SINDROME RECTOANALES

La región recto anal es origen de las más variadas patologías y tiene la característica de
reaccionar ante ellas por un síndrome común a casi todas, denominado síndrome rectal. Sus
manifestaciones clínicas hacen evidente la presencia de patología en la región y obligan a un
examen semiológico para determinar la afección responsable de la sintomatología.
FISIOPATOLOGÍA
El recto (fig. 42-8-1) es la última paste del tracto digestivo. En su parte distal comienza por el
ano, que está rodeado por dos anillos musculares que conforman los esfínteres anales externo e
interno. La separación entre el recto y el ano está dada por una línea formada por las papilas
anales alternadas con las criptas y por arriba de las cuales se encuentra el plexo hemorroidal
interno; el plexo hemorroidal externo está entre el esfínter externo y el margen del ano. Esta
línea separa dos lugares, la región anal, con exquisita sensibilidad y origen de los síndromes
dolorosos rectales y el recto insensible. Asimismo, desde el punto de vista histológico también
son dos regiones diferentes: el ano tapizado por epitelio escamoso estratificado, y el recto,
tapizado por epitelio cilíndrico.
La función principal del recto consiste en la expulsión de las materias fecales, que comienza
cuando se produce el relleno de la ampolla rectal y está ligada a mecanismos de origen reflejo
que se producen en forma espontánea o pueden ser controlados por la contracción voluntaria de
los esfínteres.
ETIOLOGÍA
Hemorroides
Las hemorroides (fig. 42-8-2) son vasos venosos que se encuentran en los bordes del canal anal y
cuya función es permitir una fina barrera que impida la eliminación de las materias fecales con
los movimientos intestinales y con la eliminación de gases. Si se produce la irritación por el paso
continuo de materias fecales sólidas y por el esfuerzo evacuatorio, estos plexos terminan por
aumentar de tamaño, herniarse y aun sangrar.
Las hemorroides internas pueden ser asintomáticas o producir hemorragia, rectitis hemorroidal
(molestias al defecar, prurito y tenesmo) o trombosis hemorroidal interna (dolor intenso continúo
agravado por la defecación).
Las hemorroides externas pueden producir la trombosis hemorroidal externa, que se caracteriza
por la aparición aguda y dolorosa de tumores irreductibles en el margen del ano producidos por
el coágulo de la trombosis dentro del vaso venoso. La cicatrización de las hemorroides externas y
las lesiones traumáticas llevan con el tiempo a la producción de mariscos o carunculos anales,
que son prominencias de piel situadas en el anillo anal. Éstas por lo general son asintomáticas,
pero pueden inflamarse y causar una sensación de quemazón, prurito y secreción mucosa o
mucosanguinolenta.
FISURA ANAL
Es una úlcera de revestimiento cutáneo situada en el canal anal, que suele localizarse en la región
coccígea y por lo general se debe al paso de materia fecal dura (fig.42-8-2). El dolor intenso
después de la defecación, y que puede persistir por unas horas debido al espasmo del esfínter
anal, es típico de esta patología. Puede estar acompañada por sangre en las heces y heces
acintadas.

PROLAPSO RECTAL
Es el descenso anormal del recto con exteriorización o no a través del ano; puede ser permanente
o transitorio, y lo produce una debilidad anatómica de la pelvis ósea o de
Las paredes musculares pelvianas. Sus causas determinantes están dadas por el estreñimiento, la
cirugía rectal, los embarazos repetidos, los pólipos rectales, prácticas sexuales, etc.
En su origen puede haber una reducción espontánea con las contracciones del esfínter anal y
cursar sin síntomas. Cuando el prolapso es externo y permanente. aparecen procesos
inflamatorios y ulcerosos. secreción mucopurulenta y en ocasiones pérdidas sanguíneas. A veces
hay pérdida del control de la emisión de materias fecales.

CONDILOMAS ACUMINADOS
Son tumores pequeños y nodulares que por lo común se desarrollan en el margen del ano y en las
regiones genitales, tomando el aspecto de una coliflor. Son causados por virus y a menudo,
transmitidos por contacto sexual.

CONDILOMAS PLANOS
Son lesiones secundarias de la sífilis, redondeadas, irregulares, verrugosas que sobresalen unos
milímetros, del borde del ano, de color blancuzco. Se deben considerar como granulomas
productivos sumamente contagiosos,
Cáncer de ano
Sobre una base indurada, se observa una lesión vegetante de forma y tamaño variable con zonas
ulceradas o esfaceladas y que sangran fácilmente
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. Sensación de molestias en la región recto anal
Dolor
En los pacientes con afecciones recto anales existen molestias indefinidas que se traducen en una
sensación de malestar en la región, que en la mayoría de los casos se aso-cian con hemorroides o
trastornos de la defecación y que a veces se transforma en dolor con características muy
definidas. Debido a la rica inervación de la región anal con respecto a la rectal, en la medida en
que las afecciones se encuentren más cerca del ano, son mucho más dolorosas y «el dolor
aumenta con la contracción de los esfínteres y/o la expulsión de las materias fecales.
El dolor puede ser una simple moles en la región anal que puede agravarse con la emisión de
materias fecales adquirir las características de dolor intenso persistente, quemante o bien una
sensación de peso. En afecciones generalizadas de la región, el dolor puede irradiarse a
estructuras vecinas, como la vejiga y los órganos genitales, y en otros casos, producirse en la
región del cóccix (coccigo-dina). (Caso clínico 42-8-1.)
También puede presentarse como tenesmo, que es una manifestación dolorosa de la región recto
anal con necesidad imperiosa de evacuar materias fecales y, después de haber evacuado,
ausencia de la sensación normal de haber vaciado el recto completamente.

PRURITO ANAL
Sensación de picazón en la región anal acompañada por la necesidad imperiosa de rascarse y que
lleva a la producción de lesiones de rascado que perpetúan el síndrome.
Éste por lo general se debe a aceraciones de la región anal producidas por varias afecciones,
como parásitos, hemorroides externas, diarreas frecuentes, diabetes, eccema del borde del ano,
exc. Es muy característico el prurito anal nocturno producido por los oxiures vermicularis (una
parasitosis muy frecuente en los niños). En otras oportunidades o se puede encontrar ninguna
etiología responsable y se denomina prurito idiopático.

2. Expulsión De Sangre, Moco Y Pus

Proctorragía
Es uno de los síntomas más frecuentes de consulta al médico proctólogo, y exceptuadas las
hemorroides, que son la causa principal, debe realizarse un interrogatorio exhaustivo y un
examen cuidadoso para descartar otras patologías, como el cáncer de recto y de colon, los
pólipos y la diverticulosis colónica. La pérdida puede ser mínima, y se observa en la ropa
interior, en el papel higiénico o en el inodoro.
Pueden ser gotas que preceden a la emisión de las materias fecales, como ocurre en el cáncer de
recto, o las que aparecen después de Ja defecación, como en la fisura anal y en las hemorroides.
Se observan hemorragias importantes en los pólipos, en los cánceres ulcerados, en la
angiodisplasia y en ha diverticulosis, en los cuales puede observarse la eliminación abundante de
sangre, roja y rutilante por vía anal(hematoquecia).
La aparición de sangre en las materias fecales por lo general se atribuye a las hemorroides, y esta
concepción simplista por parte de los pacientes los lleva a ignorar otra posible patología que
puede acarrear gravísimas consecuencias. Por eso, ante la presentación de proctorragia debe
considerarse que no sólo las hemorroides son responsables de esta patología y es necesario
estudiar al paciente en forma exhaustiva.
La eliminación de sangre, moco y pus, denominada esputo rectal, se observa en afecciones del
recto y del rectosigmoide y significa compromiso inflamatorio asociado con infección. Se
presenta en la colitis ulcerosa, en los tumores de recto, en la amebiasis y en los síndromes
rectales de homosexuales. Puede presentarse asociada con la eliminación o en forma de pequeñas
cantidades de líquidos eliminadas por vía rectal. El moco puede eliminarse solo en algunos casos
de inflamación rectal o acompañando a las materias fecales en pacientes estreñidos.
3, Cambios del ritmo intestinal
Estreñimiento o constipación
La dificultad de evacuas las heces, con un aumento secundario de su consistencia y con forma
acintada, se observa en afecciones del recto y el ano como tumores rectales, rectitis, fisura anal y
hemorroides internas, y se deben a espasmo del esfínter interno del ano, a una disminución del
calibre intestinal o a la contractura del esfínter externo ante el temor de los pacientes por las
molestias o el dolor que puede producirse con la eliminación de las materias fecales
Las afecciones recto anales son una de las causas de la producción de estreñimiento, y la
variedad más frecuente es la falsa diarrea, que se caracteriza por la eliminación de pequeñas
cantidades de materias fecales de consistencia líquida retenidas durante mucho tiempo por
encima de un bolo fecal.
Incontinencia rectal
Los esfínteres anales interno y externo son los responsables del cierre del ano y, por ende, de la
continencia rectal normal; si estos músculos pierden su Función aparece incontinencia rectal. Las
causas son diversas, y entre ellas deben considerarse la edad avanzada, el estreñimiento crónico,
los embarazos frecuentes, las secuelas de la cirugía rectal y las enfermedades anales y las
enfermedades inflamatorias intestinales.
En los casos Leves se produce pérdida de la materia fecal liquida o blanda, y en los más grave se
puede extender a la incontinencia de materias fecales formadas, pero en todos los casos hay
pérdidas permanentes que manchan y humedecen la ropa interior.

EXAMEN FÍSICO
Inspección
Debe realizarse una minuciosa inspección de la región anal en posición genupectoral (el paciente
se coloca de rodillas, con estas separadas y las piernas formando ángulo recto con los muslos, el
tórax sobre camilla y la cara de lado, apoyada sobre una almohada) o en decúbito lateral, con los
muslos flexionados sobre el abdomen
Se deben visualizar las alteraciones de la piel que rodea el margen del ano, donde pueden
observarse alteraciones como eccemas, excoriaciones, mariscos, orificios, Fistulosos, abscesos,
condilomas planos, condilomas acuminados, fisuras anales, hemorroides externas, prolapso
rectal.

Tacto rectal

En todo paciente con alteraciones rectos anales se debe realizar un tacto rectal; esta práctica,
sumamente simple y muchas veces resistida por los pacientes, permite una evaluación objetiva
de algunas lesiones que escapan a la inspección externa.
Con el dedo índice protegido con un dedil de goma o con guantes se embadurna La región anal
con vaselina y lentamente se introduce dedo en el canal del ano y en la ampolla fecal. Se puede
hacer colocando al paciente en posición genupectoral, lateral o en decúbito dorsal con las piernas
flexionadas y abiertas lo que posibilita presionar con la mano izquierda los órganos pelviano y
con la derecha, realizar el tacto anal.

Mediante este método se pueden evaluar el tono de los esfínteres, la superficie mucosa rectal, las
irregularidades de la mocosa que se palpa en algunas rectitis, cuerpos extraños, fecalomas,
lesiones tumorales, abscesos. estenosis. Debe evaluarse la producción de dolor a la palpación y si
hay induraciones que puedan corresponder abscesos. En el hombre se debe palas la región
vesicorrectal y evaluar el tamaño y consistencia de la próstata, y en la mujer el fondo de saco
recto vaginal o recto uterino, lugar en el que se localizan metástasis de tumores extrarrectales
(mama, intestino, estomago, útero).
Rectosigmoidoscopia
El rectosigmoidoscopio rígido sigue siendo útil y sirve como medio de diagnóstico en la región
recto anal previamente a la indicación de la fibrocolonoscopia.

Fibrocolonoscopia
Mediante este método se puede explorar con facilidad y seguridad la región recto anal y, si es
necesario, el colon en toda su extensión. Permite la visualización directa, o a través de un
monitor de televisión (videofibrocolonoscopia), no sólo hacer el diagnóstico macroscópico sino
tomar muestras que permitan realizar los estudios anatomopatológicos e incluso el tratamiento de
lesiones polipoideas mediante su extracción.
Sin ninguna duda, salvo en las lesiones anales externas. La fibrocolonoscopia es el estudio
impostergable ante toda lesión recto anal, y obligatorio ante toda manifestación que se presente
con una proctorragia.

Radiología
Para el estudio de la región recto anal, el colon por enema sólo puede mostrar la ampolla rectal,
por lo que en las lesiones localizadas a este nivel tienen mayor utilidad los estudios
endoscópicos.

Exámenes de laboratorio
El análisis de las materias fecales resulta valioso en algunos casos en los cuales la inspección
directa no aclara el cuadro, como en las parasitosis, las hemorragias no detectables (sangre
oculta), las diarreas inflamatorias (leucocitosis).
Los análisis generales serán útiles en el diagnóstico de afecciones específicas (como sífilis,
SIDA, tuberculosis) y para investigar el estado general de: paciente, sobre todo en lo que
respecta a los estudios hematológicos para detectar la pérdida de sangre.