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Insuficiencia hepática aguda
JOHN O’GRADY
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Capítulo 95 Insuficiencia hepática aguda 1593
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1594 Sección IX Hígado
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Capítulo 95 Insuficiencia hepática aguda 1595
FIGURA 95-3. Pruebas neurológicas en un paciente con insuficiencia hepática aguda. A. TC cerebral en la que se aprecia edema grave.
B. Monitorización de la presión intracraneal (PIC) in situ. C. Trazado de la presión que muestra una PIC elevada (mmHg). (Imagen por
cortesía del Dr. William Bernal, Londres, Reino Unido.)
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1596 Sección IX Hígado
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Capítulo 95 Insuficiencia hepática aguda 1597
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1598 Sección IX Hígado
desarrollado en la India combina los indicadores clásicos del da representan una oportunidad perdida para ese paciente. El
pronóstico (edad > 50 años, tiempo de ictericia hasta ence- segundo abordaje es introducir en la lista a todos los pacientes
falopatía > 7 días, tiempo de protrombina > 35 s y nivel de elegibles y tomar la decisión de realizar el trasplante cuando se
creatinina sérica > 1,5 mg/dl) con las complicaciones clínicas puede disponer de un órgano adecuado. Este abordaje favorece
asociadas a un mal pronóstico (encefalopatía avanzada y edema al paciente individual, pero presenta el riesgo de realizar tras-
cerebral).34 Un estudio realizado en Alemania ha combinado la plantes innecesarios, así como de derivar los escasos órganos
bilirrubina sérica, el lactato sérico y la etiología.35 Un modelo que podrían haber sido mejor utilizados en poblaciones de
pronóstico de descripción más reciente denominado Acute pacientes diferentes. La posibilidad de un «trasplante inne-
Liver Failure Study Group Index combina tres clases de varia- cesario» es significativa y máxima para la IHA relacionada
bles: clínicas (grado de coma), analíticas (INR, bilirrubina sérica, con paracetamol, como demostró un estudio estadounidense
fósforo sérico) y un marcador de apoptosis (M30).36 Se comparó en el cual el 59% de los pacientes en lista de espera de TH
este modelo con los criterios del King’s College Hospital y con sobrevivieron y recibieron el alta hospitalaria tras recuperar la
la puntuación MELD, y se obtuvo una mayor sensibilidad, del función del hígado nativo.13
86%, pero una relativamente baja especificidad del 65%. La Los sistemas de asignación de los órganos donados prio-
puntuación APACHE II y el índice Sequential Organ Failure rizan a los pacientes con IHA, de forma que la mayoría de
Assessment (SOFA) se correlacionan bien con el pronóstico y los pacientes reciben un trasplante en las primeras 48 a 72 h
pueden resultar mejores predictores en pacientes con IHA rela- tras entrar en lista de espera. En Europa, la edad promedio
cionada con paracetamol que los criterios del King’s College y la del donante es de 41 años, y el 89,6% de los órganos proceden
puntuación MELD.37,38 También se han descrito varios modelos de donantes en muerte cerebral.59 Aproximadamente el 70%
pronósticos específicos de enfermedad (para la intoxicación por de los órganos son ABO idénticos al receptor, y alrededor del
setas y para la gestación).39-41 5% son incompatibles.59 Los tiempos de espera influyen en la
La contribución de los hallazgos radiológicos e histológicos política sobre el uso de injertos no ABO compatibles, hígados
al pronóstico es relativamente limitada. La determinación del con esteatosis, hígados de donantes en asistolia y otros injertos
volumen de hepatocitos viables puede tener valor pronóstico, y potencialmente subóptimos (v. capítulo 97). En Europa, el tras-
se ha sugerido que una masa crítica del 25 al 40% está asociada plante de apoyo tuvo su pico entre 1994 y 1998, cuando supuso
a un buen pronóstico. Este abordaje es más fiable en la insufi- el 4% de la actividad de TH; esta cifra ha ido disminuyendo
ciencia hepática hiperaguda, cuando los cambios histológicos hasta el 2%.59 El TH auxiliar pretende servir de puente a una
son homogéneos y resulta probable que los hepatocitos viables supervivencia libre de trasplante, habitualmente a los 3 años
hayan superado la lesión hepática aguda y, por tanto, sean la de la cirugía. Los resultados son comparables a los de los tras-
base para la recuperación clínica. En los síndromes de evolución plantes ortotópicos, y aproximadamente el 70% de los pacientes
más lenta, sin embargo, emerge un patrón disperso con áreas de recuperan suficiente función de su hígado nativo como para
regeneración entremezcladas con áreas de colapso. Las tomas permitir que el injerto involucione. El TH de donante vivo
de muestras de áreas de regeneración podrían sugerir que el está bien establecido en Asia, donde la donación de cadáver es
hígado se está recuperando, cuando en realidad las perspectivas limitada, pero en Europa solo algo menos del 1% de los tras-
de supervivencia son bajas. La evaluación radiológica seriada plantes proceden de donación en vida.
del volumen hepático resulta de valor en pacientes con un La tasa de mortalidad en lista de espera se encuentra entre
patrón subagudo de enfermedad, en particular cuando el grado el 19 y el 28%, y es máxima para la IHA relacionada con parace-
de encefalopatía y de gravedad de la coagulopatía puede no ser tamol. En algunos de estos pacientes nunca se llega a localizar
particularmente marcado.42 un órgano adecuado, mientras que en otros se toma la decisión
de no proceder al TH cuando surge la oportunidad porque el
paciente se ha deteriorado hasta el punto de que se le considera
TRASPLANTE DE HÍGADO demasiado grave como para beneficiarse del TH. La evidencia
El TH es una de las principales razones por las que las tasas de que apoya esta última decisión es limitada, pero la perspectiva
supervivencia de la IHA han aumentado desde menos del 20% sobre esta cuestión ha surgido de dos estudios –un análisis que
en la década de los setenta hasta más del 60% en la década de utilizó la base de datos de la United Network for Organ Sharing
2010.43-57 Datos del Scientific Registry of Transplant Recipients (UNOS) de 1.457 pacientes y un análisis de 310 pacientes en lista
(SRTR) y del European Liver Transplant Registry (ELTR) han en el King’s College Hospital–.60,61 Estos estudios identificaron
indicado que alrededor del 8% de la utilización global de órga- cinco factores clínicos que se correlacionan con el pronóstico:
nos tiene lugar en pacientes con IHA.58,59 La experiencia del IMC por encima de 30, nivel sérico de creatinina por encima de
King’s College Hospital sobre 2.095 pacientes ingresados entre 2 mg/dl, edad del receptor mayor de 45 a 50 años, necesidad de
1973 y 2008 demostró que el 19% de los pacientes con IHA y soporte inótropo y necesidad de soporte vital. Estos parámetros
encefalopatía de grado 2 o superior recibieron un trasplante individuales no resultan clínicamente útiles para identificar
hepático. Las tasas de TH durante el período temporal más a los pacientes demasiado enfermos como para beneficiarse
reciente han aumentado hasta el 53% para los casos no relacio- de un TH, pero sus resultados conjuntos fueron mejores, y
nados con paracetamol y al 35% en los casos por paracetamol.1 en el estudio estadounidense la tasa de supervivencia fue del
La utilización del TH varía con la causa de la IHA, y en EE.UU. 81% cuando ninguno estaba presente y solo del 42% cuando
es notablemente inferior, de solo un 8%, en los pacientes con aparecían cuatro de ellos.60
IHA relacionada con paracetamol en comparación aproxima- La decisión de no proceder al TH se toma, por tanto, consi-
damente con el 40% para las otras etiologías. derando varias complicaciones clínicas. La evidencia objetiva
Se utilizan fundamentalmente dos abordajes para seleccio- de lesión del tronco del encéfalo con dilatación pupilar com-
nar a los pacientes con IHA para TH. El primero es emplear pleta arreactiva debe descartar un TH. En otros pacientes con
indicadores de mal pronóstico en los pacientes en lista de edema cerebral, sin embargo, no se han validado umbrales
espera; sin embargo, el uso de estos modelos pronósticos pro- de perfusión cerebral o de presión intracraneal que descarten
duce tensiones clínicas que reflejan los puntos fuertes y las automáticamente a un paciente del trasplante. Con relación a la
debilidades de los modelos con respecto a la sensibilidad y la infección, una aproximación pragmática es no contraindicar el
especificidad. Este abordaje se basa en un alto nivel de confianza trasplante basándose en la presencia de una infección bacteriana
de que un paciente individual se beneficiará de un TH de cara pasadas 48 h de tratamiento antibiótico adecuado. Sin embargo,
a justificar la utilización de un recurso limitado. Un fracaso en la confirmación de una infección fúngica sistémica debe con-
la incorporación del paciente a la lista para TH y su posterior traindicar el TH. La necesidad de un fármaco inótropo es un
fallecimiento porque el modelo no tenga la sensibilidad adecua- marcador derivado de la gravedad de la enfermedad, y tanto
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Capítulo 95 Insuficiencia hepática aguda 1599
la dosis como la dinámica de aumento de la dosis influyen 320 mOsm.63 El suero salino hipertónico tiene la ventaja respecto
en la decisión de proceder a trasplante. La interpretación de al manitol de aumentar la presión sanguínea. Se ha demostrado
estas potenciales contraindicaciones para el trasplante varía en un ensayo clínico controlado aleatorizado que la inducción
con la edad del paciente, porque los pacientes más jóvenes de hipernatremia (sodio sérico de 145 a 155 mmol/l) reduce la
tienen mayor resistencia y probabilidad de recuperación tras presión intracraneal.64
el procedimiento. Se han descrito intervenciones terapéuticas de segunda
La tasa de supervivencia global a 1 año tras un TH por línea una vez que el abordaje osmótico deja de ser efectivo
IHA en Europa entre 2004 y 2009 fue del 79%, y la tasa de para el control de la presión intracraneal. Aunque hay poca
supervivencia del injerto fue del 73%. 59 En EE.UU., la tasa evidencia de que cualquiera de estas intervenciones mejore la
de supervivencia de los pacientes a 1 año fue similar (78,6%) con supervivencia de forma independiente, estos abordajes pueden
el uso de donantes cadáver, pero cuantitativamente mayor resultan puentes efectivos hacia el TH. La hiperventilación
(87%) cuando se utilizaron donantes vivos.58 Pasado 1 año, la puede reducir los aumentos bruscos de la presión intracraneal,
disminución de la supervivencia es mucho menos marcada que con el riesgo potencial de reducir el flujo sanguíneo cerebral, por
en otras cohortes de pacientes sometidas a TH, probablemente lo que probablemente solo debería emplearse como medida de
porque los pacientes con IHA son más jóvenes y presentan un urgencia en casos refractarios.63,65 La hipotermia (temperatura
riesgo mucho menor de recidiva de la enfermedad que afecte corporal reducida a de 32° a 33 °C) reduce la presión intra-
al funcionamiento del injerto. La etiología de la enfermedad craneal y aumenta el flujo sanguíneo cerebral en la IHA, pero
subyacente no se correlacionó con el pronóstico en el análisis despierta preocupaciones, como un mayor riesgo de infección y
global de los datos del ELTR, pero los pacientes con IHA relacio- el agravamiento de la coagulopatía.63,66 Otras medidas incluyen
nada con paracetamol presentaron un riesgo un 24% mayor de fenobarbital (o tiopental sódico) e indometacina i.v.67,68 Se valora
fallecimiento.59 La hepatitis seronegativa o la IHA de causa no en ocasiones realizar una hepatectomía como recurso deses-
definida se asociaron a un mayor riesgo de no funcionamiento perado debido a que predeciblemente asegura un período de
primario o disfunción precoz del injerto. Los supervivientes al mejoría que dura hasta 18-24 h. Esta estrategia suele llevarse a
TH por IHA relacionada con paracetamol recibieron el injerto cabo para ganar tiempo cuando se ha identificado un potencial
aproximadamente 2 días antes que los que fallecieron (4 días donante para el trasplante.44
frente a 6 días después de la ingestión del fármaco). En etapas avanzadas de estas complicaciones neurológicas,
el énfasis del abordaje cambia hacia la conservación de la pre-
sión de perfusión cerebral, el aumento de aporte de oxígeno al
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES cerebro y la manipulación de la microcirculación neuronal con
el fin de promover la extracción cerebral de oxígeno. Al paciente
Complicaciones neurológicas se le coloca ahora con el tronco inclinado de 0 a 10° respecto a la
La encefalopatía es un hallazgo clínico constante en la IHA, pero horizontal. Estos ajustes se realizan para mantener una presión
en la mayoría de los pacientes se administran pocas medidas de perfusión cerebral por encima de 50 mmHg si es posible.
dirigidas específicamente a su tratamiento. La principal excep- La monitorización directa de la presión intracraneal resul-
ción son los pacientes con insuficiencia hepática subaguda, ta controvertida y no ha sido valorada en ensayos clínicos.
quienes pueden beneficiarse de las medidas estándar utilizadas Las ventajas de una detección precoz de incrementos de la
en los pacientes con hepatopatía crónica, incluidas la restricción presión intracraneal y de facilitar la optimización de interven-
dietética de proteínas, lactulosa y antibióticos orales no absorbi- ciones terapéuticas fueron consideradas significativas cuando
bles. Abordajes experimentales con aminoácidos de cadena la frecuencia del edema cerebral alcanzaba hasta el 70% y la
ramificada, el antagonista de benzodiacepinas flumacenilo y mortalidad asociada también resultaba alta. Esta perspectiva
dispositivos de soporte hepático extracorpóreo (v. más adelante) ha cambiado con la espectacular reducción de la frecuencia de
no han logrado una mayor supervivencia y no se usan de forma edema cerebral y de su limitada contribución a la mortalidad.
generalizada. Por tanto, el tratamiento de la encefalopatía es El riesgo de hemorragia intracraneal y la ausencia de evidencia
esencialmente el de la enfermedad hepática subyacente. Resulta de mejoría de la supervivencia fueron dos de los argumentos
importante la protección de la vía respiratoria del paciente avanzados frente al uso rutinario de monitorización directa
a medida que progresa la encefalopatía, y están indicadas la de la presión intracraneal. Un estudio realizado en EE.UU.
intubación endotraqueal y la ventilación mecánica una vez encontró que la tasa de complicación hemorrágica se redujo
que se desarrolle encefalopatía de grado 3. En ese momento se al 10% en comparación con un estudio previo, pero también
precisa una adecuada analgesia y sedación, y se han sugerido el que la mitad de las hemorragias no se asociaban con secuelas
propofol y el fentanilo como combinación adecuada.20 Además, clínicas.69,70 Los datos del King’s College Hospital indican que
el propofol reduce el riesgo de actividad convulsiva, que pasa aproximadamente el 30% de los pacientes con IHA fueron some-
frecuentemente inadvertida en estos pacientes.62 En este punto tidos a monitorización directa de la presión intracraneal.63 Los
se instauran medidas adicionales para reducir el riesgo de ede- avances posteriores entonces se han centrado en los pacientes
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ma cerebral, incluidas la minimización de estímulos táctiles y que han presentado alguna evidencia de susceptibilidad al
de los movimientos, la elevación de la cabeza un 20-30%, edema cerebral y en quienes se está considerando el TH. La
y se evitan las rotaciones del cuello. monitorización debería mantenerse durante 24 h tras un TH o
La principal complicación neurológica susceptible de más si el funcionamiento inicial del injerto está alterado. Las
tratamiento es el edema cerebral. El manitol ha sido la base alternativas para la monitorización directa de la presión, como
del tratamiento del aumento de la presión intracraneal, pero la vigilancia con Doppler transcraneal, se consideran insatis-
actualmente se considera el suero salino hipertónico un trata- factorias.63,71
miento de primera línea alternativo. Estas soluciones actúan
elevando la osmolalidad de la sangre y reduciendo el edema Infección
de los astrocitos en el cerebro. La rapidez de la respuesta al La consecuencia de la inmunosupresión de la IHA es una
manitol, sin embargo, sugiere que también funciona mediante elevada frecuencia de infecciones bacterianas y fúngicas
un aumento del flujo sanguíneo cerebral. Se recomienda una que a menudo llevan a un fallo multiorgánico progresivo y
dosis de carga administrada con rapidez de 0,25 a 0,5 mg/kg al fallecimiento.72 Pueden verse indicadores clínicos clásicos
para conseguir el máximo efecto diurético, lo que en un paciente de infección con SRIS, y la detección de una infección se basa
anúrico se logra manipulando la tasa de filtración de líquido. en una vigilancia intensiva diaria. Los ensayos clínicos con
Este proceso se repite según se determine por el patrón de antibióticos profilácticos han demostrado que los antibióticos
recaídas clínicas hasta que la osmolalidad sérica supere los sistémicos reducen la frecuencia de infecciones bacterianas con
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cultivo positivo a la mitad, pero a expensas de un aumento una síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) precoz
de la detección de microorganismos altamente resistentes en que a menudo se asocia con SRIS, pancreatitis o edema cere-
el 10% de los pacientes. Más aún, la reducción de las tasas de bral. La detección de derrames pleurales es más característica
infección no se ha acompañado de una mejoría significativa de la insuficiencia hepática subaguda. Se ha sugerido que la
de los principales modos de evolución clínica, incluidas las elevada presión intraabdominal frecuentemente afecta a la
tasas de mortalidad y de TH, ni de los beneficios económicos función pulmonar en la IHA, por lo que debe ser vigilada de
(p. ej., reducción de la duración de la estancia en la UCI o en forma rutinaria.63
el hospital). De manera similar, la descontaminación del intes- Existen varios conflictos potenciales entre el manejo óptimo
tino delgado no ha resultado eficaz para alterar el patrón de de las complicaciones pulmonares y el control de la hipertensión
infección. intracraneal y el edema cerebral. La aspiración traqueal es un
Los principios estándar de prevención de la infección son de potente estímulo táctil que puede desencadenar un aumento
aplicación a los pacientes con IHA. La localización de las infec- de la presión intracraneal, pero la adecuada limpieza de la vía
ciones y los organismos causantes son similares a los de otros respiratoria es una prioridad de cara a proteger a los pulmones
pacientes en cuidados críticos, y la elección de los antibióticos de infecciones, y debe abordarse con una sedación efectiva.
debe reflejar la política antibiótica institucional más que la causa Una presión teleespiratoria positiva (PEEP) podría lentificar
de la enfermedad del paciente. No se ha valorado formalmente el drenaje venoso del cerebro, pero en la práctica resulta bien
el uso profiláctico de tratamiento antifúngico sistémico, pero tolerada en los pacientes con edema cerebral.63
debe considerarse en pacientes con factores de riesgo conocidos
(p. ej., insuficiencia renal, colestasis grave, tratamiento previo Insuficiencia renal
o concomitante con barbitúricos, TH). La justificación para Un aporte hídrico precoz está indicado en los pacientes en
esta recomendación es la dificultad para la detección de sepsis quienes se desarrolla oliguria o la evidencia bioquímica de
fúngicas sistémicas y las implicaciones adversas para optar a disfunción renal. El uso profiláctico de dopamina era una
TH si se realiza un diagnóstico de infección fúngica sistémica. práctica habitual en el pasado, pero no estaba apoyado en
De nuevo, las especificidades del régimen antifúngico son las ensayos clínicos controlados aleatorizados y ha sido refutado
genéricas para todos los pacientes en cuidados críticos. La sus- por la profunda vasodilatación que se ve típicamente de forma
ceptibilidad a la infección es otra complicación de la IHA que precoz en la IHA. La terlipresina no está indicada en pacien-
persiste tras un TH, y el plan terapéutico debe extenderse a esta tes con IHA relacionada con paracetamol, porque el patrón
fase del tratamiento. de lesión renal es una necrosis tubular aguda; en teoría, la
terlipresina podría ser efectiva para otras indicaciones, pero
Inestabilidad hemodinámica e hipoxemia no hay datos disponibles que apoyen este abordaje. Se ha
Se instaura rutinariamente un control hemodinámico inva- precisado soporte renal extracorpóreo en el 75% de los casos
sivo en los pacientes con IHA, y la práctica actual favorece de IHA inducida por paracetamol y en el 30% de los debidos
los índices volumétricos frente a las variables derivadas de a otras etiologías que han progresado a una encefalopatía de
la presión.63 Cuando se detecta un llenado insuficiente del grado 3 a 4.4 La complejidad metabólica de la insuficiencia
sistema cardiovascular, hay que administrar combinaciones hepática y renal sugiere que merece la pena considerar una
adecuadas de coloides, soluciones cristaloides y productos intervención precoz con hemodiálisis, anticipándose a las
hemáticos. La hipotensión que aparece a pesar de un volumen indicaciones estándar. La filtración continua o los sistemas
intravascular adecuado se trata con fármacos vasopresores, como de diálisis son claramente de elección frente a la hemodiá-
noradrenalina, si el índice cardíaco supera los 4,5 l/min/m2, lisis intermitente, porque se asocian a menor inestabilidad
o adrenalina, si el gasto cardíaco necesita ser potenciado por hemodinámica y comportan un menor riesgo de agravar el
encima de ese umbral. La dosis de estabilización inicial para edema cerebral latente o establecido.74,75 La insuficiencia renal
lograr una presión arterial media por encima de 60 mmHg se establecida suele mantenerse tras un TH, y la recuperación
sitúa entre 0,2 y 2 mg/kg/min de noradrenalina y entre 0,2 típicamente tiene lugar antes con las etiologías no relacionadas
y 1,8 mg/kg/min de adrenalina. Los fármacos vasopresores con paracetamol de la IHA.
pueden causar o agravar la hipoxia, y se ha demostrado que La coagulopatía de la IHA no induce una anticoagulación
el epoprostenol (una prostaciclina) en infusión a un ritmo de clínicamente adecuada. Ello mantiene la necesidad de adminis-
5 ng/kg/min mejora los parámetros de oxigenación metabó- trar heparina o anticoagulantes alternativos en pacientes en
lica (aporte, consumo y tasa de extracción) cuando se emplea tratamiento renal sustitutivo. Las dosis de heparina necesarias
conjuntamente con noradrenalina y adrenalina. La infusión de para evitar la coagulación y la depleción plaquetaria muestran
N-acetilcisteína, 10 mg/kg/min en 15 min seguidos de 0,2 mg/ una variabilidad considerable, por lo que deben ser vigiladas
kg/min a lo largo de 4 h, produce menos vasodilatación que el con pruebas funcionales como el tiempo activado de coagu-
epoprostenol, aumenta de forma independiente la presión arte- lación. Los suplementos de antitrombina en dosis de 3.000
rial media y es tan efectiva como el epoprostenol en la mejoría unidades previos a la hemodiálisis reducen las necesidades de
del metabolismo del oxígeno. La combinación de epoprostenol heparina. Las infusiones de epoprostenol en dosis de 2 a 5 ng/
y N-acetilcisteína resulta más beneficiosa para el metabolismo kg/min se han mostrado superiores a la anticoagulación con
del oxígeno que cualquiera de estos fármacos aislado. Se ha heparina en sistemas continuos respecto a la duración funcional
demostrado que algunos pacientes que se vuelven resistentes de los filtros y a las complicaciones hemorrágicas que tienen
a los fármacos inótropos tienen un perfil hiposuprarrenal que lugar.
responde a hidrocortisona. Una prueba de estimulación con
cosintropina o una prueba corta de tetracosáctido por debajo de Coagulopatía
lo normal indican la necesidad de administrar de 200 a 300 mg La repleción profiláctica de los factores de coagulación con
de hidrocortisona al día durante un período de alrededor de plasma fresco congelado parece lógica, pero resulta proba-
1 semana.73 blemente errónea. Las potenciales ventajas de la reducción
La necesidad de protección de la vía respiratoria es la indica- del riesgo de hemorragia aún no se han establecido en estu-
ción habitual para la intubación e iniciación de una ventilación dios clínicos. Un ensayo clínico controlado con plasma fresco
mecánica controlada. A partir de entonces, se pueden desarro- congelado no logró demostrar ninguna mejoría en la supervi-
llar hipoxemia e incrementos de las necesidades de oxígeno vencia y se pensó que resultaba negativo en una minoría de
de forma secundaria a atelectasia, infecciones, sobrecargas de pacientes con coagulopatía de consumo. La administración
líquidos, hemorragia o cualquier combinación de estos factores. de plasma fresco congelado interfiere en el empleo de las
Se aprecia, en particular en la IHA relacionada con paracetamol, pruebas de coagulación para la determinación del pronóstico
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Capítulo 95 Insuficiencia hepática aguda 1601
y la monitorización de la progresión de la enfermedad. Otras El abordaje inicial debe ser enteral a través de una sonda
desventajas potenciales asociadas con una repleción agresiva nasogástrica. Estudios piloto han demostrado que la alimen
incluyen la sobrecarga de líquidos y el síndrome de hiper- tación parenteral es considerablemente mejor tolerada de
viscosidad. La administración profiláctica de plasma fresco lo que sería de esperar según consideraciones teóricas. Las
congelado se utiliza más habitualmente como preparación soluciones lipídicas (al 10%) se eliminan del suero y los pre-
para un procedimiento invasivo (p. ej., la colocación de una parados de aminoácidos estándar no parecer tener un impacto
cánula o la monitorización de la presión intracraneal) o de clínico relevante en la encefalopatía. Los sistemas de apoyo
un TH. La administración de plasma fresco congelado está renal continuo aportan buena flexibilidad en relación con el
claramente indicada en los pacientes que están sangrando. Se manejo de las sobrecargas hídricas, y un cuidado meticuloso
ha sugerido que los detalles del tratamiento deben dirigirse del mantenimiento de las vías vasculares para la alimenta-
según los patrones mostrados por la tromboelastografía ción mantendrá las complicaciones sépticas en la frecuencia
(v. capítulo 94).20 Se dispone de datos limitados sobre la utilidad esperada.
del factor recombinante VIIa en la IHA.76 La trombocitopenia
es considerada un importante factor de riesgo de hemorragia,
por lo que se ha recomendado mantener el recuento plaqueta SOPORTE HEPÁTICO EXTRACORPÓREO
rio por encima de 50.000 a 70.000/mm3. Los intentos para mejorar la supervivencia en la IHA mediante
dispositivos de soporte hepático extracorpóreo comenzaron
Trastornos metabólicos en la década de los setenta. Una revisión sistemática de los
Es frecuente la hipoglucemia, y puede confundirse con el ensayos clínicos aleatorizados publicados sobre el uso de estos
comienzo de una encefalopatía avanzada. Los síntomas y sig- dispositivos hasta septiembre de 2002 evaluó el resultado en un
nos de hipoglucemia se encuentran frecuentemente enmas- total de 353 pacientes y concluyó que dichos sistemas no tenían
carados, por lo que se precisa una vigilancia regular de la efecto sobre la mortalidad.77 Más aún, no se encontró beneficio
glucemia y administración de glucosa según necesidades. en los pacientes en situación puente hacia el TH. Desde entonces
Hay acidosis metabólica en el 30% de los pacientes con IHA se han llevado a cabo un pequeño número de ensayos clínicos
tras sobredosis de paracetamol, y se la ha asociado con una controlados aleatorizados de mayor extensión, con resultados
mortalidad particularmente elevada, de al menos el 90% si el dispares.
pH arterial se encuentra por debajo de 7,3 en el segundo y pos- La IHA fue la enfermedad por excelencia para probar la
teriores días tras la sobredosis.21 La recuperación de líquidos es eficacia de estos dispositivos, ya que los pacientes progresaban
el tratamiento de primera línea, pero la persistencia de acidosis con rapidez a recuperación o a fallecimiento. No obstante, los
puede ser la indicación para comenzar un tratamiento de fil- ensayos sobre los dispositivos de soporte hepático son com-
tración. Hay acidosis metabólica en el 5% de los pacientes con plicados por el hecho de que muchos pacientes son derivados
IHA de otras etiologías, la cual aparece más tarde en el curso para TH una vez que se ha localizado un donante de órgano y
de la enfermedad y también se asocia a un mal pronóstico. antes de que se pueda evaluar la respuesta al tratamiento con
Se han documentado niveles aumentados de lactato sérico el dispositivo como puente a la supervivencia sin trasplante.
en pacientes con acidosis metabólica, los cuales se correlacio- Por tanto, en estudios posteriores se ha desarrollado un criterio
nan inversamente con la presión arterial media, la resistencia adicional para la evaluación de los dispositivos, que valora su
vascular sistémica y los índices de extracción de oxígeno. La capacidad para servir como puente hacia el TH. Retos adicio-
hiperlactatemia puede reflejar la hipoxia tisular debida a la nales en el diseño de los ensayos reflejan la heterogeneidad de
extracción alterada del oxígeno resultante de la derivación la IHA, en particular respecto a la capacidad de regeneración
microvascular de la sangre lejos de los tejidos con respiración hepática.
activa. En la mayoría de etiologías de IHA, la alcalosis es la El sistema de ayuda extracorpórea hepática (ELAD), basado
alteración acidobásica dominante y puede estar asociada a en hepatocitos C3a, fue evaluado en 24 pacientes con IHA, 17 de
hipopotasemia. La hiponatremia puede reflejar la depleción de los cuales fueron considerados con enfermedad potencialmente
sodio en pacientes con vómitos y, por tanto, responde a la admi- recuperable, y las tasas de supervivencia fueron del 78 y el 75%
nistración de suero salino i.v., o puede ser dilucional debido a para los pacientes tratados con o sin ELAD, respectivamente.78
un exceso de secreción de hormona antidiurética o a desplaza- Se desarrolló posteriormente una versión mejorada de este
mientos del sodio intracelular. Se encuentra hipofosfatemia con dispositivo, pero aún no ha sido evaluada específicamente en
mayor frecuencia en la IHA inducida por paracetamol cuando la IHA.
la función renal está conservada. El tratamiento sustitutivo es El hígado bioartificial (BAL) basado en hepatocitos porcinos
el manejo adecuado de la hipopotasemia, la hipofosfatemia y fue analizado en un ensayo clínico controlado aleatorizado de
la hipomagnesemia. 147 pacientes con IHA y en 27 pacientes con ausencia primaria
de funcionamiento del injerto tras un TH. No hubo diferencia
Deficiencias nutricionales global en las tasas de supervivencia a 30 días, que fueron del
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Aunque el paciente estándar con IHA está bien nutrido al 71 y del 62% para los pacientes tratados con BAL y pacien-
comienzo de la enfermedad, el proceso catabólico puede ser tes control, respectivamente.79 Sin embargo, parece que hubo
profundo. La tasa catabólica aumenta aún más en pacientes con un beneficio significativo en términos de supervivencia para
sepsis y en quienes son sometidos a TH. Numerosos problemas un subgrupo de pacientes con IHA de una etiología definida
teóricos, incluidos íleo, agravamiento de la sepsis por la alimen- (paracetamol, virus, otros fármacos o toxinas). Las tasas de
tación i.v. y restricción de líquidos secundaria a insuficiencia supervivencia a 30 días en los pacientes que fueron sometidos
renal, limitan las opciones nutricionales. Además, el contenido a TH fueron del 89% en el grupo tratado con BAL y del 80%
de los suplementos nutricionales puede verse influido por el en el grupo control, mientras que entre los no trasplantados, el
papel teórico de las proporciones entre aminoácidos en el desen- 50% de los del grupo tratado con BAL y el 38% de los del grupo
cadenamiento de la encefalopatía, la dificultad en el manejo de control sobrevivieron 30 días. Estas diferencias no resultaron
los lípidos y el deseo de minimizar las proteínas en el tracto gas- estadísticamente significativas.79 A pesar de algunos resultados
trointestinal. La nutrición enteral resulta deseable para ayudar esperanzadores en subgrupos seleccionados, se consideró este
a mantener la integridad de la mucosa del intestino delgado, y estudio como negativo.
debe ajustarse según el volumen del aspirado gástrico y de la Los sistemas de soporte hepático que no utilizan compo-
diarrea desarrollada. nentes biológicos incluyen técnicas de filtración, diálisis de
En la práctica, suele iniciarse la alimentación a las 24 h albúmina (p. ej., sistema de recirculación con adsorbentes
del ingreso en la UCI con un objetivo de 25 a 30 kcal/kg/día. moleculares [MARS]), diálisis de albúmina de pase único
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1602 Sección IX Hígado
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Capítulo 95 Insuficiencia hepática aguda 1602.e1
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1602.e2 Sección IX Hígado
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