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las sustancias tóxicas cerebrales, endógenas PRONÓSTICO • Náuseas. El estado nauseoso mejora
o exógenas, la mayoría procedentes del El pronóstico de la cirrosis compensada es con la administración de fármacos
intestino. Cursa con cambios en el relativamente bueno. En la mayoría de las procinéticos.
comportamiento y la personalidad, series publicadas la supervivencia a los 5 • Calambres musculares. Los padecen
alteraciones neuromusculares y, años de seguimiento es del 90%, mientras entre el 60 y el 80% de los pacientes
dependiendo del grado, con disminución que en la cirrosis descompensada es sólo cirróticos. Afectan a las extremidades
del nivel de conciencia. del 10%. Por ello la principal causa de inferiores, sobre todo de noche. Mejoran
trasplante hepático es la cirrosis hepática con la administración de magnesio.
Hipertensión portal descompensada, cualquiera que sea su • Hiperesplenismo. Reducción de
Propicia el desarrollo de una circulación causa etiológica. plaquetas y leucocitos, que aumenta el riesgo
colateral entre los sistemas de la vena porta Existen parámetros ante los cuales de sangrado en heridas y procedimientos
y de la vena cava, aumentando el tamaño puede sospecharse un peor pronóstico invasivos. En ocasiones es necesario utilizar
del bazo y siendo un determinante evolutivo; son: fibrina o transfundir plaquetas.
fundamental de la formación de ascitis • Fiebre. La causa más frecuente de
(acumulación anormal de líquido • Edad inferior a 40 años. fiebre en estos pacientes es de origen
intraperitoneal). Otra de las consecuencias • Presencia de encefalopatía grado III-IV intestinal. La profilaxis con antibióticos
más importantes de la hipertensión portal (supervivencia < 20%). puede prevenir esta complicación.
es el desarrollo de circulación colateral que • Presencia de atrofia hepática. • Ictericia. El tratamiento de la ictericia
da lugar a la formación de varices • Descenso intenso del Quick. empieza por tratar la causa de la
gastroesofágicas (dilataciones de las venas • Disminución del factor V por debajo enfermedad.
del esófago o del estómago), que pueden del 15%. • Prurito. La administración de
dar lugar a hemorragia digestiva, fármacos como la colestiramina, el
responsable de aproximadamente un tercio La rápida progresión de esta fenobarbital o, en ocasiones, la
de las muertes en pacientes cirróticos. enfermedad impide a menudo la rifampicina puede aliviar o frenar el
Entre el 50 y el 60% de los pacientes realización de trasplante hepático. picor. También la aplicación de cremas o
cirróticos poseen varices gastroesofágicas, y lociones puede ser útil.
alrededor del 30% de ellos experimentarán TRATAMIENTO
un episodio de sangrado en los 2 primeros El tratamiento de la IHC descompensada se Tratamiento de
años tras el diagnóstico. basa principalmente en el control de las las complicaciones
manifestaciones clínicas y en el tratamiento • Ascitis. El tratamiento de la ascitis
DIAGNÓSTICO de la causa que ha provocado la agudización consiste en la administración de diuréticos
El diagnóstico de la enfermedad hepática de la hepatopatía con el fin de conseguir la y la disminución de la ingesta de sal. En
crónica se realiza mediante la compensación de la enfermedad. caso de resistencia a este tratamiento y/o
exploración física, la analítica aparición de problemas funcionales, se
(concentración elevada de Tratamiento de tendría que realizar una paracentesis
transaminasas), la ecografía abdominal y las manifestaciones terapéutica o evacuadora (siempre y
la biopsia hepática, que es la que clínicas leves cuando no esté contraindicada).
evidencia la existencia de nódulos de • Astenia. Una proporción elevada • Hemorragia por varices esofágicas.
regeneración (cirrosis hepática). presenta fatiga y escasa tolerancia al El tratamiento de las hemorragias por las
Para identificar la causa se recurrirá a esfuerzo, que limitan su actividad varices esofágicas incluye:
estudios serológicos, inmunológicos, normal. La realización de ejercicios – Tratamiento general con soporte
genéticos, etc. suaves matinales ayuda a la mejoría. hemodinámico.
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vómitos hemáticos. Se realizó FGS de Respiración eupneica y escasas secreciones Proceso actual: Paciente con encefalopatía
urgencia que mostró varices esofágicas bronquiales, fluidas y blanquecinas. hepática grado I-II. El paciente está tranquilo
grandes con puntos rojos y un ulcus a ratos. Afecto de VIH y VHC.
duodenal en cicatrización. 2. Comer y beber
Tras 48 h, el paciente presentó recidiva Habitualmente come en casa y refiere no 10. Comunicarse
en forma de hipotensión, enterorragia y llevar ningún tipo de control en su dieta. No presenta déficit sensoriales. Se define
aspirado gástrico hemático oscuro. Se inició Pesa 60 kg y mide cerca de 170 cm. como persona introvertida a la que no le
tratamiento con somatostatina, dada la Proceso actual: El paciente recibe gusta hablar.
persistencia de la hemorragia digestiva alta, nutrición parenteral. Proceso actual: El paciente expresa
se realizó una segunda FGS que objetivó repetidamente sus dudas (de forma
sangrado en jet por una de las varices 3. Eliminar nerviosa) sobre el nuevo tratamiento y la
esofágicas, por lo que se decidió proceder a Hábito de eliminación intestinal diario, evolución de su enfermedad, a pesar de
la intubación orotraqueal con ventilación de consistencia blanda y sin esfuerzos. haberle explicado el procedimiento.
mecánica y la colocación de sonda Proceso actual: Deposiciones melénicas Se muestra muy contento cuando en el
Sengstaken. Ante la persistencia de diarias. Última deposición el día 17 de horario de visita aparece su hermano.
aspirados hemáticos se decidió realizar marzo de 2008.
derivación portosistémica mediante TIPS (4 11. Actuar según sus creencias y valores
de marzo de 2008). A las 24 h de su 4. Moverse y mantener posturas Es ateo.
ingreso en la unidad de cuidados intensivos adecuadas
(UCI), se retiró la sonda Sengstaken. La Lleva una vida sedentaria. Refiere 12. Realizarse
evolución del paciente fue favorable, lo que cansarse con facilidad y no gustarle hacer Dejó de trabajar hace 1 año y tiene la
permitió suspender el soporte vasoactivo y ejercicio físico. baja. Trabajaba en un taller mecánico.
se procedió a la extubación a los 4 días. Proceso actual: Paciente encamado. La
piel con leve ictericia y de aspecto 13. Recrearse
Estado actual escamoso. Movimientos activos. Refiere gustarle mucho su trabajo y viajar
En el contexto de los problemas
previamente enumerados el paciente 5. Dormir y reposar 14. Aprender
presentó un grave deterioro de la función Duerme de 7 a 8 h (sueño reparador). Dice que sólo acabó los estudios de EGB.
hepática (bilirrubina de 38 mg/dl y tasa Proceso actual: El paciente duerme de Conoce el proceso de su enfermedad.
de protrombina de 35%), presentando 6 a 7 h diarias pero no seguidas, y refiere Pregunta frecuentemente sobre su evolución
encefalopatía hepática grado I-II y despertarse descansado. y la posibilidad de ser trasplantado.
prurito generalizado. En todo momento
conservó la función renal. Se presentó el 6. Vestirse y desvestirse Análisis de los datos e
caso al comité de trasplante hepático, el No le gusta cuidar su imagen. Viste ropa identificación de los problemas
día 16 de marzo de 2008, y se decidió cómoda y deportiva. De los datos recogidos en la valoración
iniciar tratamiento con MARS (4 sesiones Proceso actual: Paciente parcialmente de las necesidades básicas, destacamos
los días 17, 18, 21 y 22 de marzo) para dependiente. las siguientes manifestaciones.
mejorar el estado clínico del paciente Valoración de proceso actual:
como puente hasta el trasplante hepático. 7. Mantener la temperatura corporal
Con las sesiones de MARS se consiguió El paciente refiere ser bastante friolero. • Paciente portador de mascarilla con una
disminuir el grado de encefalopatía Proceso actual: La temperatura de la FiO2 de 40% y con flujo de 10 l/min.
hepática, el valor de bilirrubina, así como el habitación es de 23 °C y la temperatura Mucosa oral seca y labios secos.
prurito, y aumentar la tasa de protombina. corporal de 36,7 °C. • Deposiciones melénicas (última
deposición el 17 de marzo de 2008).
Valoración de enfermería 8. Estar limpio y aseado, proteger los • Paciente encamado. Piel de aspecto
La valoración se realizó a su ingreso en la tegumentos escamoso y con prurito.
UCI, y la información para la recogida de Se ducha cada 48 h. La piel está • Encefalopatía hepática grado I-II.
datos se obtuvo inicialmente de la historia ligeramente ictérica, seca y escamosa. Se Paciente tranquilo a ratos.
clínica y de la familia (hermano), dado el lava los dientes después de cada comida. • El paciente expresa repetidamente (de
grado de encefalopatía del paciente. Proceso actual: El paciente mantiene forma nerviosa) sus dudas sobre el nuevo
Seguimos el modelo conceptual de ictericia, piel seca y escamosa (sobre todo tratamiento, a pesar de haberle dado
Virginia Henderson de las 14 necesidades en las extremidades inferiores). El información sobre él.
básicas. paciente refiere tener menos prurito.
1. Respirar Mucosa oral y labios secos. Plan de cuidados
Paciente ex fumador de un paquete y
medio diario, desde hace 10 años. 9. Evitar los peligros Problemas de colaboración
Proceso actual: Paciente extubado y La familia refiere que sigue puntualmente Los cuidados de enfermería se orientaron
portador de una mascarilla con una FiO2 las revisiones y el tratamiento. No lleva hacia la solución de los problemas reales
de 40% y con un flujo de 10 l/min. hábitos saludables dietéticos y deportivos. o potenciales, así como las actividades
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más destacables en relación con dichos Controlar una vez por turno la Cisneros L. Diálisis con albúmina mediante MARS.
Principios y técnicas. Experiencia inicial en México.
problemas. integridad de la mucosa nasal. Gastroenterol Hepatol. 2005;28:85-94.
• Riesgo de infección secundario a Proporcionar pañuelos de papel y una Fernández J, Mas A. Tratamiento de la encefalopatía
inmunodepresión y procedimientos palangana. hepática, fármacos y mecanismos de acción. Medi-
invasivos cine. 2000;10:516-21.
Buscar signos de infección: Diagnósticos enfermeros Glasinovic JC. Daño hepático crónico. Integrado de
Clínicas Médico-Quirúrgicas (MEC246 GH).
– Puntos de inserción y trayecto de
Highleyman L. Sistemas de soporte hepático artificial.
catéteres. Ansiedad relacionada con déficit de HCV Advocate. 2004;1.
– Aumento de la temperatura. conocimientos respecto al nuevo Jalan R, Sen S, Williams R. Prospects for extracorpo-
Explicarle la importancia de que tratamiento con MARS real liver support. Gut. 2004;53:890-8.
expectore. Informar al paciente que su situación Lara A, García P, Blanco T, Vera M. Diálisis hepática
Utilización de técnicas asépticas en los del tratamiento es temporal y en qué MARS: una nueva técnica de depuración de la sangre.
Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefro-
procedimientos invasivos: catéteres. consiste. lógica. 2002;19:12-6.
• Riesgo potencial de afectación de la Luís Rodrigo MT. Diagnósticos enfermeros. Nanda
integridad de la piel relacionado con 2005.
deposiciones frecuentes y encefalopatía CONCLUSIÓN Luís Rodrigo MT. Diagnósticos enfermeros. Revisión
crítica y guía práctica. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2000.
Vigilar los puntos de presión o presión Este paciente padece una enfermedad
Pares A. Sistemas artificiales no biológicos de soporte
iatrogénica en el paciente. hepática crónica por VHC cuya hepático. Gastroenterol Hepatol. 2002:25 Supl 1:43-7.
Utilización de colchón de presión descompensación provocó un Redín A, Larea B, Osés B, Berástegui M. Experiencia de
alterna. empeoramiento de su estado clínico y la diálisis con albúmina (Sistema MARS) en un paciente
Realización de la higiene e hidratación hemodinámico. A la espera de su con síndrome hepato-renal. Revista de la Sociedad Es-
pañola de Enfermería Nefrológica. 2004;7:286-9.
del paciente. valoración para ser incluido en la lista de
Rodríguez C, Bañares R. Sistemas de soporte hepático ar-
Realización de movimientos activos en trasplante, se decidió realizar 4 sesiones tificial: estado actual del tratamiento con diálisis de albú-
extremidades superiores e inferiores. de MARS en la UCI. Finalizadas dichas mina (MARS). Gastroenterol Hepatol. 2005;28:453-61.
Mantener correcta alineación y sesiones, el paciente evolucionó Rojas E, Sánchez David CE. Encefalopatía hepática.
Agosto 2007.
repartimiento del peso corporal. favorablemente: mejoró su estado clínico
Rosa M, Pérez A, Patricio Downey C, Patricio Ibáñez
• Riesgo potencial de afectación de y desaparecieron la encefalopatía y el L, Keñmuth Goeke S. Uso del sistema Mars en la falla
la mucosa bucal relacionado con prurito, al tiempo que descendieron las hepática aguda sobre crónica. Gastroenterology Lati-
oxigenoterapia concentraciones de bilirrubina. noamerica. 2005;16:243-9.
Realizar higiene bucal e hidratar labios. El sistema MARS es un tratamiento Saggs P. Liver failure in the critically ill. Nurs Crit
Care. 2000;5:40-8.
Utilización de humidificador. extracorpóreo sencillo que puede utilizarse
Sargent S. Management of patients with advanced liver
• Riesgo de alteraciones fácilmente en la UCI. Es un procedimiento cirrhosis. Nurs Stand. 2006;21:48-56.
hemodinámicas secundario al bien tolerado y con una tasa de Starr S, Hand H. Nursing care of chronic and acute
tratamiento MARS complicaciones baja que tiene evidentes liver failure. Nurs Stand. 2002;16:47-54.
Control horario de constantes vitales. efectos en la mejora clínica, biológica y Wainwright SP. Transcending chronic liver disease: a
qualitative study. J Clin Nurs. 1997;6:43-5.
Detectar precozmente signos de hemodinámica del paciente con
Williams SM. Insuficiencia hepática. Decisiones en
hipovolemia durante el tratamiento: insuficiencia hepática crónica o aguda. Enfermería de Cuidados Intensivos. Barcelona: S M
aumento de la frecuencia cardíaca y En general ha demostrado su utilidad, Williams; 1992.
descenso de la presión arterial. no sólo como instrumento de sostén
• Riesgo potencial de autolesión hasta el trasplante hepático, sino también WEB SELECCIONADAS
www.aeeh.org
(arranque de vías, caídas, traumatismo, como instrumento de mejora en la www.db.doyma.es
etc.) relacionado con encefalopatía calidad de vida de este tipo de pacientes. www.demedicina.com
hepática www.hepatitis.cl
Elevar las barandas de la cama y www.hepatonet.com
mantenerlas siempre en esta posición. AGRADECIMIENTOS www.medline.es
Colocar contenciones siempre que el Quisiéramos agradecer la ayuda prestada www.medynet.com
paciente lo precise. y la supervisión final del artículo al Dr. www.redeh.org
www.seeiuc.com
Mantener la cama del paciente en el José A. Carrión, hepatólogo del Hospital
nivel más bajo posible. Clínic y Provincial de Barcelona. ae
Mantener el timbre cerca del paciente.
Correspondencia: Carmen Moreno Arroyo.
• Riesgo potencial de afectación de la Escola Universitària d’Infermeria.
mucosa nasal relacionado con sonda BIBLIOGRAFÍA
Departament d’Infermeria Fonamental i Medico-quirúrgica.
nasogástrica Arroyo V, Salmerón JM, Ginés P, Rodés J. Gastroen-
Feixa Llarga s/n. Pavelló central. 3a planta.
terología y hepatología. Barcelona: 1995. p. 612-6.
Cambiar la fijación de la sonda 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Avilés JF, Macía M, García J. Sistemas de soporte he-
nasogástrica cuando lo precise. pático extracorpóreo: un paso más hacia las técnicas Correo electrónico: carmenmoreno@ub.edu
Limpiar las fosas nasales. de depuración integral. Nefrología. 2003;23:6.