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Dr.

Juan Francisco Giles Saavedra


CASO
Fidel de 50 aos, consulta por polidipsia, poliuria,
sensacin de sequedad de boca y polifagia.
Refiere prurito generalizado, que se ha iniciado
aproximadamente hace 20 das, y antecedentes
de episodios de balanopostitis a repeticin desde
hace 1 ao. Adems, en el ultimo tiempo ha
consultado al oftalmologo por alteraciones
visuales. En el examen fsico se constata: peso:
98 kg; talla: 1,70 m, IMC: 34; permetro de
cintura: 102 cm; TA: 160/100 mmHg. El
monitoreo glucmico a las dos horas del
almuerzo fue de 270 mg/dl y la cetonuria fue
negativa.
Anatoma del islote de Langerhans

33-46%
48-59 %

0%

Comunicacin en el pncreas
Neuronal
Hormonal
Parcrina

Poretski L. (2010)Principles of Diabetes


Mellitus
Journal of Endocrinology (2008) 199, 519
DEFINICION DE DIABETES MELLITUS

La Diabetes mellitus se define como un


desorden metablico de mltiple etiologa,
caracterizado por hiperglucemia crnica,
con perturbaciones en el metabolismo de
los carbohidratos, protena y grasa, como
resultado de defectos en la secrecin de
insulina, la accin de la insulina
(resistencia a la insulina) o por la
coexistencia de ambas.
CLASIFICACION ETIOLOGICA SIMPLIFICADA DE
DIABETES

1. Diabetes tipo 1: Autoinmune, Idioptica

2. Diabetes tipo 2: con Insulinorresistencia, con Insulinopenia

3. Otros tipos de Diabetes :


a. Defectos genticos de la clula beta
b. Defectos genticos de la accin de la Insulina
c. Enfermedades del pncreas
d. Endocrinopatas
e. Inducida por frmacos o agentes qumicos
f. Infecciones
g. Formas infrecuentes o autoinmunes

4. Diabetes Gestacional
TIPOS DE
DIABETES
Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 2
Otros Tipos
Diabetes Gestacional
Tolerancia a Glucosa
Anormal
Glucosa en ayunas
alterada
VALORES DE REFERENCIA

Glucemia en ayunas
NORMAL: 70 - 100 mg/dl

GAA: 100 - 125 mg/dl

DIABETES: 126 mg/dl


CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO
PROVISIONAL DE DIABETES

Hallazgo de una glucemia al azar > o = a 200


mg/dl + Sntomas de diabetes

Dos glucemias en ayunas = o > a 126 mg/dl, en


diferentes das

Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl, despus de 2 h. de


PTOG

Diabetes Care 2008, ADA.


ALGORITMO DIAGNOSTICO

GLUCEMIA EN AYUNAS

< 100 mg/dl 100 125 mg/dl > 126 mg/dl

TOG

< 140 mg/dl 140-199 mg/dl > 200 mg/dl

NORMAL GAA ITG DIABETES DIABETES


TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA

Despus de 2 h. de PTOG

Glucemia: > 140 y < 200 mg/dl


GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA

Glucemia > 100 y < 126 mg/dl


ESTADO PREDIABETICO

GAA TOG
MEDICIN DE GLUCOSA Y SU INTERPRETACION
Prueba Resultado Diagnstico

Glucosa en ayunas < 99 Normal


mg/dl 100-125 Glucosa en ayunas alterada
>126 Diabetes, pero requiere confirmacin
de la prueba otro da

Glucemia 2 h
Post GTGo con <139 Normal
75 g de carga 140-199 Intolerancia a la glucosa
mg/dl >200 Diabetes, pero requiere confirmacin
de la prueba otro da

HbA1c% <5.4 Normal


como prueba 5.7-6.4 Riesgo alto/prediabetes, pero requiere
de escrutinio confirmacin de la prueba otro da
>6.5 Diabetes, pero requiere confirmacin
de la prueba otro da

AACE: Endocrine Practice 2011:17(2)1-41


Diagnstico clsico de las diferentes anormalidades del
metabolismo de los azcares
Normal:
Glucosa en ayunas: <100 y 2 h post-CTG-o <140 mg/dl
Diagnstico de glucosa en ayuno alterada:
Glucosa en ayuno: 100 a 125 mg/dl
PREDIABETES
Diagnstico de intolerancia a la glucosa: HbA1c: 5.5-6.4%
Glucosa 2 h post-CTG-o entre 140 y 199 mg/dl
Diagnstico de diabetes:
Cuadro clnico con las 3 Ps (poliuria, polifagia, prdida de peso, etc)
Glucosa al azar >200 mg/dl
Glucosa en ayuno >126 mg/dl en 2 ocasiones (requiere confirmacin
con CTG-o)
Glucosa >200 mg/dl 2 h post-CTG-o
HbA1c: >6.5% establecido en el 2010 (HPLC). Tiene grandes
ventajas y parece superior a la medicin de glucemia, aunque hay
excepciones
FUNCION DE LA INSULINA
ACCIONES DE LA INSULINA

Inhibe la gluconeognesis y la glucogenlisis


Promueve el almacenamiento de GNO

Favorece el transporte activo de la glucosa


al interior de la clula e inhibe la liplisis
Activa la formacin de triglicridos

Favorece el transporte activo de la glucosa


al interior de la clula

Favorece la sntesis proteica

Favorece la expresin de genes y


factores de crecimiento
PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA
DIABETES TIPO 1 y 2
Caractersticas DM 1 DM 2
Edad del < 20 aos > 40 aos
diagnstico
Igual proporcin
Mayor proporcin
Sexo de hombres y
de mujeres
mujeres

Forma de
presentacin Brusca Solapada

Peso Corporal Normal o bajo Obesidad (80 %)

Cetoacidosis Si No

Proporcin 10 % 90 %
Insulina Disminuida Variable

Historia familiar Infrecuente Frecuente

Polimorfismo
Gentica Asociada a HLA gentico
Auto-anticuerpos 85 90 % No

Etiologa Vrica Posible No


Endocrinopatas
Posible No
Asociadas

Clulas Por debajo de lo Variable


normal
DIABETES MELLITUS
TIPO 1
DIABETES TIPO 1 IDIOPATICA

Etiologa desconocida

No existe evidencia de autoinmunidad.

Representa la minora en pacientes tipo 1.

Importante carga hereditaria.

Mayor incidencia en individuos de origen africano

o asitico.
ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 1
AUTOINMUNE
Diabetes Tipo 1
Se distinguen dos sub-grupos:
Diabetes autoinmune: con
marcadores positivos en un 85-95%
de los casos, anticuerpos anti
islotes (ICAs), antiGADs
(decarboxilasa del ac. glutmico) y
anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 .
Esta forma tambin se asocia a
genes HLA.
Diabetes idioptica: Con igual
comportamiento metablico, pero
sin asociacin con marcadores de
autoinmunidad ni de HLA.
Sintesis y secrecion de la insulina
accion sobre celulas diana.
Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 1

Predisposicin Gentica Mecanismo destruccin


de las clulas beta

Genes ligados al locus HLA

Factores Ambientales
Respuesta Inmune a
clulas beta normales o alteradas Infeccin Viral
y/o
Dao directo a clulas beta

Ataque Autoinmune
DESTRUCCIN DE CELULAS BETA

Diabetes del Tipo I


patogenia
CUADRO CLNICO DM TIPO 1
Glucosuria (diuresis osmtica) Poliuria
Enuresis nocturna por poliuria en nios
Sequedad de boca, polidipsia, deshidratacin por el estado
hiperosmolar
Reduccin del volumen plasmtico mareo, debilidad, hipotensn
postural (sentado o de pie)
Prdida de peso
Nivel de conciencia variable dependiendo el grado de
hiperosmolaridad
Cetoacidosis (ms comn en DM1)
Anorexia, nauseas y vmitos, signos y sntomas de deshidratacin
Aliento cetnico, respiracin rpida y profunda (Kussmaul)
Compromiso de la conciencia
Astenia
Debilidad muscular, parestesias
Hepatomegalia, xantomas eruptivos en codos, rodillas y nalgas y
lipemia retiniana indican la deficiencia crnica de la insulina que
produjo quilomicronemia y triglicridos
LABORATORIO

Glucosuria (++++), cetonuria intensa


Hiperglucemia, cetonemia, pH bajo
Potasio, sodio
fosfato srico, nitrogeno ureico,
creatinina
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES TIPO 1
AUTOINMUNE

Antecedentes familiares (padres o consanguneos) con

diabetes tipo 1

Alimentacin con bibern o poco tiempo de alimentacin

materna.

Peso al nacer mayor a 4,500 Kg.

Presencia de otras enfermedades autoinmunes

(Hashimoto, Graves, Addison, Anemia perniciosa)

Raza blanca especialmente del norte de Europa


DIAGNSTICO
Historia clnica y exploracin fsica:

Valorar el estado nutricional, prdida


progresiva de peso.
Antecedentes familiares
Factores de riesgo cardiovascular:
tabaquismo, hipertensin, hiperlipidemia,
anticonceptivos orales
Talla, peso basal, FC, TA
DIABETES MELLITUS
TIPO 2
DIABETES TIPO 2

Forma ms frecuente
Sub-diagnosticada durante aos por su inicial
evolucin silente.
Factores predominantes:
1. Grados variables de deficiencia insulnica
2. Resistencia a la insulina en los tejidos
perifricos
3. Ambas combinaciones
Inicio en forma progresiva generalmente despus
de los 40 aos
Menor tendencia a la acidosis
Insulinoresistencia

Ocurre cuando los tejidos no responden a la


insulina y la glucosa no es captada por las clulas.
Mayor dificultad de la glucosa para entrar a las
clulas
Como compensacin, inicialmente se produce ms
insulina.
Posteriormente se desarrolla hiperinsulinemia e
hiperglucemia
Resistencia a la Insulina
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
Factores de Riesgos Diabetes mellitus tipo 2

Sedentarismo Edad superior a 45 aos

Peso excesivo, Hipertensin

Etnia Antecedentes de diabetes gestacional


Manifestaciones clnicas
Repercusiones de la diabetes

Los problemas cardiovasculares son 2 a 4 veces ms


frecuentes en los pacientes diabticos, que en los no-
diabticos.

Es la principal causa de ceguera entre los pacientes


de edad entre 20 y 74 aos.

Representa alrededor del 75% de los padecimientos


que llevan a la falla renal.

Los pacientes diabticos son propensos a sufrir


daos nerviosos, los cuales pueden llevar a
amputaciones en los miembros inferiores.

Uno de cada 12 hombres diabticos presentan


impotencia.
PROGRESION DE LA DIABETES TIPO 2
La DM2 NO ES una enfermedad simple ni leve. Es una
enfermedad con consecuencias graves
ACV
Retinopata Aumenta de 2 a 4
Diabtica veces la
mortalidad
Principal causa de por ECV y ACV3
ceguera en poblacin
laboralmente activa1 Enfermedad
Cardiovascular
8/10 fallecen por
eventos CV 4

Nefropata Neuropata
Diabtica Diabtica
Causa principal de Causa principal de
Enfermedad Renal amputaciones no
terminal2 traumticas de
MMII5

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98.
3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.
Complicaciones
Complicaciones
Retinopata diabtica
OBESIDAD
Definicin

Alteracin de la composicin corporal


caracterizada por un exceso de grasa

Desequilibrio entre el aporte y el gasto


energtico que es producido por una serie
de alteraciones genticas, bioqumicas,
dietticas y conductuales
Etiologa
Factores biolgicos
Genticos
Proteinas reguladoras
Frmacos
Procesos de envejecimiento
Enfermedades endocrinas
Eje hipotlamico - hipofisiario

Factores sociales Obesidad


Factores psicolgicos
Acceso a alimentos Cultura
Bienestar econmico Educacin
Valores sociales Responsabilidad
Desarrollo poblacional Entorno familiar
Relacin de factores con efecto proinflamatorio o antiinflamatorio que se ven
alterados en la expansin del tejido adiposo que tiene lugar en la obesidad.

Revista Espaola de Obesidad Vol. 6 Nm. 5 Septiembre-octubre 20


Alteracin del perfil de las adipocinas

Leptina

Indicador:
Masa de tejido graso
Estado nutricional
Contenido de triglicridos
Modula:
Efecto termognico
perifrico
Procesos inmunolgicos
Procesos
hematopoyticos
Funciones reproductivas

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN


Adiponectina

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN


Grados de obesidad

En funcin a la grasa corporal podramos


definir como sujetos obesos a aquellos que
presentan porcentajes de grasa corporal por
encima de los valores corporales normales,
que son 10 20% en varones y de 20
30% en mujeres.
IMC
Dislipidemias
Hipertensin Arterial
Ateroesclerosis Y Arteroesclerosis
Hiperinsulinemia , Resistencia a la
insulina Diabetes Mellitus
Cncer
Reflujo Gastroesofgico
Apnea del sueo
Acumulacin de lpidos en sangre : Hiperlipidemias
Aci
do
Gliceraldehido 3P s
gra
Glucosa Glicerol sos
libr
Gliceraldehido 3P es

TGI

PIRUVATO

Colesterol
Acetil CoA
Estimulacin del tono
simptico
GLUCOSA

G-4

IRS-1
INSULINA

Angiotensina II PIK-
3
NO Movilizacin
REGULA lipidica

AT-1 PROTEINA
Factor teratognico INHIBIDORA DE
Vasoconstrictor LA LIPOLISIS
MAPK-3
Proinflamatorio
Celula B Pancreatica Aterognico
Ateroesclerosis y
Arterioesclerosis
En grandes o intermedias En vasos de cualquier tamao
arterias
Lesin del endotelio
vascular

TGI
Aumenta expresin
SV-cam y SI-CAM
MAPK-3 Monocito
COLESTEROL s
Aumenta E-selectina

HIPERTENSIN
ARTERIAL
Aumenta la interaccin
monocito Endotelio Enfermedad Coronaria
Hipertensin Arterial
Trombosis otras enfermedades vasculares
Acetil Co A Leptina
Glucosa
Adiponectina Alteracin de
Sintesis de trasduccin de
acidos Grasos TNF-A seales intracelular

RBP-4
Exceso de
glucosa

Diabetes tipo 2

Disminucin a la
Disminucin de
sensibilidad a la insulina-
receptores insulinicos
Resistencia a la insulina
en musculo higado y
Hiperinsulinemia
tej. adiposo
A
M
A
Y
O No se une a proteinas Menor inhibicin
R plasmaticas del Neuropeptido Y
T Disminucin
E LEPTINA del cortisol
J
Menor estimulacin de
I la opiomelanocortina
D Disminucin del
O Receptor hipotalamico
de leptina Menor oxidacin lpidica y
A seal de saciedad
D
I Adiponectina Disminucin de su
P concentracin Menor sensibilidad a insulina
O
TNF-A
S Disminucin de
ROS receptores insulinicos
O
RBP-4 en musculo higado y
tej. adiposo
Efectos
teratognicos

Revista Mdica Inst. Mex. Seguro Social 2011. Rubio-Guerra .


Cncer de Colon
Elevado consumo graso y bajo en fibras ,
estreimiento
Acumulacin de insulina, factores de crecimiento
,etc

Cncer de vas biliares


Derivado posiblemente de la litiasis vesicular .
Mas comn en mujeres obesas

- Cncer de rin
Cncer de Pncreas
Cncer de ovarios y de prstata
Sndrome Metablico
Definicin
Anormalidades metablicas asociadas a
la resistencia a insulina e
hiperinsulinemia que en conjunto son
considerados factores de riesgo para
desarrollar diabetes y enfermedad
cardiovascular.
Etiologa
Fisiopatologa
Obesidad abdominal
1. aumento y acumulo de
grasas a nivel visceral.
2. Formacin de
adipoquinas favorecen
estados protrombticos,
hiperinsulinemia,
disfuncin endotelial.
3. Disminucin de
adiponectina aumento
de triglicridos, LDL y
disminucin del HDL.
Fisiopatologa
Resistencia a la
insulina
1. Secundaria a
defectos en
receptores de
insulina (GLUT4) o
trastornos de la
accin
postreceptor.
ALCOHOL
TABACO

APP AHF
DM, OBESIDAD
DISLIPIDEMIAS FAMILIAR,
DISLIPIDEMIAS,
DM, DMG

X
GLUCEMIA
SEDENTARISMO HIPERTENSION
ARTERIAL

OBESIDAD
BAJO PESO AL
NACER
CUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO
CASO
Fidel de 50 aos, consulta por polidipsia, poliuria,
sensacin de sequedad de boca y polifagia.
Refiere prurito generalizado, que se ha iniciado
aproximadamente hace 20 das, y antecedentes
de episodios de balanopostitis a repeticin desde
hace 1 ao. Adems, en el ultimo tiempo ha
consultado al oftalmologo por alteraciones
visuales. En el examen fsico se constata: peso:
98 kg; talla: 1,70 m, IMC: 34; permetro de
cintura: 102 cm; TA: 160/100 mmHg. El
monitoreo glucmico a las dos horas del
almuerzo fue de 270 mg/dl y la cetonuria fue
negativa.
CASO (comentario)
Las manifestaciones clnicas y la glucemia
hallada determinan el diagnostico de
diabetes mellitus. Los signos y sntomas, que
pueden atribuirse a la hiperglucemia y a la
ausencia de cetosis, sugieren se trata de
diabetes tipo 2.
La asociacin de obesidad central e
hipertensin arterial obligan a la bsqueda de
otros factores de riesgo aterognicos
(dislipidemia) vinculados por un mecanismo
fisiopatolgico comn, la insulinorresistencia.