Instituto mexicano del seguro social

Hospital de especialidades “Centro médico nacional

de occidente”
Servicio de gastroenterología y endoscopia
digestiva.

Trasplante hepático,
indicaciones, evaluación y
preparación.
R ES IDENTE DE P R I MER A Ñ O DE G A STROENTEROLOGÍ A:
DR ALVARO I S MAEL CA L LE ROS CAMAR ENA .

Jueves 21 de noviembre del 2019

Abreviaturas
TH: trasplante hepática HGNA: Hígado graso
hepático no alcohólico
HV: Hemorragia
CH: Cirrosis hepática variceal FRCV: Factores de
riesgo
LE: Lista de espera VHB: Virus hepatitis B cardiovasculares
CDV: Calidad de vida VHC: Virus hepatitis C DCP : donante con
CPT: Child Pugh AAD: Antivirales de parada cardiaca
Turcotte acción directa. DME: donante con
CHC: Carcinoma EHNA: muerte encefálica
hepatocelular. Esteatohepatitis no
alcohólica
EH: Encefalopatía
Agenda
Introducción e historia
Indicaciones de trasplante
Consideraciones particulares de indicaciones de trasplante
Evaluación para el trasplante hepático
La donación de órganos
Comentarios y conclusiones
Objetivo
Qué el residente de gastroenterología/medicina interna/ geriatría conozca las diferentes
indicaciones de trasplante hepático para realizar derivaciones oportunas de los pacientes
candidatos a dicho manejo.
Que el residente de Gastroenterología sepa realizar una valoración completa y apropiada del
paciente candidato a TH para distinguir y definir aquellos que si serán aptos para recibirlo.
Introducción e
historia

La cocina de los brujos

Francisco de Goya
 Introducción
Tratamiento de elección para fallo hepático crónico y
agudo, enfermedades metabólicas o neoplásicas
El propósito del trasplante es mejorar la duración y calidad de
vida.
Nuevos inmunosupresores, soluciones de conservación,
perfeccionamiento de la técnica, mejora de manejo de
complicaciones.
Sobrevida 96 y 71% al año y 10 años.

Liver transplantation. Yamada´s textbook of gastroenterology.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
Aspectos históricos de TH

Liver transplantation. Yamada´s textbook of gastroenterology.

Indicaciones de
trasplante

El aquelarre, 1797,
Francisco de Goya
 El candidato a trasplante hepático
Indicaciones de TH
enfermedad
Debe considerarse en cualquier paciente con hepática Tumores
enfermedad hepática en el cual el trasplante pueda avanzada
significar aumento de la sobrevida y/o CDV con respecto
al pronostico de la enfermedad subyacente.

fallo hepático Enfermedades

agudo metabólicas

Liver transplantation. Yamada´s textbook of gastroenterology.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
Liver transplantation. Yamada´s textbook of gastroenterology.
Causas de TH

Liver transplantation. Yamada´s textbook of gastroenterology.

Causas de TH por CH
 Indicaciones de TH
Cirrosis no es igual a trasplante
Para pacientes con CH la escala MELD evalúa sobrevida a 3 meses, 6-40 puntos, sobre vida de
90-7%,
MELD < 15 mayor riesgo que beneficio del trasplante
El sistema UNOS ayuda a definir pacientes que requieren TH de manera más apremiante

Elección de momento apropiado para trasplantar

MELD >10, MELD >15, MELD>30?

Martin P, et al. Hepatology 2014,.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
Consideraciones
particulares de
indicaciones de
TH

El conjuro
Francisco de Goya
 Falla hepática aguda
La presencia de falla hepática aguda es
un indicador clave de la necesidad de
TH.
A quién trasplantar?
Edad del paciente
Intentos suicidas en el pasado
Adherencia a tratamientos médicos
previos
Factores psicosociales
Factores médicos (enfermedades
cardiovasculares, neoplasias activas,
sepsis)

EASL clinical practice guidelines o the management of acute fulminant liver failure, Journal of Hepatology 2017
Martin P, et al. Hepatology 2014,.
 Falla hepática aguda.

EASL clinical practice guidelines o the management of acute fulminant liver failure, Journal of Hepatology 2017
 Falla hepática aguda
Manifestaciones de pobre pronóstico sin TH
Encefalopatia Pacientes con FH subaguda indica pronóstico ominoso

Pacientes con FH hiperaguda pueden tener mayor tolerancia y mejor pronóstico.

Falla orgánica Particularmente LRA

extrahepática

Etiología de FH subagudas
mal pronóstico

Severidad de FH subaguda con INR >2.5

falla hepática FVL <20% en pacientes <30ª, <30% en pacientes mayores

EASL clinical practice guidelines o the management of acute fulminant liver failure, Journal of Hepatology 2017
Falla Hepática aguda
• El único criterio que
Muy enfermo para contraindica de manera
definitiva el trasplante es
trasplantarse? daño neurológico no
reversible.

• Falla vascular
• Pancreatitis hemorrágica
Contraindicaciones extensa
relativas • Isquemia intestinal
• SIRA severo
ACLF
10-25% de los pacientes son
candidatos aceptables
50-70% fallecen en lista de
espera.

Vicente Arroyo et al. Nature Reviews. 2016

 Enfermedad hepática asociada a VHB
Conocer estado de infección de VHB.
Si hay replicación viral debe recibir tratamiento para:
Mejorar función hepática- Sigue en lista de espera?
Disminuir riesgo de recidiva de VHB post trasplante

Factores de riesgo de recidiva de VHB post TH

• Replicación viral elevada,
• CHC
• monoprofilaxis con Igs,
P Lampertico et al. Jour of hep 2017.
P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
 Enfermedad hepática por VHC
Tratamiento con AAD pre o post trasplante.
• Todo paciente con VHC sin tratamiento, recurre
posteriormente al trasplante
• Posibilidad de recibir hígado marginal
• Posibilidad de deslistarse Pacientes sin CHC, con MELD <18 se pueden tratar previo a
trasplante, pacientes con MELD>18 deben trasplantarse
primero, se puede tratar antes si la lista de espera es mayor a 6
meses.

European Association for the Study of the Liver. J Hepatol (2018),

P Burra et al. J hepatol ; 2016
 Enfermedad hepática por alcohol.
Resultado de TH similares a pacientes con otras patologías.
Abstinencia de alcohol 6 meses, (con riesgo de recaída alcohólica entre 15-40%).
Mejoría de función hepática en los 3 primeros meses post abstinencia
Se recomienda valoración psicológica para evaluar probabilidad de recaídas
Evaluar función pancreática, renal, cardiaca, neurológica y estado nutricional.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

 Hepatitis alcohólica

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol (2018),
 Enfermedad por hígado graso no alcohólico,
esteatohepatitis no alcohólica.
Cerca de ser la principal causa de trasplante en EU
Evaluar otras comorbilidades y riesgo cardiovascular. (Ecocardio, prueba
de esfuerzo)

Mayor tasa de falla de trasplante y complicaciones quirúrgicas en

pacientes con IMC >40
La obesidad se asocia a sarcopenia lo que empeora más el pronóstico
(evaluación nutricional)

N Chalasani et al. Hepatol. 2017

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
Colangitis biliar primaria y Colangitis
esclerosante primaria
CBP
Supervivencia postrasplante >85%
• Cirrosis descompensada
• Prurito resistente a tratamiento

CEP
• Ictericia grave de larga duración
• Colangitis refractaria a
antibioticoterapia/colangitis de repetición
• Colangiocarcinoma no metastásico

Martin P, et al. Hepatology 2014,.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
Hepatitis autoinmune

Factores asociados a mala respuesta a manejo con esteroides

◦ Pobre respuesta de aminotransferasas al tratamiento
◦ Pacientes jóvenes
◦ Múltiples reincidencias
◦ Cirrosis MELD >12 Supervivencia >75% a 10 años.
Recurrencia 20-25%

Martin P, et al. Hepatology 2014,.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
 Hepatitis autoinmune
HAI aguda ictérica HAI subaguda Falla hepática aguda
ictérica

Prednisolona 0.5-
1mg/kg/d

Delta MELD-Na

Mejoría Sin mejoría

Considerar TH
Continuar esteroide
tacrolimus o TH

Rahim NM et al. Acute evere autoinmune hepatitis-

corticoesteroids or liver trasplantation?. 10.1002/lt.25451
 Enfermedades genéticas
Enfermedades con daño hepático parenquimatoso
• Enfermedades colestásicas, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, tirosinemia, deficinecia de alfa 1
antitripsina

Enfermedades metabólicas:
• Alteraciones del ciclo de la urea, Crigler Najjar, Polineuropatia amiloidótica familiar, hiperoxaluria primaria tipo
1, SHU tipo 1.

A quienes tratar:
Falla hepática aguda
Mala respuesta a manejo de patología de base
Sx sin manejo médico
Controvertido trasplantar a pacientes con sx poliorgánicos.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

 Manejo de los pacientes con cirrosis
hepática y patología hepática maligna
Carcinoma hepatocelular
BCLC A (al dx o con terapia neoadyuvante)
sobrevida libre de recidiva a 5 años mayor al 70%
Criterios de Milán: Nódulo único menor de 5cm, 3
nódulos menores de 3cm.
Criterios UCSF Nódulo único menor de 6cm, varios
nódulos, mayor menor de 4cm, suma de todos
menor de 8.
Dar terapias puente a todos los que cuenten con
espera para TH > 6 meses.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

Manejo de los pacientes con cirrosis
hepática y patología hepática maligna
• TH en duda por altas tasas de
recidiva.
Colangiocarcinoma • Quimiorradioterapia neoadyuvante
y TH en colangiocarcinoma hiliar
irresecable,
• Ausencia de enfermedad
metastásica exrahepática
Otras patologías • Carcinoma fibrolamelar,
hepáticas malignas hemangioendotelioma epiteloide.
• Supervivencia 5 años 82%

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

Manejo de los pacientes con cirrosis
hepática y patología hepática maligna

Enfermedad metastásica hepática

Metástasis de tumores endocrinos se indica TH en
•Pacientes con síntomas relacionados con hepatomegalia masiva, producción de hormonas,
ausencia de otras alternativas terapéuticas, afección hepática difusa, ausencia de patología
extrahepática.
Metástasis hepáticas de Cáncer colorrectal.
Otras metástasis hepáticas contraindican TH

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

Evaluación para
el trasplante
hepático.

Vuelo de brujas
Francisco de Goya
 Evaluación para el TH

A pesar de que la enfermedad hepática es la preocupación inicial

hacia el TH, existen otras consideraciones importantes por hacer.
Se requiere evaluación de comórbidos que puedan condicionar falla al trasplante
Que un paciente tenga criterios para ser trasplantado no necesariamente lo vuelve candidato.

Martin P, et al. Hepatology 2014,.

 Evaluación para el trasplante
Contraindicaciones absolutas
Identificar a los pacientes que
• Comórbido severo, irreversible, que impacta en la supervivencia a corto plazo
más se beneficiarán del • Hipertensión arterial pulmonar severa >50mmhg
trasplante, así como aquellos • Tumores extrahepáticos (excluyendo Ca de piel no melanocítico)
que tendrán una mejor • CHC>BCLC B
• Colangiocarcinoma*
supervivencia. • Sepsis que no responda con antibióticos
• Paciente sin redes sociales de apoyo
• Uso de alcohol y drogas activo*

Sigue en lista de espera? Contraindicaciones relativas

• Edad >70ª
• HAP 35-50mmhg
• Síndrome hepatopulmonar severo (paO2 <50mmhg
• Obesidad severa (IMC>35)
• Trombosis de vasculatura esplácnica extendida
• SIDA

Liver transplantation. Yamada´s textbook of gastroenterology.

 Evaluación para TH
Evaluación de enfermedad hepática
Hepatólogo
Control de complicaciones pre trasplante

Manejo de enfermedad de base

Cirugías abdominales previas

Cirujano de
trasplante Obesidad

Capacidad del paciente para tolerar la cirugía

Educar al paciente acerca de los tipos de donantes, la complejidad de la cirugía índices de rechazo, potenciales
complicaciones, inmunosupresión a largo plazo, efectos secundarios.

Martin P, et al. Hepatology 2014,.

 Evaluación de comorbilidades
No existe limite de edad, evaluar comorbilidad en mayores de 50 años.
Función cardiovascular
FRCV ECG, Eco TT,
prueba de esfuerzo en >50ª. Se relaciona con mortalidad porst qx
Cateterismo en pacientes con datos de arteriopatía coronaria significativa.
(mortalidad similar en pacientes con coronariopatía tratada a sin
coronariopatía)

Martin P, et al. Hepatology 2014,.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
 Evaluación de comorbilidades
Función respiratoria
Rxtx, ECO TT contrastado, Cateterismo de corazón derecho.
Evaluar por presencia de Sx hepatopulmonar (5-32% de los candidatos a TH)
El SHP es indicación de TH de manera independiente a la función hepática.
SHP severo (PO2<50mmhg contraindica TH).
Sx de hipertensión portopulmonar. (2-8% de los pacientes con cirrosis.)
El SHPP moderado (PAP ≥35 mmHg) y grave (PAP ≥45 mmHg) Incremento de mortalidad
TH en pacientes con SHPP respondedores a vasodilatadores y con PAP <35mmhg

Martin P, et al. Hepatology 2014,.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
Evaluación de comorbilidades
Función renal
Pacientes cirróticos con enfermedad renal tienen 7 veces más mortalidad
post TH (muere el 50% de estos pacientes)
Diferenciar SHR (causa reversible)

Indicaciones de trasplante Riñón-hígado: cirrosis +

• TFG<30ml/min/1.73m2
• SHR que requiera de TSR por más de 8 semanas
• ERC + biopsia renal con más de 30% de glomeruloesclerosis o fibrosis.

Martin P, et al. Hepatology 2014,.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
 Evaluación de comorbilidades
Evaluación nutricional
70% de desnutrición y caquexia.
IMC<18 bajas tasas de supervivencia post trasplante
No existe un manejo especifico para estos pacientes,
IMC>40 alta mortalidad postrasplante,
dislipidemia y DM2?
Todo paciente con Obesidad debe recibir consejería nutricional previo al TH

Martin P, et al. Hepatology 2014,.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
 Evaluación de comorbilidades
Evaluación de anormalidades óseas
Alta tasa de osteoporosis en CH y pacientes con enfermedad
colestásica crónica.
Densitometría
Mujeres, fumadoras, IMC bajo, consumo de tabaco,
ictericia de larga duración, uso de esteroides

Martin P, et al. Hepatology 2014,.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
 Evaluación de comorbilidades
Cribado de infecciones Vacunas pre TH
Triple escalón de cribado
• VHA, VHB, varicela,
- 1 todos los pacientes candidatos a trasplante
viruela, rubeola,
- 2 aquellos que califiquen como tributarios pneumococo, influenza,
- 3 factores de riesgo y áreas endémicas especificas. difteria, bordetela
pertrussi, VPH y tétanos.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

Evaluación de comorbilidades
Cribado para VIH (ambos serotipos), VHC, VHB, VHA, CMV, Rxtx
Primer
escalón
Cribado para TB (HC, Mantoux, quantiferon,), VEB, VHH 8, VVZ, VHS 1 y 2,
Segundo urocultivo, estudio parasitológico de heces, (serologías para strongiloides
stercoralis, IgG toxoplasma Gondii, serología para Treponema pallidum),
escalón VDRL, Frotis nasal axilar para S aureus, revisión por odontología.

Pacientes con FR específicos, por comorbilidades, características endémicas

Tercer y epidemiológicas.
escalón
P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
 Evaluación de comorbilidades
Exposición a infecciones que
requieren monitorización
• Exposición a polvos, descartar
aspergilosis
• Pacientes que vivan en áreas
endémicas de virus del oeste del
Nilo requieren serologías y PCR.
P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
Exposición a infecciones que
Infecciones que contraindican el TH
requieren intervención
• RxTx investigar por datos de • Bacteremias
infección bacteriana, fúngica o • Neumonia
micobacterias, • Candidemia
• PPD positivo dar profilaxis con • Enferemdad fúngica invasiva
isoniazida y en caso de evidencia
• SIDA, coinfección VIH VHC
de enfermedad activa dar Dotbal
• Cribado serológico y profilaxis
para coccidiomicosis en pacientes
que habiten en áreas endémicas.
 Evaluación de comorbilidades
Evaluación anatómica.
Es necesario conocer la circulación del receptor
TAC trifásica y evaluar
Shunts porto-cava
Evaluar si existe TVCE
Anatomía del árbol biliar

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

Gabrielii N y Cols. Revista chilena de cirugía.2013
 Evaluación de comorbilidades
Cribado de lesiones neoplásicas
Pacientes con cáncer
tratado
• Se debe evaluar el riesgo de
recidiva a 1, 5 y 10 años (Riesgo
de recidiva menor a 10%)
• 5 años libre de enfermedad
Mujeres
• Exploración ginecológica
completa
• PAP y mamografía
P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
Cribado de Ca colorectal
• Mayores de 50 años
• Colonoscopia o colotac.
Hombres
• Tamizaje de Ca de próstata
según lo indique el urólogo.
Pacientes con adicción al
tabaco o alcohol
• Busqueda intensionada de
tumoraciones ORL, esofágicas,
gástricas y pulmonares.
• Busqueda de mets oseas
Cáncer de piel
• Tumoraciones no melanocíticas
no contraindican el TH
• Exploración minuciosa de piel.
 Evaluación de comorbilidades
Valoración social,
psiquiátrica y de
las adicciones
No contraindican
Martin P, et al. Hepatology 2014,.
P Burra et al. Journal of hepatology; 2016
• Evaluar reversibilidad de EH
• Tóxicomanias
• Red de apoyo
• Buena relación con personal médico
• Depresión
• Opiaceodependeintes con abstinencia
• Uso de mariguana
• Tabaquismo (se sugiere suspensión).
La donación de
órganos.

El hechizado por la fuerza

Francisco de Goya
La donación de órganos
Trasplante hepático ortotópico
Tipo de donadores
Donador por parada cardiaca (DCP)
Donador por muerte encefálica (DME)
Donador vivo relacionado

Liver transplantation. Yamada´s textbook of gastroenterology.

El trasplante de hígado
Trasplante estándar: en bloque de donante cadavérico
Ortotopico.
Trasplante parcial: de donante vivo
Peso del receptor y del injerto mayor a 0.8 (80kg de paciente
640gr de hígado)
Trasplante Split
Se divide en 2 un hígado
El paciente receptor de lóbulo izquierdo deberá ser
pediátrico o de bajo peso

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

La donación de órganos
Donantes • Edad del donante >65 años.
con • Estancia en UCI con ventilación >7 días.
criterios
ampliados • IMC >30.
(donantes • Esteatosis hepática >40%.
marginales)
• Sodio en suero >165 mmol/L.
(DCA)
• Transaminasas: ALT >105 U/L, AST >90 U/L.
• Bilirrubina en suero >3 mg/dL.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

La donación de órganos
Donaciones especiales
Órgano de donante Ac anti-Hbc positivos
Órganos de donante VHC positivos
Donantes con patología maligna actual o previa

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

 La donación de órganos
Donantes con infecciones

Riesgo inaceptable Riesgo aumentado pero Riesgo controlado Riesgo desconocido

• VIH 1 y 2
• Bacterias multidrogoresistentes
• Virus del oeste del Nilo
• TB activa
• TB latente si es aceptable
aceptable • Donante receptor VHB,
• VHC, agHBs • Donantes con bacteriemia o
• Sifilis meningitis tratados mínimo 48hrs
• Serologías positivas para T cruzí
• Meningoencefalitis por naegleria
• órganos provenientes de
donantes infectados con bacterias
altamente resistentes

Riesgo estándar
• No se identificó enfermedad
transmisible alguna en el donante

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016

 Comentarios y conclusiones

El aquelarre 1823.
Francisco de Goya.
 Bibliografía
P Burra et al. Guía de práctica clínica EASL: trasplante hepático. Journal of hepatology; 2016, 433-484

Gabrielii N y Cols. Transplante hepático en pacientes con trombosis de la vena porta. Revista chilena de cirugía.2013 http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262013000200006

Daniel K podolsky. Liver transplantation. Yamada´s textbook of gastroenterology. Sixth edition

P Lampertico et al. EASL 2017 clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Jour of hep 2017. Vol 67: 370-398.

European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.026

The European Association for the Study of the Liver . EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol (2018),
https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.018

N Chalasani et al. The diagnosis and managemet of fatty liver disease: practice guidence from the AASLD. Hepatol. 2017 10.1002/hep.29367

EASL clinical practice guidelines o the management of acute fulminant liver failure, Journal of Hepatology 2017 vol. 66; 1047–1081

Vicente Arroyo et al. Acute-On-Chronic liver failure on cirrhosis. Nature reviws. 2016 doi:10.1038/nrdp.2016.41

Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown R Jr, Fallon M. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the AASLD and the american association of transplantation.
Hepatology 2014, vol 4 1144-1166.

Rahim NM et al. Acute evere autoinmune hepatitis- corticoesteroids or liver trasplantation?. 10.1002/lt.25451
Índice de riesgo del donante
Escala BAR
Los seis mejores factores predictivos de supervivencia postrasplante
Puntuación MELD del receptor
Tiempo de isquemia fría
Edades de receptor y donante
Haber recibido un trasplante previamente
Soporte vital avanzado previo al trasplante
Cuanto mayor es la puntuación BAR menor la supervivencia umbral asumible BAR de 18 puntos.

P Burra et al. Journal of hepatology; 2016