HIPERTENSIN INDUCIDA POR

LA GESTACIN

DR. AGUSTIN BRICEO VEGA

GINECO-OBSTETRA

Clasificacin
Enfermedad Hipertensiva inducida por el embarazo
Pre Eclampsia Leve: 140/90 mmHg >de 20 ss-30
postparto. Proteinuria >300 mg en 24 hs.
Preeclampsia severa: 160/110 mmHg >20 ss -30
postparto. Proteinuria > 5 gr en 24 Hs. Cefalea,
acufenos, edema generalizado.
Eclampsia: 185/115 mmHg, proteinuria > 10 gr/24 hs.
Estupor, prdida parcial o total de la visin, dolor
epigstrico, hiperreflexia generalizada y convulsiones
y/o estado de coma, despus de 20 ss 30 postparto

SINDROME DE HELLP
HEMOLISIS, ELEVACION DE
ENZIMAS HEPTICAS Y
TROMBOCITOPENIA EN PAC.
CON ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA INDUCIDA POR
EMBARAZO.

ENFERMEDAD CRNICA
HIPERTENSIVA
Hipertensin sistmica esencial: Hta. arterial
independiente a la gestacin o antes de 20 ss.
persiste ms de 6 ss. post-parto. Y que no sea a
consecuencia de lesin o alteracin anatmica o
funcional renal.
Hipertensin crnica: Hta. Previa al embarazo
agregndose preeclampsia siendo la forma clnica de
peor pronstico fetal.

HISTORIA
1817 Murio la princesa Carlota de Gales
de apoplejia uteroplacentaria
1961 Dr. Jos Botella de la Universidad
Complutense la denomina Gestosis humana
1982 Louis Weinsten acua el termino sindrome
de HELLP
1993 Sibai y cls elaboran los criterios
Diagnosticos

LA PREECLAMPSIA
Es una vasculopata sistmica, con
dao del endotelio vascular e
isquemia en rganos (rin, hgado y
cerebro) con exceso de sustancias
vasoconstrictoras (tromboxano,
angiotensina II y endotelina I) y
dficit de vasodilatadoras (xido
ntrico), intervencin de citoquinas y
dficit de antioxidantes

HELLP
H

hemolisis

EL elevated liver enzymes

LP

low platelets

DEFINICION
Sindrome caracterizado por
Hemlisis, Disfuncin Heptica
y Trombocitopenia, como
complicacin de una
preeclampsia severa
Existe tambin el trmino de
HELLP parcial

TI PO

DE

H ELLP

Sindrome HELLP

HELLP Parcial
(Sibai)

Hemolisis
Esquistocitosis
LDH > a 600 u/l

Por lo menos un
criterio

Disfuncion Hepatica
TGO > 70 u/l
Trombocitopenias
Plaquetas < 100,000

CLASE DE
HELLP
Clasificacion de
Martin
Clase 1
Plaquetas
< 50,0000
Clase 2
50.000 a 100,000
Clase 3
> 100,000
< 150,000

Esta clasificacin para

muchos solo demuestra la
evolutividad de un cuadro y
no necesariamente est
asociada a factores
pronsticos.

INCIDENCIA

0,2 a 0,6% de los embarazos

4 al 14% de las hipertensas

embarazadas

57% en mayores de 25 aos

57% en blancas
52% en primiparas
71% entre las 27 y 36 semanas de
gestacin

ETIOLOGIA
No se conoce con certeza
existen las siguientes
teorias
1.Isquemia placentaria
2.Mecanismo inmunologico
3.Inpronta gentica

PATOGENIA

No est bien dilucidada

Parece que todo se debe a
Adhesividad molecular al
endotelio
vascular por activacin
neutroflica a nivel
placentario.

PATOGENIA
Activacin en la cascada
de la coagulacin y
Disfuncin endotelial como
ocurre en la enfermedad
Preclampsia - Eclampsia.

RIESGO DE FUTUROS
EMBARAZOS
Tiene entre un 20% a 27% de
riesgo en futuros embarazos.
Y de estos, un 48% de tener
algunos problemas de
hipertensin. ( preeclampsia,
eclampsia, hipertensin crnica
y /o Sndrome de HELLP).

CUADRO
CLINICO

Hallazgos hechos por

Sibai et al en una
serie de 442 mujeres
afectadas por esta
enfermedad

SINTOMAS

N ( n:442 )

Epigastralgia

278

65

Nauseas o Vmitos
Cefalea
Cambios Visuales
Sangrado
Ictericia
Diarrea
Omalgia o dolor
Cervical

161
138
44
38
22
20
20

36
31
10
9
5
5
5

HEMOLISIS
La anemia hemoltica
microangioptica es debida al
paso del GR por los vasos
constreidos y obstruidos por
fibrina, produciendose su
fragmentacin
La microvasculatura hepatica
parece afectada
selectivamente

PLAQUETOPENIA
Plaquetas menor de 100,000
Por agregabilidad patolgica
Por secuestro (consumo) en
un lecho donde el endotelio
no esta cumpliendo sus
funciones de homeostasia
vascular

Vida media de las plaquetas es de 8-10

dias
En preeclampsia disminuye a 3 o 5 dias
En HELLP se reduce aun mas,
alterandose su interegridad estructural
con mayor agregacion y destruccin
La membraba plaquetaria alterada
libera acido araquidonico y aminas
vasoactivas que producen mayor
vasoconstricin y vasoespasmo

DISFUNCION HEPATICA
TGO > 72u/l DHL >600 u/l
Alteracion en los sinusoides hepaticos
con vasoconstriccion severa
alterandose el flujo portal
La presion intrahepatica compromete
la capsula de Glisson produciendose
hematomas,hemorragia o ruptura

S
E
N
O
I
C
A
C
I
L
P
M
O
C

COMPLICACION

N
( n: 442)

CID

92

21

DPP

69

16

Falla Renal Aguda

33

Ascitis Severa(>1 Lt)

32

Edema Pulmonar

26

Derrame Pleural

26

Edema Cerebral

Desprendimiento Retina

Edema Laringeo

Hematoma subcapsular Hgado

Muerte

Cogulacion Intravascular
Diseminada
Plaquetas < 100,000
Fibrinogeno < 300 mg/dl
Dmero D >= 40 ug/dl
T de protombina >= 14
T P T >= 40

Si se rompe un hematoma subcapsular

se requiere embolizacin arterial o
intervencin quirurgica rapida
La rotura hepatica da : dolor en
cuadrante superior derecho intenso
irradiado al dorso e hipotension
intensa
Sitio mas fecuente es la cara
anterosuperior del lobulo derecho
Dx TAC, ECO.

MANEJO DEL HEMATOMA

SUBCAPSULAR
N O RO TO

P e r f il d e c o a g u la c i n a d e c u a d o
O b s e r v a c io n c e r c a n a
E C O o T A C s e r ia d o s

Increm e nto del he m a tom a

D e t e r io r o m a t e r n o

H em atom a y
c o n d ic io n m a t e r e n a e s t a b le s

E v a c u a c i n q u ir r g ic a

c o n t in u a r v o b s e r v a c i n

MANEJO DEL HEMATOMA

SUBCAPSULAR
R O T O

IC
C ir u j a n o
T r a n s f u s io p n d e s a n g r e y
c o m p o n e n t e s s a n g u n e o s

L a p a r o t o m ia
E v a c u a c io n y d r e n a j e d e l h e m a t o m a
T a p o n a m ie n t o s i e s n e c e s a r io
S u t u r a d e la c e r a c i n s i e s p o s ib le

DISFUNCION RENAL
Van desde aumento transitorio
de la creatinina a
Insuficiencia Renal Aguda con
NTA temporal y reversible
hasta Insuficiencia Renal
permanente irreversible

MORBI
MORTALIDAD

MORTALIDAD MATERNA
Shock Hemorragico
Hemorragia intracerebral
Trombos e infartos extensos
Edema cerebral con herniacin
Trombosis de la cartida
Insuficiencia cardiopulmonar
Septicemia
FOM

RESULTADOS
Muertes
Perinatales
Natimuertos
Mortineonatos
EG < 30 sem.
EG 31-36 sem.
> 36 sem.
PEG
Apgar 1 min <
4
Apgar 5 min <

N
(n: 114)

38

33.3

22
16
47
46
21
36
39

19.3
17.4
41.2
40.4
18.4
31.6
42.4

26

28.3

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

HIGADO GRASO AGUDO

En etapas tempranas hay aumento de
BB, hipoglicemia, y prolongacion del TP
y TPP, con leve disminucin de las
plaquetas
Puede o no haber datos de
preeclampsia
En HELLP hay trombocitopenia intensa
y aumento de DHL que precede a
cualquier anomalia de la coagulacin

PURPURA TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA
Hay anemia hemolitica
micronagioptica, proteinuria,
aumento de la DHL y a la vez
afeccin renal, sin embargo no
muestran disfuncion hepatica o HTA
Mortalidad 50%
Mejora con plasamaferesis

SINDROME UREMICO
HEMOLITICO
Hay hemolisis microangioptica,
HTA, proteinuria e Insuficiencia
renal aguda, pero a diferencia del
sindrome de HELLP la
concentracin de creatinina esta
fuera de la proporcin con los
datos de disfuncin hepatica
Tto plasmaferesis

La anemia hemolitica microangiopatica

parece afectar principalmente al
higado en el sindrome de HELLP, al
rion en el SUH y al sistema nervioso
en la PTT
A pesar de la diferencias, sus
similitudes les hacen parecer
interrelacionadas, en etapas tardas
del sindrome de HELLP complicado,
parecen indistinguibles HELLP, SUH,
y TTP

TTP

HELLP

HUS

2do-3er Trim

2do-3er Trim

Postparto

+/-

++

++++

Muy
Disminuido

Disminuido

Disminuido

Elevada

Elevada

Elevada

Normales

Muy Elevadas

Normales

Creatinina
Srica

Normal

Elevada

Muy Elevada

Antitrombina III

Normal

Disminuida

Normal

++++

++

Plasma

Esteroides

Plasma

Usual
Favorable

Usual Favorable

Poco Favorable

Aparicin
HTA
Conteo
Plaquetas
LDH Srica
Transaminasas

Alteraciones
Neurolgicas
Teraputica
Evolucin

TRATAMIENTO

Toda gestante hipertensa

con complicaciones
hematolgicas debe ser
tratada como si el proceso
estuviera inducido por el
embarazo. Ello implica la
extraccin del feto

PLAN DE TRATAMIENTO
Iniciar la induccin
inmediatamente. Si se
prevee que el parto va
prolongarse mas de 12 hs
preferible cesarea
Evalucion multisistemica en
UTI

El uso de lquidos debe ser

restringido y administrarse
segn las necesidades por
el peligro de IRA que
muchos de estos casos
desarrollan

Los hemoderivados solo

se justifican en caso
de ser necesarios y
requieren plasma fresco
congelados, concentrado
de plaquetas

TRANSFUSION DE PLAQUETAS
Solo si es < de 20,000 o menor de
40,000 si hay alteracin de la
hemostasia
El objetivo es mantener entre 50,000
Tiempo de vida media de las plaquetas
transfundidas depende de la gravedad
de la enfermedad
Post parto las plaquetas aumentan
rapidamente al tercer da

TRANSFUSION SANGUINEA
Se administrar Paquete globular si
el Hto esta por debajo del 30%
Esta situacin se da en el
postparto precoz y se debe ms al
efecto vasodilatador, la
hemodilucin y prdida sangunea
durante el parto que a la hemlisis

PLASMAFERESIS
indicado en las
pacientes con deterioro
progresivo a pesar del
tratamiento
convencional

CORTICOIDES EN
SINDROME DE
HELLP EN
ANTEPARTO

Magann et al en un estudio
prospectivo randomizado y controlado
de 25 pacientes con HELLP
24-37 semanas de gestacin
11 recibieron 10 mg de
dexametasona endovenosa c/12 hrs
por 2 das
13 pacientes control.

Se mostr un aumento significativo en

el recuento de plaquetas, una
disminucin en los valores de LDH y
TGOT y
Prolongacin significativa del intervalo
al parto en el grupo tratado (41hrs) en
relacin al grupo control (15 hrs).

CORTICOIDES
EN SINDROME
HELLP
POSTPARTO

Magann et al (6) en un estudio

prospectivo randomizado y
controlado de 2 grupos de puerperas
20 pacientes con dexametasona
10mg c/12 hr el 1 da
5mg c/12 hr el 2 y
5mg c/12 hrs el 3 da.

Pareadas con 20 pacientes sin

tratamiento

Mejora estadsticamente
significativa en:
PAM que disminuy a las 22 hrs
Flujo urinario aument a las 16 hrs,
LDH y TGOT disminuyeron a las
36 hrs en el grupo tratado versus el
grupo control en que la mejora de los
parmetros se produce en los
primeros 5-7 das de la enfermedad.

Prevencin

El sndrome HELLP no se puede

prevenir
Investigaciones recientes indican
que el uso de dosis bajas de
aspirina o de calcio, han reducido
la incidencia de preeclampsia y,
por ende, la incidencia de HELLP,
pero estas terapias todava no
son consideradas parte de los
cuidados estndar

GRACIAS