puerto subcutáneo, permitien-
do que se adapte sucesivamente a las necesidades de cada
paciente, aumentando la sensación de plenitud o disminu-
yendo la presión para evitar intolerancias alimentarias y vó-
mitos. Es una técnica reversible que también tiene inconve-
nientes como el ser una intervención con la que es fácil
engañar por parte de los sujetos que no se ajustan a las reco-
mendaciones alimentarias y que consumen alimentos de alto
contenido calórico, aunque sea en cantidades reducidas (pi-
coteadores): frutos secos, salsas, dulces, además de la posibi-
lidad por parte del paciente de manipular el reservorio para
modificar la salida del estoma a voluntad. Si no se realiza una
adaptación progresiva a la dieta (cantidades, consistencia, mas-
ticación correcta), pueden aparecer vómitos frecuentes, lo
que produce una mala calidad de vida y una tendencia a rea-
lizar una alimentación errática.
Las complicaciones descritas con esta técnica son: la di-
latación o la herniación y las complicaciones del reservorio
(infecciones y desconexiones) hoy en día, al mejorar la técni-
ca, se ha reducido su incidencia de forma muy significativa.
La inclusión de la banda en el estómago se puede resolver
mediante procedimientos endoscópicos y en otras obliga a la
retirada quirúrgica de la banda. En ocasiones la banda gástri-
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TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
ca puede ocasionar dilataciones esofágicas (pseudoacalasia) y
trastornos motores que suelen cursar de forma asintomática;
se resuelve desinflando la banda, pero se pierde la efectividad
de la técnica.
Los estudios comparativos entre las distintas técnicas
quirúrgicas obtienen porcentajes de exceso de peso perdido
inferiores con la banda gástrica respecto a otras técnicas más
complejas. Tras 15 años de seguimiento, O´Brien observa en
su grupo una pérdida del exceso de peso del 47,1% y realiza
una revisión sistemática con unos resultados de pérdida de
exceso de peso entre el 33 y el 60% a largo plazo39. Buchwald
describe un 47,5% de pérdida del exceso de peso en los pa-
cientes con banda gástrica, comparado con un 61,6% en el
bypass gástrico, con un porcentaje de resolución de la diabetes
próximo al 50%40.
Gastrectomía tubular/vertical (sleeve gastrectomy). Es,
hoy en día, uno de los procedimientos estándar para el trata-
miento de la obesidad mórbida. Consiste en la realización de
una gastrectomía longitudinal, paralela a la curvatura menor
gástrica, reduciendo la capacidad gástrica hasta un volumen
de 60-100 cc, lo que reduce significativamente la ingesta de
alimentos. Aunque se considera un procedimiento restricti-
vo, también se producen cambios neurohumorales que pro-
mueven la mejoría o remisión de las comorbilidades. Se ha
visto una reducción significativa de los niveles de ghrelina,
hormona que aumenta el apetito, producida en el fundus
gástrico que se reseca, y el aumento de péptido YY (PYY)
que tiene también un efecto saciante, con la consecuente dis-
minución del apetito que contribuye a la pérdida de peso. Es
una técnica sencilla, en la que no se realizan anastomosis di-
gestivas. No altera el vaciamiento gástrico al preservar el pí-
loro, ni la absorción de los alimentos o de los fármacos ora-
les, por lo que se considera de elección en pacientes que
necesitan tratamientos farmacológicos a largo plazo. Resulta
ser un procedimiento seguro, con bajas tasas de complicacio-
nes y corta estancia hospitalaria, por lo que sería la técnica de
elección en situaciones de alto riesgo quirúrgico, en edades
extremas o como primer paso quirúrgico en pacientes super-
obesos (IMC superior a 55 kg/m2), ya que permite realizar
en un segundo tiempo un bypass gástrico o una derivación
biliopancreática tipo cruce duodenal. Aunque las complica-
ciones no son frecuentes (1-3%), puede producirse sangrado
de la línea de grapas, fístulas o estenosis; así como reflujo
gastroesofágico con esofagitis, por lo que estaría contraindi-
cada si el paciente ya presenta esta condición, siendo también
fácil de sabotear si el paciente es picoteador, al no existir
malabsorción intestinal. Los estudios aleatorizados han de-
mostrado resultados similares o superiores con la gastrecto-
mía vertical, comparado con el bypass gástrico, y superioridad
respecto a la banda gástrica en materia de pérdida de peso,
mejoría de las comorbilidades o remisión de la diabetes. Se
han descrito tasas de remisión de diabetes entre el 60-80%.
A largo plazo los distintos grupos han documentado pérdidas
del exceso de peso entre el 53-55% a los 5 años39.
Técnicas mixtas
El bypass gástrico es actualmente la técnica de referencia en
cirugía bariátrica. Es considerada una técnica mixta, al com-
Medicine. 2016;12(23):1324-36 1333
 ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
Fig. 3. Técnicas mixtas.
binar el componente restrictivo con el malabsortivo (fig. 3).
El acceso se realiza habitualmente por vía laparoscópica y
consiste en confeccionar un reservorio gástrico pequeño de
15 a 30 cc, aislado del resto del estómago, anastomosado al
yeyuno mediante un montaje en Y de Roux con brazos de
longitudes variables: asa biliopancreática, el asa alimentaria y
asa común; cuanto más corta sea el asa común (150 cm en el
bypass distal) más malabsortiva será la técnica, dado que es
aquí donde se realizará la absorción de lípidos. Se considera
de elección por su escasa morbimortalidad, buenos resultados
a largo plazo y buena calidad de vida. El bypass gástrico con-
sigue una pérdida adecuada de peso, mantenida en el tiempo,
mejora significativamente las comorbilidades y la calidad de
vida, con una tasa de complicaciones aceptable. Al excluir el
fundus gástrico y el intestino proximal con la rápida llegada
de nutrientes al íleon, se producen modificaciones en los ni-
veles de hormonas y péptidos gastrointestinales-ghrelina,
GIP, PYY, GLP-1, que son determinantes en la pérdida de
peso y, sobre todo, en los cambios metabólicos y la resolución
de la diabetes. El bypass gástrico minimiza los vómitos a largo
plazo y permite tolerar una dieta prácticamente normal pero
en cantidad reducida, y confiere una buena calidad de vida.
Tiene un efecto antirreflujo, por lo que se recomienda en los
pacientes con reflujo gastroesofágico. Aún más, los pacientes
mantienen una saciedad precoz a largo plazo, en general tie-
nen menos apetito y, gracias al efecto dumping (dolor abdo-
minal, náuseas, mareo, taquicardia, debilidad, diarrea al con-
sumir hidratos de carbono de absorción rápida), los pacientes
se sienten menos atraídos por los dulces. Las alteraciones
metabólicas propias de la malabsorción son raras, así como la
malnutrición proteica, a excepción del bypass distal. En manos
expertas, este tipo de abordaje reduce la estancia hospitalaria
a 2-3 días, con baja tasa de complicaciones. Es una técnica
reversible y, si no se obtiene una pérdida de peso adecuada, se
1334 Medicine. 2016;12(23):1324-36
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puede convertir a una técnica más malabsortiva, realizando
una derivación biliopancreática. Uno de sus inconvenientes
es que no existe una estandarización de la técnica; por lo
tanto, en función de la longitud de las dos asas se pueden ver
unos efectos u otros: dejando más larga el asa biliopancreá-
tica se obtiene una mayor malabsorción, déficits nutriciona-
les y mayor pérdida de peso, o alargando más el asa alimen-
taria produce una mayor maldigestión, menos complicaciones
metabólico-nutricionales y una menor pérdida de peso total.
Las complicaciones se dan en menos de 3%, básicamente
fugas u obstrucciones intestinales, con una mortalidad del
0,5%35. Las principales causas responsables de la mortalidad
posoperatoria en la cirugía bariátrica, en general, y tras el
bypass gástrico, en particular, son el tromboembolismo pul-
monar que afecta al 0,5-2% de los pacientes intervenidos, y
las dehiscencias de sutura en torno al 0,5-1,5% en cirugía
abierta y en torno al 2-5% en la laparoscopia. Las infec-
ciones mayores de herida quirúrgica ocurren en el 1-3% de
los casos35. Se considera que esta técnica es potencialmen-
te ulcerogénica, en relación con la producción local de áci-
do, pero esta posibilidad casi desaparece con reservorios pe-
queños.
Se consigue una pérdida del exceso de peso de casi el
60% incluso a largo plazo (más de 10 años) y un porcentaje
alto de resolución de la diabetes 80,3% como las publicadas
por Buchwald et al.
Técnicas malabsortivas
Combinan los beneficios de las técnicas restrictivas, añadien-
do los efectos de la malabsorción. La pérdida de peso inicial
es secundaria a la restricción gástrica y se mantiene dada la
malabsorción grasa casi selectiva que limita la absorción de
energía, independientemente de la ingesta. Los tipos más
aceptados son la derivación biliopancreática de Scopinaro y
el cruce duodenal de Hess-Marceau-Baltasar. En España, di-
versos grupos realizan la modificación de la derivación bi-
liopancreática introducida por Larrad (fig. 4). La técnica de
Scopinaro realiza una restricción moderada mediante una
gastrectomía clásica, dejando un reservorio gástrico de unos
200 cc. Larrad deja un reservorio más pequeño, solo el fun-
dus gástrico, obtenido mediante una gastrectomía subcardial.
En la derivación biliopancreática con cruce duodenal, se
construye el reservorio gástrico mediante una gastrectomía
longitudinal, siguiendo la curvadura menor de 250 ml de vo-
lumen con preservación del píloro y el segmento duodenal
en continuidad. La reconstrucción del tránsito gastrointesti-
nal en Y de Roux se puede realizar de distintas maneras. Sco-
pinaro crea el canal común siempre a 50 cm de la válvula
ileocecal. En la modificación de Larrad el canal alimentario
comprende casi todo el intestino delgado (más de 300 cm) y
el canal común se sitúa a 50 cm de la válvula ileocecal, al
mismo nivel que el descrito por Scopinaro. El cruce duode-
nal restablece el tránsito mediante una anastomosis del duo-
deno con el intestino delgado, creando el canal alimentario
mediante una anastomosis duodeno-ileal de 200 cm de lon-
gitud y el canal común a 100 cm de la válvula ileocecal. La
intervención es en todo similar a la descrita por Scopinaro,
excepto en que sustituye la gastrectomía distal por la longi-
tudinal y que alarga el canal común en 50 cm más.
 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

16,6%. El cruce duodenal produce a

largo plazo un descenso del exceso
de peso del 73%, con menor inci-
dencia de diarrea35.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener nin-
gún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas
Protección de personas y anima-
les. Los autores declaran que para
esta investigación no se han realiza-
Fig. 4. Técnicas malabsortivas. do experimentos en seres humanos
ni en animales.

Desde hace más de 35 años, la derivación biliopancreáti- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
ca ha sido la técnica que ha obtenido los mejores resultados este artículo no aparecen datos de pacientes.
ponderales y metabólicos, lo cual permite mantener el peso
perdido con mayor durabilidad respecto a otras técnicas, en Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
general con una buena calidad de vida, por lo que es una autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
técnica útil en pacientes con IMC superior a 45 kg/m2. Sus pacientes.
efectos a largo plazo se basan en la limitación de absorción
de energía con independencia de la ingesta, conseguida por
la malabsorción mediante el canal común corto. Dada la al- Bibliografía
teración de la anatomía del tracto digestivo, se producen
cambios neurohumorales similares a los descritos en el bypass r Importante rr Muy importante
gástrico, con importante implicación en la pérdida de peso y ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
resolución de las comorbilidades. Algunos pacientes desa-
rrollan diarrea, la cual está directamente relacionada con la
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
ingesta de grasa o dumping, y es obligatorio llevar una vigi- ✔ Epidemiología

lancia estrecha y de por vida de las posibles complicaciones

nutricionales derivadas de la maldigestión y la malabsorción.
Se puede realizar por vía laparoscópica o abierta. Las com-
plicaciones quirúrgicas más frecuentes incluyen la dehiscen-
cia de suturas, la úlcera marginal, las fístulas, la estenosis de
la anastomosis gastroyeyunal o la eventración en cirugías
abiertas. La mortalidad es inferior al 1%. El abordaje lapa-
roscópico conlleva mayor tiempo quirúrgico y un aumento
de las complicaciones mayores. La desnutrición proteica es
una de las secuelas más graves, y la que justifica el mayor
número de reintervenciones para realizar un alargamiento
del canal absortivo; su incidencia es menor con la técnica de
✔
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nas liposolubles), por lo que se necesita un seguimiento de ✔

por vida. Es la técnica que obtiene más reducción de peso y
mayores tasas de resolución de la diabetes. Se ha descrito
una remisión de la diabetes en un 95,1% de los casos y una
pérdida del exceso de peso del 73,72%. Scopinaro ha inter-
venido a unos 2.000 pacientes con excelentes resultados a los
18 años. La pérdida de sobrepeso de toda la serie es del 78%
a los 12 años. La modificación de Larrad aporta resultados
muy similares. La pérdida ponderal se estabiliza al cabo de
18-24 meses, con valores globales a los cinco años de 69 ±
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