Obstruccin Intestinal aguda por bezoar

en paciente con Diabetes Mellitus

A propsito de un caso

Sustentado por: **Dr. Abraham Polanco Safadit* Dr. Joan Javier Jacobo Rosario,
*Dr. Odel Fernando Javier Fabin, *Dr. Hatuey Morales de la Cruz, *Dr. Milton
Antonio Gmez Rodrguez, *Dr. Manuel Antonio Then Bruno

**Cirujano *Mdicos Generales

Resumen

Los bezoares son acumulaciones de material no digerible dentro del estmago. Son
pocos frecuentes, siendo ms comn los fitobezoar que consisten en materia vegetal.
Casi siempre se observan en pacientes con antecedentes de ciruga gstrica y
alteracin de la motilidad intestinal como la gastroparesia diabtica. Tambin se
relacionan con la ingestin de ciertas frutas y distintos frmacos.

Es muy comn que los bezoares produzcan sntomas de obstruccin pero, podran
causar tambin ulceracin y sangrado. El diagnostico lo sugiere la serie
gastrointestinal superior y se confirma por endoscopia y laparotoma exploratoria.
Las opciones teraputicas incluyen tratamiento enzimtico, desintegracin
endoscpica y extraccin, as como extraccin quirrgica.

A continuacin presentamos el caso de un paciente diabtico tipo 2 con gastropata de

larga data que presento un cuadro de obstruccin intestinal aguda causado por
mltiples bezoares.

Abstract

Bezoars are accumulations of material non-digestible within the stomach. Are very
infrequent, being the most common, fitobezoar that consist of vegetable matter and
are almost always seen in patients with a history of gastric surgery and intestinal
dismotility as diabetic gastroparesis. They are also related to the ingestion of certain
fruits as well as pharmacological causes.

It is very common for bezoars producing symptoms of obstruction but could also cause
ulceration and bleeding. The diagnosis is suggested by the upper GI series and is
confirmed by endoscopy. Therapeutic options include enzyme treatment,
disintegration and endoscopic removal, as well as surgical removal.

Below, we report the case of a type 2 diabetic patient long-standing that presented a
picture of acute intestinal obstruction caused by multiple bezoars.
Introduccin

Los bezoares son recolecciones de material ingerido que se acumulan con el tiempo en
el estmago o intestino delgado. Son cuerpos extraos poco comunes compuestos por
pelo, fibras vegetales, determinados minerales, e incluso conglomerados de leche o
algunos medicamentos.

En ocasiones contienen fibras artificiales de muecos, muebles o alfombras, o pelo de

animales que se compactan y toman el molde del estmago o del intestino que los
contiene.

El caso clnico que presentaremos a continuacin consiste en un bezoar tipo fitobezoar,

el cual se estar desarrollando con inters cientfico y de enseanza.

Epidemiologia

De las oclusiones intestinales, 75% ocurren en el intestino delgado como consecuencia

de bridas y adherencias. Las neoplasias y hernias conforman el porcentaje restante
donde se incluyen igualmente los bezoares los cuales causan aproximadamente 4.3%
de los cuadros de oclusin intestinal siendo el ms frecuente el fitobezoar
Los tricobezoares ocurren principalmente en el sexo femenino, donde se encuentra el
90 % de los pacientes. En cuanto a la edad, el 80 % lo constituyen menores de 30 aos,
y el grupo etario ms frecuente el que se encuentra entre 10 y 20 aos. Estos
constituyen el 50 % de los bezoares y generalmente lo conforman pacientes con
trastornos emocionales o retardo mental. El tamao es variable en dependencia del
tiempo de evolucin y del hbito de tricofagia pero pueden llegar a ser muy grandes.
Los fitobezoares se presentan con mayor frecuencia (ms del 70 %), en el sexo
masculino, favorecidos por la ingestin de determinado alimentos donde el nspero
constituye la fibra patgena en el 75 % de los casos. Tambin se asocian defectos en el
mecanismo normal del vaciamiento gstrico y antecedente de ciruga gastrointestinal,
siendo esta la segunda causa ms comn de obstruccin intestinal en pacientes
gastrectomizados despus de las bridas y adherencias.

Tipos de Bezoares

Tricobezoares por tricofagia

Fitobezoares
Farmacobezoares
Lactobezoares
Fitobezoares

Mientras los fitobezoares pueden descubrirse casualmente en una serie GI alta o

pruebas endoscpicas del estmago, los individuos con fitobezoares pueden
desarrollar sntomas como nuseas, vmitos, obstruccin de la salida gstrica,
perforacin, dolor abdominal y sangrado.

Una de las complicaciones ms frecuentes del bezoar es la obstruccin intestinal a lo

largo del tubo digestivo.

En un 70% se presentan en pacientes con antecedentes de ciruga gstrica,

especialmente vagotoma y piloroplasta.
Los fitobezoares son compuestos de plantas material vegetal. El nspero constituye la
fibra patgena en el 75 % de los casos; otras sustancias halladas incluyen apio, piel de
uvas, ciruelas, pasas, puerro, remolacha, col, rbano, naranja, fibras de coco,
manzana, zanahoria. Pequeos carotinomas gstricos han sido descritos en lactantes
cuando se utiliza la zanahoria como espesante de sopas para su alimentacin.
Los fitobezoares, en su composicin son concreciones de fibras de celulosa adheridas
por un cemento protenico. Aunque la fuente vegetal de procedencia es diversa, el
factor fundamental en su formacin son las fibras vegetales, compuestas por celulosa
y hemicelulosa, que son polisacridos no absorbibles, y la lignina, que es un compuesto
no hidrocarbonado presente en distintas proporciones segn el tipo de planta y el
estado funcional de stas.
No est bien aclarado por que se forman, pero se atribuyen a algunos factores como
masticacin insuficiente, hipoclorhidria y motilidad inadecuada del antro gstrico.
La prdida del mecanismo regulador de la evacuacin gstrica favorece el estasis y la
retencin de alimentos, con el consecuente acmulo de fibras vegetales.
La gastritis resultante aumenta la produccin de moco, que colabora con la formacin
y crecimiento del fitobezoar. Cuando hay antecedentes de operaciones del estmago, la
mayora de los bezoares se encuentran en el intestino delgado, a causa de la mayor
facilidad y rapidez de la evacuacin gstrica.
Por ltimo, el uso de opiceos, la distrofia muscular y la neuropata alcohlica, son
factores predisponentes por un mecanismo parecido al de la gastroparesia diabtica.

Diagnstico
La historia clnica y el examen fsico constituyen una de las bases principales del
diagnostico con la valoracin de diferentes objetivos; distinguir una obstruccin
mecnica de un leo, determinar la causa de la obstruccin, diferenciar una
obstruccin parcial de la total, etc.
Se debe confirmar el diagnostico a travs de un examen radiolgico que consiste en
una serie abdominal con una sensibilidad de 70-80%.
Otro mtodo de diagnostico es la Tomografa por computadora con una sensibilidad
aun mayor 80-90% y una especificidad de 70-90%.

Tratamiento
Disolucin qumica, la extraccin por endoscopia o la ciruga en caso de presencia de
complicaciones, siendo necesario realizar enterostoma o reseccin intestinal.
Prevencin
Control de los factores patognicos asociados, disminuir la fibra vegetal no digerible
en la dieta habitual, abundante consumo de lquidos, reducir el contenido de grasas y
fraccionar la ingesta en 4-5 comidas de menor volumen.
Deben evitarse txicos como el tabaco, alcohol y frmacos que retrasen el vaciamiento
gstrico. La administracin de procineticos puede ser de utilidad como la
metoclopramida y domperidona.
Caso Clnico
Nombre: GLS
Sexo: Masculino
Edad: 52 aos
Procedencia: Constanza

Historia de la enfermedad actual

Paciente masculino de 52 aos de edad con historia de Diabetes Mellitus tipo 2 de hace
aproximadamente 11 aos acude a emergencia por presentar un cuadro clnico
caracterizado por dolor abdominal tipo clico de 5 horas de evolucin, nauseas,
distencin abdominal leve, anorexia, cefalea. El mismo refiere dos semanas con
deposiciones no satisfactorias.

Antecedentes personales

Crecimiento y desarrollo normal

Esquema de vacuna completo

Enfermedades de la infancia: Varicela

Traumatismos: No refiere

Quirrgico: No refiere
Hbitos txicos:
Tabaco: 10 cigarrillos al da por 20 aos dejado hace 5 aos
Alcohol: 1 a 2 botellas de ron fines de semana por 25 aos dejado hace 10 aos.

Desarrollo somatomorfolgico: Adecuados para edad

Desarrollo psicointelectual: Adecuados para edad

Antecedentes Familiares

Padre: Hipertensin Arterial

Madre: Diabetes Mellitus tipo 2
Abuela: Falleci por ACV
Hermanos: HTA

Interrogatorio por sistema

Aparato Respiratorio: Sin patologa aparente.

Aparato Digestivo: Dolor abdominal, nauseas, anorexia, no flatos

evidentes.

Aparato Neurolgico: Sin patologa aparente.

Aparato urinario, Hemtico- Linftico, Endocrino: Sin patologa aparente.

Examen Fsico

Paciente alerta, afebril, taquipneico, orientado en las tres esferas psquicas,

deshidratacin leve, quejumbroso y en posicin decbito lateral derecho.

Talla: 168 cm
Peso: 84 Kg
IMC: 29.76 Kg/m 2

Signos Vitales:

Temperatura: 36.8 C
Tensin arterial: 130/85 mm/Hg

Frecuencia cardiaca: 92 L/min

Frecuencia respiratoria: 25 r/min

Datos positivos al examen fsico

Abdomen: A la inspeccin abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, ruidos

intestinales hipoactivos, abdomen doloroso a la palpacin profunda evidencindose
una masa en mesogastrio de 5x3 cm, mviles y de contorno regulares.

Diagnostico Presuntivo

Obstruccin intestinal aguda mecnica de origen a investigar su causa.

Exmenes Complementarios

Hemograma
Tipificacin
VDRL
HIV
HbsAg
HVC
Glicemia
TGO
TGP
Potasio srico

Dentro de los parmetros analticos y de referencia normales

Diagnostico por imagen

Se realiza una serie abdominal con el paciente en decbito supino, de pie y por ultimo
una radiografa de trax de pie igualmente con un resultado de Asas de intestino
delgado dilatadas, niveles hidroareos y escasez de aire en el colon por lo que se decide
realizar una Tomografa Computarizada evidencindose 2 cuerpos extraos en cortes
transversales y longitudinales compatibles con bezoares, junto con una dilatacin de
las asas proximales.
Tratamiento

Reposicin con lquidos isotnicos, sonda vesical para vigilar diuresis y antibiticos de
amplio espectro.

Se procede a realizar intervencin quirrgica mediante laparotoma exploratoria

realizndose una enterotoma del rea afectada, realizndose la extraccin de 2
bezoares de 4 y 3 centmetros de dimetro localizados en el leon proximal sin
observarse perforacin de asas. En el posoperatorio, el paciente evolucion
favorablemente iniciando tolerancia va oral con buena respuesta.

Al alta se le paut una dieta con bajo contenido en grasa, fibras insolubles, abstinencia
de alcohol, y se le indic la necesidad de mantener un buen control metablico de su
glicemia.

Discusin

Los bezoares aparecen en menos del 1% de gastroscopias realizadas por cualquier

causa. El fitobezoar, el ms comn, est formado por fruta no digerida y fibra vegetal,
y se presenta con mayor frecuencia en hombres de 40-50 aos.

No se conocen bien las causas que dan lugar a su aparicin. En un 70% se presentan
en pacientes con antecedentes de ciruga gstrica, especialmente vagotoma y
piloroplasta. Tambin se ha descrito una asociacin con la gastroparesia diabtica, la
neuropata alcohlica y otras causas de alteracin del vaciamiento gstrico
Otros posibles factores patognicos son la masticacin insuficiente, la hipoclorhidria y
la motilidad inadecuada del antro

En nuestro caso, varios factores podran haber contribuido a la formacin del bezoar,
como la diabetes, el hbito alcohlico. La prevalencia de la gastroparesia diabtica
oscila entre un 20 y un 40% asociada a diabetes de larga evolucin.

Una de las complicaciones ms frecuentes del bezoar es la obstruccin intestinal por la

progresin del bezoar a lo largo del tubo digestivo. Para el diagnstico, el mtodo de
imagen de eleccin es la TAC abdominal aunque se prefiere comenzar con la serie GI
por su tambin alta sensibilidad.

En conclusin las opciones teraputicas incluyen tratamiento enzimtico,

desintegracin endoscpica y extraccin, as como extraccin quirrgica, esto
dependiendo de la evolucin del cuadro y localizacin de la afeccin. Es necesario
tambin educar al paciente acerca de sus hbitos alimenticios y sustancias que puedan
alterar la motilidad intestinal.
Bibliografa

Schwartz novena edicin pg. 941 988-1011 Author: F. Charles Brunicardi;

Dana K. Andersen; Timothy R. Billiar; David L. Dunn; Jhon G. Hunter; Editora
Mc Graw Hill

Sabiston Tratado de ciruga 18va edicin pg. 1274 Author: Beauchamp, Evers,
Mattox, Editora EL SEVIER.

http://reference.medscape.com/medline/abstract/23082068
Kim JH; Chang JH; Nam SM; Lee MJ; Maeng IH; Park JY; Im YS; Kim TH;
Park IY; Han SW Ji Hun Kim, Jae Hyuck Chang, Sung Min Nam, Mi Jeong Lee,
Il Ho Maeng, Jin Young Park, Yun Sun Im, Tae Ho Kim, Sok Won Han,
Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University
of Korea, Seoul 137-701, South Korea.

Manual CTO 6ta ed. Digestivo y Ciruga Pg. 22 Cto Editorial

http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol74_1_02/PED10102.htm
Dra. Trini Fragoso Arbelo, Dr. Ernesto Luaces Fragoso y Dra. Tamara Daz
Lorenzo

Manual Amir Digestivo y Ciruga Pg. 45 y 84 Editora Marbn

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM196304042681408
J. D. Allan, M.D. and James Woodruff, A.B