Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido

Membrana hialina

Qu es?
Dficit del agente tensoactivo (disminucin de la produccin y secrecin), el cul provoca altas tenciones superficiales.
Retraccin de la pared torcica al descender el diafragma Disminucin de la distensibilidad pulmonar

Ausencia del agente tensoactivo

No existe capacidad residual funcional (CRF)

Tendencia a la atelectasia

Aparicin de un exudado rico en protenas y fibrina en los espacios alveolares

Formacin de membranas hialinas

Etiologa y Fisiopatologa
La inmadurez pulmonar es principal sustrato para el desarrollo de esta afeccin. Puede observarse en recin nacidos a termino, pero es mucho menos frecuente. La sustancia tensoactiva disminuye la tensin de la superficie de los alveolos, para mantener la abertura alveolar y la expansin segn el tamao alveolar.
Cuando los niveles de sustancia tensoactiva son normales, los pulmones retienen hasta el 40% del volumen de aire residual tras la primera respiracin.

Al nacer, la primera respiracin de la vida necesita una elevada presin inspiratoria para expandir los pulmones. Si hay un dficit de sustancia tensoactiva,

los pulmones se colapsan en cada respiracin sucesiva, obligando al nio a efectuar un trabajo tan intenso como el de la primer respiracin.

Etiologa y Fisiopatologa

La sustancia tensoactiva es sintetizada en el feto por los neumocitos tipo II, sobre todo a partir de la semana 35 de gestacin.

Concentraciones elevadas:
Homogeneizados pulmonares 20 SDG, no superficie de pulmones. Lquido amnitico: 28-32 SDG. Madurez: > 35 SDG.

Incidencia
Incidencia inversamente proporcional a la edad de gestacin y al peso al nacer. 60-80%: < 28 SDG. 15-30%: 32-36 SDG. 5%: > 37 SDG. Rara: RNT.

Incidencia mxima: RNPT varones blancos.

Anatoma Patolgica
Macroscpicamente:
Pulmones con coloracin violcea intensa y consistencia parecida al hgado.

Microscpicamente:
Extensa atelectasia, congestin de capilares interalveolares y dilatacin de los linfticos

Manifestaciones Clnicas
El SDR se presenta de forma estereotipada y caracterizada por la aparicin de un cuadro clnico tpico:
RN pretermino Taquipnea. Gemido intenso. Retracciones intercostales o subcostales. Aleteo nasal. Cianosis progresiva, refractaria a administracin de oxgeno. Existe una asociacin fuerte, pero no invariable, con la diabetes materna y el parto por cesaria.

Diagnstico
Evolucin clnica Radiografa de trax Gases arteriales y equilibrio cido bsico (hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tratamiento
La base actual del tratamiento del SDR en recin nacidos pretrmino es la administracin de surfactante exgeno. Otros procedimientos, como las diferentes tcnicas de soporte ventilatorio, son de vital importancia para disminuir las complicaciones a largo plazo. La CPAP, aplicada tempranamente, puede disminuir la necesidad de ventilacin mecnica en nios con SDR moderado. Las nuevas estrategias de ventilacin mecnica, como los diferentes mdulos de sincronizacin, son fundamentales en el tratamiento posterior de los casos que siguen requiriendo soporte ventilatorio prolongado.

 Al principio, la administracin de oxigeno disminuye la cianosis; puede haber una recuperacin durante las siguientes 12 a 24 horas, pero al persistir la dificultad respiratoria, aumenta la cianosis y ni siquiera la administracin de oxigeno al 80% por diversos mtodos de ventilacin consigue mejorar la situacin. Puede aparecer entonces flacidez, falta de reactividad y periodos de apnea, signos que pueden presagiar el fallecimiento. No obstante, si el tratamiento consigue evitar la muerte durante los 3 o 4 primeros das, el nio tiene grandes posibilidades de recuperarse.

Administracin de surfactante exgeno

La administracin de surfactante produce un aumento de la capacidad residual funcional y de la distensibilidad pulmonar, lo que se traduce en una disminucin de la necesidad de ventilacin mecnica y en una mayor supervivencia.

El beneficio de la administracin de surfactante se acompaa, en general, de pocas complicaciones:

Slo en menos del 3% de los casos se produce una hemorragia pulmonar. Hipotensin Bradicardia Hipoxia

Pueden reducirse con tcnicas simplificadas de administracin (tubo endotraqueal de doble luz).

Esquema de tratamiento de surfactante

Dosis inicial: 100 mg de fosfolpidos (4 ml/kg de peso), generalmente en las primeras 6 u 8 horas. 1. Cuando a la hora de la instilacin no hay respuesta positiva, se aplica la segunda dosis, si de nuevo no se obtiene respuesta favorable, se plantea que el SDR no es por dficit de surfactante. Ej. hipoplasia pulmonar. 2. Si despus de unas horas de mejora clnica y gasomtrica hay empeoramiento brusco de la dificultad respiratoria y una nueva aparicin de alteraciones radiogrficas pulmonares (hilio pulmonar y velo pulmonar) se debe pensar en la probabilidad de ductus permeable (en este caso se debe tratar el ductus y aplicar otra dosis de surfactante)

Drug Name

Beractant (Survanta, Alveofact) -- Natural bovine lung extract that lowers surface tension on alveolar surfaces during respiration and stabilizes alveoli against collapse at resting transpulmonary pressures. For ET use only. ET: 4 mL/kg (100 mg/kg) divided in 4 aliquots administered at least 6 h apart for 1-4 doses Documented hypersensitivity None reported C - Safety for use during pregnancy has not been established.

Pediatric Dose
Contraindications Interactions Pregnancy

Precautions

Must be warmed to room temperature; administer only under carefully supervised conditions because of risk of acute airway obstruction Marked improvement in oxygenation may occur after administration, hence, decrease oxygen and ventilator pressures (expired tidal volume) as suggested by blood gases; monitor systemic oxygenation to avoid hyperoxia or hypoxia; surfactant may reflux into ET tube (hence, administer it rapidly followed by positive pressure ventilation); monitor heart rate and blood pressure; because ET may rarely become occluded, suction infant's ET tube (preferably using closed suction system) prior to administering surfactant; pulmonary hemorrhage may occur in extremely premature infants (exclude PDA); apnea and nosocomial sepsis may also occur

Drug Name

Calfactant (Infasurf) -- A natural calf lung extract containing phospholipids, fatty acids, and surfactant-associated proteins B (260 mcg/mL) and C (390 mcg/mL). For ET use only. ET: 3 mL/kg (105 mg/kg) q6-12h for 1-4 doses
Documented hypersensitivity

Pediatric Dose
Contraindications

Interactions
Pregnancy

None reported
C - Safety for use during pregnancy has not been established.

Precautions

Administer only under carefully supervised conditions, because of risk of acute airway obstruction Marked improvement in oxygenation may occur within minutes, hence, wean infant's inspired oxygen and/or ventilator pressure (expired tidal volume) as indicated by blood gases; monitor systemic oxygenation by pulse oxymetry to avoid hypoxia and/or hyperoxia; surfactant may reflux into ET (hence, administer rapidly followed by positive pressure ventilation); cyanosis, bradycardia, or changes in blood pressure have occurred during dosing procedures; because ET rarely may become occluded, suction infant's tube (preferably using a closed system) before administering surfactant

Drug Name

Poractant (Curosurf) -- Lowers surface tension on alveolar surfaces during respiration and stabilizes alveoli against collapse at resting transpulmonary pressures. Indicated to treat RDS in premature infants. For ET use only.

Pediatric Dose

ET: 2.5 mL/kg (200 mg/kg); then 1.25 mL/kg (100 mg/kg) at 12-h intervals prn in 2 subsequent doses Documented hypersensitivity

Contraindications

Interactions
Pregnancy

None reported
C - Safety for use during pregnancy has not been established.

Precautions

Correction of acidosis, hypotension, anemia, hypoglycemia, and hypothermia recommended before administration; marked improvement in oxygenation may occur within minutes; monitor systemic oxygenation to avoid hyperoxia

Drug Name

Colfosceril (Exosurf Neonatal) -- Lowers surface tension on alveolar surfaces during respiration and stabilizes alveoli against collapse at resting transpulmonary pressures. For ET use only. ET: 5 mL/kg (67.5 mg/kg) q12h for 1-4 doses Documented hypersensitivity None reported C - Safety for use during pregnancy has not been established.

Pediatric Dose Contraindications Interactions Pregnancy

Precautions

Rapidly affects oxygenation and lung compliance; only for instillation into trachea; surfactant may reflux into ET, hence, administer rapidly followed by ventilation; because ET rarely may become blocked, suction ET (preferably using closed suction system) before surfactant administration; pulmonary hemorrhage may occur in infants weighing <700 g; nosocomial sepsis and apnea also may occur

Prevencin
Evitar cesreas innecesarias o inoportunas Realizar los cuidados correctos de los embarazos y partos de alto riesgo Prediccin y posible tratamiento de la inmadurez pulmonar Los corticoides inducen la
formacin de lpidos y las apoproteinas de la sustancia tensoactiva en los pulmones fetales.

Corticoides Prenatales
Existen 2 tipos de terapia farmacolgica que han demostrado su efectividad para acelerar la madurez pulmonar fetal:
Betametasona: dos dosis de 12mg administrados con un intervalo de 24hrs, intramuscular

Dexametasona: cuatro dosis de 6mg administrados con intervalos de 12hrs, intramuscular

Complicaciones
Agudas:
Ruptura alveolar Infecciones Hemorragia intracraneal Hemorragias pulmonares Enterocolitis necrotizante y perforacin gastrointestinal Apnea de la prematuridad

Complicaciones
Crnicas:
Displasia broncopulmonar. Retinopata de la prematuridad. Alteraciones neurolgicas. Psicopatologa familiar.

Pronstico
Esteroides antenatales, agente tensoactivo tras nacimiento, mejora en forma de ventilacin, UCI neonatales: baja mortalidad (10%).

Agente tensoactivo ha reducido la mortalidad secundaria EMH en alrededor del 40%, no morbilidad (enfermedad pulmonar crnica)

Pronstico
El 85 a 90% que reciben asistencia ventilatoria con respirador son normales. Peso > 1500 g al nacer mejores resultados.

80% < 1500 g no secuelas neurolgicas o mentales.

Funcin pulmonar normal a largo plazo: excelente. Insuficiencia respiratoria neonatal grave: alteraciones pulmonares o del desarrollo neurolgico.