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(Arnold A. Lazarus)
Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo
científico es necesario contar con registros, dado que éstos permiten abordar los problemas en
forma más completa. Llenando este formulario de la forma más detallada y precisa que pueda,
contribuirá a facilitar su propio programa terapéutico. Se le pide que conteste estas preguntas de
rutina por su cuenta, para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtención de estos
datos.
Es comprensible que a usted le preocupe lo que ocurra con la información sobre su vida, dado
que muchos de estos datos son muy personales. Todos los informes de casos son estrictamente
confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta podrá ver su informe sin su autorización.
Fecha:………………………………………….
1. DATOS GENERALES
Nombre:
……………………………………………………………………………………………………….
Dirección:
………………………………………………………………………………………………………
Teléfono:
………………………………………………………………………………………………………
Edad: …………………. Ocupación: ……………………………………………………………………..
¿Con quién vive en este momento? (enumere las personas)
………………………..........................................................
2. DATOS CLÍNICOS
a) Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duración de sus problemas principales:
b) Haga una breve reseña sobre la historia y el desarrollo de sus problemas (desde su origen hasta
el presente).
3. DATOS PERSONALES
a) Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento
f) Estatura Peso
4. INFORMACIÓN SEXUAL
a) Actitud de sus padres con respecto al sexo (por ejemplo, ¿hubo instrucción sexual o discusiones
sobre el tema en su casa?)
e) ¿Considera satisfactoria su vida sexual actual? (en caso negativo, por favor especifique)
5. DATOS FAMILIARES
a) Padre:
¿Vive?
En caso negativo ¿qué edad tenía usted cuando murió?
Causa de la muerte:
o Pasada
o Presente
b) Madre:
¿Vive?
En caso negativo ¿qué edad tenía usted cuando murió?
Causa de la muerte:
o Pasada
o Presente
c) Hermanos
Cantidad de hermanos: Edades:
Cantidad de hermanas: Edades:
o Presente
e) Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar (es decir, el hogar en que se crió.
Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres e hijos).
f) ¿Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado aquí?
l) Por favor agregue cualquier información no solicitada en este cuestionario, que pueda ayudar a
su terapeuta a comprenderlo y apoyarlo (utilice una hoja adicional si es necesario)
Si tiene padrastro o madrastra, informe qué edad tenía usted cuando se casó con su madre o
padre:
Si no fue criado por sus padres, ¿quién lo tuvo a su cargo y entre qué edades?
¿Alguien (parientes, padres, amistades) interfirió alguna vez en su matrimonio, ocupación, etc.?
¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algún otro problema que pueda
considerarse un “trastorno mental”? Detalle.
Autodescripción:
Por favor complete los espacios en blanco:
Soy
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Soy
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Soy
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Soy
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Me siento
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Me siento
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Me siento
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Me siento
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Pienso …..
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Pienso …..
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Pienso …..
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Pienso …..
…………………………………………………………………………………………………………………
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Quisiera ...
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Quisiera ...
…………………………………………………………………………………………………………………
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Quisiera ...
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Quisiera ...
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Utilice los espacios en blanco para dar una imagen de sí mismo, con una sola palabra,
según lo describiría.
a) Usted mismo
b) Su cónyuge (si está casado)
c) Su mejor amigo
d) Alguien que no lo quiere