TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

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DEFINICIONES

- Hipertensión crónica: Tensión igual o mayor a 140/90 mmHg, pero será crónica si se detecta antes de la semana 20. Se va a
considerar que esta hipertensión viene antes del embarazo o su causa no proviene del embarazo.
- Hipertensión gestacional: Tensión igual o mayor a 140/90 mmHg, se verá después de la semana 20 y se considera que se
relaciona directamente con la gestación. No se acompaña de proteinuria ni de lesión de órgano blanco. Se normaliza después
del parto. En el 50% de los casos evoluciona a preeclampsia.
- Preeclampsia: es un síndrome especifico de la gestación, se caracteriza por que la paciente tiene hipertensión y proteinuria o
hipertensión asociada a una lesión de órgano blanco.
o Eclampsia: gestante con embarazo mayor a 20 semanas o dentro de sus primeras 3 semanas de puerperio que cumple
con los criterios para trastornos hipertensivos, pero que va a presentar también o convulsión o coma.
o HELLP: es un síndrome que recibe su nombre por sus siglas en inglés (hemolysis, elevated liver enzymes, low
platelet count) que hace referencia a un tipo de preeclampsia en el cual la proteinuria y la hipertensión no son el foco
central, aunque están presentes en la mayoría de los casos, sino que en ese caso nos enfocaremos en la hemolisis, la
elevación de enzimas hepáticas y la trombocitopenia. Es una forma muy severa de preeclampsia, está asociada a
altas asas de morbimortalidad. El 30% de los casos se dará en el post parto.
- Preeclampsia superpuesta: el desarrollo de la patología en una paciente que ya tenía hipertensión crónica. Es decir, se suma la
proteinuria o lesión de órgano blanco a las cifras tensionales que ya se tenían elevadas y estas van a empeorar o se resistirán
al tratamiento.

PATOGÉNESIS

Es necesario el tejido placentario para el desarrollo de la preeclampsia.

Se han descrito diversas teorías para explicar el origen de la preeclampsia, la principal hoy en día hace referencia a: remodelación
anormal de las arterias espirales.

En preeclamsia las células trofoblásticas penetran la decidua, pero no llegan al miometrio para invadir el endotelio y la capa
muscular de las arterias espirales. Como consecuencia, se impide la transformación de estos vasos para lograr ser vasos de
alta capacidad y baja resistencia, resultando en hipoperfusión placentaria.

Estas células trofoblásticas deben cambiar su expresión de moléculas de adhesión, pasando de moléculas de adhesión a
epitelio para pasar a moléculas de adhesión a endotelio.

Por otro lado, la placentación requiere una angiogénesis extensa para el establecimiento de una red vascular adecuada para suministrar
oxígeno y nutrientes al feto. La placenta en desarrollo elabora una variedad de factores proangiogénicos (VEGF, PlGF, TGF-B) y
antiangiogénicos (sFlt-1, sEng), el equilibrio entre estos factores es importante para el desarrollo placentario normal. El aumento de la
producción de factores antiangiogénicos perturba este equilibrio y da como resultado la disfunción endotelial sistémica característica
de la preeclampsia.

FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN

- La dosis de aspirina recomendada es de 75 - 100 mg diario hasta el día del parto.

- La dosis de calcio es 1200 mg diario desde la semana 14 hasta el parto.

DIAGNÓSTICO

Para realizar el diagnóstico de preeclampsia se necesita hipertensión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg después de la semana 20
de gestación, en dos ocasiones con separación de mínimo 4 horas.
Sumado a lo anterior debe darse proteinuria vista como mayor o igual 300 mg en 24 horas o relación de creatinina ≥0.3.

O en la ausencia de proteinuria, debe darse la hipertensión más uno de los siguientes:

- Trombocitopenia: plaquetas <100’000

- Insuficiencia renal: creatinina >1.1 mg/dL o duplicamiento desde base.
- Alteración función hepática: transaminasas duplicadas del límite normal.
- Síntomas cerebrales nuevos: cefalea, trastornos visuales, convulsiones.
- Edema pulmonar.

PREECLAMPSIA SEVERA

Hablamos de preeclampsia con criterios de severidad cuanto la paciente presenta:

- TAS ≥160/110 mmHg después de la semana 20 de gestación o ≥140/90 mmHg después de la semana 4 de puerperio.
- Presencia de signos premonitorios: cefalea global o en casco, fosfenos o visión borrosa, tinitus, epigastralgia irradiada a
hipocondrio derecho, clonus, oliguria.
- Compromiso de órgano blanco materno:
o Paraclínico: <100’000 plaquetas, lactato deshidrogenasa (LDH) >600 mg/dL, transaminasas (AST y ALT) >70
mg/dL, creatinina >1.2 mg/dL.
o Clínico: edema pulmonar, injuria renal aguda, infarto agudo de miocardio.
- Compromiso fetal: dado por restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).

ECLAMPSIA

Paciente con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo que presenta una convulsión o coma (que no se explican por otra
condición).

HELLP

El dolor abdominal es frecuente en este síndrome por la alteración hepática marcada. En cuanto a los valores diagnósticos, se toman
los siguientes:

- Lactato deshidrogenasa mayor a 600 UI/L

- ALT y AST elevadas al doble de su valor normal
- Plaquetas menos a 100.000

MANEJO

El manejo realmente va a depender de los resultados del perfil toxémico. Es decir, si tenemos a la paciente con la tensión arterial
elevada lo primero que se debe hacer es solicitar las pruebas para determinar preeclampsia con o sin criterios de severidad. Además, se
debe realizar determinación de bienestar fetal por medio de ecografía.

A grandes rasgos podemos decir que el principal pilar del manejo debe ser desembarazar a la paciente. El momento en el cual se va a
realizar esto va a depender de la condición de la paciente.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL – PREECLAMPSIA NO SEVERA

Este manejo expectante es ambulatorio, consiste en hacer seguimiento de:

- Perfil toxémico: Cuadro hemático y electrolitos + Función hepática (LDH, transaminasas y bilirrubinas) + Función renal
(BUN y creatinina) y Proteinuria (parcial de orina/uroanálisis) Bisemanal.
- Tensión arterial debería ser mínimo 6 veces al día.
- Ecografía para evaluar crecimiento fetal y volumen de líquido amniótico cada 4 semanas.
 - Pruebas de bienestar fetal semanales.

Condiciones que contraindican manejo expectante o indican cese de este (mencione 5):

- Cifras tensionales de emergencia hipertensiva o que se resisten al tratamiento.

- Cefalea persistente y resistente al tratamiento.
- Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio persistente y resistente a tratamiento.
- Alteraciones sensitivas, visuales o motoras.
- Eventos isquémicos, edema pulmonar o empeoramiento de la función renal.

PREECLAMPSIA SEVERA

Si la paciente presenta al menos un criterio de severidad se debe hacer examen físico completo y determinar viabilidad fetal (con
auscultación o doppler). Adicionalmente se deben tomar medidas de manejo inicial:

1. Hospitalizar (remitir si está en bajo nivel de complejidad).

2. Realizar ABC.
3. Cánula nasal 3L/min (mantener saturación >95%).
4. Asegurar dos accesos venosos catéter 16 o 18.
5. Cristaloides 1cc/Kg/h.
6. Sulfato de magnesio esquema de MAGPIE.
a. Impregnación: 2 ampollas + 150ml SNN 0.9% en 10 a 15 minutos (4gr).
b. Mantenimiento: 4 ampollas (8 gr) + 500ml SSN 0.9% por bomba de infusión a 67 cc/hora (1g/h) o 10 gotas/minuto
por macrogotero 10 gotas = 1mL o a 20 gotas/minuto por macrogotero.
c. Se debe hacer monitorización para ajustar la dosis en caso de toxicidad. Se debe vigilar reflejos osteotendinosos,
gasto urinario, sensorio y frecuencia respiratoria.
d. En caso de toxicidad administrar 1 gr de gluconato de calcio IV en 10 minutos.
7. Sonda Foley 14 o 16 (cuantificar gasto urinario).
8. Tomar laboratorios (perfil toxémico).
9. Maduración fetal:
a. Beclometasona 12mg IM cada 24 horas (2 dosis) si edad gestacional entre 26 y 34 semanas.
10. Manejo antihipertensivo:
a. <160/110: Nifedipino 30mg VO cada 8 horas o 10mg VO cada 6 horas.
b. Crisis hipertensiva: hasta lograr valores entre 140-150/90-100
i. Labetalol IV (ampollas de 100 mg/20cc):
1. 20mg (4cc) IV cada 20 minutos, si no hay respuesta aumentar a 40mg, luego a 80mg. Máximo
dosis 300mg/día.
2. Mantenimiento: nifedipino 10mg VO cada 6 horas o 30mg VO cada 8 horas.
ii. Hidralazina IV (primera línea también):
1. Bolo 5mg IV cada 20 minutos hasta completar 20mg. SI no hay respuesta, cambiar
antihipertensivo.
iii. Nifedipino VO: si no hay acceso IV.
1. 10mg VO cada 20 minutos (3 dosis) y luego cada 6 horas.

Como se mencionó previamente, el pilar del manejo es desembarazar a la paciente. Para esto hay que tener en cuenta un factor
importante y es la edad gestacional.

- Si la paciente tiene 30 o más semanas de gestación, se desembaraza inmediatamente después de estabilizar a la paciente.
- Si la paciente tiene menos de 30 semanas de gestación se debe evaluar la posibilidad de hacer manejo expectante, buscando
darle más tiempo al feto para mejorar el resultado neonatal. En este caso es imperativo realizar el esquema de maduración
pulmonar en caso de requerir un parto de emergencia.