TUBERCULOSIS

INTESTINAL
CIRUGÍA I
TUBERCULOSIS INTESTINAL

La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública, la forma clínica más

común es la enfermedad pulmonar, las formas extrapulmonares son de difícil
diagnóstico. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y compatibles con otras
patologías como EII, cáncer de ovario avanzado, micosis profundas, infección por
yersinia y amebomas. La afección del peritoneo ocupa el sexto lugar, después de los
ganglios linfáticos, genitourinaria, osteoarticular, miliar y meníngea. Eventualmente, 25 a
75% de los pacientes con tuberculosis abdominal requerirán cirugía.
• Dentro de los principales factores de riesgo para padecer de tuberculosis se pueden
encontrar inmunosupresión, TB previa, neoplasia, hacinamiento, co-infección con VIH;
presentándose con mayor frecuencia en el sexo masculino, se asocian a desnutrición y
malnutrición.
• La diabetes eleva 5 veces más la probabilidad de contraerla y el antecedente de alcoholismo
predispone 3 veces más las probabilidades.

Factores Deterioro de las

condiciones
socioeconómicas
incremento del uso
de la terapia con
la enfermedad
resurge en las
regiones donde ya
de riesgo ligadas a la
inmigración
inmunosupresores había estado
controlada

inmunosupresión
resistencia a los Reactivación de tb
por VIH, ↑ hasta en
tratamientos latente
un 50%
La TB abdominal representa del 3% al 16% de los caso y se asocia a estados de
inmunosupresión.

M. tuberculosis puede localizarse en cualquier órgano de la cavidad abdominal.

Tracto Ganglios
peritoneo
gastrointestinal mesentéricos

• La región ileocecal (75-80%)es frecuentemente la más dañada. Se atribuye a tres factores:

a) al enlentecimiento fisiológico del contenido intestinal en esta zona
b) a la mayor capacidad de absorción
c) a la presencia de tejido linfoide.
• Otras localizaciones, en orden de frecuencia, son la región yeyunoileal, el colon, anorrecto, estómago,
apéndice duodeno y esófago6
PATOGÉNESIS • Llega a la submucosa, induce cambios
inflamatorios (edema, inflitración celular e
Ingesta de hiperplasia linfática).
leche,
alimentos, • En el tejido linfoide se forman los granulomas
esputo
infectado produciendoo elevación de “papilas” sobre la
mucosa.
Diseminación • Después de 2-4 semanas → necrosis caseosa de
hematógena
los tubérculos →ulceración de la mucosa que
luego puede extenderse a capas más profundas,
ganglios linfáticos adyacentes y peritoneo.
Diseminación
directa • Rara vez, estos bacilos pueden entrar en la
circulación portal o en la arteria hepática para
A través de los afectar órganos sólidos como el hígado, el
canales
linfáticos desde páncreas y el bazo.
ganglios
infectados.
LAS LESIONES EN EL INTESTINO SON CLASIFICADAS EN:

1. Ulcerativas, frecuentemente observadas en el intestino delgado.

2. Hipertróficas.

3. Úlcero-hipertróficas, encontradas en región ileocecal presentándose

como una masa en fosa ilíaca derecha.

4. Estenosis, las cuales pueden encontrarse en múltiples sitios anatómicos

del tubo digestivo. Comúnmente se asocian a tubérculos peritoneales y
ascitis.
LAS LESIONES EN EL INTESTINO…
• También puede presentarse como ulceración segmentaria con colitis o menos
frecuente con disminución del lumen intestinal por inflamación y lesiones
hipertróficas que semejan pólipos o masas, que en conjunto con una adenitis
tuberculosa puede causar divertículos colónicos por tracción.
• Además, se incrementa la grasa mesentérica y hay adenopatía con material
caseoso.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Puede confundirse con otras patologías como EII, cáncer, abdomen agudo, etc.

Cerca de 20% de pacientes tienen síntomas durante un mes o menos al momento de la presentación.

Cambios en los hábitos

Dolor abdominal (85%) Pérdida de peso (66%) Fiebre (30-50%)
intestinales (20%)

Otros menos frecuentes son: astenia, náuseas, vómitos, sudoración nocturna, melena, hemorragia rectal y
anemia.
A la exploración física el abdomen se encuentra distendido, en algunos casos blando y depresible. Es usual
palpar una masa abdominal en cuadrantes inferiores principalmente en el derecho, aunque también puede
encontrarse en mesogastrio en 20- 50%
COMPLICACIONES

La obstrucción intestinal es la más común en del intestino delgado (en 20%), por estrechamiento
de la luz intestinal, ya sea por la presentación hiperplásica, estenosis o por las adherencias.

La perforación y fistulización se encuentran en 5%. La perforación intestinal causa 10% de las

peritonitis en este tipo de patología.

También se ha descrito hemorragia masiva de tubo digestivo o síndrome de absorción intestinal

deficiente. La malabsorción es una complicación común, causada por un crecimiento bacteriano
exagerado que produce estancamiento del flujo, degradación de las sales biliares, disminución de la
superficie de absorción debido a la ulceración y compromiso de los vasos y ganglios linfático.
Imágenes endoscópicas A: forma ulcerativa- ulceración múltiple en la válvula IC, ciego y colon ascendente con nodularidad
en el área; B: forma hipertrófica de tuberculosis IC- masa similar a la lesión en la válvula IC con ulceración en la superficie; C:
Tuberculosis ileocecal - ciego contraído, válvula IC estrecha y deformada y ulceración múltiple en la válvula IC, ciego y colon
ascendente; D: úlceras superficiales en el íleon terminal; E: válvula IC abierta con múltiples úlceras en la válvula IC, ciego y
colon ascendente; F: Estenosis ileal terminal con múltiples úlceras en la válvula ileocecal y ciego contraído.
DIAGNÓSTICO Generalmente se realiza mediante estudios radiológicos e
histopatológicos adecuados.

Hematológicos • Incluyen aumento de VGS, anemia, leucocitosis, linfopenia relativa e

hipoalbuminemia.

•De tipo exudativo (en el 80%). actividad elevada de IF- g.

•Recuento total de células de 150-4000 / μL (pred linfócitos)
•El nivel sérico de ADA > 54 U / l, el nivel de ADA en líquido ascítico > 36 U / L
Líquido ascítico sugieren tuberculosis
•proteína > 3 g/dl, el cociente entre la glucosa en sangre < 0,96 y el gradiente
sérico de albúmina ascítica < 1,1 g/dl.
•a tinción para BAAR (+) <del 3% de los casos y un cultivo positivo solo en el
20%.
 DIAGNÓSTICO

• La necrosis de caseificación en granulomas es el sello histológico de TB

• Los hallazgos típicos son los grandes granulomas , generalmente > 200 m, múltiples y

Biopsia
confluentes.
• El hallazgo más confiable en las biopsias, es la evidencia de M. tuberculosis con la Tinción de
Ziehl Nielsen.
• la amplificación de ácidos nucleicos por PCR de M. tuberculosis puede facilitar el diagnóstico
debido a una mayor sensibilidad y especificidad que el cultivo

El análisis histológico de biopsias de la mucosa revela presencia de granulomas sin caseificación (68%),
granulomas con caseificación (25%) y en una pequeña proporción (7%) el único hallazgo es un infiltrado
inflamatorio crónico sin granulomas definidos lo cual no lleva al diagnóstico definitivo

US • útil para detectar linfadenopatía, ascitis tuberculosa, engrosamiento peritoneal,

engrosamiento del epiplón y engrosamiento de la pared intestinal en algunos casos.
 DIAGNÓSTICO
La radiografía abdominal al igual que la de tórax no
son específicas, pudiendo encontrar asas intestinales
dilatadas, enterolitos, niveles hidroaéreos, ascitis,
calcificación de nódulos linfáticos con mayor frecuencia y
signos de obstrucción.
Los estudios con bario permiten valorar el patrón
mucoso y las ulceraciones. Los hallazgos son:
engrosamiento de los pliegues, espasticidad, contornos
irregulares y ulceraciones superficiales que
comprometen el ciego y el íleon terminal.
El signo de Fleischner (o paraguas invertido), que
consiste en el engrosamiento de los labios de válvula
íleocecal o la apertura amplia persistente de la válvula,
asociado a un íleon terminal estrecho

Los estudios con bario son todavía patrón oro en

el diagnóstico de estenosis, fístulas,
erosiones, etc .
 TAC
• Demuestra alteraciones tales como engrosamiento de la pared
ileocecal, aumento de tamaño de la válvula ileocecal, ascitis,
linfadenopatías, engrosamiento del mesenterio, engrosamiento
del peritoneo, liquido libre sugestivo de perforación y formación
de colecciones o abscesos.
• La distribución de la linfadenopatía a veces es difícil de
diferenciar de un linfoma. La TC con contraste puede ser útil
para diferenciar los linfomas de la TB.

Imágenes de TAC. A: Imágenes muestran asas del intestino delgado

congregadas en el centro del abdomen recubiertas por una membrana de
densidad de tejido blando. Los ganglios linfáticos discretos agrandados
también se observan en el mesenterio (punta de flecha); B: La ascitis
loculada se ve justo por debajo del nivel de las asas del intestino
conglomerado.
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
• Los hallazgos en la colonoscopia pueden ser: deformación del ciego (91%), irregularidad de la
válvula ileocecal (80%), ulceraciones en la mucosa del colon (75%), nódulos en la mucosa (40%),
estenosis en el colon (17%), lesiones polipoides (14%) y bandas fibrosas (7%). Este método
permite tomar biopsias que pueden ayudar a establecer el diagnóstico.
• La laparoscopia, es recomendada como el método ideal y de elección para diagnóstico
definitivo cuando se sospecha TB abdominal al permitir la adquisición de tejido para examen
histológico y microbiológico. Los hallazgos quirúrgicos son: perforación del íleon terminal,
linfadenopatías, estenosis del íleon, compromiso difuso del peritoneo parietal y visceral, ascitis
y engrosamiento epiploico.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

En la actualidad, los avances en las técnicas moleculares han permitido realizar un diagnóstico
más exacto y temprano de la enfermedad.
- Interferón gamma: evalúa la respuesta inmune mediada por células contra el M. tuberculosis,
mostrando, junto con la ADA, una mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico positivo
de TB.
- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): para aislar el microorganismo entre 24 a 48 h. Su
uso en la práctica clínica está limitada por el alto costo y la baja sensibilidad
- Marcador tumoral CA 125: niveles séricos altos pueden ser encontrados a nivel sérico en la
mayoría de pacientes con ascitis exudativa de cualquier etiología, pudiéndose confundir con el
carcinoma de ovario en etapas avanzadas. Además, parece útil para evaluar la respuesta
terapéutica a los fármacos antituberculosos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La TBC es una enfermedad muy simuladora que está resurgiendo con manifestaciones atípicas. Su
localización intestinal, aunque infrecuente, debe considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor
abdominal crónico, con lesiones ileocólicas, principalmente en la población de riesgo.

Se realiza con enfermedad de Crohn (ya que los corticoides y los inmunosupresores pueden
mejorar ésta y ser fatales en la TB), linfoma, amebiasis, adenocarcinoma, colitis, procesos
inflamatorios crónicos no tuberculosos, linfosarcoma, carcinomatosis e histoplasmosis.

En algunos estudios se demostró que varios pacientes fueron referidos a unidades especializadas por
sospecha de malignidad ovárica, porque presentaban dolor abdominal, pérdida de peso, anorexia,
náusea y masa abdominal palpable con CA 125 elevado, sin embargo, este antígeno puede estar
elevado en carcinoma peritoneal, así como en la tuberculosis peritoneal.
TRATAMIENTO MÉDICO

• El tratamiento se hace con medicamentos antituberculosos durante 6 meses en la mayoría de

los casos. El protocolo recomendado en la actualidad combina 4 fármacos (HRPE) x 2 meses,
continuando 4 meses con la terapia de combinación de isoniacida y rifampicina.
• Durante este proceso, el paciente debe estar monitorizado con pruebas de función hepática, ya
que los medicamentos pueden producir disfunción en el hígado.
• Otro régimen usado es la administración de isoniacida y rifampicina diario x 9 meses o x 2
meses y después 2 veces a la semana x 7 meses más; en pacientes con resistencia a estos
fármacos se incluye pirazinamida, estreptomicina o etambutol. Estos tratamientos son efectivos
también en pacientes con VIH, sólo que la rifampicina debe ser sustituida con rifabutina
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Debe reservarse en casos de ausencia de un diagnóstico certero o para las
complicaciones que puedan ocurrir durante el tratamiento médico como: peritonitis o
abdomen agudo (15%), obstrucción (66%) y perforación (17%). Los pacientes se
complican después de la cirugía, siendo enfermos crónicos y desnutridos, los hace pobres
candidatos quirúrgicos.
• El tratamiento de elección para la perforación intestinal por TB es la resección del
segmento intestinal afectado, seguida de la restauración de la continuidad intestinal. El
cierre primario de la lesión no se recomienda, ya que se asocia con una gran incidencia de
fugas y la formación de fístulas. Las resecciones segmentarias con tratamiento médico
adyuvante para la tuberculosis, son preferibles a las resecciones radicales.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La necesidad de cirugía estará indicada en los siguientes casos:
• cuando existan zonas de estenosis de más de 12 cm de longitud, con inclusión de múltiples
áreas donde la resección intestinal segmentaria puede ser útil, sin embargo, muchos autores
demuestran excelentes resultados con la plastia de las estenosis sin necesidad de resección.
• La resección está recomendada si hay sintomatología presente porque el hallazgo de una lesión
única no obstructiva y no circunferencial de tuberculosis deberá tratarse médicamente.
• Si existen múltiples lesiones se deberá tomar biopsia y resección intestinal de un segmento
con anastomosis primaria intentando conservar la mayor superficie de absorción, en caso de
lesión de la región ileocecal se prefiere resección limitada con 5 cm de margen.
• En caso de fístulas, el tratamiento quirúrgico se reservará para aquellos pacientes sin respuesta
después de seis a ocho semanas de manejo conservador y apoyo nutricio.
PRONÓSTICO
Respecto al pronóstico el 90% de los pacientes con TB abdominal sin complicaciones responden al tratamiento
médico.

La mortalidad debida a la TB intestinal oscila entre 5% y 50%. La edad avanzada, el retraso del tratamiento y la
cirrosis subyacente, se han asociado con mayores tasas de mortalidad.

En el caso de perforación intestinal la mortalidad es alta, con cifras que van desde 25% a 100%, con una
mortalidad operatoria de 7%.

El aumento de la mortalidad de debe a comorbilidades y factores de riesgo vinculados con la misma incluyen cirugía
tardía, múltiples perforaciones, cierre primario de las perforaciones, fugas en la zona operadas, tratamiento con
esteroides, cirrosis hepática subyacente, mala nutrición y otros estados de inmunosupresión.
 BIBLIOGRAFÍA
• Arévalo C, Rosales J, Lozano D, Zurita N. Tuberculosis abdominal: patología infrecuente en un paciente joven. Reporte de un caso. Revista Chilena de Cirugía.
2017 Julio. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0379389317301114
• Debi U, Ravisankar V, Kishor Prasad K, Kant Sinha S, Kumar A. Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: Revisited. World Journal Gastroenterology.
2014 Octubre; 20(40). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4209546/
• Farias Llamas O, López Ramirez M, Morales Amezcua JM. Tuberculosis peritoneal e intestinal: una enfermedad ancestral que impone nuevos retos en la era
tecnológica. Informe de un caso y revisión de la literatura. Revista de Gastroenterología Mexicana. 2005 Febrero; 70(2).
http://www.medigraphic.com/pdfs/gastro/ge-2005/ge052i.pdf
• Ferradas F, Rocha G, Uez JL. TUBERCULOSIS INTESTINAL, CASO CLINICO QUIRURGICO Y REVISION BIBLIOGRAFICA. Revista de Posgrado de la VIa
Cátedra de Medicina. 2014 Abril; 5(216).
https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/revista/posgrado%20medicina%20VI/rev%20216/4_216.pdf
• Neelala Anand K. Gastrointestinal Tuberculosis Imaging. Medscape. 2015 Octubre. https://emedicine.medscape.com/article/376015-overview#a4
• Gutierrez Grobe Y, Dorantes Heredia R, Medina Franco H, Tellez Ávila F. Diagnostic approach of intestinal tuberculosis: Case report and literature review.
ScienceDirect. 2014 Noviembre; 26(4). https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0188989314001791
• Martinez Tirado , Lopez de Hierro Ruiz. Tuberculosis intestinal. Un reto diagnóstico. Revista de Gastroenterología. 2003 Febrero; 26(6): p. 1-4.
• Hernández MArtinez L, Membrilla Fernández E, Grande Posa L, Sancho-Insenser J. Intestinal tuberculosis. Cirugía Española. 2015 Julio; 93(6).
http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-tuberculosis-intestinal-S0009739X13002273#bib0005