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ENSAYO SOBRE CANCER GASTRICO PERESENTADO AL DOCTOR EDGAR CORREDOR MEDICO ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL PROFESOR TITULAR CATEDRA

DE CIRUGIA UNIVERSIDAD DE BOYAC Ivan Leonardo Prez Cod. 66407572

La patologa de las vas gstrica es uno de los ejes principales de las afecciones en el ser humano y uno de los piolares mas fuertes de la medicina a lo largo de lo tiempos una muestra de ello es que en los aos de 1930 en pases como Estados unidos el cncer gstrico era la causa principal de muerte por malignidad en hombres y loa tercera causa en las mujeres, en

la actualidad este tipo de neoplasia se embarca fuera de las primeras 10 causa de muerte en este pas (1). Resultado de la mejora en el diagnostico temprano y lo medios de tamizaje que actualmente se emplean. A diferencia de pases como USA y otros como los pases industrializados que comparten la misma

incidencia de esta neoplasia, en cncer gstrico continua siendo una epidemia en los pases tercermundistas(2). Desde el punto de vista epidemiolgico en Colombia continua una elevada incidencia, en Japn es alta pero ha descendido, y sigue siendo alta en Corea y Costa Rica. La tasa de sobrevida es pobre variando del 53% en Japn a 10 % en Europa Oriental (2). La disminucin de este cncer se ve en torno la presentacin del tipo intestinal a diferencia de a la

presentacin de tipo difuso. En el resto del mundo en particular en Asia y Europa Oriental el gstrico sigue siendo el segundo tipo de cncer y la primera causa de muerte por malignidad (1). Alogo muy importande de resaltar sobre esta patologa es que en pases como el nuestro se ha venido presentando una desviacin del cncer gstrico distal a ser mas proximal, posiblemente debido a una disminucin amas complicado. En Colombia el cncer gstrico es responsable de la mayora de las muertes por cncer, a pesar de no ser la primera neoplasia en frecuencia se conocen como zonas de al Huila-Tolima, de Valle.(3) n, Pasto, Y resto strico en de la infeccin por

Helicobacter pilory lo que hace que el manejo quirrgico se

Colombia muestra un ligero, pero sostenido incremento: de 8,89/100.000 en 1959 a 11/100.000 en 1990. Intituto (3). El cncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento descontrolado de las clulas con invasin local de los tejidos y metstasis sistmica. Son cancerosos o malignos ms de 100 tipos de tumores que se desarrollan en individuos de ambos sexos y de cualquier edad, raza o grupo tnico o socioeconmico. Nadie est exento de la posibilidad de padecer cncer. (5) Como sabemos el tracto gstrico compones el sistema que esta mas en contacto pleno con factores del medio ambiente, ello influye de manera impactante en el estado de mantenimiento de la integridad en el tejido en si, es muy importante entender que los factores ambientales como la s libaciones y el tipo de la sustancias de origen natural y sinttico puede modificar de manera reversible, irreversible, o medianamente reversible los tejidos en cuestin. El tejido esta protegido, aislado y monitorizado por mecanismos que se activan en el momento de deteccin de contacto de sustancias que pueden daarlo tales son los agentes orgnicos, inorgnicos propios y externos que post ingesta o secrecin local estarn en contacto con la mucosa que recubre el tracto gstrico. Tales factores Nacional de Cancerologia se strico aproximadamente 450 cas En el registran o.

productores estabilizacin ejerza un

son del

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secrecin gastrioco en

de que

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la

indicada el acido que

impide no

que

clorhdrico secretado por las clulas parietales y principales efecto nocivo el tejido protegido bsicamente se lesionara si no esta aislado del HCL, otro mecanismo es la inhibicin central de secrecin acida mediada por medicamentos que interactan con los receptores H. Sumado a ello encontramos la amortiguacin tipo buffer dada por la secrecin de saliva y moco por la cavidad oral y clulas glandulares clsicas. La mucosa gstrica contiene mltiples glndulas profundas; en las regiones del ploro y el cardias, estas glndulas secretan moco. En el cuerpo del estmago, incluyendo al fondo, las glndulas contienen clulas parietales y clulas principales. Las clulas parietales secretan cido clorhdrico en el cuerpo del estmago. Este mata muchas bacterias ingeridas, ayuda a la digestin protenica, proporciona el pH necesario para que la pepsina inicie la digestin de las protenas, y estimula el flujo de bilis y de jugo pancretico. Es de gran importancia conocer de manera acertada los

principales factores de riesgo, para la presentacin de esta patologa como lo son el Sx de Lynch, Antecedentes familiares que multiplican por 2-3 , Sangre A + Edad >40 y el tratamiento he higiene as como cultura. Estatus socioeconmico dado por vulnerabilidad y no acceso a aguas de

El pronstico de esta neoplasia est en directa relacin con el estadio al momento de la confirmacin diagnstica. En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopa- Gastroenterolgica estableci el concepto de Cncer Gstrico Precoz, confinado a la mucosa o submucosa gstrica, independiente del compromiso ganglionar. En general, independiente del compromiso ganglionar, estos cnceres precoces progresan hacia estadios avanzados en el curso de varios aos3, aunque tambin pueden tener un curso rpido. La pesquisa en estos estadios alcanza la curacin en la mayora de los casos con sobrevidas muy altas. En los casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses. La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlacin directa entre ambos, a mayor profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia (4). La mucosa gstrica contiene mltiples glndulas profundas; en las regiones del ploro y el cardias, estas glndulas secretan moco. En el cuerpo del estmago, incluyendo al fondo, las glndulas contienen clulas parietales y clulas principales. Las clulas parietales secretan cido clorhdrico en el cuerpo del estmago. Este mata muchas bacterias ingeridas, ayuda a la digestin protenica, proporciona el pH necesario para que la pepsina inicie la digestin de las protenas, y estimula el flujo de bilis y de jugo pancretico.

Todos, o casi todos los casos de cncer se deben a una mutacin o activacin anormal de los genes que controlan el crecimiento y la mitosis celular. Estos genes anormales se llaman ONCOGENES. La probabilidad de ocurrencia de mutaciones puede aumentar muchas veces cuando una persona se expone a los factores ya mencionados El inicio de la patologa se basa en que se da una perdida de la regulacin de factores crticos de la funcin celular, Proliferacin, Diferenciacin y Apoptosis. Es de resaltar en cuanto a la fisiopatologa el trabajo realizado por el Medico colombiano Pelayo y Correa quien propuso su modelo sobre una cascada la cual habla de la progresin de una gastritis atrfica originada por exposicin factores lesivos y aumentada por la predisposicin gentica lo que lleva a una atrofia de la mucosa gstrica que con el estimulo constante evolucionara a una metaplasia intestinal y desencadenara una Displasia con la aparicin de clulas mal diferenciadas establecindose el carcinoma. En general el adenocarcinoma se divide en dos entidades, la primera que una de tipo intestinal la cual se presenta con mas frecuencia en el estomago distal y se asocia con metaplasia intestinal siendo el mismo de mejor pronostico que el de tipo difuso el cual infiltra y engrosa la Pared difusamente ocasionando y se presenta en este un lesin frecuente que segn su estadio se denomina linitis plstica.

En cuanto a la sintomatologa la mayora de los pacientes con cncer gstrico precoz refieren sntomas de tipo dispptico distensin abdominal, nuseas o vmitos y no es decir dolor epigstrico leve recurrente, pirosis, con o sin presentan sntomas de alarma como anemia, disfagia, prdida de peso, siendo indistinguibles de sujetos con afecciones benignas. Estos hallazgos son consistentes con lo observado en la poblacin chilena. La mayora de los pacientes con cncer gstrico avanzado presentan sntomas de alarma como dolor abdominal recurrente, anemia, prdida de peso, vmitos, anorexia, y de acuerdo a la situacin del tumor, disfagia o sndrome pilrico. En trminos generales, el antecedente con mayor asociacin, junto al grupo de edad (>40 aos), es el dolor epigstrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que se mantiene por ms de 15 das y que no responde a las medidas teraputicas simples habituales, no farmacolgicas, como el rgimen de alimentacin. En cuanto al diagnostico la endoscopa digestiva de esfago estmago y duodeno con biopsia es el mtodo estndar para el diagnstico de cncer gstrico. La tcnica es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia, y permite detectar lesiones en estadios precoces. (5) Pero en realidad histricamente es mucho mas importante la realizacin del Tamizaje poblacional masivo que se ha aplicado con relativo xito con reduccin de la mortalidad, especialmente en hombres en pases como Japn y Corea, pero a muy alto costo. En

Japn el programa detecta aproximadamente 1 caso por cada 800 pacientes examinados, la mitad de ellos en etapa temprana (esto ltimo explica el impacto sobre la mortalidad). Tambin es importante mencionar, los mtodos diagnsticos clasificatorios y preoperatorios. La Tomografa Axial Computarizada la utilizaremos para definir la operabilidad del paciente, Descarta compromiso metastsico en hgado ,baso, confirma compromiso de estructuras vecinas por extensin a rganos como pncreas, aorta, mesocolon. Esta es de valor limitado para descartar compromiso metastsico ganglionar. En cuanto a la ultrasonografa endoscpica esta es usada para evalar la penetracin gstrica y detectar compromiso ganglionar. Y finalmente la laparoscopia para evaluacin de diseminacin peritoneal. Algo que quiero agregar es que el tamizaje selectivo en pacientes sintomticos es un compilado de estudios nacionales ms recientes que han demostrado que es posible detectar aproximadamente un caso de cncer por cada 40-50 procedimientos endoscpicos45, cuando el tamizaje se focaliza en los adultos (>40 aos) sintomticos, y que alrededor de un 20% de los cnceres detectados de esta forma son incipientes y el 60% son resecables. (4) En cuanto al tratamiento, hemos hablado de los diferentes tipos de cncer gatrico su evolucin e historia de enfermedad acontinuacion es importante las clasificacions para abarcar el tratamiento correcto y estas se basan en diagnosticos

endosopicos y tomograficos. Segn la UICC (1998) el tumor primario se clasifica de acuerdo al grado de penetra- cin de la pared: T Tumor primario TX Tumor primario no puede ser evaluado T0 Evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia T1 Tumor invade la lmina propia o la submucosa T2 Tumor invade la muscularis propia o la subserosa T3 Tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir estructuras adyacentes T4 Tumor que compromete estructuras adyacentes N Ganglios regionales NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0 Sin metstasis a ganglios regionales N1 Metstasis en 1 a 6 ganglios regionales N2 Metstasis en 7 a 15 ganglios regionales N3 Metstasis en ms de 15 ganglios regionales M Metstasis MX Las metstasis distantes no pueden ser evaluadas M0 No existen metstasis distantes M1 Existen metstasis distantes (5). La ciruga es la nica alternativa que ha demostrado efectividad y se realiza en todo paciente con cncer gstrico y aceptable riesgo el cual debe ser llevado a ciruga, El propsito del tratamiento quirrgico del cncer gstrico, es curar al paciente y se basa en la prctica de la gastrectoma radical, total, subtotal. Tambin son indicacin los tumores ubicados en la porcin distal del estmago en estos se logra su extirpacin, con gastrectoma subtotal. Se realiza gastrectoma total radical, indicada en tumores gstricos proximales o distales con extensin proximal, en cuanto a la quimioterapia el carcinoma

gstrico es poco sensible a mono y poliquimioterapia y pocos trabajos han demostrado algn beneficio en cuanto a en supervivencia sumado a ello la radioterapia es aplicable

estados II y III la terapia concomitante o no con quimioterapia a manera de neoadyuvancia, se encuentra bajo evaluacin clnica. Tristemente en el estadio IV se indica radioterapia paliativa. En conclusin es importante resaltar la tarea que nosotros como personal en salud debemos promover en cuanto al cncer gstrico la cual es la aplicacin de tamizajes a la poblacin vulnerable y con factores de riesgo asi como la intervencin primaria en educacin a la poblacin y empoderamiento de los sistemas de salud para acceder de una manera mas certera y sobre todo oportuna para el tratamiento precisa y curativo de tumores detectados en fases iniciales.

(1).

P Schwartz SI, Shires GT, Fischer JF. Principios de

Ciruga 8 Edicin. Oncologa; Biologa de la transformacin maligna. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana SA de CV. (2). CIRUGIA GENERAL en el nuevo milenio Ruben E. Caycedo B. Segunda edicion (3). Guas instituto nacional de cncer de Colombia

A NICAS MINSAL No35 2006 (5). Helicobacter pylori Exploits a Unique Repertoire of Type IV Secretion System Components for Pilus Assembly at the Bacteria-Host Cell Interface Carrie L. Shaffer,1 Jennifer A. Gaddy,2 John T. Loh,2 Elizabeth M. Johnson,2 Salisha Hill,3 Ewa E. Hennig,4 Mark S. McClain,2 W. Hayes McDonald,3 and Timothy L. Cover1,2,5,*