Diarrea crónica.

Caso clínico 1.

Hombre de 61 años, con antecedente de enfermedad por reflujo

gastroesofágico en manejo con esomeprazol 40 mg día e hipertenso
tratado con Lisinopril, Se realizó colonoscopia hace cinco años tamiz
normal.
Consultó por un año de diarrea acuosa sin sangre ni esteatorrea, sin
mejoría con ayuno, niega artralgia, flushing . En laboratorios con
hipocalemia 2,9 meq/L, hipomagnesemia 0,3 meq/l sin anormalidad en
Cropologico, sangre oculta negativa, antitransglutaminasa igA
negativa, y con sodio fecal de 70 mmol/L + potasio fecal de 60 mmol/L

1. Cuál sería el origen más probable:

A. Osmótico.
B. Secretor.
C. Infecciosa.
D. Facticio.
E. Malabsortivo
Cuando decimos la palabra descartar o confirmar es porque estamos
100% seguros o menos del 5% de la Probabilidad de tener algo,
algunas veces el profesor va utilizar estas palabras como distractores
en algunas preguntas.

Explicación.
Fórmula gap osmol : 290- 2 x sodio + potasio fecal: En este paciente
60 mas 70 nos da 130, x 2 da 260, ósea 290-260 el gap osmol sería
30, le da menos de 50; por este lado sugiere que el origen sea
secretor. Entre más bajo sea Significa que hay más contenido de
electrolitos en la materia fecal, Y al haber más electrolitos es porque lo
está secretando

En la parte osmotica el gap osmol va ser más alto.

Primero se clasifica la diarrea, en este caso tiene más de un mes,
preguntar por sangre, preguntar por grasa en las heces, Si mejora o
no con el ayuno y preguntar por los síntomas en la revisión por
sistemas.

La causa no es infecciosa por el tiempo, ya que en ese paciente es

crónico. En este caso se presentaría pero en casos especiales, por
ejemplo en pacientes inmunosuprimidos.

El origen facticio, se tendría que preguntar si los pacientes utilizan

laxantes o algún Tipo de medicamento que pueda generarlo.

No sería un origen mal absortivo porque no tenemos signos de edema

periférico, que se presentaría Si tiene una malabsorción de proteínas.
Algunas intolerancia a carbohidratos, tendría otro contexto clínico
como producción de gas y la relación con la ingesta del alimento.

La respuesta es escretor.

2. Cuál estudio siguiente sería ideal.

A. Estudio de intestino delgado con radiografía bario.

B. Tomografía contrastada.
C. Colonoscopia.
D. Sigmoidoscopia + endoscopia superior
  Si tenemos un paciente de 61 años uno pensaría que dos
causas principales importantes en este paciente sería un cáncer
colorrectal o una colitis microscópica, en las 2 serviría la
colonoscopia

 La sigmoidoscopia es útil para colitis microscópica, pero para el

cáncer no.

 La endoscopia usualmente se realiza cuando se sospecha un

origen malabsortivo no inflamatorio.

 El barrio se utilizaba antiguamente en pacientes que

sospechábamos alguna alteración estructural; Pero eso ya no se
utiliza casi nada, o sea que esa no es la respuesta,.

La probabilidad de cáncer colorrectal en ese paciente es menor

del 5%, ya que se le realizó una colonoscopia hace cinco años y
el resultado fue normal. Si fuese un paciente que no tuviera
estudios previos lo que se le realiza es una colonoscopia inicial.

 La indicación de una colonoscopia total es cuando queremos ver

el colon derecho y usualmente es para ver si hay cáncer, y
hacemos rectosigmoidoscopia solo cuando créemos que es
colitis microscopica.

La respuesta es sigmoidoscopia y endoscopia superior.

 Sigmoidoscopia sin alteraciones, y endoscopía superior con

úlceras múltiples en segunda porción del duodeno. Por sospecha
 de neoplasia se realizó entero resonancia que documento nódulo
hiper vascular en la pared duodenal.

3.Basado en los hallazgos, cuál es el siguiente estudio a realizar:

A. Resonancia de abdomen contrastada.
B. Tomografía con emisión de fotón simple( SPECT) con
octreotide( 111 In).
C. Prueba de estimulación de secretina.
D. Niveles de gastrina.

Hay unas causas raras de diarrea secretora que son tumores

neuroendocrinos, de estos tumores que produzcan úlceras hay dos: la
mastocitosis sistémica y el gastrinoma

De mastocitosis sistémica el paciente no tiene nada, No tiene urticaria

pigmentosa, ni otra alteración hematológica ni del sistema
reticuloendotelial.

En ese paciente por presentar las úlceras, lo más probable es que sea
un gastrinoma entonces el estudio que se le realizaría son niveles de
gastrina.( según el profesor )
Si solo tuviera nódulo ahí si le haría de una el SPECT
se realizó SPECT con aumento de intensidad del marcador en pared
duodenal, sumado a las úlceras se consideró gastrinoma, el cual se
curó luego de cirugía(Previo uso de inhibidor de bomba de protones a
altas dosis)

Los diferentes líquidos que se encuentran, Los que son ingeridos y

segregados Y los líquidos absorbidos , normalmente tienen un aporte
al intestino delgado y el colon y los dos pueden causar igual tipo de
diarrea, sin embargo clínicamente las diarreas de origen del intestino
delgado son voluminosas; se ha mencionado que una diarrea de
origen de colon usualmente baja, es de múltiples frecuencias,
usualmente siete o 10 veces al día pero muy poquita cantidad; pero en
el intestino delgado los pacientes van menos veces al baño pero en
más cantidad.
Recordar que las diarreas secretoras están relacionadas usualmente
con el cloro.
También hay otros tipos de hormonas que aumentan la secreción de
cloro, como algunos tumores como el vipoma harían diarrea secretora
pero de origen crónico.

Definición.

Diarrea crónica: aumento de frecuencia de posición más reducción en

consistencia con aumento del volumen fecal (Bristol 5-7)con duración
mayor de cuatro semanas, lo que significa es que no estamos en una
causa infecciosa.

Clasificación.

Mecanismo: acuosa (secretora, osmótica), inflamatoria, grasa

(malabsortiva, maldigestiva).

Etiología: neoplásica, inflamatoria, infecciosa, etc.

Problemática.

 La diarrea crónica es menos frecuente que la aguda pero tiene

un alto impacto y la razón es porque como usualmente no son de
 origen infeccioso, pues son enfermedades que tienden a generar
limitaciones funcionales y alteraciones asociadas a sus
comorbilidades y a su afectación sistémica.

 El diagnóstico diferencial más importante en diarrea crónica es el

síndrome de intestino irritable ( Incluso puede encontrarse hasta
en 1/3 de los pacientes con diarrea crónica) y al igual que la
diarrea funcional.

 Lo importante es que tengamos un uso racional de los

laboratorios, siempre partir de laboratorios básicos.

 Unos pacientes pueden tener 2 mecanismos al mismo tiempo,

Por ejemplo un contexto inflamatorio y además malabsortivo.

 Prevalencia diarrea crónica: 1-5%.

 Prevalencia de síndrome intestino irritable: 10-13%.

 Esquema sistemático versus clínico.

 Múltiples causas o mecanismos simultáneos.

 Estructural versus funcional.

Causas y típos.
Una de las causas es la funcional, la característica es que no tiene
ninguna alteración, ningún signo de alarma, Pero no tiene dolor. Es lo
único que la diferencia del síndrome intestino irritable ya que este
debe tener dolor abdominal.

Algunos pacientes pueden tener una intolerancia al gluten y no tener

una enfermedad celiaca, La seroprevalencia para enfermedad celíaca
es cercana a 0 en Colombia.

Diarrea paradójica: puede ser intermitente con periodos de

constipacion, al Realizar la colonoscopia se puede documentar una
estenosis del 80% del recto con una masa que le obstruía el recto.

Secretora: Lo más importante son la malabsorcion de ácidos biliares,

tanto por causas pos operatorios de cualquier tipo de enfermedad de
la vía biliar y otras que son menos frecuentes como la colitis
microscópica, que usualmente lo que hacen es clínica de diarrea
secretora en pacientes mayores de 55 años, también pueden haber
los tumores neuroendocrinos que son más raros, los posquirurgicos
Que son más frecuentes y las vasculitis que pueden tener dos tipos de
orígenes: tanto inflamatorio como secretor.

 El origen endocrino hay que preguntarlo también, por ejemplo el

hipotiroidismo o la insuficiencia ádrenal, pueden generar una
diarrea secretora.

 Para un origen osmótico lo que los pacientes van a referir es una

relación directa con los alimentos que no pueden digerir, tantos
carbohidratos u otros tipos de ellos, dependiendo si son
medicamentos, usualmente ellos hacen una relación directa de
que consumen un medicamento y posteriormente tienen la
malaabsorción y la diarrea.
  Si alguien consume un alimento y en menos de tres horas tienen
la deposición diarreica realmente no es por la sustancia que
consumió sino por el mecanismo reflejo que Existe hacia el
colon del reflejo gastro cólico.

Usualmente con los medicamentos son los laxantes que son

osmóticos, cualquier tipo de contenido de sulfato o algún tipo de
medicamento que venga en jarabe con algún tipo de solvente adicional
Que va a generar este tipo de diarrea por malabsorción.

 La esteatorrea es cuando hay una malabsorción grasa pero

grave, Van a ver pacientes que tienen mala absorción sin
esteatorrea porque es una malabsorción leve.

 Los malabsortivo son todos aquellos que generan algún grado

de alteración tanto de la pared como endoluminales, de las
regiones o zonas intestinales de la absorción.

 La amiloidosis, por el depósito de tejido amiloide, Por un origen

isquémico porque hay una disminución de la absorción a ese
nivel.

 Alteraciones en el drenaje como alteraciones linfáticas Y otros

medicamentos que pueden generar malabsorción.

 Desde el punto de vista infeccioso tenemos la giardia, diferente a

la entamoeba que su mecanismo va ser inflamatorio.
  El sobre crecimiento bacteriano van a ser en pacientes que
consultan por sobre producción de gas, distensión abdominal,
borborigmos Y tienen un factor de riesgo adicional, que sean
diabéticos, que tengan esclerosis sistémica que genere sobre
crecimiento bacteriano.
 Desde el punto de vista estructural Usualmente es alteraciones
por cirugías,síndrome de intestino corto, usualmente cuando
hay menos de 200 cm de Colon funcional .

 La enfermedad de whipple tiene unas características especiales,

a pesar de qué tiene una diarrea mal absortiva Puede tener hiper
pigmentación cutánea, artralgias significativas, pero lo clave es
la diarrea crónica y la hiperpigmentación.

 Si tenemos pacientes con diarrea crónica y artritis pensamos en

whipple o enfermedad intestinal inflamatoria.

 Si tenemos un paciente con diarrea crónica e hiperpigmentación

cutánea podemos pensar en insuficiencia adrenal o enfermedad
de whipple.

 En la diarrea grasa por maldigestion tenemos que pensar en la

enfermedad hepatobiliar, Cualquier cosa que genere obstrucción
de la vía biliar crónica puede generarlo; En especial por ejemplo
coledocolitiasis crónicas no corregidas o cualquier grado de
obstrucción intestinal.

Y existen otros mecanismos adicionales como obstrucción

endoluminales de los ácidos biliares, usualmente están relacionados
con la circulación enterohepática y es alguna enfermedad que esté en
el íleon distal, eso es más frecuente en pacientes que tengan algún
tipo de cirugía.
  El otro mecanismo es la insuficiencia pancreática, eso ya es en
pacientes con alcoholismo crónico que generan Pancreatitis
crónica y clásicamente lo que hacemos es evaluar Si tienen
otras alteraciones adicionales, pueden tener del páncreas
exocrino o del endocrino, por eso pueden tener diabetes,
enfermedades pancreáticas crónicas como la fibrosis quística.

 Dentro de las inflamatorias tenemos el cáncer colorrectal y la

enfermedad intestinal inflamatoria, esas son las más importantes
Y se diferencian porque el cáncer colorrectal va a atender a
hacer más sangrado y en la enfermedad intestinal inflamatoria y
usualmente hay fenómeno inflamatorio y por lo tanto fiebre

 Síndrome constitucional y diarrea: pensar en enfermedad

intestinal inflamatoria. Ya que Cualquier enfermedad que haya
un órgano disfuncional o que haya inflamación crónica puede
generar pérdida de peso.

 Afectación de las articulaciones : también puede ser en

enfermedad intestinal inflamatoria.

No es lo mismo un paciente de 20 años con diarrea sanguinolenta y

Con pérdida de peso, sería una colitis ulcerosa, a qué sea un
paciente de 90 años con Sangrado y pérdida de peso, esto sería un
cáncer colorrectal.

La tuberculosis en nuestro medio también nos causa diarrea crónica,

En inmuno suprimidos o no inmunosuprimidos con una tuberculosis
diseminada; Usualmente van a tener signos y síntomas sistémicos de
infección, pérdida de peso, fiebre prolongada, sudoración nocturna y
al menos un 50% puede tener síntomas pulmonares adicionales
  La tuberculosis, histoplasmosis y yersiniosis les gusta el íleon,
entonces van a ser pacientes que además de diarrea crónica van
a tener dolor abdominal en fosa iliaca derecha.

 En la entamoeba histolytica usualmente no hace tanta diarrea

crónica, Es más persistente y sanguinolenta.

 La colitis isquémica pensamos en pacientes que tengan

enfermedades ateroscleróticas, la colitis isquémica usualmente
es más aguda que crónica, Ésa es la diferencia con la Isquemia
mesentérica crónica que veíamos de origen malabsortivo.

 Colitis pseudomembranosa( C. Difficile) : Es uno de los pocos

microorganismos que pueden generar diarrea persistente o
crónica pero en grupos de alto riesgo, hospitalización,
antibióticos e inmuno suprimidos.

Medicamentos.

Existen cerca de 700 medicamentos que pueden generar diarrea.

La intolerancia los medicamentos, los más frecuentes son los
antibióticos, la metformina, la colchicina (en pacientes con Gota),los
AINEs pueden generar una enteropatía por los mismos.
Recordar que la metoclopramida, su mecanismo para reducir las
náuseas y el vómito es aumentando la motilidad, entonces
aumentando el vaciamiento gástrico también puede generar aumento
de las deposiciones y generar diarrea.
Los medicamentos suplementarios de tiroides también Pueden causar
diarrea.
Causas de diarrea en anciano.

Recordar que las causas pueden variar, la enfermedad intestinal

inflamatoria que puede dar en el anciano porque hay un segundo pico
pero que siempre debemos pensar en unas causas claras en ellos
especialmente pensar en los medicamento, ejem: bisacodilo.
Tener muy en cuenta siempre la colitis microscópica en el anciano y la
neoplasia, un paciente de 80 años no vamos a pensar que tenga un
síndrome intestino irritable, aunque podría tenerlo lo más probable es
que sea una neoplasia.

Otras alteraciones crónicas de malabsorción grasa, En especial las

isquémicas y ateroscleróticas.

Enfoque de diarrea.

Énfasis en prevalencia y pronóstico.

Si hablamos de prevalencia vamos a buscar las alteraciones

funcionales y si hablamos de pronóstico no se nos puede pasar un
cáncer y no se nos puede pasar una enfermedad intestinal
inflamatoria.
Sin etiología definida: es más probable causa frecuente omitida versus
causa rara.

Gap osmol fecal: > 100( en más de 200 la especificidad es casi del
100%): osmotica y < 50 secretora.

Signos de alarma.
  Sangrado digestivo: es un origen inflamatorio y hay que buscarle
una causa, si no responde al manejo para algo funcional
tenemos que buscarle una causa estructural, si la diarrea
nocturna está más relacionado con la no respuesta al ayuno.

 Si hay signos o síntomas extra intestinales de una vamos a

pensar en una enfermedad sistémica.

 Respecto al dolor abdominal desproporcionado Es para pensar

en orígenes isquémicos e inflamatorios.

 Antecedentes tanto quirúrgicos como de medicamentos no

podemos olvidarlo para definir una causa estructural, recuerden
que los AINES y los inhibidores De recaptación de serotonina se
asocian a colitis microscópica.

Evaluación: anamnesis y examen físico.

1.¿Existen manifestaciones generales que sugieren malabsorción o

enfermedad intestinal inflamatoria como anemia, dermatitis
herpetiforme, edema o Hipócratismo digital?

Si un paciente tiene anemia sugiere que hay una enfermedad

inflamatoria, la que sea, puede ser cáncer una inflamación o infección.
La dermatitis herpetiforme en lo que se debe pensar es en
Enfermedad celíaca, si tiene edema pensamos en una enteropatía o
en un origen malabsortivo y El hipocratismo digital lo que nos va a
definir es causas Que tengan una afectación pulmonar adicional y se
asocian a la diarrea crónica.
2.¿Se advierten manifestaciones que sugieren alguna neuropatía
autonómica o colágenopatias en pupilas o trastornos con la postura
ortostática, en piel, manos o articulaciones?

Si por ejemplo tiene alteraciones sistémicas relacionadas con

hipotensión ortostática vamos a pensar en una neuropatía autonómica
o en una deshidratación moderada.

3.¿Se identifica alguna tumoración o dolor a la palpación en el

abdomen?

4.¿Se observan anormalidades de la mucosa del recto o defectos en

el o alteraciones en las funciones del esfínter anal?
La evaluación con el tacto rectal es fundamental para definir si
requieren o no una manometría rectal o si tienen alguna alteración del
piso pélvico.

5.¿Se advierten manifestaciones mucocutáneas de enfermedad

sistémica como dermatitis herpetiforme (celiaquía); eritema nudoso
(colitis ulcerosa); hiperemia (carcinoide) o úlceras de la boca
correspondientes a enfermedad intestinal inflamatoria y celiaquía?

El eritema nodoso se relaciona con colitis ulcerativa, la hiperemia se

relaciona con el síndrome carcinoide; importantes para recordar.

Revisión por sistemas.

Flushing: se relaciona con el síndrome carcinoide, El paciente típico

con diarrea crónica e insuficiencia tricúspide y desnutrición,
usualmente se da por metástasis hepáticas de un tumor
neuroendocrino productor de serotonina.

Adenopatías: un paciente que tenga unas adenopatías generalizadas

y diarrea crónica hay que pensar en VIH, linfoma, cáncer ( este no es
tan común ).

Enfoque.

Las 4 I

Incontinencia: con el tacto rectal vamos a ver si se paciente tiene

incontinencia o no.

Infección crónica: al menos en su evaluación inicial hacer un

coprologico seriado.

Iatrogénica: Tenemos que preguntar por medicamentos y Cirugía.

Intestino irritable: puede ser el mixto O de predominio de diarrea o de

constipación, el dolor debe estar siempre.

Si después de las cuatro I, No encontramos la causa, si el paciente

sigue con una diarrea complicada con signos y síntomas sistémicos y
no mejora con el tratamiento inicial tenemos que hacer un estudio más
exhaustivo, deberíamos guiarnos de acuerdo A lo que tengamos.
si no tenemos signos o síntomas sistémicos vamos a evaluarlo con
imagen y colonoscopia; Pero si tenemos un dato adicional no le vamos
a pedir todo al tiempo.

Con la imagen y colonoscopia detectamos al menos la mitad de los

pacientes con una enfermedad estructural. Si no le encontramos
absolutamente nada aquí es donde podríamos utilizar algunos
estudios para determinar si el origen es osmotico,secretor o
esteatorrea; Por ejemplo en esteatorrea pedirle grasa fecal, Si es
secretora u osmótica haciéndole el gap osmol fecal. En conclusión no
es común que utilicemos estudio de materia fecal, eso los dejamos de
último siempre.

Evaluación clínica inicial.

Enfermedad tiroidea, evaluar anemia e Inmuno deficiencia: En

conclusión le vamos a pedir hemoglobina, TSH y VIH En los pacientes
con diarrea crónica.

La enfermedad tiroidea no se presenta sólo con diarrea crónica.

Para la evaluación de la enfermedad celíaca se hace con una igA total

y un antiTG igA( para nosotros no aplica).

La inflamación fecal, ellos consideran solicitar calprotectina fecal( El

profe dice que no es necesario, sólo cuando queremos descartar un
origen de enfermedad intestinal inflamatoria); Se utiliza en pacientes
con síndrome de intestino irritable que no tengan signos de alarma
pero persiste con los signos y síntomas a pesar del tratamiento.
  Los leucocitos fecales no son útiles para la inflamación fecal( no
son sensibles ), lo que si nos sirve es pedir una sangre oculta en
heces, tiene una Sensibilidad del 70% y una especificidad del
70% tanto para abordar un origen inflamatorio, tanto por cáncer
como por enfermedad inflamatoria intestinal.

 Para definir el riesgo de neoplasia, la sangre oculta en heces va

a ser importante, También es util en enfermedad intestinal
inflamatoria.

 Para evaluar parasitosis le hacemos el coprológico seriado y

para el que tenga riesgo de C. Difficile le pedimos la toxina A y B
junto con la glutamato deshidrogenasa( GHD).

Evaluación: imágenes y endoscopia.

EnteroTomografía: la hacemos en pacientes que se sospeche

enfermedad de Crohn, Un paciente que tenga úlceras en muchas
partes, tanto en sistema Gastro intestinal superior e inferior Y que
tenga signos y síntomas de inflamación sistémica.

Resonancia de abdomen contrastada: pancreatitis crónica.

SPECT con octreotide: Tumores neuroendocrinos.

Endoscopía superior: Lo hacemos para la biopsia de duodeno en

malabsorción.
Colonoscopia: está para un origen inflamatorio o neoplásico, colitis
microscópica, neoplasia y enfermedad intestinal inflamatoria.

Enfoque en el anciano.

Pensamos en el osmótico cuando mejora con el ayuno, Secretor es

cuando no mejora con el ayuno, la grasa si nos especifica que tiene
esteatorrea y la inflamatoria si tiene sangrado, pérdida de peso o
fiebre.

Usualmente la elastasa fecal no es útil para evaluar si es un origen

graso, lo que nos va a servir es para ver si el origen es por
insuficiencia pancreática.

Existe una score de predicción diagnóstica de colitis microscópica que

podemos utilizar.

Predicción de colitis microscópica.

> 10 puntos

Nos aumenta la sensibilidad del 93% cuando es más de 10 puntos.

Especificidad: 49%

se ha detectado en pacientes con síndrome intestino irritable en un 5-

10% y El diagnosticó sólo es con biopsia, no se va a ver nada en la
colonoscopia.

Evaluación en pacientes con VIH.

 No a todo paciente con VIH le hacemos colonoscopia, sólo a los
que tengan menos de 100 a 50 CD4. Para diagnósticas MAC Y
CMV, de resto podríamos enfocarnos de acuerdo a los signos y
síntomas con cropocultivo, cropologico seriado y por ejemplo
para el criptosporidium, isospora y microsporidium le pedimos
ZN MODIFICADO en materia fecal.
  El ziehl neelsen modificado se utiliza en CD4<200, usualemente
lo utilizamos en menos de 100.

 Coprocultivo porque generan infecciones por salmonella crónica.

 Evaluamos C. Difficile por ser inmunosuprimido

 Y pedimos estudios de colonoscopia para CMV Y MAC si tiene

CD4<50.

si el paciente finalmente después de un estudio de materia fecal,

imágenes y endoscopia no encontramos nada definimos que la causa
es enteropatía por VIH y el manejo antirretroviral nos mejoraría la
diarrea crónica.
Causas de origen oscuro.

La neuropatía autonómica, generalmente es porque no lo pensamos

como en el caso de los diabéticos.

Tratamiento.

Sintomático causa no explicada: Loperamida( dosis máxima 16 mg/

día)eluxodolina( SII-D)

Malabsorción de ácido biliar:colestiramina( dosis máxima 36gr/día). Se

puede iniciar de manera empírica.

Diarrea asociada a VIH: antirretrovirales-loperamida-crofelemer

Neuropatia Autonómica diabética: clonidina, esta no es lo usual que la
utilicemos Por la hipotensión y la autonomía que ya tienen esos
pacientes.

Vipoma o síndrome carcinoide: octreotide.