ATRESIA BILIAR

Fondo
La atresia biliar se caracteriza por obliteración o discontinuidad del sistema biliar
extrahepático, lo que resulta en obstrucción del flujo biliar. [ 1 ] El trastorno representa
la causa de colestasis quirúrgica más común que se puede tratar durante el período
neonatal. Si no se corrige quirúrgicamente, la cirrosis biliar secundaria resulta
invariablemente.

Los pacientes con atresia biliar se pueden subdividir en 2 grupos distintos: aquellos con
atresia biliar aislada (forma postnatal), que representa el 65-90% de los casos, y los
pacientes con situs inversus o poliesplenia / asplenia asociados con o sin otras anomalías
congénitas (fetal / forma embrionaria), que comprende 10-35% de los casos.
Ver la imagen a continuación.

Atresia biliar.

La patología del sistema biliar

extrahepático varía ampliamente en
estos pacientes, y la siguiente
clasificación se basa en el sitio
predominante de atresia:

● Tipo I implica la obliteración del conducto común; los conductos proximales son
patentes
● El tipo II se caracteriza por la atresia del conducto hepático, con estructuras
quísticas que se encuentran en el porta hepático
● El tipo III (> 90% de los pacientes) implica una atresia de los conductos
hepáticos derecho e izquierdo al nivel del porta hepático. Estas variantes no se
deben confundir con la hipoplasia biliar intrahepática, que comprende un grupo de
trastornos distintos y no corregibles quirúrgicamente.
Fisiopatología
Aunque las características histopatológicas de la atresia biliar se han estudiado
ampliamente en muestras quirúrgicas de sistemas biliares extrahepáticos extirpados de
lactantes sometidos a portoenterostomía, la patogénesis de este trastorno sigue siendo
poco conocida. Los primeros estudios postularon una malformación congénita del sistema
ductular biliar. Los problemas de ontogenia hepatobiliar son sugeridos por la forma de
atresia fetal / embrionaria que se asocia con otras anomalías congénitas. Sin embargo, el
tipo neonatal más común se caracteriza por una lesión inflamatoria progresiva, que
sugiere un papel para los agentes infecciosos y / o tóxicos que causan la
obliteración del conducto biliar.
En el tipo III, la variante histopatológica más prevalente, el remanente fibroso demuestra
la obliteración completa de al menos una porción del sistema biliar extrahepático. Los
conductos dentro del hígado, que se extienden al porta hepatis, son inicialmente patentes
durante las primeras semanas de vida, pero pueden destruirse progresivamente. El
mismo agente o agentes que dañaron los conductos extrahepáticos pueden ser
causantes, y los efectos de las toxinas retenidas en la bilis son factores contribuyentes.
La identificación de inflamación activa y progresiva y la destrucción del sistema biliar
sugiere que la atresia biliar extrahepática probablemente represente una lesión
adquirida. Sin embargo, no se ha identificado ningún factor etiológico único. Los
agentes infecciosos parecen ser los candidatos más plausibles, particularmente en la
forma de atresia aislada (neonatal). Varios estudios han identificado títulos de anticuerpos
elevados para el reovirus tipo 3 en pacientes con atresia biliar en comparación con los
controles. Otros virus, como el rotavirus y el citomegalovirus (CMV) , también se han
visto implicados.
Epidemiología
Frecuencia
Estados Unidos
Los estudios individuales sugieren una incidencia general en los Estados Unidos de 1 por
cada 10,000-15,000 nacidos vivos.
Internacional
La incidencia de atresia biliar es más alta en las poblaciones asiáticas, y puede ser más
común en los bebés chinos en comparación con los bebés japoneses.
Morbilidad mortalidad
Antes del desarrollo del trasplante hepático como una opción terapéutica para niños
con enfermedad hepática en etapa terminal, la tasa de supervivencia a largo plazo para
lactantes con atresia biliar después de la portoenterostomía era del 47-60% a los 5 años y
del 25-35% a los 10 años. En un tercio de todos los pacientes, el flujo biliar es
inadecuado después de la cirugía, y estos niños sucumben a las complicaciones de la
cirrosis biliar en los primeros años de vida a menos que se realice un trasplante de
hígado. Después de la portoenterostomía, las complicaciones incluyen colangitis
(50%) e hipertensión portal (> 60%).

El carcinoma hepatocelular puede ser un riesgo para los pacientes con cirrosis y no hay
evidencia clínica de hipertensión portal. La fibrosis progresiva y la cirrosis biliar se
desarrollan en niños que no drenan la bilis. Por lo tanto, como se analiza a continuación
(ver Pronóstico), el trasplante de hígado puede ser la única opción para la
supervivencia a largo plazo en la mayoría de los pacientes. [ 2 ]
Un estudio de Leung et al evaluó 1.215 niños (994 con atresia biliar, 221 con enfermedad
hepática crónica) en los datos de registro United Network for Organ Sharing de 2003 a
2013 para investigar los factores de riesgo asociados a mortalidad en lista de espera y los
resultados de niños pequeños < 2 años de edad. El estudio informó una mortalidad de la
lista de espera del 12,4% en este grupo y un 8% de mortalidad después del trasplante. La
mortalidad en la lista de espera para los niños menores de 2 años con enfermedad
hepática crónica fue del 23,9% en comparación con el 9,8% para la atresia bilateral. El
estudio también informó que el riesgo de muerte fue 60% mayor entre los pacientes con
atresia biliar que no se sometieron a cirugía abdominal (hepatoenterostomía de Kasai)
que entre aquellos con cirugía abdominal previa. [ 3 ]

La incidencia de atresia biliar es más alta en las poblaciones asiáticas. El trastorno

también ocurre en bebés negros, con una incidencia aproximadamente 2 veces mayor
que la observada en bebés blancos.
Sexo
La atresia biliar extrahepática es más común en mujeres que en hombres.
Años
La atresia biliar es un trastorno exclusivo del período neonatal. Se describen dos
presentaciones en este capítulo (ver Antecedentes). La forma fetal / perinatal es evidente
dentro de las primeras 2 semanas de vida; el tipo postnatal se presenta en bebés de 2
a 8 semanas.

Historia
Independientemente de la etiología, la presentación clínica de la colestasis neonatal es
notablemente similar en la mayoría de los lactantes.

● Los síntomas típicos incluyen grados variables de ictericia, orina oscura y

deposiciones livianas. [ 4 ]
● En el caso de la atresia biliar, la mayoría de los bebés son a término, aunque se
puede observar una mayor incidencia de bajo peso al nacer.
● En la mayoría de los casos, las heces acólicas no se observan en el momento del
nacimiento, pero se desarrollan durante las primeras semanas de vida. El
apetito, el crecimiento y el aumento de peso pueden ser normales.
Físico
Los hallazgos físicos no identifican todos los casos de atresia biliar. No hay hallazgos
patognomónicos para el trastorno.
● Los bebés con atresia biliar son típicamente a término y pueden manifestar un
crecimiento normal y aumento de peso durante las primeras semanas de vida.
●
● La hepatomegalia puede presentarse temprano y el hígado a menudo es firme o
difícil de palpar. La esplenomegalia es común y un bazo agrandado sugiere una
cirrosis progresiva con hipertensión portal.
●
● La hiperbilirrubinemia directa es siempre un hallazgo anormal y
puede estar presente desde el nacimiento en la forma fetal / embrionaria. Considere
la atresia biliar en todos los recién nacidos con hiperbilirrubinemia directa.

● En la forma postnatal más común, la ictericia fisiológica frecuentemente se combina

con la hiperbilirrubinemia conjugada. El clínico debe saber que la
hiperbilirrubinemia no conjugada fisiológica raramente persiste más allá de las
2 semanas. Los bebés con ictericia fisiológica prolongada deben ser evaluados por
otras causas.

● En pacientes con la forma fetal / neonatal (síndrome de poliesplenia / asplenia), se

puede palpar un hígado de la línea media en el epigastrio.

● La presencia de soplos cardíacos sugiere la presencia de anomalías cardíacas

asociadas.
● Un alto índice de sospecha es clave para hacer un diagnóstico porque el
tratamiento quirúrgico a la edad de 2 meses claramente ha demostrado mejorar la
probabilidad de establecer el flujo biliar y prevenir el desarrollo de cirrosis biliar
irreversible.
Causas
El trastorno rara vez se observa en bebés que nacen muertos o en bebés prematuros, lo
que apoya una etiología gestacional tardía. Por el contrario, los bebés con hepatitis
neonatal idiopática, que es el diagnóstico diferencial principal, a menudo son prematuros,
pequeños para la edad gestacional o ambos.
Agentes infecciosos
No se ha identificado ningún agente como causante de la atresia biliar, aunque el papel
de los organismos infectantes ha sido el más estudiado.
Fischler et al. Informaron infección por citomegalovirus (CMV) en casi 25% de los
lactantes afectados en un estudio basado en serología de inmunoglobulina M
(IgM). [ 5 ]Curiosamente, Chang et al han encontrado una frecuencia aún mayor de
infección por CMV en casos de hepatitis neonatal idiopática, lo que respalda el concepto
de que ambos trastornos son extremos del mismo espectro patológico, descrito
originalmente por Landing como colangiopatía obstructiva infantil . [ 6 ]

Las investigaciones de reovirus tipo 3 han arrojado resultados contradictorios. Wilson y

otros observaron en un estudio que el virus daña los conductos biliares y los hepatocitos
en ratones, [ 7 ] mientras que otro estudio de Steele et al no pudo demostrar evidencia de
infección en niños con colestasis. [ 8 ]
Otros estudios han examinado el papel de los grupos de rotavirus A, B y C y los virus
comunes de la hepatitis A, B y C; sin embargo, no se han encontrado asociaciones
claras. Un estudio, utilizando un modelo murino de atresia biliar inducida por rotavirus
rhesus, aisló el trofismo de los colangiocitos en una región genética específica. [ 9 ]
Factores genéticos
La existencia de la forma fetal / perinatal de atresia biliar, frecuentemente asociada con
otras anomalías GI y cardíacas, sugiere la posibilidad de un trastorno en la
ontogénesis. Los estudios han identificado mutaciones genéticas específicas en ratones
con heterotaxia visceral y anomalías cardíacas, defectos similares a los encontrados junto
con la forma fetal / perinatal de la atresia biliar.
Diversas anomalías genéticas, incluida la eliminación del gen c-jun del ratón (un factor de
transcripción del proto-oncogén) y las mutaciones de los genes del factor de transcripción
homeobox, se asocian con defectos hepáticos y esplénicos. En un modelo murino
reciente, la expresión insuficiente de SOX17 en la vesícula biliar y en el epitelio del
conducto biliar dio como resultado una atresia biliar. Sin embargo, la confirmación de una
anormalidad similar en la expresión génica humana, y su potencial papel etiopatogénico
en este trastorno, debe esperar nuevos estudios. [ 10 ]
Otras causas
Los trastornos de la síntesis de ácidos biliares son parte del diagnóstico diferencial
de la atresia biliar. De hecho, los ácidos biliares casi con certeza contribuyen al daño
hepatocelular en curso y biliar del conducto en los bebés con el trastorno. Aunque los
defectos asociados en el metabolismo de los ácidos biliares pueden acelerar la
progresión de la enfermedad hepática, no se ha identificado un papel principal de los
ácidos biliares en el desarrollo de la atresia biliar.
Varios investigadores han estudiado los efectos potenciales de otros agentes etiológicos,
incluidos teratógenos y factores inmunológicos. Nuevamente, no se han demostrado
correlaciones claras con la atresia biliar.

Diagnósticos diferenciales
● Síndrome de Alagille ● Colestasis
● Deficiencia de alfa1-antitripsina ● Deficiencia de Galactose-1-fosfato
● Enfermedad de Byler Uridiltransferasa (galactosemia)
● Quistes de colédoco ● Hepatitis neonatal idiopática
 ● Errores congénitos de la síntesis de ● Manifestaciones sinonasales de la fibrosis
ácidos biliares quística
● Trastornos de almacenamiento de lípidos ● Sífilis
● Hemocromatosis neonatal ● Colestasis asociada a nutrición parenteral
● Hipoplasia del conducto biliar total (NPT)
intrahepática no sindrómica ● Toxoplasmosis
● Enfermedad de Caroli pediátrica ● Infecciones virales (p. Ej., Toxoplasmosis,
● Infección pediátrica por citomegalovirus otras infecciones, rubéola, infección por
● Infección pediátrica del virus del herpes citomegalovirus y herpes simple
simple [ANTORCHA])
● Rubéola pediátrica

Estudios de laboratorio
Vea la lista a continuación:
● Bilirrubina sérica (total y directa): la hiperbilirrubinemia conjugada, definida como
cualquier nivel que excede 2 mg / dL o 20% de la bilirrubina total, siempre es
anormal.
● Curiosamente, los lactantes con atresia biliar típicamente muestran elevaciones
moderadas en la bilirrubina total, que comúnmente es de 6-12 mg / dl, con la
fracción directa (conjugada) que comprende 50-60% de la bilirrubina sérica
total.

o Un estudio de Shneider y cols. Encontró que los bebés cuya bilirrubina total no
cae por debajo de 2.0 mg / dL dentro de los 3 meses de la
hepatoportoenterostomía tenían un alto riesgo de progresión temprana de la
enfermedad, sugiriendo que deberían considerarse para el trasplante de
hígado de manera oportuna.

o El estudio también agregó que las intervenciones que aumentan la probabilidad

de alcanzar una bilirrubina total <2.0 mg / dl dentro de los 3 meses posteriores a
la hepatoportoenterostomía pueden mejorar los resultados iniciales. [ 12 ]
● Fosfatasa alcalina (AP), nucleótidasa 5 ' , gamma-glutamil
transpeptidasa (GGTP), aminotransferasas séricas, ácidos biliares séricos

o Estas pruebas candidatas se han propuesto como un medio para aumentar la

sensibilidad y la especificidad de la evaluación de laboratorio de
rutina. Desafortunadamente, ninguna determinación bioquímica individual
discrimina con precisión entre la atresia biliar y otras causas de colestasis
neonatal.
o Además de la hiperbilirrubinemia directa (un hallazgo universal en la
colestasis neonatal), las anomalías enzimáticas incluyen niveles elevados de
PA. En algunos casos, las fuentes esqueléticas de AP pueden diferenciarse de
las fuentes hepáticas midiendo la fracción AP específica del hígado, 5
'nucleotidasa.
o GGTP es una proteína de membrana integral del canalículo biliar y está
elevada en condiciones colestáticas. Los niveles de GGTP se correlacionan
estrechamente con los hallazgos de AP y se incrementan en todas las
 condiciones obstructivas biliares. Sin embargo, los niveles de GGTP pueden
estar dentro del rango de referencia en algunas formas de colestasis de origen
hepatocelular.
o Los niveles de aminotransferasas no son particularmente útiles para establecer
un diagnóstico, aunque un nivel marcadamente elevado de alanina
aminotransferasa (> 800 UI / L) indica lesión hepatocelular significativa y es
más consistente con los síndromes de hepatitis neonatal.
●
● La alfa1-antitripsina sérica con tipificación Pi: la deficiencia de alfa1-
antitripsina es la enfermedad hepática hereditaria más común que se presenta
con colestasis neonatal. El fenotipo PiZZ anormal, según lo determinado por
electroforesis, se asocia con colestasis neonatal en aproximadamente el 10% de los
sujetos.
● Cloruro sudor (Cl): la afectación del tracto biliar es una complicación bien
conocida de la fibrosis quística (FQ) , y se ha descrito una asociación entre el
íleo meconial en el recién nacido y la colestasis. El diagnóstico de FQ debe
considerarse con firmeza en cualquier niño con hiperbilirrubinemia directa,
especialmente si hay otros signos o síntomas asociados (es decir, gastrointestinales,
gastrointestinales). La iontoforesis en sudor Cl sigue siendo el criterio de
referencia para el diagnóstico de FQ.

Estudios de imagen
Vea la lista a continuación:
● Ultrasonografía
o En los síndromes de colestasis neonatal, la ecografía puede excluir anomalías
específicas del sistema biliar extrahepático, en particular los quistes del
colédoco. Hoy en día, el diagnóstico de quiste del colédoco debe realizarse
en el útero mediante ultrasonografía fetal.
o
o En la atresia biliar, la ecografía puede demostrar la ausencia de la vesícula
biliar y la ausencia de dilatación del árbol biliar. [ 13 ] Desafortunadamente,
la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos, incluso en los centros más
experimentados, probablemente no superan el 80%. Por esta razón, la
ecografía se ha encontrado poco fiable en la evaluación de la atresia biliar.
● Hepatobiliary scintiscanning
o La obtención de imágenes hepatobiliares mediante el escintisco nuclear de ácido
diisopropil-iminodiacético marcado con tecnecio (DISIDA) es útil para evaluar a
los lactantes con sospecha de atresia biliar. La evidencia inequívoca de
excreción intestinal de radiomarcado confirma la permeabilidad del sistema biliar
extrahepático.
o Se requieren dos notas de advertencia. En primer lugar, la fiabilidad del
escintisco se ve disminuida a niveles muy altos de bilirrubina conjugada (> 20
mg / dl). En segundo lugar, la prueba se ha asociado con una tasa del 10% de
errores de diagnóstico falsos positivos o falsos negativos.

Otras pruebas
Intubación duodenal y prueba de hilo duodenal

Estos estudios se realizan en algunos centros para evaluar la excreción biliar

duodenal; sin embargo, en la experiencia del autor, estos estudios son engorrosos,
demorados y poco confiables.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Este procedimiento de diagnóstico no ha estado disponible anteriormente para su uso

durante la infancia debido a consideraciones técnicas. Sin embargo, los fabricantes de
endoscopios ahora están produciendo instrumentos de visión lateral que pueden usarse
con éxito en recién nacidos.
Aunque aún no se han utilizado ampliamente, los informes han demostrado el uso de la
CPRE en el diagnóstico de la atresia biliar; un estudio reciente informó un diagnóstico de
atresia biliar en 5 recién nacidos sometidos a CPRE por colestasis neonatal. Con un
refinamiento continuo y un uso más amplio de esta modalidad de diagnóstico, la CPRE
puede formar parte del algoritmo de gestión para evaluar la hiperbilirrubinemia directa
neonatal, para lo cual otros estudios no han podido confirmar un diagnóstico. [ 14 ]

Procedimientos
Vea la lista a continuación:
● Biopsia hepática percutánea
o La biopsia hepática
percutánea es ampliamente considerada
como el estudio más valioso para
evaluar la colestasis neonatal. La
morbilidad es baja en pacientes sin
coagulopatía. Cuando es examinado por
un patólogo experimentado, una muestra
de biopsia adecuada puede diferenciar
entre causas obstructivas y
hepatocelulares de colestasis, con un
90% de sensibilidad y especificidad
para la atresia biliar.
o Ver la imagen a continuación.
Proliferación de la vía biliar en muestras de biopsia hepática (tinción con
hematoxilina y eosina) en pacientes con atresia biliar. También tenga en cuenta
la tinción biliar hepatocelular como consecuencia de la colestasis.
o
 o Varias condiciones colestásicas, incluida la atresia biliar, pueden demostrar un
patrón histopatológico en evolución. En consecuencia, las biopsias
generalmente no son diagnósticas en los menores de 2 semanas, y se
pueden requerir muestras seriadas, generalmente en intervalos de 2
semanas, para llegar a un diagnóstico definitivo.

● Colangiografía intraoperatoria: este procedimiento demuestra definitivamente la

anatomía y la permeabilidad del tracto biliar extrahepático. Realizar una
colangiografía intraoperatoria cuando los hallazgos de la biopsia hepática sugieren
una etiología obstructiva. El estudio también está indicado cuando los resultados
de la biopsia son equívocos o el scintiscan no demuestra una clara evidencia
de excreción biliar duodenal.

Hallazgos histológicos
Vea la lista a continuación:
● A pesar del hecho de que se han descrito varias variantes de atresia biliar
extrahepática, lo que sugiere un papel para las causas tanto ontogénicas como
adquiridas, no son evidentes diferencias cualitativas discernibles en las
características histopatológicas.
● Las muestras quirúrgicas demuestran un espectro de anormalidades, incluida la
inflamación activa con degeneración del conducto biliar, una reacción
inflamatoria crónica con proliferación de elementos tanto glandulares como
ductales y fibrosis. La naturaleza progresiva del trastorno se confirma por su
imagen histológica en evolución.
● En última instancia, la evidencia de enfermedad obstructiva del tracto biliar
confirmada por los hallazgos de la biopsia hepática determina qué recién nacidos
requieren laparotomía exploradora y colangiografía intraoperatoria. La proliferación
ductular biliar portal, la obstrucción biliar, la fibrosis portal-portal y una reacción
inflamatoria aguda son hallazgos característicos en lactantes con colestasis neonatal
de etiología obstructiva.
● La tinción con ácido peryódico-Schiff (PAS) del tejido de la biopsia también puede
usarse para confirmar un diagnóstico de deficiencia de alfa1-antitripsina al encontrar
gránulos PAS-positivos intracelulares resistentes a la digestión por diastasa.

Atención médica
Vea la lista a continuación:
● Ningún tratamiento médico primario es relevante en el tratamiento de la atresia
biliar extrahepática. El objetivo del pediatra es confirmar el diagnóstico.
● Una vez que se sospecha una atresia biliar, la intervención quirúrgica es el único
mecanismo disponible para un diagnóstico definitivo (colangiografía
intraoperatoria) y terapia (portoenterostomía de Kasai).
Cuidado Quirúrgico
Vea la lista a continuación:
● Después de una evaluación exhaustiva de las causas de la colestasis neonatal, la
colangiografía intraoperatoria establece el diagnóstico de atresia biliar extrahepática.
● Durante la operación, se identifica el remanente del tracto biliar fibrótico y se
evalúa la permeabilidad del sistema biliar.
● En los casos en que la permeabilidad biliar se asocia con hipoplasia ductal, no está
indicada la intervención quirúrgica adicional, y puede recogerse bilis para evaluar
los trastornos del metabolismo del ácido biliar.
● En la circunstancia inusual de la permeabilidad distal del conducto común con un
calibre luminal proximal aceptable, se puede considerar una portoenterostomía
modificada en lugar del procedimiento Kasai tradicional. Sin embargo, el médico
debe ser consciente de que la progresión de la fisiopatología de la enfermedad
puede ocurrir. El autor ha observado que los pacientes se someten a
portoenterostomías modificadas (vesícula biliar Kasai), para posteriormente
experimentar inflamación y obliteración continuas del árbol biliar extrahepático y, en
última instancia, requerir portoenterostomías clásicas.
● En la mayoría de los casos de atresia, el procedimiento de elección es la
disección en el porta hepático y la creación de una anastomosis
Roux-en-Y con un segmento yójico retrocópico de 35 cm a 40 cm.
● Los estudios han demostrado que la extensión de la disección portal más allá de la
bifurcación de la vena porta y el punto umbilical en el hilio izquierdo puede mejorar la
probabilidad de lograr un drenaje biliar adecuado.

Consultas
Vea la lista a continuación:
● La evaluación de la colestasis neonatal puede ser realizada inicialmente por el
proveedor de atención primaria, dependiendo de la confiabilidad del laboratorio para
realizar las determinaciones séricas necesarias indicadas anteriormente.
● Obviamente, las pruebas no quirúrgicas adicionales (p. Ej., Obtención de imágenes
hepatobiliares, biopsia hepática) y la exploración quirúrgica solo se deben llevar a
cabo en centros con experiencia considerable en el tratamiento de este trastorno.
● El médico no debe retrasar el diagnóstico de atresia biliar extrahepática. Derivar a los
bebés para una atención de subespecialidad adecuada tan pronto como se sospeche
un diagnóstico de ictericia obstructiva.

Dieta
Vea la lista a continuación:
● Durante la fase de evaluación de la atresia biliar, la dieta del bebé generalmente no
cambia.
● Se recomienda la lactancia postoperatoria siempre que sea posible porque la
leche materna contiene lipasas y sales biliares para ayudar en la hidrólisis
 lipídica y la formación de micelas. Teóricamente, la leche materna también puede
proteger contra la colangitis, una complicación común después de la
portoenterostomía, mediante la supresión del crecimiento de la flora gramnegativa y
anaeróbica. Sin embargo, no hay datos disponibles para respaldar este reclamo.
● Los bebés que son alimentados con fórmula y que logran un drenaje biliar adecuado
no deben requerir una dieta especial. Al principio del curso posoperatorio y cuando
puede cuestionarse el estado de continuidad biliar, una de las fórmulas que
contienen triglicéridos de cadena media (p. Ej., Alimentum, Pregestimil) puede
mejorar la digestión de los lípidos.

Monitoreo a largo plazo

Un estudio examinó el estado médico de los niños con atresia biliar (BA) con sus hígados
nativos después de la cirugía de hepatoportoenterostomía (HPE). El estudio concluyó que
más del 98% de esta cohorte norteamericana de sujetos con BA que viven con hígados
nativos 5 o más años después de HPE tienen evidencia clínica o bioquímica de
enfermedad hepática crónica. La colangitis y las fracturas en los sobrevivientes a largo
plazo también subrayan la importancia de la vigilancia médica en curso. [15 ]

Resumen de medicación
En pacientes con condiciones colestásicas crónicas y permeabilidad del conducto biliar, el
ácido ursodesoxicólico (es decir, ursodiol, UDCA) también ha demostrado mejorar el
flujo biliar. [ 16 ] Para los bebés que siguen una portoenterostomía, el AUDC puede
mejorar los resultados, y anteriormente se pensó que el fármaco estaba asociado con una
toxicidad mínima. Sin embargo, un estudio reciente que evaluó el AUDC en adultos con
colangitis esclerosante primaria encontró que el tratamiento a dosis altas a largo plazo se
asoció con una mayor tasa de eventos adversos graves, incluida la progresión a la
cirrosis. Si bien la experiencia publicada con el AUDC en la atresia biliar no ha mostrado
resultados perjudiciales similares, los pacientes que reciben terapia a largo plazo con este
agente deben ser monitoreados cuidadosamente. [ 17 ]
Con el fin de prevenir la colangitis postoperatoria, se ha utilizado la profilaxis con
trimetoprim-sulfametoxazol a largo plazo. Desafortunadamente, los datos
concluyentes que respaldan el uso de este agente, o los otros medicamentos descritos
anteriormente, en el tratamiento de la atresia biliar no están disponibles.
En años anteriores, se usó metilprednisolona en dosis altas en el período postoperatorio
inmediato. Los resultados del estudio START (Esteroides en la aleatorización de atresia
biliar) no fueron superiores a la cirugía sola. El ensayo concluyó que la proporción de
lactantes con atresia biliar sometidos a hepatoportoenterostomía, dosis altas de
corticosteroides después de la cirugía no dio lugar a diferencias de tratamiento
estadísticamente significativas en el drenaje biliar a los 6 meses, aunque no se pudo
excluir un pequeño beneficio clínico. Además, la terapia con corticosteroides se asoció
con la aparición más temprana de eventos adversos graves en niños con atresia
biliar. [ 18 ]

Ácidos biliares
Resumen de clase

Estos agentes mejoran el flujo biliar dependiente de la sal biliar.

Ursodiol (Actigall, Urso)

● Ver información completa sobre medicamentos

Se muestra para promover el flujo biliar en condiciones colestásicas asociadas con un
sistema biliar extrahepático patente. Después de la portoenterostomía en lactantes con
atresia biliar, el fármaco puede ser útil para mejorar el drenaje biliar.

Antibióticos
Resumen de clase

La profilaxis con antibióticos a largo plazo puede reducir la incidencia de colangitis

después de la portoenterostomía.

Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Septra)

● Ver información completa sobre medicamentos

La colangitis es una complicación común, tanto a largo como a largo plazo, siguiendo
el procedimiento de Kasai. Cuando se usa profilácticamente, puede reducir la incidencia
de colangitis, aunque no se dispone de información concluyente de apoyo.

Atención ambulatoria adicional

Un metaanálisis informó que el tratamiento con esteroides a dosis altas moderadas

mejora el aclaramiento de la ictericia, especialmente en los lactantes sometidos a
hepatoportoenterostomía a los 70 días de edad. Sin embargo, se necesitan más ensayos
controlados aleatorios con un seguimiento más prolongado para demostrar el efecto de
los esteroides en los resultados a largo plazo de la atresia biliar. [ 19 ]

Complicaciones
Las complicaciones posteriores a la portoenterostomía en pacientes con atresia biliar
incluyen problemas agudos y crónicos.
● En la fase postoperatoria temprana, una anastomosis fallida con la incapacidad
de lograr un drenaje biliar adecuado es la complicación más común. En este
caso, la idoneidad del flujo biliar puede predecirse mediante la histología hepática
 preoperatoria y el calibre de los restos ductulares biliares en el porta hepático. En un
tercio de todos los pacientes, el flujo biliar es inadecuado después de la
cirugía, y estos niños sucumben a las complicaciones de la cirrosis biliar en
los primeros años de vida a menos que se realice un trasplante ortotópico de
hígado.
● Más adelante en el curso, las complicaciones relacionadas con la enfermedad
hepática progresiva y la hipertensión portal ocurren en más del 60% de los
recién nacidos que alcanzaron el éxito quirúrgico inicial.
● La colangitis se desarrolla en el 50% de los pacientes después de la
portoenterostomía.
● El carcinoma hepatocelular puede ser un riesgo para los pacientes con cirrosis y no
hay evidencia clínica de hipertensión portal. La fibrosis progresiva y la cirrosis biliar
se desarrollan en niños que no drenan la bilis, y el trasplante de hígado es la única
opción para la supervivencia a largo plazo.
● El manejo detallado de estas complicaciones se describe en Hallazgos histológicos,
Atención médica, Consultas, Dieta y Medicamentos.

Pronóstico
Vea la lista a continuación:
● Los datos con respecto a los resultados de los centros en todo el mundo varían
ampliamente. La tasa de éxito inicial de la portoenterostomía de Kasai (para lograr el
flujo biliar) es del 60-80%. Claramente, el determinante más crítico del resultado
sigue siendo la edad en el momento de la operación. Aunque los centros individuales
han informado resultados quirúrgicos favorables en algunos lactantes mayores de 3
meses, los pacientes son significativamente menos propensos a requerir un
trasplante hepático temprano si la portoenterostomía se realiza cuando son menores
de 10 semanas. En el período postoperatorio, la tasa de disminución de los niveles
séricos de bilirrubina se correlaciona directamente con un pronóstico positivo.
● Un estudio evaluó a 244 recién nacidos que se inscribieron en la Red de Educación e
Investigación de la Enfermedad Hepática Infantil y se sometieron a la
portoenterostomía de Kasai (KPE). Los resultados notaron que a los 1 y 2 años
después de KPE, la tasa de supervivencia sin trasplante fue del 53.7% y 46.7%,
respectivamente. El riesgo de trasplante / muerte fue significativamente menor en
pacientes que lograron drenaje biliar dentro de los 3 meses posteriores a KDE,
mientras que aumentó en pacientes con atresia porta hepática, conducto biliar común
no patogénico, síndrome de malformación esplénica biliar atresia, aspecto nodular
del hígado en comparación con firme, y edad en KPE. No se observó ninguna
asociación con el resultado con la edad gestacional, el sexo, la raza, la etnia o el
grado de disección del hilio porta. [ 20 ]
● Como se discutió en Mortalidad / Morbilidad, el flujo biliar, incluso si se logra en la
cirugía, puede ser inadecuado en hasta un tercio de los pacientes después del
período postoperatorio inicial. Estos niños requieren un trasplante de hígado
temprano (<2 años).La Asociación Estadounidense para el Estudio de las
Enfermedades Hepáticas ha establecido guías de práctica para la evaluación de un
paciente para trasplante de hígado. [ 21 ] Los factores que predicen un mejor
 resultado a largo plazo después de la portoenterostomía de Kasai incluyen los
siguientes:
o Menor de 10 semanas (en algunos informes, 2 meses) en la operación
o Histología preoperatoria y tamaño del remanente ductal
o Presencia de bilis en la zona lobular hepática 1
o Ausencia de hipertensión portal, cirrosis y anomalías asociadas
o Experiencia del equipo quirúrgico
o Aclaramiento postoperatorio de ictericia
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● Las siguientes 3 categorías de pacientes con atresia biliar extrahepática deben
considerarse para la reexploración después de una portoenterostomía Kasai o
Kasai modificada:
o Los bebés que se vuelven ictéricos después de una fase anictérica inicial
postoperatoria
o Los lactantes con histología remanente de los conductos hepáticos y biliares
favorables en la operación inicial, que no drenan con éxito la bilis
o Los bebés que pueden haber tenido una cirugía inicial inadecuada
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● La atresia biliar extrahepática es el diagnóstico primario más común en niños
que requieren trasplante hepático ortotópico (HTO), que comprende más del
50% de los pacientes con trasplantes de hígado en la mayoría de las series. [ 22 ]
o En general, una revisión demostró que el 66% de los recién nacidos sometidos
al procedimiento de Kasai finalmente requirieron TOH, incluido más del 50% de
los pacientes que inicialmente lograron el drenaje biliar.
o En la mayoría de las series reportadas hasta la fecha, las indicaciones
principales para OLT son los síntomas de enfermedad hepática en etapa
terminal y / o falla hepática, incluyendo colestasis progresiva, colangitis
recurrente, hipertensión portal mal controlada, ascitis intratable, función
hepática disminuida (p. Ej., Hipoalbuminemia , coagulopatía que no responde a
la vitamina K) y falla del crecimiento.
o Como los resultados a largo plazo después de la THO en niños continúan
mejorando (junto con una mayor disponibilidad de donantes vivos) utilizando
injertos hepáticos divididos, la aplicación de esta modalidad quirúrgica para el
tratamiento temprano de la atresia biliar probablemente aumente, sin duda en
pacientes con flujo biliar inadecuado después de la portoenterostomía .
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