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Proceeding of the LAVECCS

Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos

Jun. 3-5, 2010 – Buenos Aires, Argentina

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Cuidados críticos y urgencias más comunes en hurones domésticos (Mustela furo)

MVZ, Dipl Enrique Yarto Jaramillo

Instituto Mexicano de Fauna Silvestre y Animales de Compañía (IMFAC, S.C) eyarto@imfac.net Centro Veterinario México-Sección Animales no convencionales y fauna silvestre Ciudad de México

Introducción

Debido a la incrementada popularidad de los hurones domésticos (Mustela putorius furo o Mustela furo), como animales de compañía, es importante que el médico veterinario enfocado en la salud de las mascotas, se familiarice con la anatomía y fisiología de esta especie, así como con los problemas médicos más frecuentes, los cuales por cierto, suelen convertirse en urgencias. Los hurones presentan una gran cantidad de síndromes y enfermedades que requieren cuidados críticos por descompensación aguda y crónica, un comportamiento distinto al de los perros y los gatos, por lo que el clínico debe ser capaz de reconocer estas alteraciones básicas para brindar la atención adecuada a este tipo de pacientes. Entre los problemas clínicos más frecuentes que son urgencias y que engloban diferentes sistemas orgánicos, encontramos las enfermedades del tracto gastrointestinal (TGI), las endocrinopatías, los problemas respiratorios y cardiovasculares y las neoplasias. Es importante mencionar que cuando el hurón se encuentra críticamente enfermo, su manejo es sencillo, aunque dependiendo del origen de la urgencia, puede ser necesario utilizar la anestesia para lograr un diagnóstico apropiado, o bien para evitar mayor estrés en el paciente.

Urgencias asociadas al TGI Sin duda, las alteraciones del TGI son la presentación clínica más común en los hurones en cualquier región geográfica, debido a necesidades particulares de alojamiento, comportamiento, nutrición, enfermedades especie-específicas, origen y características anátomo-fisiológicas. Gastritis: Entre las enfermedades más comunes, mencionamos a la inflamación o ulceración del estómago debida al Helicobacter mustelae, durante periodos de estrés (incluyendo cualquier enfermedad), cuyos signos clínicos predominantes suelen ser anorexia, bruxismo, melena y la consecuente anemia, por mencionar solo algunos. Existen protocolos publicado de tratamiento y prevención muy eficientes, así como las directrices de cuidados de apoyo que requieren estos pacientes. Enteritis viral: se ha identificado un Coronavirus que provoca destrucción de las vellosidades intestinales, diarrea por una malabsorción e inclusive hepatitis. Normalmente los animales jóvenes son portadores asintomáticos, pero los adultos enferman severamente perdiendo más del 50 % del peso corporal en unos días, como consecuencia de la diarrea profusa de color verdoso, con moco y en ocasiones con sangre. Los cuidados de soporte y la medicina preventiva son cruciales para los hurones adultos.

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Cuerpos extraños: los hurones jóvenes (de meses a 2 años) suelen ingerir cualquier tipo de objeto si se les permite merodear sin supervisión estricta. Tienen preferencia por el plástico, el látex y otros materiales suaves. La historia clínica es determinante y los procedimientos de diagnóstico como las radiografías con medio de contraste son decisivos para el diagnóstico certero. En el caso de los hurones adultos, los tricobezoares son más frecuentes, ya que el síndrome conocido como Complejo Adrenal del Hurón (CAH), el cual provoca caída anormal del pelo, y por ello un consumo incidental por acicalamiento. La laparotomía exploratoria posterior a la estabilización del paciente es el método de elección para la extracción del cuerpo extraño cualquiera que sea su origen, además de analgésicos, antibióticos, alimentación asistida y tratamiento de posibles úlceras gastrointestinales, así como de algún problema metabólico concomitante. Enfermedad inflamatoria del intestino (EII): aunque este es un problema de curso crónico, la falta de especificidad en el reconocimiento / diagnóstico de la misma suele provocar una descompensación generalizada que garantiza el tratamiento de urgencia de muchos hurones en la clínica privada. El origen de esta enfermedad es incierto y seguramente multifactorial, el cual incluye posibles reacciones de hipersensibilidad a algunos componentes no determinados de las dietas comerciales (aunque se sabe que los granos como el maíz y el trigo pueden ser los principales responsables), parasitosis, genética (consanguinidad y predisposición al linfoma), entre otros. El signo clínico principal es diarrea intermitente o continua con el impacto consecuente en el peso corporal, con elevaciones en la patología clínica que pueden involucrar a los eosinófilos (gastroenteritis eosinofílica, GE) o a los linfocitos (enteritis linfoplasmocítica) como respuestas inmunológicas inflamatorias aberrantes. El diagnóstico incluye historia clínica (dieta, alojamiento, frecuencia de la diarrea), laparotomía exploratoria con biopsias de estómago, intestino (delgado y grueso) para histopatología y la propia respuesta al tratamiento que incluye modificación de la dieta, exclusión de problemas de tipo parasitarios (sobre todo protozoarios como Giardia), terapia contra el H mustelae, el cual también se ha visto involucrado en varios casos como agente secundario, así como fármacos inmunomoduladores como la prednisona y / o la azatioprina en esquemas crónicos de tratamiento. Es importante enfatizar la necesidad de la histopatología como método de diagnóstico definitivo para descartar neoplasias infiltradoras y conocer el pronóstico. Hepatopatías: debido a la elevada tasa metabólica basal de esta y otras especies de compañía no convencionales, la anorexia de cualquier origen puede provocar lipidosis hepática. Además, como ya se mencionó anteriormente, el coronavirus responsable de la ECE puede ocasionar hepatitis, igual que algunas bacterias o bien ciertas neoplasias (linfoma, . La presentación clínica puede ser inespecífica predominando la anorexia, dolor abdominal e incluso la ictericia como en los casos de colangitis. En estos casos, las enzimas hepáticas se encuentran elevadas y el tratamiento se enfocará en terapia de apoyo para rehidratar, alimentación asistida, antibióticos adecuados, analgésicos y protectores hepáticos si el clínico lo juzga conveniente. Megaesófago: aunque la presentación de esta alteración del esófago no es frecuente, es importante saber que se presenta en hurones como una enfermedad adquirida de origen desconocido. El autor ha tratado dos casos clínicos durante apenas unas semanas, con poco éxito.

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La historia clínica de regurgitación es importante para sospechar de esta enfermedad, aunque la presentación clínica de urgencia más frecuente en este caso es el distrés respiratorio causado por la broncoaspiración. El diagnóstico se basa principalmente en radiografías simples y con medio de contraste, además de los signos clínicos. El tratamiento es similar al que se usa en perros con esta enfermedad (antibióticos, terapia de líquidos, promotores de la motilidad GI, antiácidos, dieta especial), aunque el pronóstico en la experiencia personal de autor y en la bibliografía publicada es pobre.

Urgencias metabólicas y endocrinopatías Insulinoma: este tumor de las células β del páncreas, secretor de insulina es la neoplasia más común en los hurones, de acuerdo con la literatura. Se observa en hurones de mediana edad y desde luego en pacientes geriátricos (>de 4 años de edad). Causa una multitud de signos clínicos asociados con la hipoglicemia como depresión, debilidad, letargo, ataxia, debilidad de miembros posteriores, náusea, convulsiones y coma entre otros. La progresión de los signos clínicos y la pérdida de peso suele ser lenta e insidiosa, por lo que el diagnóstico oportuno no siempre es efectivo. Todos los hurones a partir de los dos años de edad, deben ser supervisados estrictamente cada 6 meses al menos, obteniendo para ellos muestras sanguíneas para la medición de la glicemia. Los valores normales de glucosa sanguínea en ayuno en hurones son de 90-120 mg/dL, mientras que valores de 70 mg/dl son altamente sugerentes de este problema, y aquellos menores a 60 mg/ dL son confirmatorios, aunados de forma óptima a una hiperinsulinemia concurrente. Debido a la dificultad para medir de forma certera la insulina sérica, es importante tomar en cuenta otros posibles diagnósticos de hipoglicemia como enfermedades hepáticas, caquexia, neoplasias, sepsis, así como confirmar la glucosa sanguínea con muestras seriadas con un máximo de 4 horas de ayuno. La laparotomía exploratoria también es un método efectivo de diagnóstico y tratamiento paliativo, siendo posible localizar tumores en el páncreas de apenas milímetros de diámetro, o bien múltiples masas aún más pequeñas diseminadas en esta glándula. Además de la extirpación de los tumores a través de la cirugía (los cuales deben ser enviados a hisptopatología conjuntamente con biopsias hepáticas y de bazo por posible metástasis), el tratamiento de esta neoplasia maligna incluye un manejo de dieta específico (con alta proteína y grasa de acuerdo con los requerimientos particulares de este carnívoro), y posiblemente esteroides como la prednisona. Complejo adrenal del hurón (CAH): esta neoplasia maligna tiene como origen las glándulas adrenales (zona reticular), las cuales son productoras también de esteroides sexuales en importantes cantidades, y contrario al hiperadrenocorticismo canino, no producen glucocorticoides usualmente. Es un problema clínico muy común en hurones de todas las edades, con un origen multifactorial. En casos de urgencia, es decir en aquellos que comúnmente no son diagnosticados y tratados de forma oportuna, se relaciona con anemia severa no regenerativa (en hembras debe diferenciarse del remanente ovárico que provoca signos clínicos muy similares), y en los

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machos con signos asociados con prostatomegalia como disuria o estranguria, quistes y abscesos. El diagnóstico más frecuente incluye signos de alopecia endocrina, inflamación de la vulva (es importante recordad que los hurones que comercialmente se venden están castrados tanto

machos como hembras), mucosas pálidas, deshidratación, letargo, signos del TGI asociados con el estrés y el desarrollo de úlceras GI. Cuando existe obstrucción de la uretra (también posible con cálculos vesicales y uretrales, además de la prostatomegalia), se requiere la colocación de un catéter en la uretra, la cual es complicada por la forma en J del os penis, el pequeño diámetro de la uretra y la curvatura de la misma a nivel del arco isquiático, por lo que con frecuencia se requiere anestesia aun en pacientes críticos. Se recomienda un catéter Francés de plástico del 3.5. Se debe estabilizar al paciente con terapia de liquidos, dieta de apoyo, transfusión sanguínea si es necesaria, así como al administración de acetato de leuprolide (agonista GnRH) para ocupar los receptores celulares de las hormonas sexuales, y habiendo logrado rebasar el periodo crítico del paciente, entonces planear el ultrasonido para conocer cuál de las dos glándulas (o tal vez ambas) está afectada (s), para la extirpación quirúrgica y envío a patología, y el subsecuente tratamiento permanente con acetato de leuprolide, implante de deslorelina y cuidados generales de un paciente oncológico. Linfosarcoma: es la tercera neoplasia más frecuente en hurones adultos, involucrando linfocitos maduros bien diferenciados o bien células linfoblásticas que pueden ser más comunes en hurones jóvenes. Puede afectar los ganglios linfáticos y también órganos parenquimatosos. Las urgencias asociadas con el linfoma pueden deberse a anemia severa no regenerativa, efusión pleural y disnea (que ocurre con tumores en el mediastino), y con mucha frecuencia pacientes geriátricos con signos multisistémicos debido a dos ó más tipos de neoplasias concomitantes al linfoma (insulinoma, CAH) o con enfermedades sistémicas y cardiovasculares (cardiacas, hematopoyéticas, urogenitales, respiratorias) o todas en conjunto. Anemia: como ya se mencionó, la anemia severa en los hurones puede relacionarse con los remanentes ováricos y con el CAH (en ambos casos por intoxicación por estrógenos), con las úlceras GI provocadas por el crecimiento del H mustelae, cuerpos extraños (tricobezoares), por traumatismos y por neoplasias como el linforsarcoma y el hemangiosarcoma. Cabe destacar que en diversos estudios publicados no ha sido posible detectar grupos sanguíneos en hurones, por lo que prácticamente cualquier hurón adulto, sano, macho y mayor

a 1 kg de peso corporal puede ser donador.

El anticoagulante que se prefiere es el citrato ácido dextrosa a razón de 1 mL por cada 6 mL de

sangre. Otra opción es utilizar las soluciones transportadoras del oxígeno basadas en hemoglobina como la Oxiglobina (Biopure Corporation, Cambridge, MA), aunque por desgracia además de su elevado costo, no es comercial al menos en México.

Urgencias asociadas a signos respiratorios

Los problemas respiratorios en hurones con frecuencia se presentan como urgencias, debido a

la disnea que provocan, cuyo origen puede ser viral, bacteriano (secundario a otras

enfermedades), y neoplásico, predominantemente.

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Virales: entre las enfermedades virales más importantes del hurón que causan signos respiratorios, se conoce al virus del Distemper canino (VDC), cuya presentación más común es la respiratoria seguida de la fase nerviosa. Al menos en la literatura especializada, se reporta que la mortalidad es del 100 %.

Entre los signos clínicos predominantes, encontramos anorexia, letargo, fiebre (> 40 grados), descargas oculo-nasales, tos, enrojecimiento del mentón y los labios, así como hiperqueratosis de los cojinetes plantares y palmares. Los métodos de diagnóstico son iguales que en los perros (imunofluorescencia, frote conjuntival), aunado a la historia clínica (hurones no vacunados), signos clínicos y finalmente manifestaciones neurológicas. El virus de la influenza humana se puede transmitir de humanos a hurones, viceversa y entre hurones, por lo que la medicina preventiva y las instrucciones a los propietarios a este respecto son fundamentales. El tratamiento es de soporte en este caso, igual que en caso de ser un animal sospechoso al moquillo canino, incluyendo antibióticos de amplio espectro, terapia de líquidos, apoyo nutricional, analgésicos, broncodilatadores, antihistamínicos, según el caso. Bacterianas: de forma frecuente, estas infecciones son secundarias a las virales, y un gran número de bacterias pueden ser aisladas. Se han aislado diferentes cepas de Streptococcus spp, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Lysteria monocytogenes y Bordetella Bronchiseptica, lo cual es muy importante tomar en cuenta como posibles riesgos zoonóticos, y desde luego para otras especies como los perros (y de estos a los hurones) si son albergados y hospitalizados en instalaciones comunes. Neoplasias: las cuales provocan masas mediastínicas como el linfosarcoma, con la subsecuente efusión pleural y disnea. Traumatismos: que provocan disnea por neumotórax, el cual es evidente en las radiografías, y cuyo tratamiento es igual que en pequeñas especies por medio de la toracocentésis. La succión recomendada por un autor (Orcutt CJ; NAVC 2005) para el tubo torácico es de 13-15

cm H2O a presión negativa.

Urgencias de tipo inmunomediado Reacción a las vacunas: esta es una reacción idiopática que ocurre en los hurones a las vacunas de moquillo o bien de rabia, aunque es más común a las primeras. Los signos clínicos

se presentan como vómito o colapso circulatorio, diarrea, fiebre, eritema generalizado, entre otros. Usualmente se presenta dentro de la primera hora posvacunación, y puede de hecho ocurrir en

los

refuerzos anuales, no importando que anteriormente no haya presentado reacción alguna a

los

mismos tipos de vacunas.

El tratamiento de urgencia es la administración de terapia con oxígeno, fluidos IV, antihistamínicos, epinefrina y esteroides, según el caso.

Se aconseja indicar a los propietarios de hurones que esperen en la clínica u hospital al menos

una hora después de aplicar las vacunas, con el objetivo de mantener vigilado al paciente.

Existen muchas otras posibles enfermedades (cardiovasculares, traumáticas, intoxicaciones, hematopoyéticas) que provocan situaciones críticas en hurones, aunque las aquí tratadas, son

las más frecuentes en la experiencia del autor.

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Para una mayor profundización, se sugiere al lector consultar la bibliografía especializada.

Cuidado crítico en hurones

El volumen sanguíneo de los hurones es de 50-60 mL/ kg, a diferencia del volumen del perro, que es de 90 mL/kg

La administración de fluidos cristaloides como única opción en casos de deficiencias del volumen intravascular e hipoperfusión, no es útil para la etapa de resucitación, ya que puede resultar en una acumulación excesiva de líquido a nivel pulmonar y pleural, desencadenando además hipoxemia

El estado de choque en los hurones, conejos y pequeños mamíferos, es descompensatorio igual que en el gato, manifestándose con signos como hipotermia severa (<36.6 C), pulso débil o no perceptible, depresión mental severa, tiempo de relleno capilar ausente, membranas mucosas pálidas o de color gris, además de una FC normal o baja, por lo que los signos hiperdinámicos del choque que se presentan en perros y aves, no son característicos en estos pequeños mamíferos

La bradicardia acentúa la hipotermia, y la hipotermia a su vez provoca que se acentúe la bradicardia

La hipotermia juega un papel importante en la pobre compensación del choque en estas especies, y de hecho dificulta el aporte de terapia de líquidos de resucitación a la tasa adecuada, causando muchas veces edema pulmonar

En los hurones, la evaluación del estado de hidratación se lleva a cabo valorando el estado de humectación de las membranas mucosas y la turgencia de la piel de los párpados

Acceso vascular La colocación de un catéter intravenoso (IV) es relativamente sencilla en algunos pacientes de tamaño pequeño como el hurón existiendo sitios comunes para varias especies, así como otros específicos para algunos individuos por la facilidad de acceso. En ambos tipos de acceso vascular, es decir IV o IO, las técnicas de colocación, preparación del sitio y cuidados generales, es similar a otros animales de compañía. La infusión de los fluidos para rehidratar a estos pequeños animales, puede llevarse a cabo con una jeringa con un volumen no mayor de 1-3 mL, para evitar la presión positiva excesiva, y esto se menciona para el caso particular de los catéteres IO en donde se dificulta el uso de las bombas de infusión. En los hurones los sitios de colocación de los catéteres IV son: la vena cefálica y / o la safena. Toma de muestras sanguíneas Para la toma de muestras sanguíneas en los hurones, los sitios preferidos son: la vena yugular, y la vena cava como los lugares más accesibles. En el caso de la punción de la vena cava, la inserción de la aguja se realiza en la depresión formada por la primera costilla y el manubrio del esternón. Se utiliza una jeringa del 25 G con una jeringa de 1-3 mL, se inserta en un ángulo de 45 grados en relación con la piel, y en dirección de la cadera contralateral. Si se requiere una muestra pequeña para un microhematocrito o medición de la glicemia, se puede usar la vena cefálica y / o la safena.

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Terapia de líquidos Los pequeños mamíferos de compañía, con frecuencia se presentan a la clínica en estado de choque, y el tipo más común es el hipovolémico. En la primer fase o de resucitación la administración de líquidos puede realizarse por medio de una combinación de soluciones cristaloides, coloides y procedimientos de calentamiento del paciente para restablecer la temperatura corporal, según la especie. Si la temperatura rectal ha alcanzado ya más de 98 F, pero la presión sanguínea aún indica hipotensión, se puede incrementar la terapia de fluidos con mezcla de cristaloides (10 ml/kg) y coloides (5 mL/ kg) cada 15 minutos hasta alcanzar la presión sanguínea sistólica de 90 mm/Hg. Una vez que se haya logrado mantener la presión sanguínea sistólica en más de 90 mm/Hg, entonces inicia la fase de rehidratación, en la cual se utilizan normalmente solo las soluciones cristaloides. Por otro lado, es posible que el individuo no responda a ninguna de estas dos fases, lo que se cataloga entonces como choque no responsivo, el cual puede caracterizarse por vasodilatación excesiva o vasoconstricción, hipoglicemia, desbalances de electrolitos, disfunción cardiaca, desórdenes ácido-base e hipoxemia. Para el caso de una hipotensión refractaria, algunos autores mencionan en uso de solución salina hipertónica al 7.5 %, así como la oxiglobina, que por desgracia no es de uso comercial en México y quizá tampoco en otros países de América Latina. Como en otros pacientes, las deficiencias en la hidratación se evalúan toda vez que los parámetros de perfusión son normales y se ha estabilizado al animal que llegó en estado de choque. Si la pérdida de líquido ocurrió de manera súbita, el reemplazo debe llevarse a cabo en 4 a 6 horas, agregándose a la terapia fluidos de mantenimiento; esta última tasa se calcula como promedio de 3-4 mL /kg/ hr en pequeños mamíferos

La colocación de una sonda endotraqueal en hurones, se lleva a cabo de la misma manera que en los perros y gatos. Para anestesia y analgesia en los hurones, se sugiere revisar la literatura citada a continuación.

Bibliografía consultada Benson KG, Paul-Murphy J, Ramer JC. Evaluating and stabilizing the critical ferret: basic diagnostic and therapeutic techniques. Compend Contin Educ Pract Vet 2000; 22:490-497

Quesenberry KQ, Rosenthal KL. Endocrine disease in ferrets. In: Quesenberry KE and Carpenter JW, eds. Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery, 2 nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004:79-90

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