NUTRICION NEONATAL Dr.

Gerardo Flores H

I.-REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL RECIEN NACIDO: varan segn: peso, edad

gestacional, actividad fsica, temperatura, humedad ambiental, presencia de patologa. Se han
calculado requerimientos en base a los aumentos de peso con lactancia natural adecuada y las
recomendaciones son:

a) Requerimientos energticos: se descomponen en:

+ Metabolismo basal o de reposo 34-50 kcal/kg/24 hrs

+ Efecto trmico de los alimentos 8 kcal/kg/24 hrs

+ Actividad 15 kcal/kg/24 hrs

+ Termoregulacin 10 kcal/kg/24 hrs

+ Prdidas fecales (10% del aporte) 12 kcal/kg/24 hrs

+ Crecimiento 25-35 kcal/kg/24 hrs

En general un aporte de menos de 75 kcal/kg/24 hrs, llevar a un descenso del peso. Uno de 100
kcal/kg/24 hrs podr mantener el peso o llevar a un aumento de l dependiendo del gasto energtico
en termoregulacin y actividad. Por tanto se recomienda aportar 120-130 kcal/kg/24 hrs en el recin
nacido de trmino y 120-160 kcal/kg/24 hrs. en el recin nacido de pretrmino.

Especficamente en el Recin Nacido muy bajo peso de nacimiento (menor de 1.500 grs) la
recomendacin es:

PERIODO DE ADAPTACION PERIODO DE RECUPERACION

Alim.Parenteral 60 - 80 kcal/kg/24 hrs 80-100

Alim. Enteral 100 120-160

La ganancia de peso con 100 kcal/kg/24 hrs es de 16 gramos/da, con 117 kcal/kg/24 hrs de 22
grs/da y con 150 kcal/kg/24 de 25 grs/da.
Recordar que despus del perodo de adaptacin inicial un aumento de peso menor de 10 grs/da es
insuficiente, 10-15 gr/kg intermedio, mayor de 15 gr/da aceptable si inicialmente no hubiera habido
un aumento inadecuado . Si sto hubiese ocurrido para recuperarse del dficit inicial debiera subir 20
gr/da . Se asume que el crecimiento es adecuado cuando se aproxima al crecimiento intrauterino (15
gr/kg/da).

La talla aumenta 0,8-1,2 cm por semana y el permetro ceflico 0,9 -1,2 cm por semana.

b) Lquidos: ver seccin 33 Lquidos y electrolitos

c) Protenas: Se recomienda una relacin de 60/40 de lactoalbmina/casena. (semejante a la

leche materna, teniendo la leche de vaca una relacin 18/72).

+ R. Nacido de trmino : 2,25-2,5 grs/kg/da.

+ R. Nacido de pretrmino: 3 - 4,5 grs/kg/da

Especficamente en el R: Nacido menor de 1.500 grs:

PERIODO DE ADAPTACION PERIODO DE RECUPERACION

Al. Parenteral 2-2,5 grs/kg/da 2,5-3

Al. Enteral 2,5-4 3-4,5

Para que el aporte de protenas sea eficiente para el crecimiento, es necesario que vaya acompaado
de adecuado aporte energtico de lpidos e Hidratos de carbono. Se recomienda que el aporte
corresponda al 7-15% de las caloras totales (2,5 grs de protenas/100 caloras).

Deben proporcionarse 60 caloras no proteicas/kg/da para permitir un equilibrio positivo de Nitrgeno

y permitir al mximo el empleo de aminocidos.Recordar que la energa metabolizable para las
protenas es de 4 Kcal/gr.

d) Hidratos de Carbono: 10-17 gr/kg/da (En Pt < 1.500 grs 13-15 grs/kg/da), siendo las
 cifras menores para los R.Nacidos de trmino (10-12). Deben constituir un 40-50% de las

caloras totales. Si se trata de aportar mayor cantidad de energa a travs de H. de Carbono

se puede aumentar la osmolaridad de la frmula, lo cual puede no ser conveniente. En

estos casos conviene usar polmeros de la glucosa como maltosa-dextrina que aporta ms

caloras con menos osmolaridad.Recordar que la energa metabolizable para los H. de C es

de 4 kcal/gr.

e) Lpidos: 4-6 grs/kg/da (hasta 9 grs/kg/da en prematuros de muy bajo peso). Se

recomienda que el 40-50% de las caloras (4,3-5,4 g/100 cal). Recordar que la energa

metabolizable para las grasas es de 9 kcal/gr. Un mayor aporte de caloras en base a grasas

puede llevar a CETOSIS.

Son fundamentales para el desarrollo cerebral los cidos grasos esenciales ( cido linoleico

(Omega 6),linolnico (Omega 3) y Araquidnico) . Se recomienda que un 2-4% de las

caloras totales sean aportadas en forma de cido linoleico. Es de especial importancia en

los prematuros de muy bajo peso el cido alfa linolnico (Omega 3) promotor del

crecimiento cerebral, visual y fetal en general.

f) Nutrientes esenciales: en los prematuros puede haber una sntesis reducida:

- Cistina 225-395 umol/100 kcal. - Taurina 30- 60 umol/100 kcal

- Tirosina 640-800 umol/100 kcal - Inositol 150-375 umol/100 kcal

- Colina : 125-225 umol/100 kcal.

g) Minerales: sus requerimientos son:

* Sodio : 1-3 mEq/kg en el RN > 1500 grs.

2-4 mEq/kg en el < 1500 gramos en las primeras 2 semanas por su alta

fraccin excretada de sodio. Se debe agregar desde el tercer da de vida.

* Potasio : 1,5-2,5 mEq/kg/da

* Cloro : 2 -2,5 mEq/kg/da

* Calcio : 120-210 mg/kg/da (En el Pt < 1.500 grs 200 mg/kg/da) de Calcio

elemental. (el gluconato de calcio al 10% contiene 9 mg de calcio elemental/ml) .

* Fsforo : 80-120 mg/kg/da (En el Pt < 1.500 grs 100 mg/kg/da) .

- El fosfato bibsico de Na contiene 35 mg de sodio y 24 mg de fsforo

elemental por 100 mg).

- Fosfato cido de Potasio: 1 ml= 3 mM de fsforo; 1 ml= 4,4 mEq de K.

Se debe hacer aporte con una relacin Calcio/fsforo de 2/1 . (Por ejemplo un

pretrmino de 28-32 semanas se debe alimentar con frmulas fortificadas con

calcio (126 mg/100 ml) y fsforo (63 mg/100 ml) para evitar la osteopenia del Pt).

* Magnesio: 5-6 mg/kg/da ( Sulfato Magnesio 10% 1 ml =100 mg; 1 ml= 0,8 mEq).

* Hierro: comenzar suplementacin al cumplirse las 38 semanas de edad gestacional

corregida:

- < 1000 grs: 4 mg/kg/da -1000-1500 grs: 3 mg/kg/da - 1500-2500 : 2 mg/kg/da

- 1500-2500 : 2 mg/kg/da
 * Oligoelementos:

Cobre : 80 mcg/da (En Pt < 1.500 grs 100-120 ug/kg/da).

Zinc : 0.5-0.8 mg/da (En Pt < 1.500 grs 1,2-1,5 mg/kg/da (1200-1500

ug/kg)

Manganeso: 10-20 ug/kg

h) Vitaminas:

+ RN Trmino:

* D: 400 UI /da * A: 100-200 mcg (333-666 UI)

* C: 20-35 mg/da * E: 5-25 UI /da K: 1 mg-0,5 mg

+ RN Pretrmino:

* D: 500-600 UI /da * A: 375 mcg (1.237 UI)

* C: 50-60 mg/da * E: 5-25 UI /da K: 15 ug

* Tiamina : 0,2 mg * Riboflavina: 0,4 mg

* Niacina : 5 mg * Vit. B6 (Piridoxina) : 0,4 mg

* Vit B12 : 1,5 ug * Biotina 6 ug

ALIMENTACION ENTERAL:

A.- Recien nacido de termino: Ideal: Leche Materna:

+ Relacin afectiva
 + Requerimientos nutritivos perfectos

+ Elementos antiinfeccin ( IgA, Lisozima,Lactoferrina).

+ Estimula maduracin de intestino

+ Evita riesgo de sensibilizacin a protenas extraas (Protena leche vaca)

Aporta 70-75 cal/100 ml, requirindose 650-750 ml/da en el RNT. Aporta todos los

requerimientos menos Vit. D suficiente.

Fisiologa de lactancia:

* Prolactina (hipfisis posterior): estimula secrecin de leche por clulas alveolares.

* Ocitocina: produce reflejo de eyeccin de leche por contraccin de clulas mioepiteliales

de conductos galactforos y alvolos mamarios.

Se recomienda leche materna libre demanda , exclusiva por 6 meses.

Contraindicaciones absolutas: SIDA, TBC pulmonar activa, algunos medicamentos.

Desde el punto de vista del R.Nacido: galactosemia e intolerancia a lactosa.

B.- Recin Nacido de Pretrmino:

1) Menor de 1500 grs: Rgimen 0 las primeras 24-72 hrs. Luego alimentar por SNG y en el
 caso del < de 1000 grs por infusin continua. Usar leche materna con suplementacin de

Ca, Fsforo, Vits. A,C,D y E desde el 5-7 da. (se suplementa con gluconato de calcio y

fosfato bibsico de sodio o bien con fortificadores de la leche materna). Las frmulas

disponibles son: leche materna de prematuro, Similac Special Care, S26 de prematuro ,

Prenany Enfamil. Para aumentar sus caloras se usa MCT oil (triglicridos de cadena

media : 1-2 ml/kg) y Maltosa-dextrina (Nessucar: 3%)

2) 1500-2000 grs: Leche materna ms suplementacin de Vits. A,C y D. Se inicia entre las

12-24 hrs de vida.

ORIENTACIONES GENERALES:

+ No alimentar va oral hasta que se estabilice su adaptacin extrauterina en termoregulacin,

respiracin, circulacin, etc...

+ En asfixia RN o PEG postergar inicio de alimentacin 24 hrs o ms.

+ En Distress respiratorio alimentar si F.Respiratoria es < 60 y FiO2 menor de 40%

+ Iniciar con volmenes pequeos, leche diluda y aumentar gradualmente

+ No alimentar por chupete a RN menores de 34 semanas y peso < 1800 grs.

+ Decbito lateral derecho, Fowler.

+ Si hay distensin abdominal, residuo gstrico, cianosis o bradicardia disminuir o suspender

alimentacin.

+ Clculo de aporte de Energa (caloras) y nutrientes.

+ Medicin diaria de peso, semanal de talla y C.Craneana.

+ Alimentacin enteral precoz: 3-5 das + Tarda: > 10 das

En la Alimentacin enteral comenzar con 20 cc/kg y nunca aumentar ms de 20 cc/kg/da.

La extraccin de leche materna debe iniciarse precozmente (antes de la 48 hrs), extrayendo

al menos 5-6 veces /da. La leche exprimida tiene menor contenido graso, fotodegradacin

de vit B2 y A, adherencia de grasas. La leche materna tiene Acido graso PI que no estn en

frmulas de prematuros. La leche materna optimiza el CI.

A mayor velocidad de crecimiento mayor probabilidad de raquitismo, debindose usar

fortificantes: Enfamil Human Milk Fortifier (Mead Johnson); Similac Natural Care (Ross) ;

FM 85 (Nestl) o Eoprotein (Milupa).

Sugerencia de Alimentacin Enteral:

<1250 1250-1500 1501-1800 1800-2000

Rg. 0 (das) 1-5 1-5 0-3 0-1

Administracin Bolo cada Bolo cada Bolo cada 3 Bolo cada

2 o continuo 3 hrs u oral 3 u oral

V P 1 2 cc 3-5 5-8 8-10

O O 2 3 4-7 6-10 10-15

L R 3 4 6-10 9-14 14-20

U B 4 5 8-15 12-18 18-25

M O 5 6-8 10-20 15-22 22-30

E L 6 7-10 12-25 20-28 28-35

N O 7 8-12 15-28 25-35 35-40

Inicio frmula S S No No

diluda

FORTIFICACION DE LA LECHE MATERNA:

Pueden usarse 2 estrategias:

1) Suplementos modulares:

+ Carbohidrato: Polycose : polmeros de glucosa que aportan 3,8 kcal/g de polvo o 2

kcal/ml de lquido.

+ Grasas:

- Triglicridos de Cadena Media o MCT Oil (aceite de coco): 8,3 kcal/g o 7,7 cal/ml.

- Aceite vegetal ( aceite de soya y maz): 9 caloras/g

+ Protenas: Casec Caseinato de Calcio: no usar en prematuros por alta carga de solutos.

2) Fortificantes: suplementos para aadir a leche de madres de prematuros en rpido

crecimiento. Se dispone habitualmente de 3 fortificantes:

+ Enfamil Human Milk Fortifier:

 * Composicin: Tiene relacin lactoalbmina/casena = 60/40% similar a la de la leche

materna. El Carbohidrato es 75% polmeros de glucosa y 25% lactosa. La cantidad de grasa

es despreciable. Viene en forma de polvo.

* Caloras: Un sobre de fortificante aadido a 50 ml de leche humana aporta un adicional

de 2 cal/onza de frmula.

+ Similac Natural care:

* Composicin: La protena es predominantemente lactoalbmina. El Carbohidrato es

lactosa y polmeros de glucosa en cantidades iguales. La grasa es una mezcla de 50%

triglicridos de cadena media, 30 % aceite de soya, y 20% aceite de coco.

* Caloras: Viene en forma lquida y se diluye con leche humana en proporcin 1:1,

conteniendo 24 cal/onza de frmula (24 caloras/30 ml).

S26/SMA Human Milk Fortifier

+ Aminocidos (4 grs de HMF agregados a 100 ml LM)

Acido asprtico 115 mg Treonina 74 mg Serina 59 mg

Ac. Glutmico 187 mg Prolina 82 mg Glicina 21 mg

Alanina 54 mg Cistina 23 mg Valina 58 mg

Metionina 20 mg Isoleucina 61 mg Leucina 109 mg

Tirosina 32 mg Fenilalanina 39 mg Histidina 19 mg

Lisina 92 mg Arginina 26 mg Triptofano 20 mg

+ Hidratos de Carbono: combinacin de 15% de lactosa y 85% de polmeros de glucosa

(maltodextrinas) como fuente de hidratos de carbono. La osmolalidad del HMF es de 74

mOsm/Kg de agua; cuando se mezcla con leche humana la osmolalidad total es de

aproximadamente 360 mOsm/Kg agua.

+ Minerales y Electrolitos:

Calcio : La concentracin de calcio del HMF es de 90 mg/4 grs de polvo HMF que debe agregarse a
100 ml de leche humana. El nivel de fsforo es de 45 mg/4 grs de polvo produciendo una relacin
apropiada de Ca/P de 2:1.

Sodio: el Na de la leche humana madura est en cantidad inadecuada para el BPN. El Na en el HMF
es de 18 mg/4 grs de polvo al agregarse a 100 ml de leche humana.

Minerales por 2 grs de polvo

Calcio 45 mg

Fsforo 22.5 mg

Magnesio 1.5 mg

Cinc 0.13 mg

Manganeso 2.3 ug
Sodio 9 mg

Potasio 13.5 mg

Cloruro 8.5 mg

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+ Carga renal de solutos: La CRS de un suplemento de leche se calcula en base a la protena

y a los componentes electrolticos. La CRS estimada de HMF es de 60 mOsm/l mientras

que la CRS potencial es de 91 mOsm/l, carga que no excede la capacidad de los sistemas

corporales inmaduros del BPN cuando el HMF se agrega a la leche materna.

S-26/SMA HMF es un preparado en polvo disponible en sobres de 2 grs para ser mezclado con 50 ml
de leche humana y si se administra de este modo provee 4 caloras adicionales por 30 ml ( 1
onza). Para su uso debe tenerse precauciones:

+ Controlar y evaluar regularmente los niveles sanguneos de nutrientes incluyendo

calcemia,natremia, nitrgeno ureico, albuminemia .

+ No es necesario enriquecer la LM obtenida menos de 2 semanas despus del parto, ya que

esta leche es particularmente rica en nutrientes.

+ Un sobrecito de 2 grs debe ser agregado a no menos de 50 ml de leche materna (4 %).

+ No se debe tratar de mezclar solo parte de un sobrecito

+ Los sobrecitos deben usarse inmediatamente o descartarse

+ Las cajas y sobrecitos sin abrir deben guardarse en lugar fresco y seco.

Por 2 grs de polvo (en 50 ml LM)

Protena 0.5 g

Lpidos 0.08 g

Hidratos de carbono 1.2 g

Caloras 7.5

Instrucciones:

+ Agitar el recipiente con leche materna a ser enriquecida

+ Verter la cantidad de leche materna en un recipiente estril y agregar S-26 HMF segn el

siguiente cuadro:

Leche materna S-26 HMF

2 caloras/30 ml 100 ml 1 sobre (2 gr)

4 caloras/30 ml 50 ml 1 sobre (2 grs)

+ Tapar el recipiente, agitar bien y administrar

+ Cubrir y guardar bajo refrigeracin la leche materna enriquecida no usada. Usar dentro de 8

hrs despus de la preparacin o hasta un mximo de 24 hrs

+ Siempre se debe agitar bien antes de usar.

Esquema de alimentacin con Fortificante Leche Materna (FLM) en el RN < 1500 GRS:

+ Leche materna 25 cc/kg/da los primeros 3 das desde las 6 horas de vida.

+ Aumentar a razn de 15 cc/kg/da hasta aporte de 170 cc/kg/da en las primeras 2 semanas.

+ Alimentacin Parenteral Total desde primer da hasta que el aporte enteral alcance 100
 cc/kg/da.

+ Desde el 15 da de vida: fortificar la leche materna :

Semanas 3 y 4: Leche materna + HMF 3 % en volumen de 175- 180 cc /kg/da. Esto

aporta 3 4 grs/kg/da de protenas considerando el aporte de 1.3 grs % de protenas

de la leche materna.

Semana 5 en adelante : LM + HMF 4 % que aporta protenas 3 4 gr/kg/da

considerando aporte de LM de 0.9- 1.1 grs % de protenas

+ Semanalmente Antropometra, hemograma, recuento de reticulocitos y perfil bioqumico.