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ElNueva Inglaterra y revistademedicamento

artículo de revisión

MEDICINA DE TERAPIA INTENSIVA

Insuficiencia hepática aguda

William Bernal, MD y Julia Wendon, MB, Ch.B.

A
La insuficiencia hepática linda es una enfermedad crítica rara pero potencialmente De la Unidad de Terapia Intensiva del Hígado,
Instituto de Estudios del Hígado, King's
mortal. Enfermedad que ocurre con mayor frecuencia en pacientes que no tienen
College London, Londres. Dirija las solicitudes
enfermedad hepática preexistente. Con una incidencia de menos de 10 casos por de reimpresión al Dr. Bernal de la Unidad de
millón de personas por año en el mundo desarrollado, la insuficiencia hepática aguda se Terapia Intensiva del Hígado, Instituto de
Estudios del Hígado, King's College London,
observa con mayor frecuencia en adultos de 30 años previamente sanos y presenta desafíos
Denmark Hill Campus, King's College Hospital,
únicos en el manejo clínico. La presentación clínica suele incluir disfunción hepática, valores Denmark Hill, London SE5 9RS, Reino Unido, o
bioquímicos hepáticos anormales y coagulopatía; se puede desarrollar encefalopatía, con a william.bernal@kcl.ac .Reino Unido .

insuficiencia multiorgánica y muerte en hasta la mitad de los casos (Fig. 1).1-3 N Engl J Med 2013;369:2525-34.
La rareza de la insuficiencia hepática aguda, junto con su gravedad y heterogeneidad, ha dado DOI: 10.1056/NEJMra1208937
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lugar a una base de evidencia muy limitada para guiar la atención de apoyo.4Sin embargo, las tasas de
supervivencia han mejorado sustancialmente en los últimos años gracias a los avances en el manejo
de cuidados intensivos y el uso de trasplantes de hígado de emergencia.5En esta revisión, describimos
las causas y manifestaciones clínicas de la insuficiencia hepática aguda y analizamos los enfoques
actuales para la atención del paciente.

El problema clínico

Definición y presentación
El término original "insuficiencia hepática fulminante", definido como "una lesión hepática grave, de
naturaleza potencialmente reversible y con inicio de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas
posteriores a los primeros síntomas en ausencia de enfermedad hepática preexistente".6sigue siendo
relevante hoy. Las definiciones más modernas reconocen distintos fenotipos de enfermedades y
cuantifican el intervalo entre la aparición de los síntomas y el desarrollo de la encefalopatía.7(Figura 2).
Este intervalo proporciona pistas sobre la causa de la enfermedad, las posibles complicaciones y el
pronóstico con atención médica de apoyo únicamente.8-10En casos hiperagudos, este intervalo es de
una semana o menos y la causa suele ser la toxicidad del paracetamol o una infección viral. Los casos
de evolución más lenta o subagudos pueden confundirse con enfermedad hepática crónica y a
menudo son el resultado de una lesión hepática idiosincrásica inducida por fármacos o tienen una
causa indeterminada. Los pacientes con causas subagudas, a pesar de tener coagulopatía y
encefalopatía menos marcadas, tienen consistentemente peores resultados con atención médica sola
que aquellos en quienes la enfermedad tiene un inicio más rápido.

Causas
La insuficiencia hepática aguda es mucho menos común en el mundo desarrollado que en el mundo
en desarrollo, donde las infecciones virales (hepatitis A, B y E) son las causas predominantes. Las
medidas de salud pública (p. ej., vacunación y mejoras sanitarias) se encuentran entre los factores que
resultan en la reducción de la incidencia de estas infecciones en los Estados Unidos y gran parte de
Europa occidental, donde la lesión hepática inducida por medicamentos es la causa más común de
insuficiencia hepática aguda (Fig. .3).

Virus
A nivel mundial, las infecciones por hepatitis A y E son probablemente responsables de la mayoría de los casos
de insuficiencia hepática aguda, con tasas de muerte de más del 50% reportadas en el mundo.

n engl j med369;26nejm.org diciembre26, 2013 2525

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Cerebro

Encefalopatía hepática
Edema cerebral
Hipertensión intracraneal

Pulmones
Corazón
Lesión pulmonar aguda
Síndrome de distrés respiratorio agudo Estado de alto rendimiento

Lesión miocárdica subclínica frecuente

Hígado
Páncreas
Pérdida de la función metabólica.
Pancreatitis, particularmente en
Disminuido:
enfermedades relacionadas con el paracetamol.
gluconeogénesis hipoglucemia
Aclaramiento de lactato acidosis láctica
Aclaramiento de amoníaco hiperamonemia Glándula suprarrenal

Capacidad sintética coagulopatía Producción inadecuada de glucocorticoides.

contribuyendo a la hipotensión

Riñón
Médula ósea
Disfunción o falla frecuente
Supresión frecuente, particularmente
en enfermedades virales y seronegativas

Hipertensión portal
Puede ser prominente en la enfermedad subaguda y
confundirse con la enfermedad hepática crónica.

Leucocitos circulantes

Función deteriorada, con inmunoparesia.

contribuyendo al alto riesgo de sepsis Respuesta inflamatoria sistémica
Alto gasto energético o
tasa de catabolismo

Figura 1.Características clínicas de la insuficiencia hepática aguda.

mundo en desarrollo.11,12También puede producirse insuficiencia
hepática aguda después de una infección por hepatitis B.13que es
una causa común en algunos países asiáticos y mediterráneos.
Se ha observado una supervivencia particularmente pobre en
pacientes con reactivación de una infección subclínica
tivo en prevención.14Otras causas virales raras de insuficiencia
hepática aguda incluyen el virus del herpes simple, el
citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y los parvovirus.15
Lesión hepática inducida por fármacos

previamente estable por el virus de la hepatitis B sin enfermedad
hepática crónica establecida. Este escenario es más común en
pacientes con inmunosupresión inducida por el tratamiento
durante o después de la terapia contra el cáncer. La
identificación de pacientes en riesgo y el uso de profilaxis
antiviral antes del inicio de la quimioterapia, la inmunoterapia o
la terapia con glucocorticoides son eficaces.
La lesión hepática inducida por fármacos es responsable de
aproximadamente el 50% de los casos de insuficiencia
hepática aguda en los Estados Unidos.16,17Dicha lesión
puede depender de la dosis y ser predecible, como lo
ejemplifica la hepatotoxicidad inducida por paracetamol,
que es la causa más común de insuficiencia hepática aguda
en los Estados Unidos. También puede ser idiosincrásico,
impredecible y probablemente independiente de la dosis.

2526 n engl j med369;26nejm.org diciembre26, 2013

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Aunque la insuficiencia hepática aguda después de la
ingestión de paracetamol puede ocurrir después del
consumo de una sola dosis grande, el riesgo de muerte es
mayor con la ingestión sustancial del fármaco escalonada
durante horas o días en lugar de en un solo momento. La
insuficiencia hepática aguda es más común cuando el
paciente acude tardíamente a la atención médica debido a
un autoenvenenamiento involuntario más que deliberado.18
Los pacientes desnutridos y los pacientes con alcoholismo
corren un mayor riesgo.19El paracetamol también es un
cofactor potencial de lesión hepática en pacientes que
toman el medicamento para aliviar los síntomas de una
enfermedad hepática por otras causas.20,21
La lesión hepática idiosincrásica inducida por
fármacos es rara, incluso entre pacientes expuestos a
medicamentos potencialmente hepatotóxicos, y pocos
pacientes con lesión hepática inducida por fármacos
progresan a encefalopatía e insuficiencia hepática
aguda.22Factores como la edad avanzada, el aumento
de los niveles de aminotransferasa y bilirrubina en
sangre y la coagulopatía se asocian con un mayor riesgo
de muerte.17,23
Otras causas
La lesión hepatocelular isquémica aguda o hepatitis hipóxica
puede ocurrir en pacientes críticamente enfermos con
insuficiencia cardíaca, circulatoria o respiratoria primaria.
Puede ser causada por sepsis grave acompañada de signos
de insuficiencia cardíaca y elevaciones importantes y
transitorias de los niveles de aminotransferasas en sangre.
24,25Esta afección requiere principalmente un tratamiento
cardiorrespiratorio de apoyo en lugar de intervenciones
específicas dirigidas a la lesión hepática. El pronóstico
depende tanto de la causa de la hipoxia hepática como de la
gravedad de la lesión hepática. También se puede observar
un patrón de lesión hepática similar en la lesión hepática
inducida por drogas recreativas como la MDMA (3,4-
metilendioxi-norte-metilanfetamina, también conocida
como éxtasis) o cocaína.
Otras causas de insuficiencia hepática aguda son la
infiltración neoplásica, el síndrome agudo de Budd-Chiari, la
insolación, la ingestión de hongos y enfermedades metabólicas
como la enfermedad de Wilson.15,16La insuficiencia hepática
aguda que ocurre durante el embarazo puede requerir un parto
prematuro; El manejo debe discutirse con especialistas en un
centro de referencia que tenga capacidades tanto para la
atención neonatal como para el manejo intensivo de la
enfermedad hepática de la madre.
En muchos casos, la causa de la insuficiencia hepática aguda
sigue siendo desconocida, a pesar de una intensa investigación;
Las causas potenciales incluyen la infección con una nueva
n engl j med369;26nejm.org diciembre26, 2013
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A Sistema O'Grady
Hiper-
Agudo subagudo
agudo
0 1 2 4 8 12
Semanas desde ictericia hasta encefalopatía
BSistema Bernuau
Fulminante subfulminante
0 1 2 4 8 12
Semanas desde ictericia hasta encefalopatía
CSistema japonés
Fulminante Inicio tardío
Subclase:
Agudo subagudo
0 1 2 4 8 12
Semanas desde ictericia hasta encefalopatía
Figura 2.Sistemas de clasificación de la insuficiencia hepática aguda.
Los datos son de O'Grady et al.,8Bernuau et al.,9y Mochida et al.10En el sistema
japonés, el período de aparición tardía es de 8 a 24 semanas.
virus o exposición a una toxina. Estos casos suelen
seguir una presentación subaguda y las tasas de
supervivencia son bajas sin trasplante.
Enfoque de cuidados críticos
Cuidado inicial
El reconocimiento de la lesión hepática puede retrasarse si
el signo de presentación dominante es confusión o
agitación, en particular en casos hiperagudos en los que la
ictericia es mínima o en casos subagudos, que pueden
confundirse con hepatopatía crónica. La conversación
temprana con especialistas en un centro hepático puede ser
crucial para guiar el tratamiento (Tabla 1) y acelerar el
traslado seguro de los pacientes adecuados.
La restauración temprana del volumen intravascular y la
perfusión sistémica puede prevenir o mitigar la gravedad de
la insuficiencia orgánica. En pacientes con intoxicación grave
por paracetamol, el intervalo entre la ingestión del fármaco
y el tratamiento con acetilcisteína está estrechamente
relacionado con el resultado.18,26La acetilcisteína tiene
efectos antioxidantes e inmunológicos complejos que
también pueden beneficiar a los pacientes con insuficiencia
hepática aguda no relacionada con el paracetamol. En un
estudio aleatorizado y controlado que incluyó tales
2527
 ElNueva Inglaterra y revistademedicamento

Reino Unido
HAV Alemania
Japón
2% HAV
Otro HEV 4% Otros VHA
7% 1% HEV, Nuevo Testamento
7% 7%
VHB HEV
Desconocido 5% VHB 1%
17% Otro
18%
28%
acetato Desconocido VHB
Otras drogas
acetato
Desconocido minofen 34% 42%
11% minofen
21% 15%
57%

Otras drogas
14% Otro acetato
drogas minofen
9% 0%

Bangladesh
Otro
Estados Unidos 0%
Desconocido
HAV
HAV HEV, Nuevo Testamento
6% 3%
4%
Otras drogas
VHB
Otro 3%
7% VHB
19% India acetato 13%
Sudán Otro minofen
acetato HAV
Desconocido
7% 0% HEV
18% minofen Otros VHA 2%
39% 27% 0% 75%
HEV
5%
Otro Desconocido
VHB HEV
drogas 31%
13% 22% 44%
Desconocido
38% VHB
15%
Otro Otro acetato
drogas
drogas minofen
8% 1% 0%
Paracetamol
0%

Figura 3.Causas mundiales de insuficiencia hepática aguda.

HAV denota virus de la hepatitis A, VHB virus de la hepatitis B, VHE virus de la hepatitis E y NT no analizado.

pacientes, el tratamiento con acetilcisteína intravenosa
mejoró las tasas de supervivencia, pero sólo entre los
pacientes con encefalopatía de bajo grado.27
La encefalopatía puede progresar rápidamente,
particularmente en pacientes con enfermedad hiperaguda.
Para los pacientes con progresión a agitación o coma,
recomendamos la intubación endotraqueal temprana y la
sedación para el control de las vías respiratorias con el fin de
facilitar los cuidados generales, controlar los niveles de
oxígeno y dióxido de carbono y prevenir la neumonitis por
aspiración, aunque la práctica varía según el centro.
Una presión arterial baja con vasodilatación
sistémica con o sin sepsis confirmada es común
en pacientes con insuficiencia hepática aguda y se
asocia con encefalopatía más grave y mayor
mortalidad.28,29Se puede observar un patrón
posterior de inmunosupresión funcional con
sepsis nosocomial secundaria y alteración
regeneración hepática.30En ausencia de una base de evidencia
para guiar la práctica, administramos antibióticos de manera
preventiva en pacientes que tienen coagulopatía e insuficiencia
orgánica o encefalopatía y aquellos en quienes se considera
probable la progresión de la enfermedad. Se deben practicar
altos estándares de control de infecciones para minimizar los
riesgos de sepsis nosocomial.
El sangrado manifiesto es poco común en pacientes con
insuficiencia hepática aguda y refleja un defecto hemostático
equilibrado. En la mayoría de los casos, la pérdida de la síntesis
hepática de factores procoagulantes va acompañada de la
pérdida de anticoagulantes de origen hepático. Las pruebas
funcionales no indican una tendencia hemorrágica importante e
incluso pueden indicar la presencia de un estado procoagulante.
31,32Dado que la evaluación seriada de las variables de
laboratorio de la coagulación (p. ej., el índice normalizado
internacional y el tiempo de protrombina) es fundamental para la
evaluación pronóstica, el administrador

2528 n engl j med369;26nejm.org diciembre26, 2013

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Tabla 1.Problemas comunes de manejo y elementos de atención específicos de la condición en la insuficiencia hepática aguda.*

Sistema de órganos y común

Condiciones Evaluación Elementos específicos de atención

Sistema cardiovascular

hipotensión Monitoreo invasivo para todas las condiciones;

Ecocardiografía para gasto cardíaco bajo
e insuficiencia ventricular derecha.

Depleción de volumen intravascular Corrección del agotamiento del volumen.

Vasodilatación Vasopresores

Gasto cardíaco bajo y derecha Soporte inotrópico

insuficiencia ventricular

sistema hepatico

Disfunción hepática en evolución Pruebas bioquímicas y de coagulación en serie. Acetilcisteína intravenosa

Sistema respiratorio

Riesgo de neumonitis por aspiración Observación neurológica para monitorear el nivel. Intubación traqueal temprana para nivel deprimido
de conciencia de conciencia
Sistemas metabólico y renal.

hipoglucemia Pruebas bioquímicas en serie. Mantener la normoglucemia

hiponatremia Gestión activa de fluidos

Disfunción renal, ácido láctico. Terapia de reemplazo renal
dosis, hiperamonemia
Metabolismo alterado de las drogas Revisar la administración de medicamentos.

Sistema nervioso central

Encefalopatía progresiva Observación neurológica; seguimiento de
nivel de amoníaco sérico; ultrasonografía
transcraneal; consideración de la
monitorización de la presión intracraneal
Tratamiento de la fiebre y la hiponatremia; poner en pantalla
para sepsis
Encefalopatía de alto grado: intuición endotraqueal.
batación; evitación de Paco2de <30 mm Hg o
> 45 mmHg; objetivo de sodio sérico, 145 a 150
mmol/litro; evaluación de riesgos para la
hipertensión intracraneal

Hipertensión intracraneal Intervenciones para los aumentos repentinos de presión: osmoterapia

(manitol, solución salina hipertónica); control de

temperatura; terapias de rescate (indometacina,
tiopentona)

sistema hematologico

Coagulopatía Pruebas de coagulación de laboratorio. No hay corrección rutinaria de las anomalías de la coagulación.
Corbatas, sólo para procedimientos invasivos
(incluyendo plaquetas y fibrinógeno).

sistema inmunológico

Alto riesgo de sepsis Evaluación clinica Profilaxis antibiótica

*Papáco2denota presión parcial de dióxido de carbono arterial.

Se debe evitar la administración de factores de coagulación,
excepto cuando sea necesario para tratar hemorragias o antes
de procedimientos invasivos.
Cuidados posteriores
La gravedad de la enfermedad, la rapidez de los cambios y el grado de
afectación de órganos extrahepáticos requieren cuidados críticos
tempranos. Se debe buscar la causa de la lesión hepática,
ya que pueden estar disponibles terapias específicas para
algunas causas de insuficiencia hepática aguda (Tabla S1 en
el Apéndice complementario, disponible con el texto
completo de este artículo en NEJM.org). Sin embargo, una
investigación y un tratamiento médico inadecuadamente
prolongados pueden hacer que el trasplante sea imposible
si la cirugía queda contraindicada debido a la progresión de
la insuficiencia multiorgánica y el desarrollo de sepsis.

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Iones complic icos
Disfunción cardiorrespiratoria
La disfunción circulatoria y la hipotensión son comunes en
pacientes con insuficiencia hepática aguda y a menudo
tienen un origen multifactorial. El volumen sanguíneo
efectivo puede ser inicialmente bajo debido a la ingesta oral
deficiente y a la pérdida de líquidos a través de los vómitos y
al desarrollo de vasodilatación, lo que lleva a una afección
compatible principalmente con shock hipovolémico.
Los métodos de apoyo cardiovascular en pacientes
con insuficiencia hepática aguda no difieren
notablemente de los utilizados en pacientes con otras
enfermedades críticas y se centran en la restauración
temprana del volumen circulante, la perfusión sistémica
y el suministro de oxígeno. En pacientes que continúan
teniendo hipotensión a pesar de la repleción de
volumen, la norepinefrina es el vasopresor preferido,
con o sin uso complementario de vasopresina o
análogos de vasopresina.33La función miocárdica debe
evaluarse mediante ecocardiografía, ya que la hepatitis
hipóxica puede deberse a una función cardíaca alterada.
Puede haber insuficiencia suprarrenal relativa en
pacientes con inestabilidad cardiovascular y se asocia
con una mayor mortalidad, pero no está claro si los
glucocorticoides suplementarios mejoran la
supervivencia.34
Aunque a menudo se requiere intubación endotraqueal
para controlar un nivel reducido de conciencia, la disfunción
respiratoria es poco común en las primeras etapas del curso
clínico de la insuficiencia hepática aguda. Es más común
más tarde, durante la fase de regeneración hepática o en
asociación con sepsis nosocomial. Los objetivos de la
atención respiratoria son similares a los de otras
enfermedades críticas; La hiperventilación para inducir
hipocapnia se puede utilizar para el control emergente de la
hipertensión intracraneal si la afección se asocia con
hiperemia cerebral, pero se debe evitar la hiperventilación
sostenida. La hiperventilación espontánea se evita mediante
sedación adecuada y modos de ventilación obligatorios.
Condiciones neurológicas
El lugar central de la encefalopatía en la definición de
insuficiencia hepática aguda refleja su importancia
pronóstica clave, y su desarrollo refleja una función hepática
críticamente deteriorada (Tabla S2 en el Apéndice
complementario). Sin embargo, dependiendo de la
velocidad con la que se desarrolla la encefalopatía, su
presencia tiene una importancia pronóstica diferencial.
2530 n engl j med369;26nejm.org diciembre26, 2013
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En pacientes con presentaciones subagudas, incluso la
encefalopatía de bajo grado indica un pronóstico
extremadamente desfavorable, mientras que en la enfermedad
hiperaguda, los grados altos de encefalopatía pueden indicar
claramente un pronóstico desfavorable. El objetivo de las
estrategias clínicas es prevenir la aparición de encefalopatía,
limitar su gravedad cuando se desarrolla y reducir el riesgo de
edema cerebral. La hipertensión intracraneal por edema cerebral
grave sigue siendo una complicación temida y es una de las
principales causas de muerte en todo el mundo entre pacientes
con insuficiencia hepática aguda. En muchos centros, la
hipertensión intracraneal se observa sólo en una minoría de
pacientes. Sin embargo, entre los pacientes en los que se
desarrolla hipertensión intracraneal, la tasa de supervivencia sin
trasplante sigue siendo baja.5
La patogénesis de la encefalopatía y el edema cerebral
en la insuficiencia hepática aguda sólo se conoce
parcialmente; Hay evidencia de que tanto la inflamación
sistémica como local y las neurotoxinas circulantes, en
particular el amoníaco, desempeñan un papel.35,36
La encefalopatía puede ser precipitada por una infección
y puede ocurrir en pacientes con presión arterial
sistémica baja y vasodilatación.37,38Los mediadores
inflamatorios pueden desencadenar o empeorar la
encefalopatía mediante la alteración de la
permeabilidad endotelial cerebral a las neurotoxinas o
el inicio de respuestas inflamatorias y la alteración del
flujo sanguíneo cerebral.39
En la insuficiencia hepática, se altera la
desintoxicación normal de amoníaco a urea y aumentan
los niveles de amoníaco circulante. Existe una estrecha
relación entre un nivel elevado de amoníaco arterial y el
desarrollo de encefalopatía, siendo mayor el riesgo de
hipertensión intracraneal cuando hay un nivel sostenido
de amoníaco de 150 a 200 μmol por litro (255 a 340 μg
por decilitro).37,40El amoníaco aumenta la osmolaridad
intracelular a través de su metabolismo cerebral a
glutamina e induce cambios en la síntesis y liberación de
neurotransmisores y en la función mitocondrial;
alteración de la función cerebral y resultado de
hinchazón.35,36La velocidad de desarrollo de la
hiperamonemia es tal que los mecanismos
compensadores osmóticos habituales son ineficaces en
casos de insuficiencia hepática aguda, a diferencia de
los casos de enfermedad subaguda o crónica, en los que
estos mecanismos compensatorios están funcionando y
la hipertensión intracraneal es poco común.35,36Los
tratamientos que se utilizan en la enfermedad hepática
crónica pueden resultar inapropiados en la insuficiencia
hepática aguda. En particular, el papel de la neomicina,
rif-
 Medicina de Terapia Intensiva

axamin y otros antibióticos no absorbibles no está
claro, y el tratamiento con lactulosa es
potencialmente perjudicial.
La atención neurológica se centra en la prevención
de infecciones, el mantenimiento de la perfusión
cerebral estable y el control del amoníaco circulante y su
metabolismo cerebral. La drogayo-ornitina–
yo-El aspartato mejora la desintoxicación del amoníaco a
glutamina en el músculo. Sin embargo, en un gran ensayo
controlado, aleatorizado, el fármaco no redujo los niveles de
amoníaco circulante, no redujo la gravedad de la
encefalopatía ni mejoró las tasas de supervivencia entre
pacientes con insuficiencia hepática aguda.41
En pacientes con encefalopatía establecida, el
tratamiento se centra en minimizar el riesgo de hipertensión
intracraneal mediante la reducción de la absorción y el
metabolismo de amoníaco cerebral mediante el uso de
sedación y osmoterapia profiláctica. En un ensayo
controlado aleatorio en el que participaron pacientes con
encefalopatía de alto grado, el tratamiento con solución
salina hipertónica intravenosa retrasó la aparición de
hipertensión intracraneal.42
La hipotermia afecta múltiples procesos implicados en el una mayor mortalidad, la resolución de la insuficiencia
desarrollo del edema cerebral; al ralentizar el
metabolismo corporal, disminuye la producción
sistémica de amoníaco y la absorción y metabolismo
cerebral, además de tener efectos estabilizadores
hemodinámicos y reducir el flujo sanguíneo cerebral.35
Las observaciones clínicas han sugerido que la
hipotermia moderada (32 a 33°C) mejora la
hemodinámica y controla la hipertensión intracraneal
refractaria, pero un ensayo multicéntrico de hipotermia
moderada profiláctica (34°C) en pacientes con
encefalopatía de alto grado no mostró un retraso o
reducción gravedad de la hipertensión intracraneal.43,44
Un enfoque pragmático para el control de la
temperatura es evitar la fiebre y mantener una
temperatura corporal central de 35 a 36°C.
No está claro cuál es el modo más eficaz de
monitorización neurológica para guiar el tratamiento en
pacientes con encefalopatía de alto grado. La medición
directa de la presión intracraneal se asocia con riesgos
poco comunes pero definitivos, en particular
hemorragia intracraneal.45En vista de las posibles
complicaciones y la incidencia cada vez menor de
hipertensión intracraneal, monitoreamos la presión
intracraneal sólo en pacientes con signos clínicos o
evidencia de hipertensión intracraneal en evolución.
Otros indicadores de mayor riesgo incluyen una
concentración arterial de amoníaco de más de 200 μmol
por litro o una concentración sostenida de amoníaco.
nivel de al menos 150 μmol por litro a pesar del tratamiento,
una edad de 35 años o menos e insuficiencia renal o de
órganos cardiovasculares concurrente.37,38,40
Tratamos los aumentos sostenidos de la presión
intracraneal con un bolo de solución salina hipertónica
intravenosa (a una dosis de 20 ml de cloruro de sodio al
30% o 200 ml de cloruro de sodio al 3%, manteniendo el
sodio sérico en <150 mmol por litro) o manitol (a una
dosis de 2 ml de solución al 20% por kilogramo de peso
corporal, manteniendo la osmolalidad sérica <320
mOsm por litro). En pacientes con casos resistentes se
puede utilizar hipotermia a 32 a 34°C, y cuando también
hay hiperemia cerebral, se puede utilizar un bolo de
indometacina intravenosa (a una dosis de 0,5 mg por
kilogramo).46
Disfuncion renal
Puede ocurrir disfunción renal sustancial en más del
50% de los pacientes con insuficiencia hepática aguda.
Esta complicación es más común en ancianos y en
pacientes con insuficiencia hepática aguda inducida por
paracetamol.47Aunque la disfunción renal se asocia con
hepática se acompaña de un retorno a los niveles
preexistentes en la mayoría de los casos.48En pacientes
que requieren terapia de reemplazo renal,
generalmente se utilizan formas continuas en lugar de
intermitentes para lograr una mayor estabilidad
metabólica y hemodinámica.49Además de las
indicaciones para el uso de terapia de reemplazo renal
en otras formas de enfermedades críticas, dicha terapia
puede usarse para controlar la hiperamonemia y otras
alteraciones bioquímicas y ácido-base.
Tratamiento
Apoyo metabólico y nutricional
El objetivo del tratamiento es lograr una estabilidad
metabólica y hemodinámica general, con la idea razonable,
aunque aún no probada, de que dicha terapia mejorará en
gran medida las condiciones para la regeneración hepática y
minimizará el riesgo de complicaciones. En pacientes con
insuficiencia hepática aguda, este tipo de apoyo se brinda
como se brinda a otros pacientes en estado crítico, con
salvedades específicas. Los pacientes con insuficiencia
hepática aguda tienen un mayor riesgo de sufrir
hipoglucemia, que puede prevenirse mediante una infusión
intravenosa de glucosa. Deben evitarse las infusiones de
grandes volúmenes de líquidos hipotónicos, que pueden
provocar hiponatremia e inflamación cerebral. Los pacientes
con insuficiencia hepática aguda tienen mucha energía.

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gasto y catabolismo proteico, requiriendo apoyo aunque es clara la necesidad de mejorar la

nutricional para preservar la masa muscular y la función
inmune.50,51De manera pragmática, en pacientes con
encefalopatía, administramos de 1,0 a 1,5 g de proteína
enteral por kilogramo por día mientras medimos con
frecuencia los niveles de amoníaco en sangre, con una
carga de proteína reducida durante períodos cortos en
pacientes con empeoramiento de la hiperamonemia o
con alto riesgo de hipertensión intracraneal.
Evaluación pronóstica
La identificación temprana de los pacientes que no
sobrevivirán sólo con tratamiento médico es de gran
importancia práctica para identificar candidatos
potenciales para el trasplante. Dado que la progresión
de la insuficiencia multiorgánica produce un deterioro
en muchos pacientes que están esperando un
trasplante, los candidatos para el trasplante deben
identificarse lo más rápido posible.52
En todo el mundo se utilizan varios sistemas de
evaluación de pronóstico, la mayoría de los cuales tienen
características derivadas de análisis de cohortes históricas
de pacientes que fueron tratados sin trasplante. A pesar de
Los detalles de estos sistemas difieren, comparten grupo sanguíneo común.55,56Características iniciales del mon injerto
hepático deteriorado (Tabla 2). La presencia de encefa-
La lopatía es un indicador clave, teniendo en
cuenta la edad del paciente y la gravedad de la
lesión hepática, evaluada por la presencia de
coagulopatía o ictericia. El sistema de evaluación
mejor caracterizado es el King's College.
Los criterios, con metanálisis que confirman que han llevado a la evaluación de otras terapias, en estos criterios
tienen una especificidad clínicamente aceptable
pero una sensibilidad más limitada.53,54Para abordar estas
limitaciones, se ha propuesto una amplia variedad de
sistemas y marcadores de pronóstico alternativos. Hasta la
fecha, ninguno ha logrado la aceptación universal,
Tabla 2.Criterios para la selección de pacientes con insuficiencia hepática aguda
para trasplante.*
Colegio del Rey cliché japonés
Factor Criterios Criterios Criterios
identificación de los candidatos a trasplante.
Trasplante
Aunque el trasplante es una opción de tratamiento para
algunas causas específicas de insuficiencia hepática aguda,
dicho tratamiento no está disponible universalmente y
menos del 10% de los trasplantes de hígado se realizan en
pacientes con insuficiencia hepática aguda.52,55En estos
pacientes, especialmente aquellos que tienen riesgo de
hipertensión intracraneal, el manejo intraoperatorio y
posoperatorio es un desafío, y las tasas de supervivencia
son consistentemente más bajas que las asociadas con el
trasplante hepático electivo. Sin embargo, los resultados
han mejorado con el tiempo, y los datos de los registros
informan tasas actuales de supervivencia después del
trasplante del 79% al año y del 72% a los 5 años.55La
mayoría de las muertes después de un trasplante por
insuficiencia hepática aguda se deben a una infección
durante los primeros tres meses posoperatorios. El riesgo
de muerte es mayor entre receptores de mayor edad y entre
aquellos que reciben injertos mayores o parciales o de
donantes sin un ABO idéntico.
Su función es mal tolerada en pacientes críticamente
enfermos y los predispone a hipertensión
intracraneal y sepsis.56
Otras terapias
La limitada disponibilidad de trasplante de hígado.
pacientes con enfermedad avanzada. El trasplante de
hepatocitos implica una infusión intraportal o intraperitoneal de
hepatocitos humanos aislados para aumentar la función
hepática. El procedimiento se ha utilizado con éxito en recién
nacidos y niños con errores congénitos del metabolismo, pero
hasta la fecha la experiencia en insuficiencia hepática aguda
pediátrica ha sido limitada.57
La masa celular que se infunde representa sólo el 5% de
la masa hepática teórica, lo que resulta insuficiente en
pacientes con necrosis hepática masiva, y la técnica

Edad† Sí Sí Sí sigue siendo experimental.

Otras terapias buscan ayudar al hígado defectuoso
Causa Sí No No
mediante la eliminación de mediadores tóxicos circulantes,
Encefalopatía† Sí Sí Sí
estabilizar las condiciones clínicas de los pacientes mientras
nivel de bilirrubina Varía No Sí esperan el trasplante definitivo o facilitar la regeneración del
Coagulopatía† Sí Sí Sí hígado nativo. Entre estos dispositivos extracorpóreos de
asistencia hepática se encuentran los sistemas no biológicos
* Los criterios de King's College son de O'Grady et al.,8los criterios de Clichy de
basados en diálisis para la desintoxicación sistémica y los
Bernuau et al.,9y los criterios japoneses de Mochida et al.10Sí indica que el
factor está incluido como criterio y No que el factor no está incluido; Varía dispositivos bioartificiales que incorporan células hepáticas
indica que el criterio se utiliza sólo en casos no asociados con paracetamol. de origen porcino o humano para reemplazar tanto las
funciones de desintoxicación como las sintéticas.58,59El
† Este factor es común a todos los modelos de pronóstico.
dispositivo más estudiado

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es el sistema de recirculación de adsorbente molecular, con
series de casos que sugieren mejoras bioquímicas durante
su uso.59Un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado
en el que participaron pacientes con insuficiencia hepática
aguda no mostró ningún beneficio en la supervivencia, pero
el estudio se vio confundido por una tasa de trasplante del
75% poco después de la inscripción.60
El dispositivo HepatAssist basado en hepatocitos
porcinos pareció ser seguro en un ensayo controlado
excepto en el análisis secundario.61Por ahora, el uso de
dispositivos extracorpóreos debería limitarse a ensayos
clínicos. Los informes preliminares sugieren que el
intercambio plasmático de alto volumen puede ser una
terapia prometedora.62
El Dr. Wendon informa que recibe honorarios por ser miembro de la junta
directiva de Pulsion y Excalenz y honorarios por conferencias de Fresenius y Asahi
Kasei. No se informó ningún otro posible conflicto de intereses relevante para este
artículo.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el

aleatorio, pero no mostró un beneficio de supervivencia texto completo de este artículo en NEJM.org.

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