FORMATO DE ENTREVISTA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES

Fecha: ______________________

Nombre: _______________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________________ Edad: _____________

Lugar de nacimiento: _______________________ Religión:_________________

Domicilio: _________________________________________________________

Escolaridad: ______________________________

Estado civil: _______________________________Religión: _________________

Nombre del esposo: ________________________ Edad: ___________________
Escolaridad: ______________________________Ocupación: ________________

HIJOS:
Nombre Edad Escolaridad y ocupación
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
___________________________ ______________ _____________________
Alguien más vive en su domicilio (especificar) _____________________________
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Mascotas (especificar) _______________________________________________
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I. MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________

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Antecedentes relacionados con el problema:____________________________________
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ESTADO DE SALUD
¿Tienes alguna enfermedad?
¿Estás bajo algún tratamiento médico o farmacológico?
¿Cuál es y desde hace cuánto tiempo?

PROBLAMÁTICA ACTUAL

¿Cuál es la razón por la que viene a consulta?

¿Desde cuándo empezaron los síntomas?
¿Cómo iniciaron los síntomas?
¿En qué situación iniciaron los síntomas?
¿Con qué frecuencia se presentan los síntomas?
¿En qué situación se presentan los síntomas?
¿De qué forma ha afectado a tus actividades?
¿Qué cambios de conducta has notado después de que se presentaron los
síntomas?
¿De qué forma ha afectado a tus relaciones personales?

ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS

¿Mencione algunas enfermedades que se han presentado en su familia?

CANCER
DIABETES
ALCOHOLISMO
DROGADICCIÓN
HIPOCONDRÍA
DEPRESIÓN
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
MIGRAÑA
¿Han estado sometidos a algún tipo de tratamiento?
¿Cuál ha sido el tratamiento y cuánto tiempo ha durado?
HISTORIA PERSONAL ANTERIOR

A) DESARROLLO PRENATAL:

Le ha preguntado a su mamá: ¿cómo fue la etapa de su embarazo?

¿Qué le ha comentado?

Sabe de ¿algún acontecimiento extra ordinario en el parto?

Le ha preguntado a su mamá ¿si los abuelos maternos, paternos se alegraron con

su nacimiento?

Por ejemplo cual fue la reacción de los tíos, sus hermanos, incluso los vecinos y
¿para su Papá que significo?

¿Cómo fue la selección de su nombre? ¿Sabe de algún otro nombre con el que
querían registrarlo?

B) DESARROLLO POSNATAL:

 Hábitos alimentarios:

¿Sabe usted hasta cuando le dio pecho su mamá?

¿Cuántos años tenía cuando dejo el biberón?

¿Tuvo problemas para comer?

 Deprivación materna:

¿A que edad comenzó a caminar?

¿A que edad comenzó a hablar?

¿Alguna vez sintió ansiedad ante personas extrañas o alguna separación?

 Entrenamiento del control de esfínteres

¿Recuerda la actitud de sus padres ante el control de sus esfínteres?

  Síntomas de problemas de comportamiento

¿Recuerda algún berrinche, tics o terrores nocturnos que tuvo cuando era pequeño?

 Personalidad infantil

¿Cómo era su actitud ante todas las situaciones cuando era pequeño?

 Sueños o fantasías primarias o recurrentes:

¿Recuerda alguna fantasía o sueños que haya tenido ocasionalmente?

3. Escolaridad.

 Historia escolar

a) ¿Recuerda los sentimientos que le causaba el cambio o inicio de escuela?

b) ¿Recuerda cómo era la relación con sus amigos o hermanos?

¿Como era la actitud ante los juegos?

c) ¿Recuerda la relacion que tenia con sus profesores?

¿Practicaba algún deporte?
¿Como recuerda que era su desempeño escolar?

d) ¿a qué edad aprendió a leer?

¿tuvo alguna dificultad para llevar acabo dicha actividad o para aprender?
¿Llevo acabo un tratamiento?

e) ¿Recuerda si en la adolescencia tuvo problemas físicos o emocionales?

¿Recuerda haber tenido problemas con sustancias adictivas?

f) ¿Cómo fue que eligió su ocupación?

¿Como es su relacion con sus compañeros de trabajo y su jefe?
¿Como se siente con el empleo actual?

g) ¿Actualmente a que lugares sale con sus amigos?

¿Qué tipo de actividades le gusta realizar?
¿Cómo cree que es su relacion con el sexo opuesto?
¿ le cuesta trabajo mantener una relacion amistosa o de trabajo?
4. sueño, fantasias y sistema de valores

a) ¿Que es lo que hace antes de ir a dormir?

¿Tiene algún sueño o pesadilla recurrente?

b) Entre sueños ¿tiene alguna fantasía recurrente o inevitable?

c) sistemas de valores:
 ¿Cuál fue tu reacción al saber que serias padre o madre?

 ¿Te gusta tu trabajo?

5. Hábitos:

 ¿Actualmente toma o no alguna medicación? Si es así: ¿Qué tipo y con qué

frecuencia?

 ¿Ha tenido alguna vez alguna reacción alérgica a un fármaco? Si es así: ¿Qué tipo
de fármacos y que tipo de reacción experimentó?

 Dame un ejemplo de tu rutina diaria. ( es para conocer más sobre higiene y

alimentación)

 ¿Qué tan importante es para ti tener relaciones sexuales?

6. Juegos:

¿Qué deporte o juego te gusta practicar? Si es así: ¿cada cuánto lo practicas?

¿Recuerdas lo que jugabas cuando eras pequeño o pequeña?

7. Normas y reglas:

¿Cuando eras pequeño había reglas o normas que tenías que seguir? De ser así: ¿Quién
las imponía?

¿Y todos las cumplían?

¿Cómo te desarrollabas de acuerdo a la disciplina que la escuela te impartía? ¿Por qué?

¿Cuál fue el motivo o causa?

¿Qué tan importante es para ti la amistad? ¿Cómo eran tus amigos?

¿Qué tradiciones o costumbres hay en tu familia?

¿Cómo es la comunicación entre la familia cuando surge un conflicto o una alegría?

8.- AREA PSICOSEXUAL

¿con que actitud te muestras hacia el sexo opuesto?

¿quien te dio tu primera informacion sobre sexualidad?

¿alguna vez has tenido algun problema de tipo sexual?

HISTORIA FAMILIAR

1.- FAMILIA NUCLEAR

¿a los cuantos años contrajo matrimonio?

¿algun miembro de su familia padece alguna enfermedad?

¿quien pone las normas en casa?

a) ¿Considera tener algún problema en el desempeño sexual?

b) Actitud hacia el embarazo:

¿utiliza algun metodo anticonceptivo? ¿cual?

c) Prácticas sexuales:
¿considera usted que presenta alguna parafilia? ¿cual?

2.- FAMILIA EXTENSA

¿cómo es la relacion con sus suegros?

¿que sabe de ellos?

SITUACION ACTUAL DE LA FAMILIA

1.- datos generales

¿cual es su actual residecia?

¿cuántas personas viven con usted?