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ETIOLOGA
Las causas que pueden provocar un cuadro
de dificultad respiratoria en el neonato a
trmino son muy variadas y se resumen en la
tabla I.
Por su frecuencia desarrollaremos en extenso las siguientes: distrs respiratorio leve, taquipnea transitoria del recin nacido (TTRN),
sndrome de aspiracin meconial (SAM), sndrome de escape areo (enfisema intersticial,
neumotrax, neumomediastino), neumona
perinatal e hipertensin pulmonar persistente
neonatal (HPPN). Algunas de las entidades
que vamos a tratar pueden observarse tambin en el RN pretrmino aunque con menor frecuencia, salvo la neumona perinatal
que puede presentarse indistintamente en
ambos tipos de RN. En la tabla II se pueden
apreciar las caractersticas diferenciales de
los sndromes de dificultad respiratoria ms
importantes en el neonato a trmino.
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Aspiracin meconial.
Causas cardiovasculares:
Cardiopatas congnitas.
Arritmia cardiaca.
Miocardiopata.
Neumotrax/ Neumomediastino.
Causas infecciosas:
Neumona perinatal.
Hipertensin pulmonar persistente.
Hemorragia pulmonar.
Agenesia-hipoplasia pulmonar.
Malformaciones:
Hernia diafragmtica.
Atresia de esfago.
Enfisema lobar congnito.
Malformacin qustica adenomatoidea.
Obstruccin va area superior:
Atresia de coanas.
Sd. de Pierre-Robin.
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TTRN
Edad inicio
< 6h >6h
+++
SAM
+++
NT/NM
++
Neumona ++
HPP
+++
Cardiopata
+
congnita
Antecedente
Cesrea
Pretrmino
lmite
Hijo de madre
diabtica
L.A. meconial
Postmadurez
BPEG
Hipoxia
Reanimacin
Enf .pulmonar
FR infeccin
+++ vertical o
nosocomial
A veces asfixia
moderada
Secundaria a
enfermedad
de base
+++
-
Exploracin
Taquipnea
Gasometra
Rx. Trax
Hipoxemia
leve
Hiperinsuflacin
Edema perihiliar
Derrame en
cisuras
Hipoxemia Patrn en
Meconio en
mod./ grave panal
traquea
de abeja
Tinte cutneo
meconial
m.v
ruidos cardiacos
Hipoxemia Diagnstica
Leve / mod.
Sptica o de
DR
Hipoxemia
Acidosis
mixta
A veces soplo
suave (insufi- Hipoxemia
ciencia trics- refractaria
pide o shunts)
Soplo
CO2 N
Cardiomegalia Hipoxemia
ICC
variable
Comentarios
Lo ms frec.
en RNAT
(exceptuando
el distrs
transitorio
leve)
Diagnstico
por H clnica
CondensaAyudan PCR
cin o similar y hemograma
a otro DR
Casi siempre
normal
DD con CC
Hipovascula- difcil
rizacin pulmonar
Puede orien- ECG y ECOtar el
C suelen ser
diagnstico diagnsticos
RNAT: recin nacido a trmino; FR: factores de riesgo; DD: diagnstico diferencial; CC: cardiopata congnita; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; ECG: electrocardiograma; ECO-C: ecocardiograma
por aumento del lquido inspirado en cuadros de aspiracin de lquido amnitico claro. Finalmente, algunos mantienen que la
TTRN puede ser consecuencia de una inmadurez leve del sistema de surfactante. En
cualquier caso, lo que se produce es un retraso en el proceso de adaptacin pulmonar a
la vida extrauterina, que habitualmente se
produce en minutos y en estos neonatos se
prolonga durante varios das (figura 1)
Clnica.- Se caracteriza por un cuadro de dificultad respiratoria presente desde el nacimiento o en las 2 horas posteriores, en el
que predomina la taquipnea que puede llegar a 100-120 respiraciones por minuto, solapndose en ocasiones con la frecuencia
cardiaca. La presencia de quejido, cianosis y
retracciones es poco comn, aunque pueden
observarse en las formas ms severas de
TTRN. La clnica puede agravarse en las
primeras 6-8 horas, para estabilizarse poste-
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riormente y, a partir de las 12-14 horas, experimentar una rpida mejora de todos los
sntomas, aunque puede persistir la taquipnea con respiracin superficial durante 3-4
das. La persistencia del cuadro durante ms
de este tiempo debe hacer dudar de la existencia de TTRN y obliga a hacer diagnstico diferencial con el resto de entidades causantes de DR neonatal. La auscultacin
pulmonar puede mostrar disminucin de la
ventilacin aunque menos marcada que en
la EMH.
Diagnstico.- Es eminentemente clnico,
basado en la sintomatologa y los antecedentes del nio. Los hallazgos radiogrficos
estn mal definidos variando desde la normalidad a refuerzo de la trama broncovascular hiliar, presencia de lquido pleural, derrame en cisuras, hiperinsuflacin e,
incluso, patrn reticulogranular (figura 2).
Dado que la clnica y la radiologa son inespecficas y compatibles con sepsis neonatal
o neumona deben realizarse los estudios
pertinentes para descartar esta etiologa
(hemograma, protena C reactiva y culti-
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SNDROME DE ASPIRACIN
MECONIAL
El sndrome de aspiracin meconial (SAM)
consiste en la inhalacin de lquido amnitico teido de meconio intratero o intraparto. Su incidencia es variable oscilando
entre 1-2 nacidos vivos en Europa y 26 nacidos vivos en Norte Amrica. Representa el 3% de los casos de DR neonatal
y su incidencia disminuye a medida que mejora la atencin obsttrica y los cuidados inmediatos del RN.
Etiologa.- El SAM es una enfermedad del
neonato a trmino o postrmino siendo excepcional en el pretrmino. Las nicas situaciones en que se puede observar lquido
amnitico meconial en el RN, es en asocia-
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retracciones, espiracin prolongada e hipoxemia, en un neonato que presenta uas, cabello y cordn umbilical teidos de meconio. Suele apreciarse aumento del dimetro
anteroposterior del trax por enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area
(trax en tonel). En los cuadros severos es
frecuente observar el desarrollo de hipertensin pulmonar persistente con hipoxemia
refractaria.
Diagnstico.- Debe sospecharse ante un DR
de comienzo precoz en un neonato con hipoxia intraparto que precis reanimacin
laboriosa, observndose meconio en traquea
e impregnacin meconial de piel y cordn
umbilical.
Radiolgicamente lo ms caracterstico es la
presencia de condensaciones alveolares algodonosas y difusas, alternando con zonas
hiperaireadas (imagen en panal de abeja)
(figura 4). Generalmente existe hiperinsuflacin pulmonar y en el 10-40% de los casos suele observarse el desarrollo de neumotrax-neumomediastino. No obstante, en
muchos casos, la radiografa torcica puede
ser normal y no necesariamente las anomalas radiolgicas ms severas se corresponden con la enfermedad clnica ms grave.
Prevencin.- Prenatalmente la profilaxis se
apoya en la toma de medidas dirigidas a disminuir la hipoxia crnica y la asfixia intraparto. En el momento del parto, hasta hace
poco tiempo, se preconizaba la aspiracin de
la nasofaringe antes de la salida de los hombros y antes de la primera respiracin, seguida de la aspiracin traqueal inmediatamente al nacimiento. Estas medidas
disminuyeron la morbimortalidad por SAM,
pero este sndrome sigui observndose en
neonatos que son aspirados adecuadamente
en la sala de partos, lo que habla a favor de
que en estos casos la aspiracin se produjo
Figura 4. Sndrome de aspiracin meconial. Imgenes algodonosas alternando con zonas hiperaireadas. Patrn en panal de abeja.
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Figura 5. Manejo en sala de partos del recin nacido con lquido amnitico meconial
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ESCAPES AREOS
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cia aire libre peritoneal, se diagnostica neumoperitoneo espontneo, una vez descartada
perforacin digestiva. En estos casos el NP
indica la presencia previa de NM aunque
este no es siempre demostrable. El aire libre
es ms fcil de precisar cuando se realiza radiografa en posicin erecta, observndose
una lnea radiotransparente por debajo del
diafragma (figura 11).
Figura 9. Neumotrax derecho. Se observa despegamiento parietal, colapso pulmonar y desplazamiento mediastnico.
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NEUMONA PERINATAL
La neumona es causa importante de morbimortalidad neonatal, tanto en el RN a trmino como en el pretrmino. Se estima que
afecta al 10% de los pacientes en UCIN, siendo responsable de una mortalidad del 5-20%.
Las neumonas perinatales pueden ser de
dos tipos que tienen una etiologa y un mecanismo de transmisin diferentes:
a) Neumonas de transmisin vertical, que
unas veces es adquirida por va transplacentaria, como ocurre con algunas
neumonas producidas por virus (rubola, citomegalovirus, varicela-zster,
herpes simple, inmunodeficiencia humana, adenovirus, enterovirus, etc.) y
tambin por algunas bacterias (L. monocytogenes, M. tuberculosis, T. palli-
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vicio, la presencia de factores riesgo y los resultados del chequeo infeccioso, que debe
incluir adems los cultivos seriados del aspirado traqueal, que pueden tener un papel
orientador.
Cuando se sospecha infeccin por C. trachomatis deben realizarse cultivos y pruebas serolgicas especficas.
Tratamiento.- Adems de las medidas generales y de soporte respiratorio comunes a
otras causas de DR, debe realizarse tratamiento antibitico precoz una vez que existe sospecha clnica de neumona. En general
el tratamiento emprico inicial ser el mismo empleado en la sepsis neonatal utilizando en las neumonas bacterianas verticales
la asociacin de ampicilina-gentamicina y
en las nosocomiales, vancomicina-gentamicina, aunque en este ltimo caso depender
de la flora habitual de la Unidad. Una vez
obtenidos los resultados bacteriolgicos se
proceder segn antibiograma. Cuando se
sospeche infeccin por C. trachomatis se emplear eritromicina.
Un aspecto controvertido es la duracin de
la antibioterapia que en general se mantendr durante 10 das, aunque algunos autores
proponen guiar la duracin del tratamiento
por determinaciones seriadas de protena C
reactiva y suspender los antibiticos cuando
se obtengan dos determinaciones negativas
separadas por 24-48 horas.
HIPERTENSIN PULMONAR
PERSISTENTE
La hipertensin pulmonar persistente neonatal (HPPN) es una situacin fisiopatolgica compleja, comn a varias dolencias
cardiopulmonares caracterizada por la persistencia anormalmente elevada de las resis-
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HPPN secundaria, cuando se puede relacionar con varias enfermedades ya sean pulmonares, cardiacas, neurolgicas o metablicas
que afectan al RN en el perodo neonatal
inmediato.
La hipoxia perinatal es el factor determinante al ser responsable de vasoconstriccin
prolongada de las arteriolas pulmonares, que
incrementa la resistencia pulmonar al flujo
sanguneo con aumento de presin en la arteria pulmonar, aurcula y ventrculo derechos que origina un shunt derecha-izquierda. En la tabla III se resumen las principales
causas etiolgicas de la HPPN.
Fisiopatologa.- Bsicamente se diferencian
tres aspectos fisiopatolgicos que se involu-
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Foramen oval
Aurcula Derecha
Aurcula Izquierda
Ventrculo Derecho
Ventrculo Izquierdo
Arteria Pulmonar
Aorta
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de 100 mm Hg. Una respuesta positiva apoya el diagnstico de HPPN y descarta la cardiopata congnita cianosante.
Tambin puede demostrarse el cortocircuito
por ecocardiograma bidimensional. Con la Eco
Doppler pulsada de color puede precisarse
el shunt y la hipertensin pulmonar en base
a la velocidad del chorro regurgitado en la
vlvula tricspide o pulmonar. En la imagen
ecocardiogrfica se puede apreciar desplazamiento del septo ventricular o aplanamiento del mismo.
El diagnstico diferencial de la HPPN incluye enfermedades parenquimatosas pulmonares severas como SAM, neumona y
hemorragia pulmonar y cardiopatas congnitas como transposicin de los grandes vasos, estenosis pulmonar grave, corazn izquierdo hipoplsico o coartacin artica
severa. Habitualmente los neonatos con enfermedad parenquimatosa severa sin HPPN,
responden bien al tratamiento con oxgeno
o ventilacin mecnica, mientras que si asocian HPPN permanecen hipxicos a pesar
de altas concentraciones de O2 en el aire
inspirado, mejorando la oxigenacin con la
hiperventilacin asociada o no a la alcalinizacin. En los neonatos con cardiopata
congnita ciangena la hipoxemia no suele
responder al O2, la ventilacin mecnica, la
hiperventilacin o la alcalinizacin.
La radiografa torcica no es tan demostrativa en esta entidad como en las anteriormente descritas, si bien puede aportar informacin acerca de la enfermedad pulmonar de
base, as como mostrar en ocasiones disminucin del flujo sanguneo pulmonar.
Tratamiento.- El manejo de esta patologa
comprende dos aspectos fundamentales:
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BIBLIOGRAFA
1. Baquero H, Soliz A, Neira F, et al. Oral sildenafil in infants with persistent pulmonary
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