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CAPÍTULO

95
Insuficiencia hepática aguda
JOHN O’GRADY

ÍNDICE DEL CAPÍTULO


Definición................................................................................1591 Aproximación al tratamiento....................................................1596
Etiología y epidemiología.........................................................1592 Estrategia global...................................................................... 1596
Fármacos................................................................................ 1592 Medidas generales.................................................................. 1597
Infecciones víricas................................................................... 1593 Pronóstico...............................................................................1597
Causas infrecuentes................................................................ 1593 Trasplante de hígado...............................................................1598
Diagnóstico.............................................................................1594 Tratamiento de las complicaciones..........................................1599
Características clínicas............................................................1595 Complicaciones neurológicas................................................... 1599
Encefalopatía.......................................................................... 1595 Infección................................................................................. 1599
Hipertensión intracraneal y edema cerebral............................... 1595 Inestabilidad hemodinámica e hipoxemia.................................. 1600
Cambios hemodinámicos e insuficiencia circulatoria.................. 1595 Insuficiencia renal.................................................................... 1600
Infección................................................................................. 1596 Coagulopatía........................................................................... 1600
Insuficiencia renal.................................................................... 1596 Trastornos metabólicos............................................................ 1601
Alteraciones hematológicas...................................................... 1596 Deficiencias nutricionales......................................................... 1601
Soporte hepático extracorpóreo...............................................1601

La insuficiencia hepática aguda (IHA) se caracteriza por una


afectación repentina del hígado de consecuencias catastróficas,
DEFINICIÓN
habitualmente en ausencia de hepatopatía preexistente. Coa- IHA es un término genérico que ha sustituido a descripciones
gulopatía y encefalopatía son los hallazgos cardinales gemelos previas, incluidos fallo hepático fulminante, hepatitis sub-
que reflejan la gravedad de la afectación hepática, y ambos son fulminante e insuficiencia hepática de comienzo tardío. La
necesarios para la realización del diagnóstico clínico de IHA, presencia de encefalopatía clínica en un contexto adecuado
aunque se ha descrito una coagulopatía significativa en ausen- sigue siendo el requisito esencial para el diagnóstico de IHA.
cia de encefalopatía concluyente, como lesión hepática aguda.1 Las definiciones empleadas han incluido un límite temporal
Varios subtipos reflejan la variabilidad en cuanto a manifes- entre la aparición de los síntomas o de ictericia y el desarrollo
taciones clínicas y pronóstico.2,3 La etiología puede ser farma- de encefalopatía, que va desde las 8 semanas a los 6 meses.
cológica, vírica, inmunitaria, isquémica, tóxica o desconocida. Una categorización basada en los patrones clínicos y el pronós-
La inmensa mayoría de los pacientes no presentan evidencia tico describió tres grupos basándose en el intervalo temporal
de hepatopatía preexistente, pero hay dos excepciones a esta entre la aparición de ictericia y la encefalopatía: insuficiencia
premisa: 1) una presentación aguda de la enfermedad de Wilson hepática hiperaguda (7 días o menos), IHA (de 8 a 28 días)
en un adulto joven que aparece en el contexto de una cirrosis e insuficiencia hepática subaguda (de 4 a 24 semanas). 2 Los
previamente asintomática, y 2) la reactivación de una infección pacientes con insuficiencia hepática hiperaguda tenían mayores
por el VHB, bien espontánea o bien como consecuencia de probabilidades de desarrollar edema cerebral y de recuperarse
inmunosupresión o quimioterapia. sin un TH. En el otro extremo del espectro, los pacientes con
La IHA es una enfermedad rara, con una estimación de 3.000 insuficiencia hepática subaguda presentaban una coagulopatía
casos al año en EE.UU. El riesgo también es bajo para cada una menos grave y mucha menor propensión al edema cerebral,
de las causas reconocidas. El riesgo en pacientes con hepatitis A pero tenían un peor pronóstico. La utilidad de esta categoriza-
o B es inferior al 1%, y en los que sufren una sobredosis de para- ción se ha mantenido a pesar de los cambios observados en la
cetamol, del 0,2%. La IHA es una de las urgencias médicas más incidencia de edema cerebral y de la mejoría de la evolución
espectaculares, porque puede conducir a un fallo multiorgáni- independientemente de la realización de un TH. En EE.UU.,
co en días o semanas sin dejar prácticamente ningún sistema la definición original de IHA (encefalopatía y coagulopatía
corporal indemne. El edema cerebral ha sido históricamente en menos de 8 semanas desde el comienzo de la enfermedad)
uno de los determinantes principales de pronóstico,4 aunque aún es de amplio uso, especialmente en los criterios para la
los datos han demostrado una inexplicada, pero espectacular, selección de TH.5
disminución de la frecuencia del edema cerebral. La agudeza En el presente siglo, una entidad denominada insuficiencia
y la gravedad de la IHA hacen preciso un abordaje multidis- hepática aguda sobre crónica ha alcanzado un uso generalizado,
ciplinario rápido del tratamiento, con el que se ha conseguido pero sin que haya consenso sobre su definición. Una definición
una tasa de supervivencia global superior al 60%. El diagnóstico purista es insuficiencia hepática desencadenada por un tipo de
precoz, la mejora de los protocolos de cuidados intensivos y el agresión que produce IHA, pero en un paciente con hepatopatía
trasplante hepático (TH) urgente han contribuido significativa- preexistente. Una definición más amplia atribuye el deterioro
mente a la mejoría de los pronósticos, pero hasta ahora los dis- a varias agresiones, incluidas algunas asociadas a cirrosis (p. ej.,
positivos de soporte hepático no se han mostrado beneficiosos. varices sangrantes, sepsis).
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1592  Sección IX Hígado

TABLA 95-1 Etiología de la insuficiencia hepática aguda en varios países*

Causa Reino Unido EE.UU. Francia India Japón España


Paracetamol 54 46 2 — — 2
Reacción a fármacos 7 12 15 5 — 17
Hepatitis seronegativa 17 14 18 24 45 32
VHA o VHB 14 10 49 33 55 37
VHE — — — 38 — —
Otras causas 8 18 16 — — 12

*Porcentaje sobre el total de casos en cada país.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA Fármacos


El espectro etiológico de la IHA muestra una significativa Paracetamol
variabilidad geográfica, y en algunas áreas han cambiado las El paracetamol es un hepatotóxico parcialmente dependiente
etiologías subyacentes desde los años ochenta.6,7 Un hallazgo de la dosis, con una mortalidad máxima a dosis superiores a
consistente es una considerable cohorte de pacientes en quienes 48 g. Se reconoce una susceptibilidad aumentada a la toxicidad
no se puede definir una causa específica de IHA a pesar de por paracetamol en personas con inducción enzimática hepática
una investigación exhaustiva (tabla 95-1). A esta entidad se la como consecuencia de tratamiento anticonvulsivo, consumo
denominado de forma variable hepatitis seronegativa, hepatitis habitual de alcohol y malnutrición. El paracetamol es también
no A no E y hepatitis de etiología indeterminada. En algunas un tóxico directo para otros órganos, en particular el riñón, y
áreas geográficas, este grupo representa la cohorte individual de posiblemente el corazón y el páncreas. La N-acetilcisteína es el
pacientes más extensa (hasta un 32% de los casos). Las mujeres sustrato para la repleción de glutatión y es un antídoto efectivo
de mediana edad y un patrón subagudo de la enfermedad están contra el paracetamol si se comienza su administración antes
sobrerrepresentadas en este grupo. En EE.UU. se consideró que de que transcurran 16 h de su ingestión, cuando las concen-
una parte de estos casos estaban relacionados con el paraceta- traciones están por encima de un determinante de riesgo de
mol, basándose en la detección de aductos de paracetamol, pero lesión hepática dependiente del tiempo. La N-acetilcisteína
este hallazgo no ha sido reproducido en otros sitios.8 Toxinas también resulta beneficiosa para la reducción de la gravedad de
no identificadas o mecanismos autoinmunitarios son otros la lesión hepática tras su administración tardía (v. capítulo 88).
hipotéticos mecanismos subyacentes. La sobredosis de paracetamol es la causa más frecuente de
Los principales virus identificados como causantes de IHA IHA en el Reino Unido y en EE.UU.6,11 En el Reino Unido suele
son los virus de las hepatitis A, B, D y E. El riesgo de desarrollar tomarse con fines suicidas o autolíticos, y solo el 8% de los casos
IHA tras estas infecciones se ha estimado entre el 0,1 y el 4% en una serie antigua fueron adscritos al uso terapéutico.12 En
de los casos hospitalizados.9 La incidencia de IHA relacionada EE.UU., sin embargo, al menos el 48% de los casos se consideran
con el VHA y el VHB ha disminuido, presumiblemente como secundarios a sobredosis no intencionada.13 La sobredosis no
consecuencia de los programas de vacunación y de un arsenal intencionada («percance terapéutico») típicamente se produce
de fármacos antivirales efectivos contra el VHB. La proporción a lo largo de un período de días, mientras que las sobredosis
de pacientes con hepatitis A o B entre las causas de IHA no intencionadas pueden aparecer como un episodio aislado o
relacionadas con paracetamol ha disminuido en la serie del escalonadamente a lo largo del tiempo. En 1998 se promulgó
King’s College Hospital del 56% entre 1973 y 1978 hasta solo una ley en el Reino Unido para restringir el acceso sin receta al
el 17% desde 2004 a 2008.1 Hay cierta evidencia, sin embargo, paracetamol, y ello dio lugar a una reducción de casi el 50% de
de un aumento de la IHA entre portadores del VHB con reac- los casos de insuficiencia o fallo hepático agudo en la serie del
tivación de la replicación vírica tras quimioterapia o el uso de King’s College Hospital.1 En EE.UU. se han insertado recua-
inmunosupresión (v. capítulo 79). La hepatitis E es frecuente en dros negros de advertencia en los productos que contienen
zonas de Asia y África, y se la identifica cada vez más en países paracetamol y en el envoltorio de las cajas.
occidentales, en los que se ha apreciado una asociación con la
transmisión porcina (v. capítulo 82). El riesgo de desarrollar
IHA tras la exposición al VHC parece ser muy bajo, aunque se Reacciones idiosincráticas
han publicado casos bien documentados. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de LHIF se realiza
Hay tres patrones de IHA asociados a fármacos: relacionado cuando se aprecia una relación temporal entre la exposición al
con la dosis, idiosincrático y de reacciones por hipersensibili- medicamento sospechoso y el desarrollo de una IHA. Apro-
dad. El mejor ejemplo de un fármaco que produce toxicidad ximadamente el 10% de los pacientes presentan rasgos de
relacionada con la dosis es el paracetamol, para el que la canti- hipersensibilidad o de reacción a fármacos con eosinofilia y
dad ingerida se encuentra entre los determinantes del riesgo de síntomas sistémicos (DRESS). En la serie del King’s College
IHA. A las reacciones idiosincráticas se las conoce con frecuen- Hospital de más de 3.300 pacientes con IHA, 190 casos estu-
cia como lesiones hepáticas inducidas por fármacos (LHIF). En un vieron relacionados con fármacos distintos del paracetamol;
estudio prospectivo de 300 casos de LHIF, más de 100 fármacos las sustancias que se encontraron con mayor frecuencia están
diferentes estuvieron implicados; el 46% eran antimicrobianos, enumeradas en la tabla 95-2 .1 El halotano y la metilendioxi-N-
y el 15% fueron fármacos del sistema nervioso central. La tasa metilanfetamina (MDMA, «éxtasis») fueron las dos causas más
de mortalidad fue del 3 al 4% (v. capítulo 88).10 La hepatitis por habituales; el halotano se encontró casi exclusivamente desde
halotano, que aparecía habitualmente en los años setenta y 1973 a 1993, y la MDMA solo después de 1994. Tratamientos
ochenta y cuyo interés en la actualidad es básicamente histórico, antituberculosos, antibióticos y anticonvulsivantes fueron las
es un ejemplo de reacción de hipersensibilidad; el riesgo no es otras categorías farmacológicas principalmente responsables,
significativo con la primera exposición, pero aumenta con las pero el gran tamaño del grupo misceláneo refleja el amplio
administraciones posteriores (v. capítulo 89). rango de causas potenciales de IHA. Entre los 141 receptores en

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Capítulo 95  Insuficiencia hepática aguda   1593

en particular durante el tercer trimestre. Aunque las mujeres


TABLA 95-2 Fármacos o clases de fármacos asociados a gestantes tienen mayor probabilidad de desarrollar IHA, el
insuficiencia hepática aguda en el King’s College Hospital* pronóstico de la IHA en personas con infección por el VHE es
independiente del sexo, el estado gestacional y el trimestre de
1973-1993 1994-2008
la gestación (v. capítulo 82).16
(N = 85) (N = 105)
Entre las causas víricas poco habituales de IHA se incluyen
Halotano 53 2 los VHS-1, 2 y 6, el virus de la varicela-zóster, el VEB, el citome-
galovirus y el parvovirus B19. De estas causas víricas, el VHS
Antituberculosos 11 22
es la más importante que hay que tener en cuenta, porque una
Anticonvulsivantes 4 12 intervención precoz con aciclovir puede resultar efectiva; se
Antibióticos 3 7
aprecian lesiones cutáneas asociadas aproximadamente en el
50% de los casos (v. capítulo 83).
Antineoplásicos 1 5
Antirretrovirales 0 4 Causas infrecuentes
MDMA (éxtasis) 0 17 Insuficiencia hepática aguda
AINE 0 4 relacionada con la gestación
Combinaciones de fármacos 2 6 La IHA es una complicación excepcionalmente rara de la ges-
tación, con una incidencia estimada del 0,0008%.17 El riesgo de
Otros 11 26 desarrollar IHA es máximo en la primera gestación y con un
*Se muestra el número de casos para cada fármaco.
feto masculino. Se han descrito tres síndromes concretos: estea-
MDMA, metilendioxi-N-metilanfetamina. tosis aguda gestacional, preeclampsia y síndrome de HELLP,
Tomado de Bernal W, Hyyrylainen A, Gera A, et al. Lessons from look-back in acute aunque en muchos casos sus características se solapan. Entre
liver failure? A single centre experience of 3300 patients. J Hepatol 2013; 59:74-80. los hallazgos analíticos sugerentes se incluyen niveles séricos
altos de aminotransferasa en pacientes con preeclampsia, altos
niveles de ácido úrico en las mujeres con esteatosis gestacional
EE.UU. de un TH con IHA inducida por fármacos, la isoniacida y recuento plaquetario bajo en las pacientes con el síndrome de
(16%), el propiltiouracilo (9%), la fenitoína (7%) y el ácido val- HELLP (v. capítulo 39).
proico (7%) fueron los fármacos causantes más habitualmente
identificados.14 El riesgo de desarrollar IHA es bajo, desde Causas vasculares
el 0,001% para los AINE hasta el 1% para la combinación de La trombosis de las venas hepáticas o síndrome de Budd-Chiari
isoniacida y rifampicina. Los productos derivados de plantas puede presentarse como IHA. Es una de las pocas causas de
y los suplementos dietéticos también pueden producir IHA IHA asociadas a hepatomegalia. El pronóstico es malo en este
(v. capítulos 89 y 131). Los pacientes con IHA inducida por contexto, y el tratamiento óptimo es el TH. La hepatitis isqué-
fármacos son predominantemente mujeres (70%). mica se reconoce actualmente como una causa relativamente
Infecciones víricas habitual de hepatopatía aguda en un contexto hospitalario, pero
es poco frecuente que progrese a IHA (v. capítulo 85).
La IHA relacionada con el VHA se ha visto de forma predo-
minante en poblaciones que no adquieren mayoritariamente Hipertermia
inmunidad natural mediante la infección en la infancia. El ries-
go de desarrollar IHA se correlaciona con la edad del paciente Se puede producir una hepatopatía aguda en el contexto de
en el momento de la infección. Sin embargo, los datos del Acute hipertermia. La causa puede ser una reacción a fármacos, y uno
Liver Failure Study Group estadounidense han indicado que la de los agentes etiológicos que más frecuentemente se encuentra
incidencia de IHA está en descenso debido a un aumento de es el MDMA (éxtasis). El ejercicio físico intenso en climas cálidos
la inmunización frente al VHA.15 también puede desencadenar una IHA asociada a evidencia de
El VHB produce IHA a través de diversos escenarios.9 La lesión de otros órganos, especialmente los músculos, con signos
presentación clásica, que sigue a la infección primaria, se debe de rabdomiólisis.
a una respuesta inmunitaria agresiva contra el virus, pero cada
vez es menos habitual. Algunos casos no presentan evidencia
Hepatitis autoinmunitaria
serológica o virológica de infección aguda por el VHB en el La IHA puede ser una forma de presentación de la hepatitis
momento de su presentación, exceptuando anticuerpos inmu- autoinmunitaria clásica, con autoanticuerpos intensamente
noglobulinas (Ig) M contra el antígeno del core de la hepati- positivos y elevación de los niveles séricos de IgG. En este
tis B. Se puede encontrar un escenario similar en pacientes contexto, se puede asumir razonablemente que la enferme-
dad autoinmunitaria es la etiología subyacente. Títulos bajos
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con infección crónica por hepatitis B en el momento en que


se produce la seroconversión del antígeno e de la hepatitis B de autoanticuerpos en asociación con aumentos menos pronun-
(HBeAg) a anticuerpo. Un mecanismo alternativo de la IHA ciados de los niveles de IgG se ven con frecuencia con el patrón
es la replicación vírica agresiva con niveles altos de ADN del subagudo de la IHA y no resultan indicadores fiables de una
VHB en el suero, lo cual puede ocurrir espontáneamente o tras etiología autoinmunitaria (v. capítulo 90).
la instauración de tratamiento inmunosupresor (p. ej., tras un
trasplante de células madre hematopoyéticas o de un órgano Enfermedad de Wilson
sólido) o de quimioterapia. El riesgo puede eliminarse con el Aparece típicamente una presentación aguda de la enfermedad
uso adecuado de profilaxis antiviral en pacientes de riesgo de Wilson en la segunda década de la vida, la cual supone
(v. capítulo 79). El virus de la hepatitis D está disminuyendo hasta el 25% de los casos. El diagnóstico suele sugerirse por
su incidencia en todo el mundo, pero antes estaba asociado al una hiperbilirrubinemia no conjugada como resultado de la
desarrollo de IHA como resultado tanto de coinfección como hemólisis asociada. La ascitis es un hallazgo clínico precoz,
de sobreinfección con el VHB (v. capítulo 81). compatible con la presencia de cirrosis. Suelen aparecen ani-
La infección aguda por el VHE es frecuente en la India y en llos de Kayser-Fleischer. Se aprecia una presentación clínica
otros países tropicales. Es un virus transmitido por el agua con similar en pacientes previamente tratados que suspenden el
un perfil epidemiológico similar al del VHA. La infección por tratamiento quelante durante varios años. Cocientes entre fos-
el VHE ha adquirido fama de peligrosa en mujeres gestantes, fatasa alcalina sérica y bilirrubina total por debajo de 4 y entre

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AST y ALT por encima de 2,2 diferencian la enfermedad de


Wilson de otras causas de IHA (v. capítulo 76). TABLA 95-3 Pruebas diagnósticas para la etiología
de la insuficiencia hepática aguda
Intoxicación por setas
Etiología Pruebas diagnósticas
La intoxicación por Amanita phalloides se ve más habitualmente
en Europa central, Sudáfrica y la costa oeste de EE.UU. Son Cribado en todos los casos
síntomas precoces característicos una diarrea grave y vómitos,
VHA IgM anti-VHA
que aparecen en un plazo de horas tras la ingestión de las
setas; la insuficiencia hepática aparece 4 o 5 días después VHB HBsAg, IgM anti-HBc, ADN VHB
(v. capítulo 89). VHE IgM anti-VHE
Paracetamol Niveles del fármaco en la sangre
Hepatitis autoinmunitaria Autoanticuerpos,* niveles de Ig en
suero
DIAGNÓSTICO
Prueba si se sospecha dicha etiología
El diagnóstico de IHA es clínico y se basa en la presencia de
encefalopatía en un paciente con hepatopatía aguda manifes- Reacción idiosincrática Recuento de eosinófilos, histología
tada en forma de coagulopatía. La encefalopatía suele resultar al fármaco hepática
evidente, y va desde la confusión hasta el coma; sin embargo, Esteatosis hepática Ecografía, nivel sérico de ácido úrico,
pueden requerirse pruebas psicométricas en pacientes con aguda de la gestación histología hepática
insuficiencia hepática subaguda para detectar cambios sutiles Síndrome de HELLP Recuento plaquetario
del estado mental. La alteración de las funciones mentales Preeclampsia Niveles de aminotransferasas en el
secundaria a hipoglucemia o uremia puede ocasionalmente o eclampsia suero
malinterpretarse como encefalopatía. Enfermedad de Wilson Cobre urinario, nivel sérico de
Las pruebas de laboratorio estándar incluyen un perfil ceruloplasmina, índice fosfatasa
hemático completo, pruebas de coagulación, perfil bioquími- alcalina/bilirrubina en el suero,
co hepático, electrólitos séricos y pruebas de función renal, índice AST/ALT en el suero,
glucemia, amilasa sérica y pH arterial o lactato sérico. Estas exploración con lámpara de
pruebas permiten una evaluación inicial de la gravedad de hendidura en busca de anillos de
la hepatopatía y sirven para orientar el tratamiento, mientras Kayser-Fleischer
que los datos seriados ayudan a establecer un pronóstico. Para
Síndrome de Estudio de imagen de las venas
determinar la etiología, el estudio inicial debe incorporar un
Budd-Chiari hepáticas
cribado de los agentes víricos habituales y de autoanticuerpos
(tabla 95-3). Neoplasias hepáticas Estudio de imagen del hígado,
El estudio de imagen del hígado mediante ecografía y TC malignas histología hepática
o RM es una práctica habitual, pero a menudo aporta poca Hepatitis isquémica Niveles séricos de aminotransferasa
información específica. Los hallazgos precoces típicos son *Anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso; posiblemente anticuerpos
un hígado pequeño sin evidencia de hipertensión portal. Se antimicrosómicos de hígado y riñón de tipo 1.
pueden apreciar signos de hipertensión portal en la insufi- Anti-HBc, anticuerpo contra el antígeno del core de la hepatitis B; HBsAg, antígeno
ciencia hepática subaguda, y en este contexto la evaluación de superficie de la hepatitis B; Ig, inmunoglobulina.
seriada del volumen hepático puede resultar de ayuda para
determinar el pronóstico. La hepatomegalia en el contexto de
una IHA es inusual, salvo en el síndrome de Budd-Chiari, y
debe levantar la sospecha de infiltración maligna o de hepa-
titis alcohólica como posibles diagnósticos subyacentes. Los
estudios de imagen del hígado pueden resultar informativos
en la IHA relacionada con la gestación si se demuestra infil-
tración grasa o los patrones de perfusión tisular anormal,
característicos de la esteatosis gestacional y de la preeclamp-
sia, respectivamente.
El papel de la biopsia hepática en el diagnóstico y trata-
miento de la IHA es limitado. Los hallazgos característicos
de necrosis confluente y colapso parenquimatoso son ines-
pecíficos, y en la insuficiencia hepática subaguda, la biopsia de
una zona de regeneración puede no resultar de ayuda al revelar
aparente tejido hepático sano que no es indicativo de la proba-
bilidad de supervivencia (figs. 95-1 y 95-2). Como resultado, la
biopsia hepática en pacientes con IHA no se realiza de forma
sistemática. Los hallazgos en la biopsia pueden apoyar diagnós-
ticos específicos, como hepatitis autoinmunitaria (inflamación
característica), toxicidad por ácido valproico (esteatosis micro-
vesicular), enfermedad de Wilson (cirrosis, posible hepatitis de
la interfase, dilatación de los hepatocitos, esteatosis), síndromes
relacionados con la gestación (infiltración grasa característica de
la esteatosis aguda de la gestación o microtrombos de fibrina y
necrosis secundaria a preeclampsia o eclampsia), y síndrome
de Budd-Chiari (congestión venosa, dilatación de sinusoides). FIGURA 95-1. Superficie de corte del hígado extirpado en el momen-
La indicación más firme de la biopsia hepática es descartar la to de un trasplante hepático a un paciente con insuficiencia hepá-
infiltración maligna o la hepatitis alcohólica en pacientes con tica subaguda. Las áreas de regeneración se ven de color más
hepatomegalia, especialmente si se está considerando el TH pálido y amarillento en comparación con las de necrosis. (Imagen
(v. más adelante). por cortesía del Dr. Yoh Zen, Londres, Reino Unido.)

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Capítulo 95  Insuficiencia hepática aguda   1595

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS a órdenes simples. La encefalopatía de grado 4 significa un


coma profundo, en el que el paciente responde, en el mejor de
La IHA puede desencadenar un fallo multiorgánico catastrófico. los casos, a estímulos dolorosos. El período más breve entre
La ictericia es un hallazgo esperable, pero puede no ser promi- la lesión hepática y el desarrollo de la encefalopatía es de 3 a
nente en pacientes que debutan con una insuficiencia hepática 4 días, como se demostró en pacientes con IHA inducida por
hiperaguda, especialmente en la hepatopatía relacionada con paracetamol. Con las otras etiologías, el punto de comienzo y
el paracetamol. Otros signos clásicos de fallo hepático notables el ritmo de progresión de la encefalopatía son variables y son la
por su ausencia son el fetor hepático y el temblor (asterixis), base para la subclasificación de la IHA expuesta anteriormente.
las características distintivas de la encefalopatía secundaria a
hepatopatía crónica; en raras ocasiones se ven en pacientes con Hipertensión intracraneal y edema cerebral
insuficiencia hepática subaguda. La ascitis es característica de la El edema cerebral ha sido una complicación fundamental de
enfermedad de Wilson y del síndrome de Budd-Chiari, y apa- la IHA, una causa mayor de mortalidad y una amenaza para
rece en muchos pacientes con insuficiencia hepática subaguda, el éxito del TH. Los estudios clínicos iniciales sugirieron que el
independientemente de la etiología subyacente (v. fig. 95-2). edema cerebral se desarrolló hasta en el 80% de los pacientes
Encefalopatía con encefalopatía de grado 3 o 4, pero no se encontró que el
riesgo fuera constante a través del espectro de la enfermedad,
La encefalopatía es obligatoria para el diagnóstico de IHA. Se variando desde un 70% en los pacientes con insuficiencia hepá-
gradúa clásicamente del 1 a 4. Los pacientes con grados 1 o 2 tica hiperaguda y un 55% para los pacientes con IHA a solo
de encefalopatía muestran signos variables de somnolencia un 15% para los que tenían insuficiencia hepática subaguda.2
o desorientación, pero se les puede despertar y responden Más aún, una extensa revisión realizada en un único centro de
adecuadamente a estímulos verbales. La progresión a una la lesión e insuficiencia hepática aguda, realizada en el King’s
encefalopatía de grado 3 viene a menudo indicada por un College Hospital, ha confirmado una espectacular reducción en
período de agitación extrema antes de que el paciente quede la frecuencia de hipertensión intracraneal, con una disminución
confuso, hasta el punto de ser capaz únicamente de responder desde el 76% de 1984 a 1988 a únicamente el 20% en 2004 a 2008.1
Las características clínicas del edema cerebral incluyen
hipertensión sistémica, postura de descerebración, hiperven-
tilación, reflejos pupilares anormales y, finalmente, alteración
de los reflejos y funciones del tronco del encéfalo. Raramente
aparece papiledema. El pronóstico con tratamiento médico suele
ser bien una recuperación completa o bien fallecimiento, aunque
se han descrito algunos casos de supervivientes con deficien-
cias neurológicas residuales. Se apreció un fracaso de la recupe-
ración neurológica durante los primeros años del TH por IHA.
La TC cerebral muestra cambios característicos, pero no permite
predecir el pronóstico, que se valora con mayor precisión median-
te la monitorización directa de la presión intracraneal (fig. 95-3).
Cambios hemodinámicos e insuficiencia circulatoria
Los cambios hemodinámicos en la IHA son similares a los apre-
ciados en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
o en el shock séptico.18 El perfil inicial es el de una circulación
hiperdinámica, aumento del gasto cardíaco y reducción de
la resistencia vascular periférica sistémica. La progresión de la
enfermedad conduce a una insuficiencia circulatoria, resultado
FIGURA 95-2. Histopatología de la insuficiencia hepática aguda relacio- bien de una caída del gasto cardíaco o bien de la incapacidad para
nada con el paracetamol. La muestra es del hígado extirpado durante mantener una presión arterial media adecuada. Esta es una causa
un trasplante. La necrosis coagulativa confluente afecta a todo el habitual de muerte en la IHA, así como un obstáculo para el éxito
lobulillo y respeta un margen de hepatocitos periportales. Se puede del TH. Aparecen arritmias cardíacas que pueden deberse a un
ver un pequeño tracto portal en el centro de la figura. (H-E, ×100.) evento precipitante definido como hipo- o hiperpotasemia, aci-
(Imagen por cortesía del Dr. Alberto Quaglia, Londres, Reino Unido.) dosis, hipoxia o irritación cardíaca por un catéter venoso central.
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FIGURA 95-3. Pruebas neurológicas en un paciente con insuficiencia hepática aguda. A. TC cerebral en la que se aprecia edema grave.
B. Monitorización de la presión intracraneal (PIC) in situ. C. Trazado de la presión que muestra una PIC elevada (mmHg). (Imagen por
cortesía del Dr. William Bernal, Londres, Reino Unido.)

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1596  Sección IX Hígado

Infección se encuentra alterada. Hay también evidencia de aumento de


la adhesividad plaquetaria que puede deberse a unos niveles
Los pacientes con IHA son claramente propensos a infecciones, y
aumentados circulantes de factor de von Willebrand.
se ha encontrado que presentan el doble de riesgo que pacientes
Es característica de la enfermedad de Wilson una anemia
de similar gravedad, pero sin enfermedad hepática. La infección
hemolítica Coombs negativa, mientras que se puede apreciar
es una causa frecuente de muerte, bien por sí sola o como com-
una anemia hemolítica Coombs positiva en la IHA asociada
ponente de un fallo circulatorio y multisistémico. Se han demos-
a hepatitis autoinmunitaria. La anemia aplásica se asocia a
trado elementos de inmunosupresión, incluidos defectos en la
hepatitis seronegativa en los pacientes más jóvenes, lo que
función de los neutrófilos, a lo largo del espectro de respuestas
puede estar en relación con infección por parvovirus B19. La eri-
ante la infección. Estudios clínicos iniciales encontraron que los
trohemofagocitosis es una alteración que cada vez se reconoce
pacientes con encefalopatía de grado 2 o mayor presentaban una
más en la IHA y que comporta un mal pronóstico.
infección bacteriana hasta en el 80% de los casos y una infección
fúngica en el 32%.19 La fuente de cultivos positivos incluyó sangre,
orina, esputo y cánulas vasculares. Las bacterias predominantes
fueron Staphylococcus aureus, estreptococos y bacterias coliformes,
APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO
mientras que a especies de Candida correspondieron la mayoría Estrategia global
de las infecciones fúngicas. Las infecciones fúngicas resultaron Las tasas de supervivencia de la IHA han mejorado espectacu-
particularmente difíciles de diagnosticar, y solo se detectaron ante larmente, y se puede esperar que más del 60% de los pacientes
mortem en el 50% de los casos. Los factores de riesgo para sobrevivan a la enfermedad. La experiencia del King’s College
sepsis tanto bacterianas como fúngicas incluyen insuficiencia Hospital desde 1973 a 2008 ha demostrado que la mejoría en los
renal coexistente, colestasis, tratamiento con barbitúricos y TH. cuidados del TH ha contribuido de forma independiente a un
aumento de la supervivencia global del 16,7 al 62,2%, con tasas
Insuficiencia renal del 86% para quienes son sometidos a TH y del 48% para los
Los primeros estudios sobre la historia natural de la IHA indi- tratados médicamente.1 El tiempo resulta esencial y se deriva
caban que había insuficiencia renal en el 75% de los pacientes un importante beneficio del diagnóstico precoz de la IHA y
tras una sobredosis de paracetamol y en el 30% de los pacientes traslado temprano a un centro especializado, la instauración
con otras etiologías.3 Hay diferencias fundamentales entre la de monitorización, el tratamiento de las complicaciones y la
IHA relacionada con el paracetamol y la debida a otras causas. consideración del TH de urgencia en los casos adecuados. En
La insuficiencia renal tras una sobredosis de paracetamol es el cuadro 95-1 se muestra un plan de atención de 12 puntos.
una consecuencia de toxicidad renal directa y se desarrolla
precozmente en el curso de la enfermedad y en paralelo con la
afectación hepática. También se puede apreciar disfunción renal CUADRO 95-1 Plan de atención de 12 puntos
precoz en la enfermedad de Wilson, la intoxicación por setas para pacientes con insuficiencia hepática aguda
y los síndromes relacionados con la gestación. En la mayoría
1. Establecer el diagnóstico y evaluar el pronóstico.
de casos no relacionados con el paracetamol, la insuficiencia
2. Considerar el trasplante hepático; incluir al paciente en la lista
renal tiende a ser consecuencia de la insuficiencia hepática y de espera si el pronóstico es malo.
se desarrolla más tardíamente en el curso de la enfermedad, y 3. Instaurar una monitorización adecuada, especialmente
progresa desde un estadio de insuficiencia funcional o prerrenal hemodinámica y neurológica.
(sodio urinario < 10 mmol/l, índice de osmolaridad orina/plas- 4. Vigilar regularmente la coagulación. No se aconseja la
ma > 1,1) hasta la necrosis tubular aguda. La síntesis de urea recuperación profiláctica de los factores de coagulación
está alterada en la IHA, por lo que son preferibles los niveles a no ser que se esté planificando un procedimiento invasivo.
séricos de creatinina para la vigilancia de la función renal. Hay que tratar la hemorragia con factores de coagulación
y plaquetas cuando resulte apropiado.
Alteraciones hematológicas 5. Aplicar ventilación mecánica al paciente cuando se desarrolle
El hígado es responsable de la síntesis de la mayoría de los facto- encefalopatía de grado 3.
res de coagulación (todos menos el factor VIII, que es producido 6. Se debe mantener la presión de perfusión cerebral > 55 mmHg
por la células endoteliales), así como de algunos de los inhibi- y la presión intracraneal < 25 mmHg. El tratamiento de
primera línea para el edema cerebral es manitol o suero
dores de la coagulación y fibrinolíticos. Tras una lesión hepática
salino hipertónico; las opciones de segunda línea incluyen
aguda, los niveles circulantes de fibrinógeno, protrombina y de
barbitúricos, suero salino hipertónico, indometacina,
los factores V, VII, IX, y X caen, como en seguida se hace evidente hiperventilación e hipotermia.
por la corta vida media (medible en horas) de algunos de los 7. Hay que tratar la inestabilidad hemodinámica con reposición
factores. Parámetros funcionales como el tiempo de protrombina de líquidos y fármacos inótropos (noradrenalina, adrenalina)
y el INR, así como los niveles de un solo factor (p. ej., el factor V), para mantener la presión arterial media > 90 mmHg.
son ampliamente utilizados como indicadores de la gravedad del 8. Tras la ventilación mecánica por encefalopatía de grado 3,
daño hepático. Además de la disminución de la síntesis de los se debe intentar obtener una concentración fisiológica de
factores de coagulación en el hígado, hay evidencia de aumento oxígeno y ligera hipocapnia.
de su consumo periférico. En ocasiones se aprecia CID franca, 9. Para la disfunción renal hay que instaurar un tratamiento
especialmente en los síndromes relacionados con la gestación. sustitutivo renal continuo de forma precoz; se deben corregir las
La síntesis de proteínas anticoagulantes (p. ej., proteínas C alteraciones electrolíticas (p. ej., hipopotasemia, hipofosfatemia).
y S), así como de antitrombina, también está disminuida, 10. Se debe llevar a cabo vigilancia con cultivos diarios;
y con frecuencia permanece en equilibrio fisiológico con los antibioterapia de amplio espectro si se sospecha infección;
niveles de los factores de coagulación. Este hallazgo explica hay que comenzar con un antifúngico sistémico en los
probablemente la observación clínica de que los pacientes con pacientes de alto riesgo.
indicadores analíticos claros de coagulopatía pueden mostrar 11. Monitorizar la hipoglucemia cada hora; considerar
escasa evidencia clínica de hemorragia.20 De hecho, el riesgo de la posibilidad de insuficiencia suprarrenal funcional.
hemorragia está ligado de forma mucho más estrecha al recuen- 12. Se tiene que proteger la mucosa gástrica con un IBP o un
ARH2; instaurar alimentación enteral en 24 h; de lo contrario,
to plaquetario, y se han descrito defectos tanto cuantitativos
comenzar con nutrición parenteral; considerar la posibilidad
como cualitativos de la función plaquetaria en la IHA. Se obser-
de pancreatitis (especialmente en la insuficiencia hepática
van recuentos plaquetarios por debajo de 100.000/mm3 hasta en aguda relacionada con paracetamol).
el 70% de los pacientes, mientras que la agregación plaquetaria

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Capítulo 95  Insuficiencia hepática aguda   1597

Medidas generales CUADRO 95-2 Indicadores de mal pronóstico en la


En un contexto no especializado, las prioridades son una insuficiencia hepática aguda del King’s College Hospital
adecuada reposición de líquidos y la protección de la vía res-
piratoria en un paciente con encefalopatía avanzada. Hay Casos relacionados con paracetamol
considerable evidencia que apoya la importancia de una repo- pH arterial < 7,25 más de 24 h después de la ingestión del
sición de líquidos agresiva en los pacientes con hepatopatía fármaco*
aguda relacionada con el paracetamol. La acidosis metabólica Todos los siguientes:
es un indicador de toxicidad grave y está ligada a un mal pro- Tiempo de protrombina > 100 s o INR > 6,5
nóstico.21,22 Sin embargo, las posibilidades de supervivencia Nivel de creatinina sérica > 3,4 mg/dl (300 µmol/l) o anuria
aumentan considerablemente cuando la acidosis responde a Grado 3 a 4 de encefalopatía
una reposición precoz de líquidos. 22 Los pacientes con IHA Casos no relacionados con paracetamol
relacionada con intoxicación por setas probablemente se bene- Tiempo de protrombina > 100 s o INR > 6,7
fician de una forma similar. La administración parenteral de Tres cualesquiera de los siguientes:
vitamina K es una práctica habitual, pero resulta probable que Etiología desfavorable (hepatitis seronegativa o reacción
solo tenga impacto sobre una minoría de pacientes con períodos a fármacos)
prolongados de ictericia previos a la presentación. Edad < 10 o > 40 años
Está bien establecida la administración de N-acetilcisteína Categoría aguda o subaguda (duración de la ictericia
para el tratamiento de la sobredosis de paracetamol, y resulta > 7 días)
efectiva en la prevención de la hepatopatía cuando se realiza Nivel de bilirrubina sérica > 17,5 mg/dl (300 µmol/l)
en las primeras 15 h tras la ingestión de paracetamol. La N-ace- Tiempo de protrombina > 50 s o INR > 3,5
tilcisteína está indicada cuando el nivel del fármaco en sangre *Modificación posterior: pH arterial < 7,25 o lactato sérico > 3 mmol/l tras una
supera una de dos curvas: una para los pacientes estándar (el reposición de líquidos adecuada.
umbral es ligeramente menor en EE.UU. que en el Reino Unido)
y la otra para los pacientes de alto riesgo, que incluye a los que
han estado tomando un fármaco inductor enzimático (p. ej., perspectiva del pronóstico, pero en una etapa de la enfer­
tratamiento anticonvulsivo), consumen alcohol con regula- medad que puede resultar demasiado tardía como para poder
ridad o se encuentran malnutridos. Se ha establecido un uso alterarlo. El pronóstico también puede verse determinado por
más amplio para la N-acetilcisteína en la hepatopatía aguda un número relativamente pequeño de pruebas de laboratorio.
inducida por paracetamol en el Reino Unido,23 pero un ensayo Se han combinado varios elementos en modelos pronósticos.
clínico controlado aleatorizado doble ciego sobre la N-acetilcis- Los criterios del King’s College Hospital publicados en
teína en 173 pacientes con IHA no relacionadas con paracetamol 1989 se encontraban entre los primeros modelos pronósticos.21
llevado a cabo en EE.UU. no encontró diferencias en cuanto a Se han descrito diferentes modelos para la IHA inducida por
supervivencia global (70 frente a 66%)24; sin embargo, la super- paracetamol y de otras etiologías (cuadro 95-2). Los criterios
vivencia libre de trasplante resultó significativamente mejor en han sido sujeto de dos metaanálisis que indicaron una espe-
los pacientes con encefalopatía de grados 1 y 2 en el momento cificidad global del 82% para las etiologías no relacionadas
de la asignación aleatoria (v. capítulo 88). con paracetamol y del 95% para la IHA por paracetamol. 28,29
Están claramente indicados los fármacos antivirales de El análisis de las etiologías no relacionadas con paracetamol
acción rápida frente al VHB (p. ej., lamivudina, entecavir) en incluyó a 1.105 pacientes en 18 estudios y detectó una mayor
los pacientes con infección reactivada por el VHB y niveles especificidad del 93% en los pacientes con encefalopatía más
altos de viremia, y pueden además resultar beneficiosos en la avanzada y del 88% cuando los criterios se aplicaron repetida
infección aguda por el VHB, incluso aunque sea esperable un e individualmente a los pacientes a medida que progresaba
aclaramiento vírico sérico rápido y espontáneo (v. capítulo 79).25 la enfermedad.28 El metaanálisis de 1.960 casos relacionados
La penicilina y posiblemente la silimarina pueden resultar con paracetamol de 14 estudios indicó que el alto nivel de
beneficiosas en pacientes con toxicidad por Amanita phalloides, especificidad se veía debilitado por una sensibilidad relativa-
en particular si se administran poco después de las ingestión de mente baja del 58%,29 debida también en parte a la aplicación
las setas (v. capítulo 89).26 La D-penicilamina no es eficaz cuando no dinámica del modelo, posiblemente por la práctica habitual
se desarrolla la encefalopatía en pacientes con enfermedad de de administrar profilácticamente plasma fresco congelado a los
Wilson, pero debe considerarse en pacientes con una presen- pacientes con una coagulopatía característicamente grave. La
tación aguda en ausencia de encefalopatía (v. capítulo 76). De sensibilidad global para la IHA no relacionada con paracetamol
manera similar, en la hepatitis autoinmunitaria, el tratamiento fue del 85% antes de 1995, pero disminuyó al 58% después de
con glucocorticoides raramente logra el rescate de pacientes con 2005, y fue la más baja en los centros que no ofrecían TH.28 Los
IHA establecida y puede complicar el proceso al predisponer a niveles de lactato sérico, tanto en la presentación como tras
infecciones (v. capítulo 90).27
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la recuperación inicial, predijeron la supervivencia en la IHA


relacionada con el paracetamol, pero no se ha demostrado que
complementen los criterios estudiados en el metaanálisis des-
PRONÓSTICO crito anteriormente.22,29
El establecimiento del pronóstico en los pacientes con IHA Los criterios de Clichy son otro conjunto de parámetros que
resulta clave para la realización de un plan de abordaje ópti- han sido determinantes efectivos del pronóstico y que conti-
mo, específicamente la necesidad de transferir al paciente a núan en uso en Francia.30 Estos criterios se basan en los niveles
un centro especializado y la determinación de la probabilidad del factor V, con valores discriminativos inferiores al 20% en
de necesidad de un TH. Tres determinantes importantes del los pacientes de menos de 30 años de edad e inferiores al 30%
pronóstico que se hacen evidentes casi de modo inmediato en la en los pacientes de edad más avanzada. Estos criterios son de
presentación son la etiología subyacente de la IHA, la edad del aplicación una vez se ha desarrollado encefalopatía de grado 2.
paciente y el grado de encefalopatía. Otro indicador precoz La puntuación MELD ha sido validada para su uso pronós-
de mal pronóstico es una historia de ictericia de más de 7 días de tico en pacientes con hepatopatía crónica, y posteriormente
evolución antes de la aparición de encefalopatía; la mayoría se ha aplicado a la IHA (v. capítulo 97).31-33 Los componentes
de los supervivientes espontáneos se encuentran en la catego- de MELD (bilirrubina, INR, creatinina sérica) son parámetros
ría hiperaguda de la IHA. El patrón y la gravedad del fallo orgá- bien reconocidos de la gravedad de la enfermedad que han
nico a medida que progresa la enfermedad también ofrecen una sido incorporados a modelos pronósticos. Un modelo híbrido

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1598  Sección IX Hígado

desarrollado en la India combina los indicadores clásicos del da representan una oportunidad perdida para ese paciente. El
pronóstico (edad > 50 años, tiempo de ictericia hasta ence- segundo abordaje es introducir en la lista a todos los pacientes
falopatía > 7 días, tiempo de protrombina > 35 s y nivel de elegibles y tomar la decisión de realizar el trasplante cuando se
creatinina sérica > 1,5 mg/dl) con las complicaciones clínicas puede disponer de un órgano adecuado. Este abordaje favorece
asociadas a un mal pronóstico (encefalopatía avanzada y edema al paciente individual, pero presenta el riesgo de realizar tras-
cerebral).34 Un estudio realizado en Alemania ha combinado la plantes innecesarios, así como de derivar los escasos órganos
bilirrubina sérica, el lactato sérico y la etiología.35 Un modelo que podrían haber sido mejor utilizados en poblaciones de
pronóstico de descripción más reciente denominado Acute pacientes diferentes. La posibilidad de un «trasplante inne-
Liver Failure Study Group Index combina tres clases de varia- cesario» es significativa y máxima para la IHA relacionada
bles: clínicas (grado de coma), analíticas (INR, bilirrubina sérica, con paracetamol, como demostró un estudio estadounidense
fósforo sérico) y un marcador de apoptosis (M30).36 Se comparó en el cual el 59% de los pacientes en lista de espera de TH
este modelo con los criterios del King’s College Hospital y con sobrevivieron y recibieron el alta hospitalaria tras recuperar la
la puntuación MELD, y se obtuvo una mayor sensibilidad, del función del hígado nativo.13
86%, pero una relativamente baja especificidad del 65%. La Los sistemas de asignación de los órganos donados prio-
puntuación APACHE II y el índice Sequential Organ Failure rizan a los pacientes con IHA, de forma que la mayoría de
Assessment (SOFA) se correlacionan bien con el pronóstico y los pacientes reciben un trasplante en las primeras 48 a 72 h
pueden resultar mejores predictores en pacientes con IHA rela- tras entrar en lista de espera. En Europa, la edad promedio
cionada con paracetamol que los criterios del King’s College y la del donante es de 41 años, y el 89,6% de los órganos proceden
puntuación MELD.37,38 También se han descrito varios modelos de donantes en muerte cerebral.59 Aproximadamente el 70%
pronósticos específicos de enfermedad (para la intoxicación por de los órganos son ABO idénticos al receptor, y alrededor del
setas y para la gestación).39-41 5% son incompatibles.59 Los tiempos de espera influyen en la
La contribución de los hallazgos radiológicos e histológicos política sobre el uso de injertos no ABO compatibles, hígados
al pronóstico es relativamente limitada. La determinación del con esteatosis, hígados de donantes en asistolia y otros injertos
volumen de hepatocitos viables puede tener valor pronóstico, y potencialmente subóptimos (v. capítulo 97). En Europa, el tras-
se ha sugerido que una masa crítica del 25 al 40% está asociada plante de apoyo tuvo su pico entre 1994 y 1998, cuando supuso
a un buen pronóstico. Este abordaje es más fiable en la insufi- el 4% de la actividad de TH; esta cifra ha ido disminuyendo
ciencia hepática hiperaguda, cuando los cambios histológicos hasta el 2%.59 El TH auxiliar pretende servir de puente a una
son homogéneos y resulta probable que los hepatocitos viables supervivencia libre de trasplante, habitualmente a los 3 años
hayan superado la lesión hepática aguda y, por tanto, sean la de la cirugía. Los resultados son comparables a los de los tras-
base para la recuperación clínica. En los síndromes de evolución plantes ortotópicos, y aproximadamente el 70% de los pacientes
más lenta, sin embargo, emerge un patrón disperso con áreas de recuperan suficiente función de su hígado nativo como para
regeneración entremezcladas con áreas de colapso. Las tomas permitir que el injerto involucione. El TH de donante vivo
de muestras de áreas de regeneración podrían sugerir que el está bien establecido en Asia, donde la donación de cadáver es
hígado se está recuperando, cuando en realidad las perspectivas limitada, pero en Europa solo algo menos del 1% de los tras-
de supervivencia son bajas. La evaluación radiológica seriada plantes proceden de donación en vida.
del volumen hepático resulta de valor en pacientes con un La tasa de mortalidad en lista de espera se encuentra entre
patrón subagudo de enfermedad, en particular cuando el grado el 19 y el 28%, y es máxima para la IHA relacionada con parace-
de encefalopatía y de gravedad de la coagulopatía puede no ser tamol. En algunos de estos pacientes nunca se llega a localizar
particularmente marcado.42 un órgano adecuado, mientras que en otros se toma la decisión
de no proceder al TH cuando surge la oportunidad porque el
paciente se ha deteriorado hasta el punto de que se le considera
TRASPLANTE DE HÍGADO demasiado grave como para beneficiarse del TH. La evidencia
El TH es una de las principales razones por las que las tasas de que apoya esta última decisión es limitada, pero la perspectiva
supervivencia de la IHA han aumentado desde menos del 20% sobre esta cuestión ha surgido de dos estudios –un análisis que
en la década de los setenta hasta más del 60% en la década de utilizó la base de datos de la United Network for Organ Sharing
2010.43-57 Datos del Scientific Registry of Transplant Recipients (UNOS) de 1.457 pacientes y un análisis de 310 pacientes en lista
(SRTR) y del European Liver Transplant Registry (ELTR) han en el King’s College Hospital–.60,61 Estos estudios identificaron
indicado que alrededor del 8% de la utilización global de órga- cinco factores clínicos que se correlacionan con el pronóstico:
nos tiene lugar en pacientes con IHA.58,59 La experiencia del IMC por encima de 30, nivel sérico de creatinina por encima de
King’s College Hospital sobre 2.095 pacientes ingresados entre 2 mg/dl, edad del receptor mayor de 45 a 50 años, necesidad de
1973 y 2008 demostró que el 19% de los pacientes con IHA y soporte inótropo y necesidad de soporte vital. Estos parámetros
encefalopatía de grado 2 o superior recibieron un trasplante individuales no resultan clínicamente útiles para identificar
hepático. Las tasas de TH durante el período temporal más a los pacientes demasiado enfermos como para beneficiarse
reciente han aumentado hasta el 53% para los casos no relacio- de un TH, pero sus resultados conjuntos fueron mejores, y
nados con paracetamol y al 35% en los casos por paracetamol.1 en el estudio estadounidense la tasa de supervivencia fue del
La utilización del TH varía con la causa de la IHA, y en EE.UU. 81% cuando ninguno estaba presente y solo del 42% cuando
es notablemente inferior, de solo un 8%, en los pacientes con aparecían cuatro de ellos.60
IHA relacionada con paracetamol en comparación aproxima- La decisión de no proceder al TH se toma, por tanto, consi-
damente con el 40% para las otras etiologías. derando varias complicaciones clínicas. La evidencia objetiva
Se utilizan fundamentalmente dos abordajes para seleccio- de lesión del tronco del encéfalo con dilatación pupilar com-
nar a los pacientes con IHA para TH. El primero es emplear pleta arreactiva debe descartar un TH. En otros pacientes con
indicadores de mal pronóstico en los pacientes en lista de edema cerebral, sin embargo, no se han validado umbrales
espera; sin embargo, el uso de estos modelos pronósticos pro- de perfusión cerebral o de presión intracraneal que descarten
duce tensiones clínicas que reflejan los puntos fuertes y las automáticamente a un paciente del trasplante. Con relación a la
debilidades de los modelos con respecto a la sensibilidad y la infección, una aproximación pragmática es no contraindicar el
especificidad. Este abordaje se basa en un alto nivel de confianza trasplante basándose en la presencia de una infección bacteriana
de que un paciente individual se beneficiará de un TH de cara pasadas 48 h de tratamiento antibiótico adecuado. Sin embargo,
a justificar la utilización de un recurso limitado. Un fracaso en la confirmación de una infección fúngica sistémica debe con-
la incorporación del paciente a la lista para TH y su posterior traindicar el TH. La necesidad de un fármaco inótropo es un
fallecimiento porque el modelo no tenga la sensibilidad adecua- marcador derivado de la gravedad de la enfermedad, y tanto

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Capítulo 95  Insuficiencia hepática aguda   1599

la dosis como la dinámica de aumento de la dosis influyen 320 mOsm.63 El suero salino hipertónico tiene la ventaja respecto
en la decisión de proceder a trasplante. La interpretación de al manitol de aumentar la presión sanguínea. Se ha demostrado
estas potenciales contraindicaciones para el trasplante varía en un ensayo clínico controlado aleatorizado que la inducción
con la edad del paciente, porque los pacientes más jóvenes de hipernatremia (sodio sérico de 145 a 155 mmol/l) reduce la
tienen mayor resistencia y probabilidad de recuperación tras presión intracraneal.64
el procedimiento. Se han descrito intervenciones terapéuticas de segunda
La tasa de supervivencia global a 1 año tras un TH por línea una vez que el abordaje osmótico deja de ser efectivo
IHA en Europa entre 2004 y 2009 fue del 79%, y la tasa de para el control de la presión intracraneal. Aunque hay poca
supervivencia del injerto fue del 73%. 59 En EE.UU., la tasa evidencia de que cualquiera de estas intervenciones mejore la
de supervivencia de los pacientes a 1 año fue similar (78,6%) con supervivencia de forma independiente, estos abordajes pueden
el uso de donantes cadáver, pero cuantitativamente mayor resultan puentes efectivos hacia el TH. La hiperventilación
(87%) cuando se utilizaron donantes vivos.58 Pasado 1 año, la puede reducir los aumentos bruscos de la presión intracraneal,
disminución de la supervivencia es mucho menos marcada que con el riesgo potencial de reducir el flujo sanguíneo cerebral, por
en otras cohortes de pacientes sometidas a TH, probablemente lo que probablemente solo debería emplearse como medida de
porque los pacientes con IHA son más jóvenes y presentan un urgencia en casos refractarios.63,65 La hipotermia (temperatura
riesgo mucho menor de recidiva de la enfermedad que afecte corporal reducida a de 32° a 33 °C) reduce la presión intra-
al funcionamiento del injerto. La etiología de la enfermedad craneal y aumenta el flujo sanguíneo cerebral en la IHA, pero
subyacente no se correlacionó con el pronóstico en el análisis despierta preocupaciones, como un mayor riesgo de infección y
global de los datos del ELTR, pero los pacientes con IHA relacio- el agravamiento de la coagulopatía.63,66 Otras medidas incluyen
nada con paracetamol presentaron un riesgo un 24% mayor de fenobarbital (o tiopental sódico) e indometacina i.v.67,68 Se valora
fallecimiento.59 La hepatitis seronegativa o la IHA de causa no en ocasiones realizar una hepatectomía como recurso deses-
definida se asociaron a un mayor riesgo de no funcionamiento perado debido a que predeciblemente asegura un período de
primario o disfunción precoz del injerto. Los supervivientes al mejoría que dura hasta 18-24 h. Esta estrategia suele llevarse a
TH por IHA relacionada con paracetamol recibieron el injerto cabo para ganar tiempo cuando se ha identificado un potencial
aproximadamente 2 días antes que los que fallecieron (4 días donante para el trasplante.44
frente a 6 días después de la ingestión del fármaco). En etapas avanzadas de estas complicaciones neurológicas,
el énfasis del abordaje cambia hacia la conservación de la pre-
sión de perfusión cerebral, el aumento de aporte de oxígeno al
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES cerebro y la manipulación de la microcirculación neuronal con
el fin de promover la extracción cerebral de oxígeno. Al paciente
Complicaciones neurológicas se le coloca ahora con el tronco inclinado de 0 a 10° respecto a la
La encefalopatía es un hallazgo clínico constante en la IHA, pero horizontal. Estos ajustes se realizan para mantener una presión
en la mayoría de los pacientes se administran pocas medidas de perfusión cerebral por encima de 50 mmHg si es posible.
dirigidas específicamente a su tratamiento. La principal excep- La monitorización directa de la presión intracraneal resul-
ción son los pacientes con insuficiencia hepática subaguda, ta controvertida y no ha sido valorada en ensayos clínicos.
quienes pueden beneficiarse de las medidas estándar utilizadas Las ventajas de una detección precoz de incrementos de la
en los pacientes con hepatopatía crónica, incluidas la restricción presión intracraneal y de facilitar la optimización de interven-
dietética de proteínas, lactulosa y antibióticos orales no absorbi- ciones terapéuticas fueron consideradas significativas cuando
bles. Abordajes experimentales con aminoácidos de cadena la frecuencia del edema cerebral alcanzaba hasta el 70% y la
ramificada, el antagonista de benzodiacepinas flumacenilo y mortalidad asociada también resultaba alta. Esta perspectiva
dispositivos de soporte hepático extracorpóreo (v. más adelante) ha cambiado con la espectacular reducción de la frecuencia de
no han logrado una mayor supervivencia y no se usan de forma edema cerebral y de su limitada contribución a la mortalidad.
generalizada. Por tanto, el tratamiento de la encefalopatía es El riesgo de hemorragia intracraneal y la ausencia de evidencia
esencialmente el de la enfermedad hepática subyacente. Resulta de mejoría de la supervivencia fueron dos de los argumentos
importante la protección de la vía respiratoria del paciente avanzados frente al uso rutinario de monitorización directa
a medida que progresa la encefalopatía, y están indicadas la de la presión intracraneal. Un estudio realizado en EE.UU.
intubación endotraqueal y la ventilación mecánica una vez encontró que la tasa de complicación hemorrágica se redujo
que se desarrolle encefalopatía de grado 3. En ese momento se al 10% en comparación con un estudio previo, pero también
precisa una adecuada analgesia y sedación, y se han sugerido el que la mitad de las hemorragias no se asociaban con secuelas
propofol y el fentanilo como combinación adecuada.20 Además, clínicas.69,70 Los datos del King’s College Hospital indican que
el propofol reduce el riesgo de actividad convulsiva, que pasa aproximadamente el 30% de los pacientes con IHA fueron some-
frecuentemente inadvertida en estos pacientes.62 En este punto tidos a monitorización directa de la presión intracraneal.63 Los
se instauran medidas adicionales para reducir el riesgo de ede- avances posteriores entonces se han centrado en los pacientes
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ma cerebral, incluidas la minimización de estímulos táctiles y que han presentado alguna evidencia de susceptibilidad al
de los movimientos, la elevación de la cabeza un 20-30%, edema cerebral y en quienes se está considerando el TH. La
y se evitan las rotaciones del cuello. monitorización debería mantenerse durante 24 h tras un TH o
La principal complicación neurológica susceptible de más si el funcionamiento inicial del injerto está alterado. Las
tratamiento es el edema cerebral. El manitol ha sido la base alternativas para la monitorización directa de la presión, como
del tratamiento del aumento de la presión intracraneal, pero la vigilancia con Doppler transcraneal, se consideran insatis-
actualmente se considera el suero salino hipertónico un trata- factorias.63,71
miento de primera línea alternativo. Estas soluciones actúan
elevando la osmolalidad de la sangre y reduciendo el edema Infección
de los astrocitos en el cerebro. La rapidez de la respuesta al La consecuencia de la inmunosupresión de la IHA es una
manitol, sin embargo, sugiere que también funciona mediante elevada frecuencia de infecciones bacterianas y fúngicas
un aumento del flujo sanguíneo cerebral. Se recomienda una que a menudo llevan a un fallo multiorgánico progresivo y
dosis de carga administrada con rapidez de 0,25 a 0,5 mg/kg al fallecimiento.72 Pueden verse indicadores clínicos clásicos
para conseguir el máximo efecto diurético, lo que en un paciente de infección con SRIS, y la detección de una infección se basa
anúrico se logra manipulando la tasa de filtración de líquido. en una vigilancia intensiva diaria. Los ensayos clínicos con
Este proceso se repite según se determine por el patrón de antibióticos profilácticos han demostrado que los antibióticos
recaídas clínicas hasta que la osmolalidad sérica supere los sistémicos reducen la frecuencia de infecciones bacterianas con

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1600  Sección IX Hígado

cultivo positivo a la mitad, pero a expensas de un aumento una síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) precoz
de la detección de microorganismos altamente resistentes en que a menudo se asocia con SRIS, pancreatitis o edema cere-
el 10% de los pacientes. Más aún, la reducción de las tasas de bral. La detección de derrames pleurales es más característica
infección no se ha acompañado de una mejoría significativa de la insuficiencia hepática subaguda. Se ha sugerido que la
de los principales modos de evolución clínica, incluidas las elevada presión intraabdominal frecuentemente afecta a la
tasas de mortalidad y de TH, ni de los beneficios económicos función pulmonar en la IHA, por lo que debe ser vigilada de
(p. ej., reducción de la duración de la estancia en la UCI o en forma rutinaria.63
el hospital). De manera similar, la descontaminación del intes- Existen varios conflictos potenciales entre el manejo óptimo
tino delgado no ha resultado eficaz para alterar el patrón de de las complicaciones pulmonares y el control de la hipertensión
infección. intracraneal y el edema cerebral. La aspiración traqueal es un
Los principios estándar de prevención de la infección son de potente estímulo táctil que puede desencadenar un aumento
aplicación a los pacientes con IHA. La localización de las infec- de la presión intracraneal, pero la adecuada limpieza de la vía
ciones y los organismos causantes son similares a los de otros respiratoria es una prioridad de cara a proteger a los pulmones
pacientes en cuidados críticos, y la elección de los antibióticos de infecciones, y debe abordarse con una sedación efectiva.
debe reflejar la política antibiótica institucional más que la causa Una presión teleespiratoria positiva (PEEP) podría lentificar
de la enfermedad del paciente. No se ha valorado formalmente el drenaje venoso del cerebro, pero en la práctica resulta bien
el uso profiláctico de tratamiento antifúngico sistémico, pero tolerada en los pacientes con edema cerebral.63
debe considerarse en pacientes con factores de riesgo conocidos
(p. ej., insuficiencia renal, colestasis grave, tratamiento previo Insuficiencia renal
o concomitante con barbitúricos, TH). La justificación para Un aporte hídrico precoz está indicado en los pacientes en
esta recomendación es la dificultad para la detección de sepsis quienes se desarrolla oliguria o la evidencia bioquímica de
fúngicas sistémicas y las implicaciones adversas para optar a disfunción renal. El uso profiláctico de dopamina era una
TH si se realiza un diagnóstico de infección fúngica sistémica. práctica habitual en el pasado, pero no estaba apoyado en
De nuevo, las especificidades del régimen antifúngico son las ensayos clínicos controlados aleatorizados y ha sido refutado
genéricas para todos los pacientes en cuidados críticos. La sus- por la profunda vasodilatación que se ve típicamente de forma
ceptibilidad a la infección es otra complicación de la IHA que precoz en la IHA. La terlipresina no está indicada en pacien-
persiste tras un TH, y el plan terapéutico debe extenderse a esta tes con IHA relacionada con paracetamol, porque el patrón
fase del tratamiento. de lesión renal es una necrosis tubular aguda; en teoría, la
terlipresina podría ser efectiva para otras indicaciones, pero
Inestabilidad hemodinámica e hipoxemia no hay datos disponibles que apoyen este abordaje. Se ha
Se instaura rutinariamente un control hemodinámico inva- precisado soporte renal extracorpóreo en el 75% de los casos
sivo en los pacientes con IHA, y la práctica actual favorece de IHA inducida por paracetamol y en el 30% de los debidos
los índices volumétricos frente a las variables derivadas de a otras etiologías que han progresado a una encefalopatía de
la presión.63 Cuando se detecta un llenado insuficiente del grado 3 a 4.4 La complejidad metabólica de la insuficiencia
sistema cardiovascular, hay que administrar combinaciones hepática y renal sugiere que merece la pena considerar una
adecuadas de coloides, soluciones cristaloides y productos intervención precoz con hemodiálisis, anticipándose a las
hemáticos. La hipotensión que aparece a pesar de un volumen indicaciones estándar. La filtración continua o los sistemas
intravascular adecuado se trata con fármacos vasopresores, como de diálisis son claramente de elección frente a la hemodiá-
noradrenalina, si el índice cardíaco supera los 4,5 l/min/m2, lisis intermitente, porque se asocian a menor inestabilidad
o adrenalina, si el gasto cardíaco necesita ser potenciado por hemodinámica y comportan un menor riesgo de agravar el
encima de ese umbral. La dosis de estabilización inicial para edema cerebral latente o establecido.74,75 La insuficiencia renal
lograr una presión arterial media por encima de 60 mmHg se establecida suele mantenerse tras un TH, y la recuperación
sitúa entre 0,2 y 2 mg/kg/min de noradrenalina y entre 0,2 típicamente tiene lugar antes con las etiologías no relacionadas
y 1,8 mg/kg/min de adrenalina. Los fármacos vasopresores con paracetamol de la IHA.
pueden causar o agravar la hipoxia, y se ha demostrado que La coagulopatía de la IHA no induce una anticoagulación
el epoprostenol (una prostaciclina) en infusión a un ritmo de clínicamente adecuada. Ello mantiene la necesidad de adminis-
5 ng/kg/min mejora los parámetros de oxigenación metabó- trar heparina o anticoagulantes alternativos en pacientes en
lica (aporte, consumo y tasa de extracción) cuando se emplea tratamiento renal sustitutivo. Las dosis de heparina necesarias
conjuntamente con noradrenalina y adrenalina. La infusión de para evitar la coagulación y la depleción plaquetaria muestran
N-acetilcisteína, 10 mg/kg/min en 15 min seguidos de 0,2 mg/ una variabilidad considerable, por lo que deben ser vigiladas
kg/min a lo largo de 4 h, produce menos vasodilatación que el con pruebas funcionales como el tiempo activado de coagu-
epoprostenol, aumenta de forma independiente la presión arte- lación. Los suplementos de antitrombina en dosis de 3.000
rial media y es tan efectiva como el epoprostenol en la mejoría unidades previos a la hemodiálisis reducen las necesidades de
del metabolismo del oxígeno. La combinación de epoprostenol heparina. Las infusiones de epoprostenol en dosis de 2 a 5 ng/
y N-acetilcisteína resulta más beneficiosa para el metabolismo kg/min se han mostrado superiores a la anticoagulación con
del oxígeno que cualquiera de estos fármacos aislado. Se ha heparina en sistemas continuos respecto a la duración funcional
demostrado que algunos pacientes que se vuelven resistentes de los filtros y a las complicaciones hemorrágicas que tienen
a los fármacos inótropos tienen un perfil hiposuprarrenal que lugar.
responde a hidrocortisona. Una prueba de estimulación con
cosintropina o una prueba corta de tetracosáctido por debajo de Coagulopatía
lo normal indican la necesidad de administrar de 200 a 300 mg La repleción profiláctica de los factores de coagulación con
de hidrocortisona al día durante un período de alrededor de plasma fresco congelado parece lógica, pero resulta proba-
1 semana.73 blemente errónea. Las potenciales ventajas de la reducción
La necesidad de protección de la vía respiratoria es la indica- del riesgo de hemorragia aún no se han establecido en estu-
ción habitual para la intubación e iniciación de una ventilación dios clínicos. Un ensayo clínico controlado con plasma fresco
mecánica controlada. A partir de entonces, se pueden desarro- congelado no logró demostrar ninguna mejoría en la supervi-
llar hipoxemia e incrementos de las necesidades de oxígeno vencia y se pensó que resultaba negativo en una minoría de
de forma secundaria a atelectasia, infecciones, sobrecargas de pacientes con coagulopatía de consumo. La administración
líquidos, hemorragia o cualquier combinación de estos factores. de plasma fresco congelado interfiere en el empleo de las
Se aprecia, en particular en la IHA relacionada con paracetamol, pruebas de coagulación para la determinación del pronóstico

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Capítulo 95  Insuficiencia hepática aguda   1601

y la monitorización de la progresión de la enfermedad. Otras El abordaje inicial debe ser enteral a través de una sonda
desventajas potenciales asociadas con una repleción agresiva nasogástrica. Estudios piloto han demostrado que la alimen­
incluyen la sobrecarga de líquidos y el síndrome de hiper- tación parenteral es considerablemente mejor tolerada de
viscosidad. La administración profiláctica de plasma fresco lo que sería de esperar según consideraciones teóricas. Las
congelado se utiliza más habitualmente como preparación soluciones lipídicas (al 10%) se eliminan del suero y los pre-
para un procedimiento invasivo (p. ej., la colocación de una parados de aminoácidos estándar no parecer tener un impacto
cánula o la monitorización de la presión intracraneal) o de clínico relevante en la encefalopatía. Los sistemas de apoyo
un TH. La administración de plasma fresco congelado está renal continuo aportan buena flexibilidad en relación con el
claramente indicada en los pacientes que están sangrando. Se manejo de las sobrecargas hídricas, y un cuidado meticuloso
ha sugerido que los detalles del tratamiento deben dirigirse del mantenimiento de las vías vasculares para la alimenta-
según los patrones mostrados por la tromboelastografía ción mantendrá las complicaciones sépticas en la frecuencia
(v. capítulo 94).20 Se dispone de datos limitados sobre la utilidad esperada.
del factor recombinante VIIa en la IHA.76 La trombocitopenia
es considerada un importante factor de riesgo de hemorragia,
por lo que se ha recomendado mantener el recuento plaqueta­ SOPORTE HEPÁTICO EXTRACORPÓREO
rio por encima de 50.000 a 70.000/mm3. Los intentos para mejorar la supervivencia en la IHA mediante
dispositivos de soporte hepático extracorpóreo comenzaron
Trastornos metabólicos en la década de los setenta. Una revisión sistemática de los
Es frecuente la hipoglucemia, y puede confundirse con el ensayos clínicos aleatorizados publicados sobre el uso de estos
comienzo de una encefalopatía avanzada. Los síntomas y sig- dispositivos hasta septiembre de 2002 evaluó el resultado en un
nos de hipoglucemia se encuentran frecuentemente enmas- total de 353 pacientes y concluyó que dichos sistemas no tenían
carados, por lo que se precisa una vigilancia regular de la efecto sobre la mortalidad.77 Más aún, no se encontró beneficio
glucemia y administración de glucosa según necesidades. en los pacientes en situación puente hacia el TH. Desde entonces
Hay acidosis metabólica en el 30% de los pacientes con IHA se han llevado a cabo un pequeño número de ensayos clínicos
tras sobredosis de paracetamol, y se la ha asociado con una controlados aleatorizados de mayor extensión, con resultados
mortalidad particularmente elevada, de al menos el 90% si el dispares.
pH arterial se encuentra por debajo de 7,3 en el segundo y pos- La IHA fue la enfermedad por excelencia para probar la
teriores días tras la sobredosis.21 La recuperación de líquidos es eficacia de estos dispositivos, ya que los pacientes progresaban
el tratamiento de primera línea, pero la persistencia de acidosis con rapidez a recuperación o a fallecimiento. No obstante, los
puede ser la indicación para comenzar un tratamiento de fil- ensayos sobre los dispositivos de soporte hepático son com-
tración. Hay acidosis metabólica en el 5% de los pacientes con plicados por el hecho de que muchos pacientes son derivados
IHA de otras etiologías, la cual aparece más tarde en el curso para TH una vez que se ha localizado un donante de órgano y
de la enfermedad y también se asocia a un mal pronóstico. antes de que se pueda evaluar la respuesta al tratamiento con
Se han documentado niveles aumentados de lactato sérico el dispositivo como puente a la supervivencia sin trasplante.
en pacientes con acidosis metabólica, los cuales se correlacio- Por tanto, en estudios posteriores se ha desarrollado un criterio
nan inversamente con la presión arterial media, la resistencia adicional para la evaluación de los dispositivos, que valora su
vascular sistémica y los índices de extracción de oxígeno. La capacidad para servir como puente hacia el TH. Retos adicio-
hiperlactatemia puede reflejar la hipoxia tisular debida a la nales en el diseño de los ensayos reflejan la heterogeneidad de
extracción alterada del oxígeno resultante de la derivación la IHA, en particular respecto a la capacidad de regeneración
microvascular de la sangre lejos de los tejidos con respiración hepática.
activa. En la mayoría de etiologías de IHA, la alcalosis es la El sistema de ayuda extracorpórea hepática (ELAD), basado
alteración acidobásica dominante y puede estar asociada a en hepatocitos C3a, fue evaluado en 24 pacientes con IHA, 17 de
hipopotasemia. La hiponatremia puede reflejar la depleción de los cuales fueron considerados con enfermedad potencialmente
sodio en pacientes con vómitos y, por tanto, responde a la admi- recuperable, y las tasas de supervivencia fueron del 78 y el 75%
nistración de suero salino i.v., o puede ser dilucional debido a para los pacientes tratados con o sin ELAD, respectivamente.78
un exceso de secreción de hormona antidiurética o a desplaza- Se desarrolló posteriormente una versión mejorada de este
mientos del sodio intracelular. Se encuentra hipofosfatemia con dispositivo, pero aún no ha sido evaluada específicamente en
mayor frecuencia en la IHA inducida por paracetamol cuando la IHA.
la función renal está conservada. El tratamiento sustitutivo es El hígado bioartificial (BAL) basado en hepatocitos porcinos
el manejo adecuado de la hipopotasemia, la hipofosfatemia y fue analizado en un ensayo clínico controlado aleatorizado de
la hipomagnesemia. 147 pacientes con IHA y en 27 pacientes con ausencia primaria
de funcionamiento del injerto tras un TH. No hubo diferencia
Deficiencias nutricionales global en las tasas de supervivencia a 30 días, que fueron del
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Aunque el paciente estándar con IHA está bien nutrido al 71 y del 62% para los pacientes tratados con BAL y pacien-
comienzo de la enfermedad, el proceso catabólico puede ser tes control, respectivamente.79 Sin embargo, parece que hubo
profundo. La tasa catabólica aumenta aún más en pacientes con un beneficio significativo en términos de supervivencia para
sepsis y en quienes son sometidos a TH. Numerosos problemas un subgrupo de pacientes con IHA de una etiología definida
teóricos, incluidos íleo, agravamiento de la sepsis por la alimen- (paracetamol, virus, otros fármacos o toxinas). Las tasas de
tación i.v. y restricción de líquidos secundaria a insuficiencia supervivencia a 30 días en los pacientes que fueron sometidos
renal, limitan las opciones nutricionales. Además, el contenido a TH fueron del 89% en el grupo tratado con BAL y del 80%
de los suplementos nutricionales puede verse influido por el en el grupo control, mientras que entre los no trasplantados, el
papel teórico de las proporciones entre aminoácidos en el desen- 50% de los del grupo tratado con BAL y el 38% de los del grupo
cadenamiento de la encefalopatía, la dificultad en el manejo de control sobrevivieron 30 días. Estas diferencias no resultaron
los lípidos y el deseo de minimizar las proteínas en el tracto gas- estadísticamente significativas.79 A pesar de algunos resultados
trointestinal. La nutrición enteral resulta deseable para ayudar esperanzadores en subgrupos seleccionados, se consideró este
a mantener la integridad de la mucosa del intestino delgado, y estudio como negativo.
debe ajustarse según el volumen del aspirado gástrico y de la Los sistemas de soporte hepático que no utilizan compo-
diarrea desarrollada. nentes biológicos incluyen técnicas de filtración, diálisis de
En la práctica, suele iniciarse la alimentación a las 24 h albúmina (p. ej., sistema de recirculación con adsorbentes
del ingreso en la UCI con un objetivo de 25 a 30 kcal/kg/día. moleculares [MARS]), diálisis de albúmina de pase único

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1602  Sección IX Hígado

(SPAD), hemofiltración con carbón activado o resinas y


plasmaféresis. Un extenso estudio controlado de hemoperfu-
BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL
sión con carbón activado llevado a cabo en la década de los La bibliografía completa de este capítulo puede consultarse en
ochenta no demostró beneficio en la supervivencia global.4 En www.expertconsult.com.
75 pacientes con encefalopatía de grado 3 asignados aleatoria-  
mente para hemoperfusión con carbón activado durante 5 o 1. Bernal W, Hyyrylainen A, Gera A, et al. Lessons from
10 h, las tasas de supervivencia respectivas fueron del 51,3 y look-back in acute liver failure? A single centre experience of
el 47,2%. Los 62 pacientes con encefalopatía de grado 4 fueron 3300 patients. J Hepatol 2013;59:74-80.
aleatoriamente asignados para tratamiento durante 10 h o 7. Sjogren M. Immunization and the decline of viral hepatitis as
como controles, y las tasas de supervivencia respectivas fueron a cause of acute liver failure. Hepatology 2003;38:554-6.
del 39,3 y del 31%. No se han realizado otros estudios sobre 9. O’Grady JG. Acute liver failure. In: Bacon BR, O’Grady JG,
la hemoperfusión con carbón activado, aunque las columnas Di Bisceglie AM, Lake JR, editors. Comprehensive clinical
de carbón fueron incluidas posteriormente en algunos dis- hepatology. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2005.
positivos híbridos. p. 517-36.
A pesar de ser el dispositivo de soporte hepático de uso más 11. Lee WM. Acute liver failure in the United States. Semin Liver
extendido, los datos sobre el MARS en la IHA eran inicialmente Dis 2003;23:217-26.
limitados. Un pequeño estudio controlado, por ejemplo, en 14. Russo MW, Galanko JA, Shrestha R, et al. Liver
pacientes con insuficiencia hepática hiperaguda demostró cierto transplantation for acute liver failure from drug-induced liver
beneficio hemodinámico del tratamiento.80 Posteriormente se injury in the United States. Liver Transpl 2004;10:1018-23.
llevó a cabo en Francia un extenso ensayo clínico controlado 17. Ibdah JA, Bennett MJ, Rinaldo P, et al. A fetal fatty-acid
aleatorizado en el que se reclutó a 110 pacientes durante un oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant
período de 3 años. La tasa de supervivencia a los 6 meses fue women. N Engl J Med 1999;340:1723-31.
del 85% en el grupo tratado con MARS en comparación con el 20. Stravitz RT, Kramer DJ. Management of acute liver failure.
76% en el grupo de control.81 En los pacientes con IHA relacio- Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:542-53.
nada con paracetamol, el diferencial de supervivencia fue más 24. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al. Intravenous
amplio, del 85 frente al 69%, pero esta diferencia no resultó N-acetylcysteine improves transplant-free survival
estadísticamente significativa. La mayoría de los pacientes, sin in early-stage non-acetaminophen acute liver failure.
embargo, fueron incluidos en lista para TH con una mediana Gastroenterology 2009;137:856-64.
de retraso de solo 16 h, y el 68% de la cohorte evaluada recibió 25. Tillmann HL, Hadem J, Leifeld L, et al. Safety and efficacy
un trasplante hepático. Nuevamente, aunque el estudio resultó of lamivudine in patients with severe acute or fulminant
negativo, la posibilidad de beneficio del MARS no pudo des- hepatitis B, a multicenter experience. J Viral Hepatol
cartarse teniendo en cuenta el diseño del ensayo y el efecto de 2006;13:256-63.
confusión del TH. 59. Germani G, Theocharidou E, Adam R, et al. Liver
Los ensayos clínicos controlados aleatorizados de intercam- transplantation for acute liver failure in Europe: Outcomes over
bio plasmático de alto volumen han resultado esperanzado- 20 years from the ELTR database. J Hepatol 2012;57:288-96.
res.82,83 En un estudio,83 182 pacientes fueron asignados aleato- 60. Barshes NR, Lee TC, Balkrishnan R, et al. Risk stratification of
riamente para tratamiento médico estándar o, adicionalmente, adult patients undergoing orthotopic liver transplantation for
con intercambio plasmático de alto volumen durante 3 días. fulminant hepatic failure. Transplantation 2006;81:195-201.
La tasa de supervivencia fue mayor, del 59%, en el grupo con 61. Bernal W, Cross TJ, Auzinger G, et al. Outcome after
intercambio plasmático frente a los controles, que presentaron wait-listing for emergency liver transplantation in acute liver
una tasa de supervivencia del 48%. El beneficio se centró en la failure: A single centre experience. J Hepatol 2009;50:306-13.
supervivencia libre de trasplante; el intercambio plasmático no 63. Auzinger G, Wendon J. Intensive care management of acute
mejoró la supervivencia tras un TH. Este estudio necesita inter- liver failure. Curr Opin Crit Care 2008;14:179-88.
pretarse con precaución, porque fue llevado a cabo a lo largo 79. Demetriou AA, Brown RS Jr, Busuttil RW, et al. Prospective,
de un período de 11 años, por lo que aún deben reproducirse randomized, multicenter controlled trial of a bioartificial liver
los hallazgos. in treating acute liver failure. Ann Surg 2002;239:660-70.

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Capítulo 95  Insuficiencia hepática aguda   1602.e1

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1602.e2  Sección IX Hígado

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