FORMATO DE HISTORIA CLINICA

GUIA DE PREGUNTAS PARA LA SIMULACION CLINICA

Practicas Clinicas I

Es importante que tengan en cuanta todos los criterios en cada factor y dimension que se evalua en una historia clinica,
con base a lo que observaron en el paciente.

MOTIVO DE CONSULTA: De manera textual, contextualicen cual sería el motivo por el cual el paciente se
encuentra en consulta. (Las palabras tal cual las dice el paciente).

1. ¿Cuál es el motivo que lo trae a consulta?

2. ¿Qué es lo que le decidió a venir con un psicólogo?
3. ¿Estás aquí por voluntad propia?
4. ¿Me refieres, sin embargo, hay algún motivo o razón que te haya impulsado? Si no estás por voluntad propia,
¿Quién te indico que asistieras a consulta?
5. ¿Qué piensas de las personas que asistan a un psicólogo?
6. ¿Cuáles son los motivos, que consideras que tienen las personas para asistir a terapia?
7. ¿te sientes identificado con algún motivo? De qué manera.
8. ¿Te gustaría que conversáramos de algún tema en especial?
Si la persona continua resistente a mencionar el motivo de su consulta, podría preguntar se de algún tema, característica,
gusto, preferencias alguna idea, poner en la mesa algún tema de discusión. Si la persona permanece en silencio y no
quiere hablar se le puede decir lo siguiente: respetaré su silencio y esperaré a que puedas hablar sobre lo que sientes,
recuerde que este espacio es para usted y no será juzgado por lo que diga, es un espacio para comprender lo que le
pasa.
En los casos donde se atiende en la primera sesión a los padres y al niño al tiempo, se deberá preguntar el motivo de
consulta a cada uno por separado, teniendo en cuenta que se debe preguntar entorno al niño.
Primero se le pregunta al niño de esta forma:
1. ¿sabes porque papa y mama te trajeron acá?
2. ¿Qué te contaron papa y mama para dónde venían?
Si el niño da la respuesta de que si sabía que venía para donde un psicólogo, se le puede preguntar esto:
1. ¿Qué crees que hace un psicólogo?
Después se le debe preguntar a los padres desde el niño:
1. Te parece si le preguntamos mama y a papa porque te trajeron acá.
2. Preguntémosle a mama y papa cual fue el motivo por el que trajeron.
Al momento que los padres responden se debe tener en cuenta las dos respuestas por separado.

PROBLEMA ACTUAL: Identifiquen todos los síntomas y las problemáticas que encuentran en el discurso del
paciente.

1. Desde hace cuánto tiempo se siente de esa manera.

2. Alguna vez ha pensado o intentado suicidarse.
 3. A tenido alucinaciones relacionadas con voces, visiones, sensación de persecución como si alguien se mete o
conoce sus pensamientos.
4. Esto realmente le tomó por sorpresa?
5. Considera que era lo que usted esperaba escuchar de esa persona.
6. Le preocupa cómo manejar esa situación.
7. ¿Qué hace él/ella que no te gusta?

FACTORES PREDISPONENTES: Identificar cuáles fueron los factores biológicos, psicológicos y ambientales que
influyeron pero no causaron las situaciones desencadenantes.

1. Sabes de algún miembro en tu familia que tenga o haya tenido tratamiento psicológico? 

2. Sabes de algún miembro en tu familia que tenga o haya padecido de una enfermedad mental o física?

3. En estos momentos se encuentra realizando algún tratamiento médico? 

4. Cuénteme algo sobre usted.

HISTORIA DEL PROBLEMA: Explicar detalladamente una descripción de la historia teniendo en cuenta las
diferentes problemáticas que vivió el paciente desde la infancia hasta la adultez y problema actual.
 1. ¿Cómo lo hace sentir?
2. Actualmente cuantas horas está durmiendo.
3. ¿Cómo es su apetito por la comida?
4. Considera que se le dificulta expresar sus emociones.
5. ¿Cómo fue la forma que sus padres lo educaron?
6. Ha presenciado alguna situación que hubiese preferido no vivir.
7. ¿Cómo era la relación de usted con sus compañeros del colegio?
8. Si tiene hermanos se presenta lo siguiente ¿Cuándo se enteró que tendría un hermano(s) como tomo esta noticia?

FACTORES DESENCADENANTES: Identifiquen la situación o situaciones más cercanas que pudieron

desencadenar las crisis y el desarrollo del trastorno. Es importante ser claros en su especificación.

1. Esta serie de síntomas/problemáticas que mencionaste anteriormente, hace cuanto están sucediendo?
2. Puedes identificar algún cambio en tu vida alrededor de ese tiempo? Alguna perdida o algún cambio a nivel
personal, social, laboral, familiar tal vez?
3. Han ocurrido algunas situaciones en tu vida que te generen inconformidad? Algún tipo de Malestar?  

DIMENSIONES COGNITIVAS: Describir los pensamientos e ideas que se le paso por la mente al paciente durante
el trascurso de su vida. Tengan en cuenta el funcionamiento cognitivo, tipos de pensamientos, creencias,
afrontamiento, resolución de problemas, percepción y memoria.
 1. ¿Qué temes que ocurra?
2. ¿Qué temes que pase?
3. ¿Qué pensamientos surgieron en usted frente a esa situación?
4. ¿Qué pensabas antes de realizar eso?
5. ¿Presenta pensamientos raros, repetitivos o desagradables?
6. ¿Estos pensamientos le causan preocupación o malestar?
7. ¿Cómo te sirves de la memoria?
8. ¿Te has vuelto olvidadizo?
9. ¿Has notado que se te olvidan las cosas?
10. ¿Qué piensa de lo que está sucediendo?...Cuéntame más al respecto....
11. ¿Te da la impresión de que es así?
12. ¿Por qué crees que es así?
13. ¿Usted cree que es culpable de esta situación?
14. ¿Hay algo que lo inquiete?
15. Durante esta semana ¿Cuáles han sido sus pensamientos sobre ese asunto?
16. ¿Qué percepción tiene sobre sí mismo?
17. ¿Qué cree que las demás personas hablan de usted?
18. ¿Cómo consideras que era tu forma de ser en el pasado?

DIMENSIONES CONDUCTUALES: Describir las comportamientos a resaltar del paciente durante el trascurso de
su vida. Tengan en cuenta la especificidad de todos sus comportamientos.
 1. ¿Qué ha hecho para enfrentar esta situación?
2. ¿Qué ha intentado hacer?
3. ¿Cómo lo ha manejado?
4. ¿Ha buscado apoyo, ayuda de alguien en particular?
5. En ocasiones los adultos solemos perder el control ¿Le ha pasado a usted alguna vez? ¿Cómo ha actuado?
6. ¿Qué podrías hacer distinto?

DIMENSIONES EMOCIONALES Y FISIOLÓGICAS: Describir las emociones y estados de ánimo presentes en el/la
paciente. Respuestas de tipo fisiológico, hiperventilación, sudoración y desórdenes estomacales.

1. ¿Cómo te sientes en las últimas semanas?

2. ¿Cómo llamaría usted a lo que siente en estos momentos?
3. ¿Cómo te sientes cuando te gusta algo?
4. ¿Cómo te sientes cuando no te gusta algo?
5. ¿Quisieras explicarme que es lo que sientes cuando se te presenta (angustia, ataques de pánico, etc) ?
6. ¿Cómo te vez en el futuro?
7. ¿Cómo te sientes cuando habla sobre s pasado?

DIMENSIÓN SOCIAL: Describir cuales fueron sus habilidades sociales y si se relaciona con otras personas
(conocidos, muchos amigos, pocos amigos).
 1. ¿Te relacionas fácilmente con personas a tu alrededor?
2. ¿Tienes amigos?
3. ¿Qué es lo que más te gusta hacer con tus amigos?
4. ¿Qué actividades sociales te gusta hacer?
5. ¿Con quién te la llevas mejor y porque?
6. ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?
7. Le gusta estar más solo o acompañado.

Datos que piden adicionales en la historia clínica de niños:

HISTORIA FAMILIAR: (núcleo familiar, dinámica relacional, cualidades familiares, eventos significativos, relaciones
significativas, perdidas, enfermedades, hospitalizaciones, logros, crisis anteriores).
Es importante anotar las edades en las que los niños presentan estas situaciones que pueden ser interferencias en el
desarrollo o con el fin de relacionar las situaciones en el orden de los tiempos.
1. Alguna vez ha estado en el hospital. Si la respuesta es afirmativa preguntar lo siguiente:
2. ¿Cuál fue el motivo que estuvo en el hospital?
3. ¿Cuánto hermanos tiene?
4. ¿Cómo es la relación con tus hermanos?
5. El niño sufre de alguna enfermedad.
6. Tienes mascotas? Si la respuesta es afirmativa ¿Cómo se llama?
7. Vamos a preguntarle a tus papas cuantos años tenías cuando nacieron tus hermanos.
8. ¿Cómo tomaste la noticia cuando te enteraste que tendrías un hermano?
 9. Alguna vez se han mudado.

Relación del padre con el niño:

1. ¿Cómo te la llevas con papa?

2. ¿Papa juega contigo?
3. ¿Cuándo papa no le gusta algo te explica con paciencia o prende el fosforito y te regaña fuerte?
4. Sales de casa a compartir con papa? Si la respuesta es afirmativa ¿A dónde van? Si la respuesta es negativa
¿normalmente que hacen?

Relación de la madre con el niño:

1. ¿Cómo te la llevas con mama?
2. ¿mama juega contigo?
3. ¿Cuándo mama no le gusta algo te explica con paciencia o prende el fosforito y te regaña fuerte?
4. Sales de casa a compartir con mama? Si la respuesta es afirmativa ¿A dónde van? Si la respuesta es negativa
¿normalmente que hacen?

Preguntas adicionales:

1. ¿En la casa te ayuda hacer las tareas?

2. ¿Quién te baña?
 3. ¿Quién te lleva al colegio.
4. Te comes la comida tu solito o alguien te la da.

HISTORIA PERSONAL
Datos biográficos
1. ¿El embarazo fue planeado?
2. Tomó pastillas durante el embarazo.
3. Presentó algunas complicaciones.
4. ¿Cómo era su estado de ánimo estando embarazada?
5. ¿Cómo fue el procedimiento del parto?
6. A los cuantos meses nació su hijo.
7. ¿Qué tiempo duró la lactancia?
8. El niño pasó por un periodo de lactancia.
9. ¿Qué tiempo tenía cuando gateó?
10. ¿Qué tiempo tenía cuando caminó?
11. ¿Qué tiempo tenía el niño cuando balbuceó?
12. ¿Qué tiempo tenía cuando habló?
13. ¿Qué edad tenía el niño cuando controló los esfínteres?
14. ¿Cuántas horas diarias duerme el niño?
15. ¿El niño toma siestas en el día?
Historia escolar:
1. Has discutido con algún amigo.
2. Tienes algún amigo que te gustaría compartir con él, pero no está cerca de ti.
3. ¿Has sufrido agresión psicológica o física en el colegio u otro lugar?
4. A que juegas con tus amigos en la hora del recreo.
5. ¿Cómo son tus profesores contigo?

SUMARIO DIAGNOSTICO

Aproximación Diagnostica: Escribir un posible diagnóstico junto con su codificación y especificidades del DSM-
V, de acuerdo al discurso que presenta la paciente. Tener en cuenta los síntomas que se observa, sin embargo
no es el diagnostico principal, es una aproximación.

EVALUACION PSICOLOGICA

Baterías aplicadas: Escribir las pruebas que se le aplico al paciente (teniendo en cuenta desde la evaluación
diagnostica) y la fecha de su realización. Se aceptan pruebas en inglés, sin embargo es importante que estas
baterías presenten características psicométricas y tengan validez en los procesos cognitivos, emocionales y
comportamentales en las pruebas.

SINTESIS DE LOS HALLAZGOS

Describir los resultados de la prueba de manera cuantitativa y cualitativamente. Además, mencionar los criterios
del DSM-V que se cumplen en el paciente mediante un check-list.
CONCLUSION DIAGNOSTICA

Realizar una breve conclusión haciendo un análisis de todo el proceso de evaluación, teniendo en cuenta la
historia del paciente, los factores, sus dimensiones cognitiva, conductuales, emocionales, fisiológicos y los
resultados de la prueba que cumplan con el diagnostico principal.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Diagnostico principal:

Teniendo cuenta la historia del paciente, los resultados de las pruebas y los criterios del DSM-V y el CIE-10.
Escribir el diagnostico principal.

Diagnostico Segundario:

Escribir un diagnostico asociado al diagnóstico principal que tenga relación al paciente.

COMENTARIOS ADICIONALES:

Si requiere de algún comentario con respecto a todo el proceso de evaluación y al diagnóstico, puede agregarlo
en los comentarios.

PLAN DE INTERVENCION

Describir el plan de tratamiento que se trabajara con el paciente en las próximas sesiones. Tengan en cuenta que este es
un cuadro que los guía en la realización de las intervenciones y es importante su objetivo general, específicos, las
técnicas o estrategias, el número de sesiones que se le pondría al paciente de manera general y sus metas. (No tienen
que explicar sesión por sesión).

OBJETIVO OBJETIVOS ESTRATEGIAS/TECNICAS NUMERO DE METAS

GENERAL ESPECIFICOS SESIONES