Historia Clnica Multimodal

Adultos
Fecha
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad
Domicilio
Sexo
Masc.

Profesin
Fem.

Estado civil

Referido por
Acompaante

Ocupacin
Soltero

Telfonos
Casado

Parentesco

Divorciado

Viudo

Edad

MOTIVO DE CONSULTA
a) Descrbame la naturaleza del problema y la duracin de sus principales sntomas (paciente)

b) Descripcin del motivo de consulta por el acompaante

c) Descripcin del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) A qu atribuye ese problema? Cul cree que es la causa del

mismo?
c) Tache el nmero que mejor describa la severidad del problema
1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo

3. Muy severo

4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante

d) Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los
problemas?

No

e) Describa las conductas o comportamientos despus que se iniciaron los problemas

f) Cmo afronta estas dificultades? Qu ha hace y qu evita al respecto? Cules

han sido los resultados?

Descrbalo

ANTECEDENTES PERSONALES
a) Tiene hermanos?

No

S Hermanos

b) Cul es el lugar que ocupa entre hermanos?

Hermanas
Primero

Tercero

Segundo
c) Viven sus padres?
S Cul es su edad? Madre
(Padre/Madre) A qu edad falleci?
Cul fue la causa de muerte?
d) Con quin usted vive? Especifique el sexo, edad, parentesco,
ocupacin o profesin

No Padre

Cuarto

Gota
Glaucoma
Depresin
Infecciones
Alzheimer

Hipertensin
Epilepsia
Sonambulismo
Fobias
Esquizofrenia

Gota
Hipertensin
Glaucoma
Epilepsia
Depresin
Sonambulismo
Infecciones
Fobias
Esquizofrenia
Otro

d) Marque los trminos que se apliquen a usted durante su infancia

Mojar la cama
Problemas mdicos
Problemas legales
Infancia feliz
Depresin
Abuso de drogas
Problemas emocionales y de conducta Abuso sexual
Terrores nocturnos
Problemas escolares
Tartamudez
Comerse las uas
Miedos a animales o lugares
Comer tiza, tierra, etc.
Retrado, aislado
Chuparse el dedo
Sonambulismo
Pesadillas
Abuso de alcohol
Otro (especifique)
c) Ha recibido tratamiento psiquitrico o psicolgico con anterioridad?
No
S
Por qu? Cul fue el tratamiento?

Padede malestares durante este perdodo?

No

Afecta su estado de nimo?No

S Cules?

S En qu forma?

ESTADO SOMTICO
a) Dgame cules de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre, madre,
abuelos
Diabetes
Tiroides

Asma
Renales

Cncer
Prstata

Alergias
Cefaleas

Falcemia
Retraso
Obesidad
Alcoholismo
Sordera
Tabaco
Drogas
Tartamudo
Ansiedad
Problemas en la piel
Sfilis
Lupus
Huttington
Otro (especifique) b)

Dgame cules de estas enfermedades usted ha

padecido
Diabetes
Tiroides

Asma
Renales

Cncer
Prstata

Alergias
Cefaleas

Falcemia
Sordera

Retraso
Tabaco

Obesidad
Drogas

Alcoholismo
Tartamudo

Ansiedad
Lupus

Problemas en la piel
Sfilis
Huttington
Otro (especifique)

d)Historia menstrual
A qu edad ocurri
la menarquia?
Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted?

e)A qu edad le ocurri la

espermaquia?
Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted?
Presenta alguna secrecin o flujo peneano que
considere anormal?

No

S Descrbalo

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR

a) Cmo reacciona su familia ante sus problemas? Cul es su comportamiento?

b) Cmo se siente usted con esas manifestaciones?

c) Cmo describe su relacin con:

Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Familiares
Compaeros de trabajo
a) Cmo reaccionan sus amigos ante sus problemas? Cul es su comportamiento?

b) Cmo se siente usted con esas manifestaciones?

c) Qu palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento?

d) Hace amigos
fcilmente? S
No
Por qu?
Conserva la amistad? S
No
Por qu?
e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales
Muy relajado (a)

Relativamente incmodo (a)

Relativamente cmodo (a)

Muy ansioso(a)
f) Cmo expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas?
Directa y adecuadamente

No suelo expresarme bien

Indirectamente
No los digo
Otro (especifique)
g) Tiene uno o ms amigos con los que se sienta cmodo (a) compartiendo sus
pensamientos y sentimientos
ms ntimos?
S
No Por qu?
h) Complete las siguientes frases con el primer pensamiento que le llegue a la mente
* Una de las formas en que la gente me lastima es
* Puedo fastidiar a alguien a travs de
* Una madre debera
* Un padre debera
* Un verdadero amigo debera
i) Est satisfecho con su relacin conyugal (pareja)?
S
No Por qu?

j) Tiene problemas conyugales o de

pareja?

k) Cuntas horas al da trabaja?

No

S Cules?

Le satisface su trabajo actual?

No

Por qu?

l) Tiene o ha tenido conflictos con sus

superiores?

No
manej?

S Cules? Cmo los

RESUMEN MILTIMODAL
REA COGNITIVA
a) Dgame cada una de
AmbiciosoPoco

las palabras que utilice

para describirse

atractivoDesesperanzadoIndeciso
IngenuoLleno de penasCulpableIntil
Sin valorIncapazConfusoSimptico
ValiosoMaloOptimistaSin amor
PerseveranteLealAconsideradoHonesto
CelosoSeguroCompetenteDegenerado
AtractivoConflictivoConfiableSensible
Ideas suicidasOlvidadizoEnvidiosoEstpido
FeoInteligenteLocoIncompetente
IndeseableCon pensamientos horriblesCometo muchos erroresInadecuado
b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lpiz, reloj y carro" Puede
repetirlas? Bien. Quiero que
recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir
que me las repita dentro de pocos minutos.
c) Voy a decirle unas frases caundo termine quiero que me las repita exactamente como la he
dicho. Listo? Escuche:
"La prxima semana voy a dar una vuelta en mi automvil verde"
"Maana voy a comprar azcar y harina en la tienda de abarrotes"
d) Por favor copie estas figuras (muestre un tringulo y luego dos pentgonos entrelazados)
e) En qu ao estamos? Cul es su fecha de nacimiento? Me puede decir en qu ciudad
estamos?
f) Se le olvidan frecuentemente los nombres de las personas o de las cosas?

No

g) Dgame cul o cules de estos pensamientos se aplican a usted

Soy un don nadie
La vida es vaca
No valgo nada, no me siento til
No hay nada que valga la pena
La vida es un desperdicio
Me da lo mismo estar vivo que muerto
Evitara tomar las medidas necesarias para salvarme
la vida
Las razones para vivir o morir me son indiferentes
h) Dgame las situaciones que se apliquen a usted
Incapacidad para
concentrarseIrritabilidadDistrado
Preocupacin por el tipo de
comida, dietaUso de
Palpitaciones, pulso rpidoTensin muscularSudoracin excesiva
h) Dgame las situaciones que se apliquen a usted (continuacin)
Adormecimiento durante el
daPesadillasComer en
Incapaz de
excesivo
Sentimientos de
culpaEnsimismadoOjos
Dolor de espaldaPrdida de la
concienciaEscuchar
Preocupacin y aprehensinDolor
de pechoSensacin de
No disfruta las
cosasMelancolaSin
Problemas de audicinProblemas
intencionalesBoca seca
Problemas
estomacalesDesidiaPrdida de control
Visin borrosaMareoNerviosismo,
agitacin
Estado de nimo activado, con
energaProblemas de la
Sueo sin descansoDolor de
cabezaFatiga
Disgusto al ser tocadoEspasmos
muscularesTics
EntumecimientoHormigueoMiedo
a enloquecer o morir
Sensacin de parlsis, estando
en las articulaciones
Correr riesgosBeber en excesoExplosiones temperamentales
No conserva el trabajoAislamientoProblemas con la alimentacin
InmsomnioFumarConducta extravagante
i) Dgame las tres palabras que le ped que recordara
No las record
Dijo dos
Dijo una
j) Dgame las imgenes
Infancia

que se apliquen a usted

felizSexuales

laxantesPldoras de dieta

exceso
relajarseVomitarEjercicio
llorosos
voces
desmayo
sentido del humor

pielMalestar estomacal

acostadoRonquidosDolor

Las dijo correctamente

displacenterasHacer dao a los dems

SeduccinAgresivasDesesperanza
Que va cayendoSer perseguidoNo enfrentando problemas
Sexuales placenterasSer amadoEs atrapado
Que hablan de ustedSe burlan de ustedSiendo lastimado por otros
ExitosoPerdiendo el controlRelaciones sexuales con varias personas

*
*
*
*
*

k) Dgame el nmero que ms refleje su manera de pensar, segn la siguiente escala:

1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo
No debo proporcionar informacin personal
Soy vctima de las circunstancias
Mi vida est controlada por fuerzas externas
No merezco ser feliz
Es mi responsablidad hacer felices a otros
l) Por favor responda si ha tenido alguna de estas situaciones
Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de
su voluntad?
Ha credo que otras personas quieren hacerle dao o apresarle porque usted posee secretos
especiales?
Le ocurren cosas extraas, raras o muy peculiares
Ha visto u odo cosas que los dems no podan ver ni oir
Hay temporadas en las que se siente ms animado de lo normal
Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin ninguna
razn
Ha habido das en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razn especial
Ha tenido que ir a distinto mdicos por problema fsicos, sin que stos encuentren la causa
Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su
salud
Come con voracidad, rpido, hasta el punto de sentir nuseas
Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado
Tiene la sensacin de que las dems personas no son como usted
Los dems piensan que tiene ideas extraas
Le incomoda ser observado por un grupo de personas
Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere

l) Cules considera usted sus cualidades y talentos ms positivos?

m) Est satisfecho con su cuerpo, con su persona?

Por qu? Qu es lo que ms le disgusta?

No

n) Cules son sus sueos y fantasas?

Agradables
Desagradables

) De las siguientes
FuerteSatisfago
El "alma" de la

cualidades, dgame
mis

cmo se considera a s mismo

necesidadesNecesito apoyo de los dems
AdmirableExtraordinarioSociable

fiestaIneptoInadecuado
DescontentoMaltratadoEscrupuloso
rectoNerviosoRechazado por otros
DistanteIntrovertidoComplaciente
sentido en mi vida
metas, proyecto de vida
las intenciones de los otros

Justo,

DesamparadoVacoSin
InseguroNo sabe
quin esNo tiene
Envidiado por
otrosPerjudicado por
DominanteMaravillosoSeductor
EncantadorRetradoNo me importan los sentimientos de los dems
REA AFECTIVA
a) Cul es su estado de

nimo ms frecuente?
EnojadoFastidiadoAnsi

osoDeprimido

FelizTemerosoContentoAburrido
ExcitadoInfelizAterrorizadoIndiferente
NormalFluctuanteDesanimadoTranquilo
b) Dgame cules de estos sentimientos afectivos
predominan en usted
Agresin, hostilidad, dureza, rechazo de
ternuraIndiferencia, optimista,
exhuberante
Dramtico, llamativo, cambiantePacfico, tmido
Irritacin fcil, impaciencia, ansiedadSolemne, serio, triste
Angustia, irritacin, temor a las relacionesIndiferencia a las situaciones
Aptico, insensible, apagadoDesde la normalidad a la ira intensa, luego euforia
Enfado, desconfianza hacia los dems

(voluble, de un extremo a otro)

c) Enliste sus cinco principales temores

d) En qu situaciones y actividades es ms probable que pierda el control de sus sentimientos, que

lo hagan sentir ira?

e) Con cules personas es ms probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan
sentir enojado?

f) Describa una situacin y actividad que lo haga sentir calmado,

relajado

g) Con cules personas se siente calmado, relajado?

h) Por favor complete las siguientes frases:

Si pudiera decir como me siento ahora, dira que
Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a)
Una de las cosas por las que me siento culpable es
Me siento de lo ms feliz cuando
Una de las cosas que ms triste me pone es
Me enojo muchsimo cuando

i) Describa como expresa sus emociones ms intensas y a quin

Conductual

Corporal

A quien

* Enojo
* Alegra
* Tristeza
* Ansiedad
* Amor
* Temor
* Odio
REA SOMTICA
a) Tiene alguna preocupacin acerca de su salud?
Descrbala

No

b) Ha tomado medicamentos, prescritos o no por un mdico, en los

ltimos seis meses?

c) Cmo es su alimentacin? Lleva

alguna dieta?

No
S

Cules?

d) Practica algn ejercicio fsico?

No

Por qu?

S Cul? Con qu frecuencia?

e) Practica alguna actividad
relajante?

No

Por qu?
S Cul? Con qu frecuencia?
f) Practica algn pasatiempo o actividad
recreativa?

No

Por qu?

S Cul? Con qu frecuencia?

g) Tiene dificultades para disfrutar el fin de semana?
Descrbalo

No

h) Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para usted

mismo (a)?
No Por qu?
S Con qu frecuencia?
i) Padece actualmente de alguna enfermedad?
No
S Cul? Qu tratamiento lleva?

j) Se discuta de sexo en su
hogar?
No Por qu?
S Qu informacin le dieron?
k) Cundo y cmo obtuvo su primer conocimiento sobre sexo?

l) Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbacin

o las relaciones sexuales?

m) Hay detalles relevantes respecto a su primera relacin sexual o siguientes experiencias

sexuales?

n) Dgame cualquier preocupacin de ndole sexual que tenga y que no hayamos contemplado

REA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL

a) Datos relativos a la pareja / cnyugue

Cunto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos?
Cunto tiempo llevan juntos como pareja?
Edad
Profesin
Describa la personalidad de su pareja

Ocupacin

b) Seale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de

acuerdo con esta escala
1. Incompatible - 2. Poco compatible - 3. Regularmente incompatible - 4. Compatible
- 5. Muy compatible
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Responsabilidades hogareas
Crianza de los nios
Actividades sociales
Dinero
Comunicacin
Sexo
Progreso acadmico
Progreso ocupacional
Independencia personal
Independencia de la pareja
Felicidad general

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

c) Diga una descripcin de usted, segn un

* Amigo
* Pareja
* Alguien que no lo quiera
d) Le preocupa perder a alguien o ser rechazado por
alguien?
e) Qu hbitos deseara?
* Aumentar
* Disminuir

No
S

Descrbalo

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5