DEFINICIONES NECESARIAS

La posicin normal del tero en la cavidad plvica es de anteversoflexin

ETIOLOGA
La causa principal de los prolapsos genitales la constituyen los desgarros perineales o la ruptura de los msculos del suelo
pelviano, que en su gran mayora se deben a traumatismos del parto.
El msculo ms importante es el elevador del ano, que forma una ancha hoja muscular, cncava por arriba y convexa por
abajo, y se extiende a manera de diafragma de un lado a otro de la pelvis (diafragma pelviano principal).
En el plano superficial pueden lesionarse los msculos bulbocavernosos, transversos superficiales y el esfnter externo del
ano.
Los desgarros perineales, segn su extensin y los msculos interesados, se clasifican en 3 grados:
Primer grado. Interesan los msculos bulbocavernosos y los transversos del perineo.
Segundo grado. Es mayor el desgarro e interesa tambin el elevador del ano.
Tercer grado. Interesa el esfnter anal.
La atrofia de los rganos y msculos pelvianos consecutiva a la menopausia puede ser un factor causal o favorecedor y, en
casos excepcionales, la debilidad congnita de estas estructuras puede agravarse por hipoestrinismo en el prolapso de las
nulparas.
Los desgarros de primer grado no suelen producir lesiones estticas ni funcionales cuando se suturan inmediatamente; pero
si no se advierten y cierran por granulacin, entonces pueden acortar el perineo y entreabrir la vulva.
Los desgarros de segundo grado permiten una mayor amplitud al hiato urogenital, lo cual repercute sobre la esttica de los
rganos pelvianos. El perineo se presenta acortado y la vulva entreabierta, lo que da como resultado que sea constante el
rectocele bajo, y pueda favorecer el prolapso uterino. La lesin asociada de las fascias vesicovaginal y rectovaginal origina
el cistocele y rectocele.
Los desgarros de tercer grado son los ms graves, pues causan la rotura del esfnter anal, con la posible aparicin de
incontinencia de heces. Tambin la retroversin uterina es un factor que puede provocar el prolapso uterino.
PROLAPSO GENITAL
El trmino prolapso (descenso de una vscera), originalmente aplicado al tero, puede aplicarse tambin a lesiones
combinadas de la vagina-vejiga y vagina-recto, debido al desplazamiento parcial de stos a causa de la lesin de los
tabiques o fascias que los separan, y da lugar al cistocele y rectocele respectivamente.
CISTOCELE
A esta afeccin tambin se le denomina hernia de la vejiga y ocurre cuando la base de ella produce el descenso de la pared
anterior de la vagina o colpocele anterior, debido a una lesin de la fascia vesicovaginal y segn la intensidad del descenso
se distingue 3 tipos
En el cistocele pequeo desciende la porcin retrouretral de la vejiga, lo cual se reconoce porque cuando la paciente realiza
el esfuerzo de pujar, la pared vaginal anterior desciende hacia la vulva.
En el cistocele mediano, desciende el trgono y el cuello vesical; la pared anterior de la vagina asoma a la vulva sin que la
enferma puje.
En el cistocele grande, desciende tambin el repliegue interuretrico y se forma una bolsa constituida por el fondo, el
trgono y el cuello vesical. Desde el punto de vista clnico, se le conoce porque la pared vaginal anterior sobresale de la
vulva, aun en estado de reposo.
CUADRO CLNICO
Depende del grado del descenso. El cistocele pequeo casi es asintomtico, pero los de mediano y gran tamao, en
cambio, producen una sensacin de peso en la vulva que se exagera con la estancia de pie, la marcha, los esfuerzos y
durante la miccin, as como provocan sntomas urinarios infecciosos causados por la retencin urinaria que originan.
En otras ocasiones, se produce incontinencia urinaria al rectificar el ngulo retrovesical. Otras veces puede haber dificultad
en la miccin, lo cual se resuelve con la reduccin de la zona prolapsada al empujarla hacia arriba.
DIAGNSTICO
Se hace mediante la simple inspeccin de los genitales externos, al observar el abombamiento de la pared vaginal anterior,
que se exagera al hacer pujar a la enferma, lo que tambin sirve como diagnstico diferencial respecto a los tumores del
tabique vesicovaginal o a los quistes de la vagina que no se modifican con el esfuerzo. Si quedaran dudas, basta con
introducir una sonda en la vejiga y tactarla a travs de la pared vaginal prolapsada.

TRATAMIENTO
Los cistoceles pequeos y asintomticos no se operarn, sobre todo si se trata de mujeres jvenes con funcin reproductiva
activa.
Las mujeres con cistoceles grandes o medianos, casi siempre sintomticos, se intervendrn quirrgicamente para su
reparacin y, si son multparas, se debe complementar este procedimiento con la esterilizacin quirrgica o la insercin de
dispositivos intrauterinos, ya que un parto posterior dara al traste con la intervencin reparadora.
RECTOCELE O COLPOCELE POSTERIOR
Conocido tambin como colpocele posterior, es el descenso de la pared rectal anterior que empuja la pared vaginal
posterior, por una lesin de la fascia rectovaginal.
Se clasifica, segn su tamao:
Pequeo, si no llega al introito vaginal;
Mediano, si alcanza la vulva,
Grande, si sobresale de ella
CUADRO CLNICO
Los sntomas son escasos, se reducen a sensacin de peso y presencia de cuerpo extrao; en ocasiones pueden existir
trastornos de la defecacin y de las relaciones sexuales.
DIAGNSTICO
El diagnstico es sencillo, pues mediante la inspeccin se observa la salida de la pared vaginal posterior espontneamente,
y es ms evidente al realizar l es fuerzo de pujar o por el tacto rectal, dirigiendo el dedo hacia la zona prolapsada para
palpar la lesin del suelo perineal.
TRATAMIENTO
Los rectoceles pequeos y asintomticos no se operan. Los rectoceles medianos y grandes sintomticos requieren de un
tratamiento quirrgico, colporrafia posterior con miorrafia de los elevadores del ano y anticoncepcin complementaria.
PROLAPSO UTERINO
Es el descenso del tero, que puede ser ms o menos pronunciado y que incluye generalmente los rganos vecinos (recto y
vejiga). Se presenta con ms frecuencia entre la sexta y sptima dcadas de la vida de la mujer, pero no es excepcional en
mujeres en edad reproductiva.
Se distinguen 3 grados de prolapso segn el descenso del tero.
Primer grado. Cuando el tero desciende y ocupa parcialmente la vagina, pero el "hocico de tenca" no llega a la vulva
Segundo grado. Cuando el "hocico de tenca" asoma ya por la vulva y aparece en un plano ms adelantado que sta
Tercer grado. Cuando todo el tero est situado en un plano ms anterior que el de la vulva
CUADRO CLNICO
El prolapso uterino de primer grado puede ser asintomtico o producir solamente sensacin de peso vaginal o dificultad en
el coito, en dependencia del descenso del tero y de su movilidad.
En los prolapsos de segundo y tercer grados, el sntoma fundamental es el descenso solo o acompaado del descenso
herniario de la vejiga o del recto en la vulva, que provoca dolor o sensacin de peso.
Adems de los sntomas genitales, existen los extragenitales, sobre todo los urinarios, que van desde la incontinencia hasta
la dificultad en la miccin. Es frecuente la cistitis provocada por infeccin de la orina que queda retenida en la vejiga.
Casi siempre se asocian la constipacin, las hemorroides y la molestia rectal, sobre todo cuando existe un rectocele de gran
tamao.
Como en los prolapsos de segundo y tercer grados el cuello se proyecta al exterior, se pueden producir erosiones que
frecuentemente se infectan y causan sangramientos escasos. En los casos de larga evolucin se presentan ulceraciones
cervicales y de la pared vaginal de considerable extensin que requieren el ingreso y el tratamiento intensivo.
DIAGNOSTICO
Se realiza a partir del interrogatorio donde la paciente refiere los sntomas sealados en el cuadro clnico.
Con el examen fsico es fcilmente comprobable, a partir del grado de intensidad que muestra caractersticas clnicas
diferenciadas:
Primer grado. En el examen fsico del prolapso uterino de primer grado se encuentran el suelo plvico relajado y la salida
mayor o menor de una porcin de las paredes vaginales. El tero, por lo comn, est retrodesviado, y el cuello uterino muy
bajo y hacia delante, cerca del orificio vaginal o en l; al toser o pujar la paciente, sobresalen ms el tero y las paredes
vaginales.
Segundo grado. El cuello se presenta en la vulva y protruye al pujar la paciente; est acompaado de las paredes vaginales
y, algunas veces, de la vejiga. Pueden existir erosiones en el cuello en mayor o menor grado y algunas veces, lceras.

Tercer grado. Se observa un tumor casi tan grande como el puo, que sobresale la vulva y queda colocadoentre los muslos.
En la porcin inferior est el cuello uterino
Al diagnosticar el prolapso uterino, pudieran surgir confusiones con cualquier tumoracin que se halle en la vagina o se
proyecte al exterior (cistocele o rectocele, descritos anteriormente) o con un mioma pediculado que est en la vagina o
sobresalga hacia fuera. Tambin es caracterstica la elongacin idioptica del cuello uterino, en el cual el cuerpo uterino
est casi en posicin normal en la pelvis y la histerometra est aumentada; en la inversin uterina el tero se encuentra
invertido y se palpa como una tumoracin de la vagina, con ausencia del cuerpo uterino en su sitio normal. Por ltimo, hay
que recordar que el quiste de Gartner es de consistencia qustica y est localizado en la pared vaginal.
TRATAMIENTO
Puede ser conservador o quirrgico, en dependencia de los factores siguientes:
1. Grado del prolapso.
2. Edad de la paciente.
3. Deseo de tener ms hijos o no.
4. Estado general de salud y presencia de enfermedades asociadas.
En aquellos casos en que existe contraindicacin operatoria, se puede aplicar la reduccin del prolapso y su mantenimiento,
mediante pesarios de anillo de forma circular que, introducidos en la vagina, sirven de sostn al tero
El tratamiento quirrgico tiene como finalidad, en primer lugar, reconstituir el suelo perineal siempre que se pueda, con el
objeto de crear una base de sustentacin firme y restablecer la situacin anatmica de los rganos pelvianos, no slo del
tero sino de la vejiga y el recto.
En aquellos casos de prolapso de primer grado no se requiere tratamiento alguno, a no ser que se acompae de
rectocistocele, y entonces, se resuelve con la colpoperinorrafia.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas que dependen del grado del prolapso, de la edad de la mujer, de si mantiene
relaciones sexuales y, en el caso de la mujer en edad reproductiva, de su inters por tener nuevos hijos.
En el prolapso de segundo grado, puede plantearse la llamada operacin Manchester (amputacin del cuello con
histeropexia ligamentosa y colpoperinorrafia; en el prolapso de tercer grado la operacin indicada es la histerectoma
vaginal, ya que es muy raro que ocurra en pacientes en edad reproductiva y s tendra que valorarse una tcnica
conservadora.