UNIVERSIDAD MARTIN LUTHER KING JR

ASIGNATURA TCNICAS DE ENTREVISTA

Prof. Dennis Hernndez

Historia Clnica Multimodal Adultos

Fecha

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Profesin Ocupacin
Domicilio Telfonos
Sexo Masc. Fem. Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo
Referido por
Acompaante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descrbame la naturaleza del problema y la duracin de sus principales sntomas (paciente)

b) Descripcin del motivo de consulta por el acompaante

c) Descripcin del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) A qu atribuye ese problema? Cul cree que es la causa del mismo?

c) Tache el nmero que mejor describa la severidad del problema

1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante
d) Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No S Descrbalo

e) Describa las conductas o comportamientos despus que se iniciaron los problemas

f) Cmo afronta estas dificultades? Qu ha hace y qu evita al respecto? Cules han sido los resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES
a) Tiene hermanos? No S Hermanos Hermanas
b) Cul es el lugar que ocupa entre hermanos? Primero Segundo Tercero Cuarto
c) Viven sus padres? S Cul es su edad? Madre Padre
No (Padre/Madre) A qu edad falleci?
Cul fue la causa de muerte?

d) Con quin usted vive? Especifique el sexo, edad, parentesco, ocupacin o profesin

ESTADO SOMTICO
a) Dgame cules de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre, madre, abuelos
Diabetes Asma Cncer Alergias Gota Hipertensin
Tiroides Renales Prstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo Depresin Sonambulismo
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infecciones Fobias
Ansiedad Problemas en la piel Sfilis Alzheimer Esquizofrenia
Lupus Huttington Otro (especifique)
b) Dgame cules de estas enfermedades usted ha padecido
Diabetes Asma Cncer Alergias Gota Hipertensin
Tiroides Renales Prstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo Depresin Sonambulismo
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infecciones Fobias
Ansiedad Problemas en la piel Sfilis Esquizofrenia Otro
Lupus Huttington Otro (especifique)
d) Marque los trminos que se apliquen a usted durante su infancia
Mojar la cama Problemas mdicos Problemas legales
Infancia feliz Depresin Abuso de drogas
Problemas emocionales y de conducta Abuso sexual Terrores nocturnos
Problemas escolares Tartamudez Comerse las uas
Miedos a animales o lugares Comer tiza, tierra, etc. Retrado, aislado
Chuparse el dedo Sonambulismo Pesadillas
Abuso de alcohol Otro (especifique)
c) Ha recibido tratamiento psiquitrico o psicolgico con anterioridad? No S Por qu? Cul fue el tratamiento?

d) Historia menstrual A qu edad ocurri la menarquia?

Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted?

Padede malestares durante este perdodo? No S Cules?

Afecta su estado de nimo? No S En qu forma?

e) A qu edad le ocurri la espermaquia?

Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted?
 Presenta alguna secrecin o flujo peneano que considere anormal? No S Descrbalo

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR

a) Cmo reacciona su familia ante sus problemas? Cul es su comportamiento?

b) Cmo se siente usted con esas manifestaciones?

c) Cmo describe su relacin con:

Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Familiares
Compaeros de trabajo
a) Cmo reaccionan sus amigos ante sus problemas? Cul es su comportamiento?

b) Cmo se siente usted con esas manifestaciones?

c) Qu palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento?

d) Hace amigos fcilmente? S No Por qu?

Conserva la amistad? S No Por qu?
e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales
Muy relajado (a) Relativamente incmodo (a)
Relativamente cmodo (a) Muy ansioso(a)
f) Cmo expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas?
Directa y adecuadamente No suelo expresarme bien
Indirectamente No los digo
Otro (especifique)
g) Tiene uno o ms amigos con los que se sienta cmodo (a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos
ms ntimos? S No Por qu?

h) Complete las siguientes frases con el primer pensamiento que le llegue a la mente
* Una de las formas en que la gente me lastima es
* Puedo fastidiar a alguien a travs de
* Una madre debera
* Un padre debera
* Un verdadero amigo debera
i) Est satisfecho con su relacin conyugal (pareja)? S No Por qu?
j) Tiene problemas conyugales o de pareja? No S Cules?

k) Cuntas horas al da trabaja? Le satisface su trabajo actual? S No Por qu?

l) Tiene o ha tenido conflictos con sus superiores? No S Cules? Cmo los manej?

RESUMEN MILTIMODAL

REA COGNITIVA
a) Dgame cada una de las palabras que utilice para describirse
Ambicioso Poco atractivo Desesperanzado Indeciso
Ingenuo Lleno de penas Culpable Intil
Sin valor Incapaz Confuso Simptico
Valioso Malo Optimista Sin amor
Perseverante Leal Aconsiderado Honesto
Celoso Seguro Competente Degenerado
Atractivo Conflictivo Confiable Sensible
Ideas suicidas Olvidadizo Envidioso Estpido
Feo Inteligente Loco Incompetente
Indeseable Con pensamientos horribles Cometo muchos errores Inadecuado
b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lpiz, reloj y carro" Puede repetirlas? Bien. Quiero que
recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir que me las repita dentro de pocos minutos.

c) Voy a decirle unas frases caundo termine quiero que me las repita exactamente como la he dicho. Listo? Escuche:
"La prxima semana voy a dar una vuelta en mi automvil verde"
"Maana voy a comprar azcar y harina en la tienda de abarrotes"
d) Por favor copie estas figuras (muestre un tringulo y luego dos pentgonos entrelazados)

e) En qu ao estamos? Cul es su fecha de nacimiento? Me puede decir en qu ciudad estamos?

f) Se le olvidan frecuentemente los nombres de las personas o de las cosas? No S

g) Dgame cul o cules de estos pensamientos se aplican a usted
Soy un don nadie
La vida es vaca
No valgo nada, no me siento til
No hay nada que valga la pena
La vida es un desperdicio
Me da lo mismo estar vivo que muerto
Evitara tomar las medidas necesarias para salvarme la vida
Las razones para vivir o morir me son indiferentes
h) Dgame las situaciones que se apliquen a usted
Incapacidad para concentrarse Irritabilidad Distrado
Preocupacin por el tipo de comida, dieta Uso de laxantes Pldoras de dieta
Palpitaciones, pulso rpido Tensin muscular Sudoracin excesiva
h) Dgame las situaciones que se apliquen a usted (continuacin)
Adormecimiento durante el da Pesadillas Comer en exceso
Incapaz de relajarse Vomitar Ejercicio excesivo
Sentimientos de culpa Ensimismado Ojos llorosos
Dolor de espalda Prdida de la conciencia Escuchar voces
Preocupacin y aprehensin Dolor de pecho Sensacin de desmayo
No disfruta las cosas Melancola Sin sentido del humor
Problemas de audicin Problemas intencionales Boca seca
Problemas estomacales Desidia Prdida de control
Visin borrosa Mareo Nerviosismo, agitacin
Estado de nimo activado, con energa Problemas de la piel Malestar estomacal
Sueo sin descanso Dolor de cabeza Fatiga
Disgusto al ser tocado Espasmos musculares Tics
Entumecimiento Hormigueo Miedo a enloquecer o morir
Sensacin de parlsis, estando acostado Ronquidos Dolor en las articulaciones
Correr riesgos Beber en exceso Explosiones temperamentales
No conserva el trabajo Aislamiento Problemas con la alimentacin
Inmsomnio Fumar Conducta extravagante
i) Dgame las tres palabras que le ped que recordara
No las record Dijo dos Dijo una Las dijo correctamente
j) Dgame las imgenes que se apliquen a usted
Infancia feliz Sexuales displacenteras Hacer dao a los dems
Seduccin Agresivas Desesperanza
Que va cayendo Ser perseguido No enfrentando problemas
Sexuales placenteras Ser amado Es atrapado
Que hablan de usted Se burlan de usted Siendo lastimado por otros
Exitoso Perdiendo el control Relaciones sexuales con varias personas
k) Dgame el nmero que ms refleje su manera de pensar, segn la siguiente escala:
1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo
* No debo proporcionar informacin personal
* Soy vctima de las circunstancias
* Mi vida est controlada por fuerzas externas
* No merezco ser feliz
* Es mi responsablidad hacer felices a otros
l) Por favor responda si ha tenido alguna de estas situaciones
Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su voluntad?
Ha credo que otras personas quieren hacerle dao o apresarle porque usted posee secretos especiales?
Le ocurren cosas extraas, raras o muy peculiares
Ha visto u odo cosas que los dems no podan ver ni oir
Hay temporadas en las que se siente ms animado de lo normal
Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin ninguna razn
Ha habido das en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razn especial
Ha tenido que ir a distinto mdicos por problema fsicos, sin que stos encuentren la causa
Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud
Come con voracidad, rpido, hasta el punto de sentir nuseas
Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado
Tiene la sensacin de que las dems personas no son como usted
Los dems piensan que tiene ideas extraas
Le incomoda ser observado por un grupo de personas
Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere
l) Cules considera usted sus cualidades y talentos ms positivos?

m) Est satisfecho con su cuerpo, con su persona? S No Por qu? Qu es lo que ms le disgusta?

n) Cules son sus sueos y fantasas?

Agradables

Desagradables

) De las siguientes cualidades, dgame cmo se considera a s mismo

Fuerte Satisfago mis necesidades Necesito apoyo de los dems
Admirable Extraordinario Sociable
El "alma" de la fiesta Inepto Inadecuado
Descontento Maltratado Escrupuloso
Justo, recto Nervioso Rechazado por otros
Distante Introvertido Complaciente
Desamparado Vaco Sin sentido en mi vida
Inseguro No sabe quin es No tiene metas, proyecto de vida
Envidiado por otros Perjudicado por las intenciones de los otros
Dominante Maravilloso Seductor
Encantador Retrado No me importan los sentimientos de los dems

REA AFECTIVA
a) Cul es su estado de nimo ms frecuente?
Enojado Fastidiado Ansioso Deprimido
Feliz Temeroso Contento Aburrido
Excitado Infeliz Aterrorizado Indiferente
Normal Fluctuante Desanimado Tranquilo
b) Dgame cules de estos sentimientos afectivos predominan en usted
Agresin, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Indiferencia, optimista, exhuberante
Dramtico, llamativo, cambiante Pacfico, tmido
Irritacin fcil, impaciencia, ansiedad Solemne, serio, triste
Angustia, irritacin, temor a las relaciones Indiferencia a las situaciones
Aptico, insensible, apagado Desde la normalidad a la ira intensa, luego euforia
Enfado, desconfianza hacia los dems (voluble, de un extremo a otro)
c) Enliste sus cinco principales temores

d) En qu situaciones y actividades es ms probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir ira?

e) Con cules personas es ms probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir enojado?
f) Describa una situacin y actividad que lo haga sentir calmado, relajado

g) Con cules personas se siente calmado, relajado?

h) Por favor complete las siguientes frases:

Si pudiera decir como me siento ahora, dira que
Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a)
Una de las cosas por las que me siento culpable es
Me siento de lo ms feliz cuando
Una de las cosas que ms triste me pone es
Me enojo muchsimo cuando
i) Describa como expresa sus emociones ms intensas y a quin
Conductual Corporal A quien
* Enojo
* Alegra
* Tristeza
* Ansiedad
* Amor
* Temor
* Odio

REA SOMTICA
a) Tiene alguna preocupacin acerca de su salud? No S Descrbala

b) Ha tomado medicamentos, prescritos o no por un mdico, en los ltimos seis meses? No S Cules?

c) Cmo es su alimentacin? Lleva alguna dieta?

d) Practica algn ejercicio fsico?

No Por qu?
S Cul? Con qu frecuencia?
e) Practica alguna actividad relajante?
No Por qu?
S Cul? Con qu frecuencia?
f) Practica algn pasatiempo o actividad recreativa?
No Por qu?
S Cul? Con qu frecuencia?
g) Tiene dificultades para disfrutar el fin de semana? No S Descrbalo
h) Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para usted mismo (a)?
No Por qu?
S Con qu frecuencia?
i) Padece actualmente de alguna enfermedad? No S Cul? Qu tratamiento lleva?

j) Se discuta de sexo en su hogar?

No Por qu?
S Qu informacin le dieron?
k) Cundo y cmo obtuvo su primer conocimiento sobre sexo?

l) Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbacin o las relaciones sexuales?

m) Hay detalles relevantes respecto a su primera relacin sexual o siguientes experiencias sexuales?

n) Dgame cualquier preocupacin de ndole sexual que tenga y que no hayamos contemplado

REA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL

a) Datos relativos a la pareja / cnyugue
Cunto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos?
Cunto tiempo llevan juntos como pareja?
Edad Profesin Ocupacin
Describa la personalidad de su pareja

b) Seale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de acuerdo con esta escala
1. Incompatible - 2. Poco compatible - 3. Regularmente incompatible - 4. Compatible - 5. Muy compatible
* Responsabilidades hogareas 1 2 3 4 5
* Crianza de los nios 1 2 3 4 5
* Actividades sociales 1 2 3 4 5
* Dinero 1 2 3 4 5
* Comunicacin 1 2 3 4 5
* Sexo 1 2 3 4 5
* Progreso acadmico 1 2 3 4 5
* Progreso ocupacional 1 2 3 4 5
* Independencia personal 1 2 3 4 5
* Independencia de la pareja 1 2 3 4 5
* Felicidad general 1 2 3 4 5
c) Diga una descripcin de usted, segn un
* Amigo
* Pareja
* Alguien que no lo quiera
d) Le preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien? No S Descrbalo

e) Qu hbitos deseara?
* Aumentar
* Disminuir