LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS MANOS

Generalidades:
- Las manos nos permiten interactuar con el medio
- Alta exposicion
- Dan lugar a las fracturas más frecuentes junto con el tobillo y el pie porque están
muy expuestas.
- Más frecuentes en deportistas y obreros
- Tiene múltiples estructuras por lo que el conocimiento de la anatomía es clave.

Anatomía: es necesario conocer las estructuras óseas, tendinosas (flexoras y extensoras),

vascular y nerviosa

a) Estructura ósea: avanzando desde proximal a distal

- Las manos tienen muchos huesos
- Desde proximal hacia distal distal → carpo → metacarpo (5)
→ falanges (dedos en sí)
- Huesos del carpo:
+ Primera fila más proximal: escafoides,
semilunar, piramidal y pisiforme
+ Segunda línea: trapecio, trapezoide, hueso
grande y ganchoso.
- Metacarpo: 1º-5º metacarpianos
- Falanges 1ª, 2ª y 3º. → entre 1 y 2 se encuentra la
articulación interfalángica proximal y entre la 2º y la 3º la
interfalángica distal.
+ El pulgar tiene 2 falanges no 3

b) Estructura tendínea
- Flexora:
+ Van por zona palmar de toda la mano.
+ Se dividen en zonas flexoras de la 1 a la 5 yendo de lo más distal a proximal
+ Se ocupa para ver qué estructura puede estar dañada. Se cuentan con
poleas, la más típica es la A1 que es la más proximal y que origina la
patología dedo en gatillo
 - Extensora: se dividen en compartimientos y van por el dorso de la mano y muñeca.
El más típico es el 1 en que se produce la patología tenosinovitis de Quervain.

c) Anatomía Vascular: hay dos arterias principales que irrigan la mano que
son la arteria radial y la arteria ulnar, que realizan anastomosis formada por
dos arcos palmares, uno superficial y otro profundo, con los que se logra la
irrigación completa de la mano tanto de un lado como del otro, lo que protege
de lesiones vasculares.
+ Las manos son estructuras muy irrigadas y muy inervadas → nos permite el
tacto y nos conecta con el medio
+ Arco palmar: entre arteria radial y arteria ulnar
● Genera una conexión, nos permite que en caso de lesión de una
de las arterias, se logra la irrigación de la mano

d) Anatomía Nerviosa: hay tres nervios principales que dan

la inervación de la mano que son el nervio ulnar, el nervio
mediano y el nervio radial.
- Por palmar la principal inervación es por el ulnar y el
mediano, con una pequeña rama superficial del
nervio radial. En el dorso de la mano la inervación se
da principalmente por el radial, pero también por el
mediano y el radial. (ver foto)
- Nervio ulnar: “corriente” al pegarse en el codo, inerva
el meñique y la mitad del dedo anular
- Nervio radial: va por la parte dorsal principalmente
- Nervio mediano: predomina por palmar

FRACTURA DEL ESCAFOIDES

- Poco frecuente → pero es la más frecuente del carpo, tiene mucha relevancia
- Se da mayormente en pacientes jóvenes
 - Sospechar por mecanismo en traumatismos axiales con la mano en extensión
(caída en bici, skate, etc) → al apoyar la mano justo en la eminencia → foto de la izquierda
- Difícil diagnóstico, no se deja ver en las primeras radiografías, por lo que la
sospecha es muy importante (se sospecha por el mecanismo de la lesión)
- Se logra ver en Rx a la semana o 10 días
- Alto riesgo de no-unión, ya que escafoides presenta una irrigación que es
retrógrada, va al revés de lo habitual.

Signos clínicos sugerentes de la fractura: como no siempre se

ven hay que sospecharlo por el mecanismo de la caída
- Dolor en tabaquera anatómica
- Dolor en tubérculo escafoides → prominencia en la eminencia
tenar
- Dolor en compresión axial pulgar
- Edema en tabaquera anatómica (espacio entre los dos tendones
que van hacia el pulgar → menos frecuente

Estudio:
- Rx en 4 proyecciones → fractura puede hacerse evidente luego de 10 días. No basta
con Rx de muñeca, se debe pedir radiografía de escafoides!!! (escafoides tiene 4
proyecciones)
- En caso de dudas lo más sensato es repetir la Rx en 7 a 10 días más para que sea más
evidente (fractura no desplazada no siempre se va a ver al tiro, es mejor esperar) →
En 10 días más, por la reabsorción ósea se va a notar más
- Se van dando proyecciones oblicuas para desproyectar el escafoides y verlo
de la mejor manera
- TAC en caso de dudas o para planning operatorio. Ojo que irradia y es más caro!!

→ Si la sospecha es alta, se puede pedir un TC, pero si no estamos tan convencidos solo
inmovilizamos la muñeca y repetimos un Rx en 10 días más.

Tratamiento:
1. Ortopédico: en fractura no desplazada y depende de la zona donde está la fractura
(Escafoides tiene irrigación retrógrada, por lo tanto su polo proximal tiende a hacer necrosis
→ eso puede llegar a ser quirúrgico, pese a que no esté desplazado)
- Uso de yeso antebraquiopalmar (ABP) con o sin pulgar por 8 semanas
- Precaución con fracturas de polo proximal, ya que son las con más alto
riesgo de no-unión.
 2. Quirúrgico: en fracturas desplazadas (basta con 1 mm de
desplazamiento) o conminutas (≥2 fragmentos)
- Permite un manejo mucho más rápido → Se puede optar a tto
quirúrgico aunque sea indicación el ortopédico si es que el
paciente desea volver lo antes posible a sus labores ya que el
yeso te inmoviliza por 2 meses
- Osteosíntesis con tornillo compresivo → mínimamente
invasivo.

FRACTURAS DEL METACARPO

FRACTURA DEL - Fracturas bastante frecuentes.

1º MTC (pulgar) - Suelen ser proximales, en la base del
1º MTC (compromete la superficie
articular, por lo que las hace más
quirúrgicas)
- Manejo principalmente quirúrgico,
aunque a veces puede ser más
conservador.
Es raro que no se desplace por sus inserciones tendinosas → manejo qx
→ Habitualmente se deja con inmovilización de pulgar, porque no tiene lumbricales por lo
que el tratamiento intrínseco plus, no aplica

FRACTURA DEL - Fracturas menos frecuentes.

2º - 4º MTC - Suelen ser por golpe directo
(índice, medio y - Suelen ser más diafisarias (no compromete la superficie
anular) articular)
- Manejo según desplazamiento, rotación y conminución de la
fractura → Siendo en su mayoría conservador puede ser
quirúrgico si se da en alguno de estos escenarios.

FRACTURA DEL - La fractura más frecuente.

5º MTC - Fractura “del boxeador”, suele deberse a golpe de puño
- Más distal, en el cuello del 5º MTC (la más típica es la de la
unión del cuello con el 5to metacarpiano).
- Principalmente manejo ortopédico, salvo en casos en que
haya gran deformidad.
- Reducción cerrada es lo primero que se debe intentar para
intentar corregir la fractura.
- Deja secuelas, pero la recuperación de función es
completa.
-Si es dedo queda rotado hacia afuera → cirugía

En resumen el tratamiento de las fracturas del metacarpo son variadas, la mayoría es de

tratamiento ortopédico, pero puede también ser quirúrgico.
- En ortopédico se usa yeso o valva de yeso ABP en intrínseco plus como esfinge
egipcia, para liberar la tensión que generan los interóseos.
- Extensión de muñeca y flexión de los dedos → intrínseco plus. Es la forma en que los
lumbricales (músculos entre los metacarpianos) se relajan, no traccionan y no
desplazan la fractura.
 - En quirúrgico se hace reducción y osteosíntesis que puede ser con aguja (dentro
del canal medular), tornillo y placa (pueden generar inflamación tendinosa y llegar
a cortar un tendón). En caso de 5º MTC lo más frecuente es usar dos agujas en que
se enhebra el hueso y se logra estabilidad en dos planos.
- Riesgo de inflamación tendinosa por la cercanía de la placa con el tendón

FRACTURA DE FALANGES

- Muy frecuentes.
- Entre ellas destaca la avulsión de la placa volar (cuando un tendón
se une al hueso y genera un arrancamiento del fragmento óseo) que
ocurre por palmar a la interfalángica proximal (similar a esguince
interfalángico en el manejo)
- Pero en Rx se ve pequeña avulsión que hace que tarde más tiempo
en sanar.

Tratamiento:
1. Ortopédico → principalmente
- Inmovilización → entre menor posible y más antes se pueda recuperar
el rango de movimiento mejor.
- Férula v/s vendaje solidario en 3 semanas
- El dedo de al lado ayuda a la inmovilización → solidario.
- Ejercicios de ROM (rango de movimiento) intensos a partir de la
3ª semana. El problema es que si no se hace los dedos quedan
rígidos.
+ Ideal es darle vendaje dinámico para que los dedos no
se rigidizan
2. Quirúrgico: muy desplazadas y que comprometen la superficie
articular
- Indicaciones: En lesiones
● Conminutas,
● Compromiso intraarticular >25%,
● Clinodactilia: signo clínico (dedo queda rotado y se impide el
funcionamiento normal de la mano, foto superior)
● Lesiones desplazadas.
- Tornillos endomedulares de la falange
- No se puede ver por Rx si hay o no clinodactilia
 LESIONES DE TENDONES FLEXORES

- Tendones tienen complejo sistema de poleas (A1: dedo en gatillo)

- Se dividen en las zonas → 1-5. Ayudan de referencia para ubicar el lugar de la lesión
- Pueden ser lesiones cerradas (trauma, hiperextensión o hiperflexión) o abiertas (en
caso de heridas o cortes)
- Síntoma principal → imposibilidad de flectar el dedo → el dedo queda extendido
- Signo → pérdida de la cascada natural de la mano (caída en degradé de flexiones al
dejar caer la mano naturalmente) → queda un dedo en extensión!

Estudio:
- Rx en caso de trauma asociado (puede indicar presencia de avulsiones o fracturas)
+ Si se corto no pido Rx, pero si tuvo un golpe pido una Rx
- En general el estudio de elección es Eco para confirmar sospecha → lesión abierta
o cerrada, se evidencia si tendón está roto o no.
+ No necesariamente se le pide ECO a todos → si al examinar se ve completamente
cortado, no necesito confirmar con ECO
+ Si no hubo trauma solo se hace ECO

**Ojo con heridas cortantes pequeñas que generan lesiones tendinosas parciales que terminan de
cortarse en pocos días→ inducen al error por parecer pequeñas, se evidencian con la caída de la
pérdida de la cascada natural de la mano.
- No todas se operan → pero ojo porque puede evolucionar a un corte completo

Tratamiento:
1. Ortopédico: en lesiones parciales o que comprometen <60% del grosor del
tendón flexor
- Hay riesgo de dedo en gatillo (flectado que no puede extenderse) posterior por
engrosamiento de cicatriz local en el lugar de la sección → ese aumento de volumen
local, hace que le cueste pasar por la polea.
2. Quirúrgico : en lesiones completas o que comprometen >60% del grosor del
tendón.
- Si es en agudo → reparación (unir cabo con cabo)
- Si es crónica → reconstrucción o transferencia (unir a otro tendón para cumplir una
función parecida)
- No va a pegar por que está muy retraído → debemos volver a reconstruir

Considerar siempre en el tratamiento, sea ortopédico o quirúrgico, la movilidad precoz,

que es clave para evitar la rigidez que es la principal complicación

Dedo en gatillo: lesión propia y frecuente de tendones flexores.

- Es producto de la inflamación de la vaina tendínea del flexor.
- Más frecuente en diabéticos, artritis reumatoide y amiloidosis
 - Dedo más frecuentemente afectado → anular
- Atrapamiento se produce a nivel de polea A1
- El diagnóstico es clínico, no se necesitan imágenes
- Tratamiento el ortopédico en la mayoría de los casos con infiltración (corticoides)
que tiene una eficacia de 60%, en el caso de fracasar se opta por tratamiento
quirúrgico que consiste en la liberación de la polea A1 (se secciona esa polea y se
deja libre ese segmento del tendón → se arregla el problema)

LESIONES DE TENDONES EXTENSORES

- Van por el dorso de la mano

- También está compuesto por un complejo sistema de poleas
- Se dividen en zonas de I-VIII
- Pueden ser lesiones cerradas o abiertas.
- Síntoma más frecuente → imposibilidad de
extender el dedo
- Signo más frecuente → caída de falange
involucrada

Estudio:
- Rx en caso de trauma (puede indicar presencia de avulsiones o fracturas) → más
frecuente que en flexores.
- En general el estudio de elección es Eco para confirmar sospecha → lesión abierta
o cerrada, se evidencia si tendón está roto o no.
- Ojo con heridas cortantes pequeñas y lesiones tendinosas parciales → inducen al error
por parecer pequeñas, se evidencian con la caída de la pérdida de la cascada natural de la
mano.
- Pueden llevar a lesiones parciales o completas que se ven muy
insignificantes por fuera
Tratamiento:
1. Ortopédico: en lesiones parciales o compromiso <50% del grosor del tendón
- Inmovilización (en extensión, limitación de la flexión para que los cabos se
unan) y luego movimiento precoz protegido.
2. Quirúrgico: en lesiones completas o compromiso >50% del grosor del tendón
- En agudo → reparación
- En crónico → reconstrucción o transferencia

Considerar siempre en el tratamiento, sea ortopédico o quirúrgico, la movilidad precoz,

que es clave para evitar la rigidez que es la principal complicación

Mallet Finger: lesión común de los extensores, ocurre por lesión de inserción
distal del tendón extensor distal a la articulación interfalángica distal (IFD).
- Asociada a deportes de contacto o a ambientes laborales. Se da
principalmente en hombres jóvenes (exposición) y mujeres mayores
(temas hormonales).
- Síntomas → dolor a nivel de IFD + imposibilidad de mover 3ª
falange (falange distal, F3)
+ No existe en el pulgar (solo tiene 2 falanges)
- Examen físico → dedo descansa en flexión de 45º en IFD

→ Diagnóstico: Clínica + imagen (Rx)

- Rx debe contar con al menos 2 proyecciones (AP y Lat)
+ En Rx podemos diferenciar entre Mallet Finger (solo lesión del tendón) y Mallet
Fracture (donde se produce avulsión en que se desprende fragmento en general en
origen dorsal de falange distal) → dg = clínico + Rx que descarte que haya una
fractura
- NO requiere complementarse con eco y otras
imágenes

→ Tratamiento de Mallet Finger: ortopédico habitualmente en mallet finger o mallet fracture

 - Férula digital en extensión de IFD por 6 semanas (si dentro de este tiempo se vuelve
a producir lesión que flecta la IFD e impide que se extienda el tiempo vuelve a contar
desde 0)
- Luego ejercicios de movilización progresiva

→ Tratamiento de Mallet Fracture:

1. Ortopédico: en fracturas sin subluxación, <50% de compromiso articular, <2mm de
gap de extensión (cuando reduces ese dedo que la separación entre la fractura y el
hueso sea <2mm)
2. Quirúrgico: cuando límites de tratamientos ortopédicos son sobrepasados o en caso
de fractura expuesta.
- Técnica de ishiguro

LUXACIONES INTERFALÁNGICAS

- Lesiones muy comunes tanto a nivel de IFP

como de IFD, pero es más común en la IFP
- El patrón de luxación más común es
posterior (dorsal) → para hablar de luxaciones, se
habla de el segmento distal de donde se luxo me dice
la dirección
- Si se luxa la articulación tibiotalar: manda
hacia donde se va el tobillo, no la tibia
- Falange más distal es la que determina la
dirección de la luxación
- Principalmente en hombres jóvenes asociado a lesiones
deportivas

Diagnóstico: Rx AP, lateral y oblicua.

- Siempre es importante tener una buena visualización por lo que se deben ocupar 3
proyecciones, ya que muchas veces no es solo una luxación sino que hay también
una fractura lo que da lugar a una luxofractura, lo que cambia el tratamiento.
Tratamiento: ortopédico → reducción cerrada (con anestesia local) + vendaje funcional por 2-3
semanas.
- Si bien el tratamiento inicial siempre es la reducción cerrada, según el compromiso
que se tenga en la fractura podría necesitar un tratamiento quirúrgico posterior.

RESUMEN
- Las lesiones de las manos son muy comunes
- Fractura de la falange es la más común de todas las fracturas de la mano
- Siempre se estudian comn radiografía con 3 proyecciones → mano y dedos → AP, Lat y
oblicua
+ Excepto el escafoides: Rx con 4 proyecciones
- Inmovilización del dedo el menor tiempo posible es muy importante para evitar
rigidez
- Ojo con heridas que puedan tener lesiones ocultas →
- Es clave conocer la anatomía