ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION

Nombre: Edad:
Sexo: Lugar y Fecha de Nacimiento:
Estado civil:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Domicilio: _______________________________________ Teléfono:
Informante: Derivado por:
Examinador: Fecha:

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué dificultad presenta Ud.? Según usted ¿Cuál es la causa del problema? ¿Ha
visitado algún profesional, quién? ¿Le ha dado algún diagnóstico? ¿De qué manera ha
intentado solucionar este problema? ¿Ha recibido algún tratamiento? ¿Cuánto tiempo?
¿En qué instituciones? ¿Cómo le ha ido con el tratamiento? ¿Cómo se siente frente al
problema?

III. PROBLEMA ACTUAL

¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez?

¿Qué cambios se notaron primeramente? ¿Ocurrieron súbita o gradualmente?
gradualmente
¿Iba todo bien hasta ese momento? ¿Ha expresado ideas extrañas, preocupaciones
desusadas?
¿Ha habido pérdida de interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia,
delusiones o alucinaciones?
¿Se ha vuelto olvidadizo, confuso o delirante?
¿Ha huido del hogar? ¿Se ha visto envuelto en algún lío con otras personas?
¿Ha amenazado o intentado suicidarse o quitar la vida a otras personas?
¿Ha perdido el empleo o dejado su trabajo?
¿Ha tenido desmayos, parálisis, dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga,
preocupación exagerada por su salud, mal humor, etc.?
¿Cómo se ha visto afectado?

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HISTORIA PERSONAL

Pre natal:
¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?
¿Qué tipo de atención recibió?
Médico, Partera, Otros _________________.
Enfermedades, dificultades y/o accidentes durante el embarazo:
Vómitos, Nauseas, Mareos, Desmayos, Convulsiones, hemorragias, Hinchazón de
manos y pies, Aumentó o bajó demasiado de peso, Accidentes, caídas, golpes durante
el embarazo, Intoxicaciones, Tomó medicamentos durante el embarazo,
____________________________
Le aplicaron inyecciones, _________________________, Tuvo operaciones;
_________________, Recibió transfusiones de sangre, Alcohol, Cigarrillos, Drogas. Fue
deseado: por la madre, por el padre, ambos.
Estado de ánimo recurrente: Triste, Alegre, Preocupada, Angustia, Cansada,
Otros: ______________. Ha tenido abortos: Espontaneo, Provocado.
Perinatal: El parto fue atendido por: Médico, Partera, Otros: ______________________.
Tiempo que duro el embarazo. 9 meses Parto: Normal, Cesárea, Con Desgarramiento,
Inducido, ¿Por qué? __________________________________. ¿Se utilizo anestesia?
No lo sabe si fue local o general _____ ¿Local, General? Uso de instrumentos. Fórceps,
Vacum, __________ ¿por qué? __________________. Peso y altura: __no, pero me
dijo que yo pesaba poco y estaba em riesgo ____________________. ¿Lloró al nacer?
___si _
Coloración ______no se_______ ¿Necesito reanimación con oxigeno? __,Incubadora
__si__
¿Por cuánto tiempo? _______ ¿Tuvo convulsiones? ____no __ Edad al nacer el niño
del: Padre: _____ Madre: _____
Posnatal: Desarrollo motor- A qué edad sostuvo su cabeza _____ Se sentó solo de____
Gateo _____ Se paró _____ Camino _____ Corrió _____ Le salió los dientes: _______
Tendencia a caerse o golpearse? SI / NO Presencia de movimientos automáticos:
balancearse, otros: _______________ movimientos agitados: sacude los brazos, estruja
las manos, ¿En qué momento? Decía que me gustaba echarme en la cama y moveré
mis pies ¿Con qué frecuencia? ______ ________________. Habilidades para correr,
saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie., Dominancia lateral.
Derecha / Izquierda.
Desarrollo del lenguaje: Edad a la que balbuceo _____ Primeras palabras _2 años____,
¿Cuáles? ___________no_________. ¿De qué manera se hace entender su hijo:
gestos, gritos, hablando, llevando de la mano, balbuceando, otros:
_________________________.

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¿Con qué frecuencia utiliza el habla? ___________. Dificultades para pronunciar:
omisión, sustitución, distorsión de fonemas. ¿Cómo es su pronunciación, se entiende,
articulación trabada? Describir: _____________________________________________
¿Cuántas palabras decía al año? __no recuerdo ___ ¿Cuántas palabras decía al año
seis meses? _____ ¿Cuántas palabras decía a los dos años? _____ ¿Cuándo comenzó
a utilizar frases de 2 palabras? ______ ¡de tres? ______ Reacción cuando se le llama
por su nombre ____________________ ¿Se le entiende bien cuando habla en casa?
SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO ______________ ¿La
sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde
cuando se le habla? SI / NO. Habla demasiado: rápido, lento, normal. ¿Su voz es
normal, alterada? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?
_____________________________________________
¿Usó biberón? SI / NO ¿Consume alimentos líquidos, pastosos, sólidos? ¿Come bien?
¿Qué come con más frecuencia? ____________________________________________
Masticación (Hábitos: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los labios
cerrados o abiertos? Oclusión buena o mala. ¿Recibe tratamiento ortodóncico u
odontológico? Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO. Dificultad para
respirar (Enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.)
_______________________________ Dificultades en los movimientos de la boca, SI /
NO _______________________________.
Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida: ¿Materna? Si leche materna exclusiva
¿Artificial? Duración _____8 meses ___ Tuvo dificultades para mamar SI / NO Se le
quito el pecho bruscamente SI / NO. Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos
_____no recuerdo __ Tiene apetito SI / NO. Come solo SI / NO. ¿Cuántas comidas
recibe al día? ________ Mastica SI / NO. Alergias alimentarias SI / NO. SI / NO.
¿Cuáles? _______________________________
Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: Edad de comienzo no lo se ______
Manera en que se condujo _____________________________. Reacción del niño
_____________ Edad de control urinario: Diurno______ Nocturno _______ ¿Su hijo
pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO. ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Sí
requiere ayuda. ¿Cómo? ______________________________________ Creencias de
los padres sobre el control de esfínteres
____________________________________________________
Sueños: Duración __duermo 5 horas _______. Temores nocturnos _si mucho me da
pesadillas y a veces duermo con ese miedo de que me de _________________
¿Cuándo su hijo estaba dormido: habla, grita, se mueve, transpira camina? Hablo
dormida
Adolescencia: Sientes que tus padres te comprenden? No me comprendias
Sientes que tus padres en tu hogar te quieren? Creo que tods de adolescentes y por un
tiempo sintip que no la querias
Qué cosas cambiarías de ti? Me resiento muy rapudo
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 Te agrada reunirte con personas Misma edad? Si Mayores que tú? No hay problema
mayores o menores o de mi misma edad
Menores que tú?
Haces amigos con facilidad? Si
Cómo te consideras: tímido, divertido, irritante, agresivo, Complaciente? Timioda y
divertida
Haz tenido deseo de irte de tu casa? Si
Cómo te llevas con Amigos? Amigas? Muy bien
Te sientes capaz de solucionarlos problemas principales de tu vida? No
Te cuesta recuperarte después de haber sufrido algún problema? Si demasiado
Te consideras físicamente simpático (a) como los demás? Porqué? Mmmm a veces ,
porque a veces me siento muy triste y me siento la persona mas fea y cuando me
arreglo me siento bonito

IV. HISTORIA FAMILIAR

Nombre del padre Antolin .

¿Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene? 49

¿Está sano?si ¿En qué trabaja? Es guardaespaldas ¿Qué carácter tiene? Es renegon
orgulloso terco divertido a veces una persona cerrada ¿Bebe mucho? No Si la
respuesta es negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué? ¿Qué enfermedades tuvo antes?
¿Qué carácter tenia? ¿Bebedor?

Nombre de la madre Reyna . ¿Vive su madre?si Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos

años tiene?42 ¿Está sana? Tiene covid ¿En qué trabaja? No trabaja ¿Qué carácter
tiene? Es alegre , tiene buen carácter , con ella solo olvido mi niñez ¿Bebe mucho? No
Si la respuesta es negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué? ¿Qué enfermedades tuvo
antes? ¿Qué carácter tenia? ¿Bebedora?

¿Tiene Ud. hermanos? Si

Primero – Luis Antonio

Segundo – soy yo

Tercero Diego Alonso

Cuarto Triana Nicole

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 Quinto Anael

Sexto Ariana

Séptimo calet

Octavo andre

En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos cronológicamente y anotar los datos
numerando los hermanos. ¿Ha habido enfermos mentales en su familia? No ¿Tíos,
primos, etc.? ¿Suicidas? No ¿Personas “raras”? no ¿Ha vivido siempre con sus padres?
No Si la respuesta es negativa:

¿Por qué? Porque mi papa engaño a mi mama

¿Cómo ha sido Ud. criado? Muy engreída

¿Engreído o educado severamente?

¿Ha sido castigado?una vez

¿Mucho? Si

¿Por qué? Porque estaba jugando con mi hermano e hicimos ruido

¿Por quién? Mi papa ¿Cómo reaccionaba Ud. ante los castigos? Solo me puse a llorar
¿Quién lo engreía más? Mi papa ¿A quien quería más? Mi papa ¿Cómo se llevaba Ud.
con sus hermanos? Con todos bien ¿A cuál prefería, por qué? A mi hermano mayor
¿Cómo se llevaban sus padres? Discutían mucho .

V. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al colegio? Alteraciones de conducta? Tiene dificultades con la
maestra? Compañeros? Dificultades de aprendizaje? Es surdo? Diestro? Conducta en el
salón de clase? En el recreo? Ha repetido algún año? Cuál? Tiene dificultades en algún
curso? Cuál? Tiene muchos amigos? Qué grado de instrucción ha terminado: P, Se, Su.
¿Abandono el colegio? ¿Volvió a retomar? ¿Qué aspiraciones tiene? Historia de la
actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo.

VI. TRABAJO
¿Cuál fue su primer trabajo? ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? ¿Cuánto tiempo estuvo
en él? ¿Por qué lo abandono? Averígüese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del
paciente hasta la actualidad. Investíguese las condiciones de trabajo. ¿Le gusta su
trabajo actual? ¿Por qué? ¿Esta Ud. contento con él? ¿Por qué? ¿Cuáles son sus
aspiraciones?

VII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

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 ¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad? ¿Cómo
reacciono ante ello? ¿Qué accidentes tuvo? ¿Con que frecuencia? ¿Tuvo caídas?
¿Roturas de cabeza? ¿Cómo reacciono ante ello? ¿Estrés psicológico? ¿Ha tenido
enfermedades contagiosas? ¿En la familia? ¿Alguna operación? ¿Cuál?

VIII. VIDA SEXUAL

En hombres: ¿Ha sido/ Es Ud. muy mujeriego? ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros
conocimientos sexuales? ¿A qué edad comenzó a masturbarse? ¿Se masturba todavía
algunas veces? ¿Fue su primera relación sexual con un hombre o con una mujer?
¿Había tenido Ud. prácticas sexuales con hombres? ¿Las ha tenido Ud. después?
¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual? ¿Con quién fue? ¿Cómo fue? ¿Cómo le
pareció? ¿Cómo ha continuado Ud. sus prácticas sexuales? ¿Cómo son ellas en la
actualidad? ¿Es Ud. muy excitable sexualmente? ¿Cada cuanto tiempo tiene Ud.
relaciones sexuales? ¿Cómo se siente Ud. después de cada relación sexual? ¿Ha sido
muy “enamoradizo”? ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se enamoro? ¿Cuánto
tiempo duro ese episodio? ¿Hasta donde llegaron en sus relaciones? ¿Por qué y cómo
terminaron? Matrimonio. ¿Cómo conoció a la mujer que fue su esposa? ¿Por qué le
gusto? ¿Cuánto tiempo la enamoro? ¿Por qué se caso? ¿Se pelea Ud. mucho con su
esposa? ¿Tiene Ud. hijos? Si no, ¿Por qué? ¿Medidas anticonceptivas? ¿Cuáles?
¿Cómo se entiende Ud. sexualmente con su esposa? ¿Frigidez? ¿Falta de satisfacción
sexual? ¿Variantes sexuales? ¿Tiene Ud. aventuras fueras del matrimonio? ¿Por qué?
¿Qué piensa Ud. de las mujeres?

En las mujeres: ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales? ¿A qué edad
comenzó a menstruar? ¿Estaba Ud. preparada o se asusto cuando se le presento por
primera vez? ¿Cómo ha sido su menstruación? ¿Se ha masturbado? ¿Se masturba
todavía algunas veces? ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Ha tenido muchos
enamorados? ¿Siempre los ha tenido? ¿Cuándo tuvo el primero? Si la enferma es
soltera ¿Tiene Ud. enamorado ahora? ¿Ha tenido relaciones sexuales?¿Cuándo tuvo
Ud. esa primera relación sexual? ¿Con quién fue? ¿Cómo fue? ¿Cómo le pareció?
¿Cómo ha continuado Ud. sus prácticas sexuales? ¿Cómo son ellas en la actualidad?
¿Es Ud. muy excitable sexualmente? ¿Cada cuanto tiempo tiene Ud. relaciones
sexuales? ¿Cómo se siente Ud. después de cada relación sexual? ¿Ha sido muy
“enamoradiza”? Matrimonio. ¿Cómo conoció a su esposo? ¿Por qué le gusto? ¿Cuánto
tiempo lo enamoro? ¿Por qué se caso? ¿Cómo le impresiono su noche de bodas? ¿Se
pelea Ud. mucho con su esposo? ¿Tiene Ud. hijos? Si no, ¿Por qué? ¿Medidas
anticonceptivas? ¿Cuáles? ¿No ha pensado que podría ser más feliz con otro hombre?
¿No lo ha intentado? ¿Qué piensa Ud. de los hombres?

IX. HABITOS E INTERESES

¿Qué hace Ud. cuando no trabaja? Si no hace nada ¿Por qué? ¿En que ocupa sus días
libres? ¿Tiene Ud. amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos? Si no los tiene
¿Por qué? ¿Es Ud. religioso? ¿Bebe Ud. mucho? ¿Bebidas en las comidas? ¿Fuera de
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 ellas? ¿En fiestas? ¿A menudo? ¿Le causa daño? ¿Fuma mucho? ¿Otras drogas?
¿Qué opinan tus padres o familia de las actividades que realiza?

X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

¿Con quién vive Ud.? Si el paciente es soltero: ¿Vive con sus padres? En caso negativo
¿Por qué? ¿Con quién vive? ¿Por qué? Si es casado ¿Vive con sus padres? ¿Con la
familia de su esposa? ¿Por qué? ¿Con que otras personas vive? ¿Por qué? ¿Vive Ud.
tranquilo en su casa? ¿Qué relaciones tiene Ud. con el resto de su familia? ¿Qué hacen
sus hijos?

XI. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

¿Casa? ¿Departamento? ¿Cuarto? Alquilada, Propia, Otros, ¿Cuál? Adobe, Material noble, Otros,
¿Cuál? N° de habitaciones, N° de dormitorios, N° de miembros de la familia, ¿Con qué servicios
básicos cuenta?: Agua, Desagüe, Luz, Teléfono. Servicios higiénicos: Wáter, Silo, Otros. Animales
domésticos? ¿Cuál/es? Se siente cómodo en su casa? ¿Qué piensa de su hogar y su familia?
Observaciones.
XII. CONCLUSIONES