TEMA 17.- TRAUMATISMOS DE MUECA Y MANO.

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
TRAUMATISMO MUECA
Recuerdo anatmico

Carilla articular radio distal.

Inclinacin palmar (flexin): -11-15 (mira a la cara palmar por lo que es negativo)

Inclinacin cubital 23 (mira a dorsal por lo que el ngulo es positivo)

Clasificacin de fracturas extremidad distal del radio en adultos.

Extraarticulares:
o

Angulacin dorsal: fractura de Colles

Angulacin volar: Goyrand-Smith (el ngulo mira a palmar)

Articulares parciales
o

Esteiloides radial: fractura Hutchinson

Fractura Rhea Barton (borde dorsal)

Articulares completas:

Fracturas extremidad distal del radio en adultos

A menos de 3 cm de la articulacin radiocarpiana. Son el 75% de todas las fracturas de antebrazo.
Clnica: dorso de tenedor, el fragmento distal est hacia dorsal y radial, la carilla articular del radio est mirando hacia arriba.
Tratamiento: Reduccin cerrada bajo anestesia local (infiltracin en el foco de fractura), inmovilizacin con yeso antebraquial 6
semanas. El yeso se coloca con la muera en ligera flexin y desviacin cubital.
Fracturas inestables, muy desplazadas o conminutas precisan tratamiento quirrgico: estabilizacin mediante
Tratamiento quirrgico:

Acortamiento radial > 3 mm

Inclinacin radial > 15

Generalmente el mecanismo ms frecuente de rotura del escafoides es la cada. Las fracturas de escafoides tardan mucho en
consolidar, con frecuencia no lo hacen o lo hacen en mala posicin por lo que hay peligro de necrosis isqumica.
Complicaciones y secuelas:
-

30% se complican

Compresin nervio mediano

Algodistroifa simptica refleja (sndrome de Sudeck): osteoporosis transitoria, dolor, limitacin movilidad, cmabiso
trficos cutneos, parestesias. Sndrome de dolor regional complejo (SDRC). Es solo una reaccin a una agresin

Rotura tendinosa, aguda o diferida: sobre todo del extensor largo del pulgar

Consolidacin en mala posicin, artrosis secundaria.

Fracturas de escafoides carpiano

Localizacin ms frecuente tercio medio. Se suele producir por una cada sobre la mano con la mueca en extensin
Una complicacin frecuente es la necrosis del fragmento proximal (diferenciar del sndrome de PREISER)
Clnica: dolor selectivo sobre tabaquera anatmica, que aumenta con la compresin axial del primer dedo.
Radiologa: pedir proyecciones especiales, oblicua de escafoide. Aunque la Rx parezca normal, si el paciente tiene clnica de
fractura de escafoides, inmovilizar la mueca con yeso y repetir Rx en 1 semana.
Tratamiento: inmovilizacin con yeso antebraquial de escafoides, en la posicin contraria a como se inmoviliza
Se opera con tornillo percutneo. Se meten dos agujas, una para que no roten los fragmentos mientras se mete el tornillo y a
travs de la otra se mete la broca
Del polo proximal: mayor riesgo de necrosis avascular. El polo proximal en vez de estar en la zona volar, est en la zona dorsal,
y se aborda desde ah. No es tan percutnea

Fracturas de otros huesos del carpo

Piramidal, pisiforme: posible afectacin del nervio cubital
Ganchoso: fracturas del gancho del hueso ganchoso. Puede producir tendinitis
Semilunar: Necrosis de Kienbock: necrosis isqumica semilunar. Determinados riesgos como tener determinadas formas del
semilunar, antecedentes de trabajo mecnico. Ms frecuente en jvenes.

Luxaciones e inestabilidad del carpo

Las luxaciones ms frecuentes se producen alrededor del hueso perilunar
1.

Luxacin perilunar, el semilunar permanece en su sitio y el resto del carpo de luxa a dorsal

2.

Fractura luxacin transescafoperilunar

3.

Luxacin del semilunar

Precisan reduccin urgente y la mayora de las veces quirrgica

Diagnstico: Radiografa en AP normal, pero si nos fijamos en el escafoides vemos que est roto y en proyeccin lateral, el
semilunar alineado con el radio, pero el resto del carpo est luxado a dorsal. Transescafoperiliunar (el vector de fuerza que ha
provocado la luxacin, ha ido segn el escafoides y alrededor del semilunar). Hay mltiples combinaciones, pero esta es la ms
frecuente.
Tratamiento: se reduce el escafoides con un tornillo, importante el escafo-semilunar y el humo-piramidal. Agujas de Kischner,
y se reparan los ligamentos. Cuando se suturan los ligamentos, las agujas lo estabilizan mientras los ligamentos se cicatrizan.
Varn 50 aos, cada casual mano dominante. El semilunar se ha volteado hacia abajo, luxacin semilunar-volar.

Inestabilidades carpianas
Formas no traumticas en las que por laxitud congnita, algn traumatismo no muy evidente, etc los huesos del carpo no
mantienen una alineacin correcta entre s

Traumatismos de la mano
-Introduccin
Dos arcos curvos:
-

Longitudinal

Transverso

Alineacin rotacional de los dedos, convergen hacia el tubrculo del escafoides en flexin. Importante valorar la rotacin del
los dedos (si hay alteracin, en vez de apuntar al escafoides se cruzaran entre s, sin poder flexionar los dedos)
La mano es importante por:
-

Motor

Sensitivo

Representacin importante en la corteza cerebral

Mecnicas:

Pinza

Dedos

Funcin de oposicin: nos diferencia del resto de animales

Estructuras nobles: vasos, nervios y tendones pequeos e importantes

Medio de contacto con el exterior

Estructura expuesta a todo tipo de lesiones

o

rgano de trabajo

rgano de comunicacin

Importancia de las lesiones de la mano:

Tiene funciones mecnicas: presa de fuerza es dgito-palmar, presa de precisin (pinza) es

Gran nmero de estructuras nobles (vasos, nervios, tendones)de distribucin compleja en un espacio reducido

Estructuras nobles muy superficiales

La mano muy expuesta a traumatismos: accidentes domstiscos, accidentes casuales, accidentes laborales

Un tercio de todas las urgencias mdicas relacionadas con la mano. Bajas, incapacidad laboral temporal o permanente

La mano tambin es un rgano de comunicacin y de expresin. Carga psicolgica

-Clasificacin de las lesiones de las manos

-

Cerradas: pueden ser simples o complejas (aplastamiento, explosin)

Abiertas
o

Fracturas abiertas

Amputaciones, lesiones por degloving

Heridas: puntiformes, incisas, o contusas; limpias, contaminadas o sucias

Quemaduras

Mordeduras (animal o humana) muy contaminadas

-Valoracin inicial de la mano lesionada

-

Historia clnica

Antecedentes personales

Estado general del paciente: Enf cardiovasculares, OCFA, DM, coagulopatas, tabaco

Anamnesis: agente y mecanismo de produccin de la lesin, contaminacin, profilaxis ttanos, actividad laboral y
deportiva, lado dominante

Exploracin de la piel

Partes blandas

Vascularizacin

Tendones

Nervios

Osteoarticular

Incisiones de descarga para valorar las lesiones y para un tratamiento definitivo. Una herida puntiforme, de aspecto
banal, puede ocultar graves. El defecto cutneo puede aumentar en 24-48h por necrosis

-Vascularizacin

Contener hemorragia, comprimir, no usar nunca torniquetes

Palpar pulsos: relleno capilar subunguelal normal 3-10 seguntos.

Signos de isquemia aguda: pulso ausente, palidez, parlisis, parestesisas y dolor

Retirar anillos, pulseras limpiar uas si estn pintadas

-Tendones
Tendones flexores:
-

Profundo: interfalngica distal

Exploracin flexor superficial

Tendones extensores:
-

Comn

Propio (2 y 5)

Pulgar es especial (flexor propio, extensor propio)

Dedo en martillo

Extensor en la falange distal, el dedo queda en con una flexin de la falange distal.

Colocar una frula, mantener durante 6-8 semanas

Deformidad en cuello de cisne: es una deformidad por flexin de la articulacin metacarpofalngica en hiperextensin
de la interfalngica proximal y flexin de la interfalngica distal. Puede ser de origen traumtico, tambin frecuente en
enfermedades remticas (artritis reumatoide)

Deformidad en ojal, BOUTONNIRE: Rotura de la bandeleta central a nivel falange media, con luxacin volar de las
bandeletas laterales, que pasan a actuar como flexoras de IFP. Sospecharlo siempre tras traumatismo IFP, avulsiones
placa vocal, etc

Hiperextensin de la articulacin metacarpofalngica, flexin de la interfalngica proximal y extensin de la

interfalngica distal

Tambin en deformidades del tejido conectivo

Tratamiento lesiones tendones extensores

-

Ortopdico: frula de Stack: se mantiene la interfalangica distal en hiperextensin; frula de extensin IFP para
Boutonnire

Quirrgico: lesiones crnicas, fracaso del tratamiento ortopdico

Nervios
-

Distribucin sensitiva y motora en la mano

Zonas cutneas de sensibilidad que marcan los territorios de cada dedo

Mediano: flexin activa de los dedos

Cubital: separa y aproxima los dedos

Radial: extensin de mueca y extensin de dedos

Importante en situaciones de parlisis, sabramos que tiene lesionado

Estructuras osteoarticulares
-

Dolor e impotencia funcional

Exploraciones adecuadas

Tratamiento
o

No hacer torniquetes

Anestesia local, no usar vasoconstriccin, porque en ese caso producimos una necrosis distal y tendramos que
amputar los dedos.

Inmovilizacin de la mano:

No inmovilizar en extensin

No inmovilizar ms de 2-3 semanas

Posicin funcional o intrnsecos plus

Flexin MCF (los ligamentos colaterales se tesan) extensin o flexin de 10 interfalngica

mueca en extensin de 30 y desviacin cubital 15

Circulacin: test de Allen, ir comprimiendo alternativamente la arteria radial y cubital

Quitar anillos, pulseras, esmalte uas

Controlar hemorragia

Isquemia y signos compromiso vacsular

Medidas generales: control chock hipovolmico

Piel, cobertura cutnea y muscualr

Heridas limpias: si es posible sutuara dierecta, sin tensin de los bordes

Heridas contaminadas: profilaxis

Estabilidad osteoarticular

Reparacin tendones, nervios.

Fracturas diafisarias
En los metacarpianos suelen producitse por traumatismo directo, en falanges por torsin. Valorar la alineacin correcta con los
dedos en flexin: evitar rotaciones en las que en vez de converger en el escafoides, divergen. Fundamental el tratamiento
ortopdico.
Fractura del quinto metatarsiano: se suele ver en boxeador (puetazos)
-

Frula

Si muy desplazada, tratamiento quirrgico de alineacin.

Reducir slo si ngulo > 30 Buena recuperacin funcional, incluso con angulaciones de 40

Fracturas intraarticulares
-

Tto conservador

Si afectada < 25% articulacin, reduccin quirrgica

Fractura base del primer metacarpiano

-

Fractura-luxacin de Bennett
o

El fragmento articualr permanece unido al trapecio por ligamento oblicuo anterior, le resto del MTC
desplazado (subluxa hacia proximal).- Se trata con reudccin y osteosntesis (agujas, tornillos)

Fractura de Rolando: no hay luxacin, pero conminuta la base del primer MTC. Osteosntesis con una placa

Fracturas y luxaciones
Luxaciones: Interfalngicas (sobre todo proximal) y metacarpofalngica. Valorar si se interpone la placa volar o los tendones
flexores. (Aunque poco frecuentes).
-

Luxaciones a dorsal si se hace reduccin cerrada.

Luxacin volar> reduccin abierta

Esguinces .Lesiones partes blandas.

-

Guardabosques o pulgar del esquiador: rotura ligamento colateral cubital MCF primer dedo. Comparar con la otra
mano: si hay ms de 15 de difrerencia al forzar el bostezo articular, pensar en Lesin de Stener. Se interpone el tendn
del aductor entre los dos extremos del ligamento roto.

Tratamiento quirrgico.

Vainas tendinosas. Poleas

-

Las poleas mantienen unido el tendn prximo al hueso

Dedo en gatillo o en resorte:

o

El dedo queda enganchado, solo se puede doblar si se fuerza. Tpico de la primer polea (A1). Se abre a ese nivel,
y el dedo no se queda engatillado.

Zona II, zona de nadie: pliegue distal de la mano al pliegue proximal. Los flexores se retraen y hay que buscar los cabos
proximales ms arriba.
o

Polea A2

Polea A4: en la mitad de la falange media

Tratamiento reparacin tendinosa

-

Meticulosa aposicin de los extremos

Material de sutura inerte (nylon) tcnica atraumtica

Trayectoria del hilo perpendicular al eje del tendn (punto de Kessler)

Sututra en la mitad volar del tendn, reduce el riesgo de isquemia

Movilizacin precoz controlada

Tendones extensores: reparacin en general es ms sencilla y buenos resultados funcionales. No recubiertos de vainas

Mordedura
-

Eikenella corrodens: humanas

Pasteurella miultocida: animales

Amputaciones
-

Degloving, despellejado

Reimplantar un dedo amputado depende de

Mecanismo lesional

Estado del mun

Nivel de la amputacin

Tiempo transcurrido

Edad y estad general del paciente

Preparacin del dedo amputado: envuelto en gasas estriles, empapadas en solucin Ringer, en recipiente estril
dentro de otro recipiente con agua y hielo (4)

Enfermedad de Dupuytren
Definicin. Epidemiologa
Enfermedad de los sistemas de redes y fascias de la mano (sirven de anclaje de la piel y gua de las estructuras vsculonerviosas
Fibras longitudinales pretendinosas.
Etiologa. Patogenia
IFP y MCF de 4 y 5 dedos
50-70 aos
Suele ser bilateral
Relacionado con hipoxia y ROS: fibroblastos a miofibroblastos
Asociacin familiar, herencia AD

Relacin con diversas patologas: epilepsia, alcoholismo, diabetes, EPOC, tabaquismo

Ditesis fibrosa: asociacin familiar, aparece en pacientes ms jvenes, curso ms agresivo, ndulos en los nudillos de los
dedos (knucle pads), enfermedad de Ledderhose (fascia plantar) y Peyronie (incurvacin pene) Peor pronstico: ms agresiva y
ms recidivas
Caractersticas anatomopatolgicas, lesiones
Ndulos subcutneos a menudo dolorosos.
Se opera cuando el paciente no pueda apoyar la palma abierta encima de una superficie.
A veces puede recidivar.
Principios de tratamiento

Quirrgico. Cuando el paciente no puede apoyar la mano plana sobre la mesa

Fasciotoma, fasciectoma, dermofasciectoma con injerto cutneo

Colagenasa de Clostridium Hystolyticum

Incisiones cutneoas: depende de la lesin

Infecciones de la mano
Etiologa
-

Inoculacin directa

Contigidad

Invasin hematgena

Formas clnicas
Depende de si la infeccin est localizada en la palma (se compartimentaliza la infeccin, hay ms cavidades donde se
acantona la infeccin) y en la mano (es ms laxa).
Hay vainas sinoviales con anatoma especficas.
Espacio medio palmar como consecuencia de tensosinovitis
Paroniquia: infeccin tejidos blandos periungueeales. Tumefaccin enrojecimiento. Reseccin con parte de la ua
Panadizo: pulpejo del dedo, generalmente alguien que se ha pinchado espina de rosa o de flor. Dolor intenso. Se drena el
absceso
Tenosinovitis de los flexores:
-

Infecciosa o supurativa

Inovulacin directa o dismeinacin hematgena

Disemina al espacio tenar, medio, hipotenar

Puede evolucionar a necrosis tisular

Importante el diagnstico precoz

Signos de Kanavel:
-

Dolor sobre el trayecto del tensn al intentar la extensino pasiva

Dolro en la palpacin

Compartimento tenar: regin eminencia tenar tumefacta, primer dedo en abduccin

Espacio palmar medio:
Absceso en botn de camisa: tenosinovitis derivada de una tenosinovitis del dedo ndice.
Tratamiento
Antibiticos, inmovilizacin y analgsicos
Nunca usar vasoconstrictores en los dedos
En infecciones y tumores: iquemia pero no exanguinacin (no expresin). Simplemente por elevacin y sube el manguito de
isquemia.

Exploracin flexor superficial: flexin activa IFP de un solo dedo, manteniendo los otros en extensin. An faltando el flexor
superficial, el
Flexin MCF: intrnsecos (lumbricales interseos)