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2. Crisis Hipertensiva
Se define como PAD > 110 mm Hg y/o PAS > 160 mm Hg. Puede tener consecuencias letales como
ACV y DPPNI. Toda paciente que esté cursando con una crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar
la condición materna y fetal, y debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y disminuir
el riesgo de desarrollar una nueva crisis.
La crisis hipertensiva debe manejarse rápidamente, para evitar complicaciones maternas y fetales,
teniendo como objetivo del tratamiento PAS entre 140-155 y PAD: 90-105. La paciente se maneja
hospitalizada, con control de PA cada 10-15 minutos, y monitorización fetal continua. Realizar anamnesis y
examen físico cuidadoso, con énfasis en dolor epigástrico o hipocondrio derecho, tono uterino, y evaluación
ROT (búsqueda de signos premonitorios de eclampsia). Solicitar pruebas de laboratorios (severidad) y
proteinuria.
En el manejo de la crisis hipertensiva en mujeres con PE es posible que se requiera la interrupción
del embarazo, por este motivo, si la edad gestacional es menor a 34 semanas, se recomienda el uso de
corticoides para inducción de madurez pulmonar.
En caso de detectar la presencia de signos premonitores de eclampsia, se indicará sulfato de
magnesio (prevención de eclampsia). Lo mismo recomendamos en aquellos casos en que se indique la
interrupción o si la paciente se encuentra en trabajo de parto.
Se recomienda la interrupción del embarazo en mujeres con PE + crisis hipertensiva si la edad
gestacional es mayor a 34-35 semanas. Evaluar interrupción en embarazos menores a 34 semanas si presenta
3 o más crisis hipertensivas o en contexto de otras complicaciones de la PE (ej. HELLP).

Manejo de crisis hipertensiva en mujeres con PE

• Hospitalizar
• ABC: control signos vitales (FR, FC, Sat% y de PA cada 10-15 minutos)
• Evaluar LCF y luego mantener monitorización fetal continua
• Anamnesis y examen físico (hincapié en dolor epigástrico, tono uterino, ROT)
• VVP: Instalar vía venosa periférica para toma de exámenes (hemograma, pruebas hepáticas, pruebas
de coagulación, LDH, creatinina, ácido úrico). Solicitar IPC.
• Hipotensores
• Considerar interrupción ante ≥ 3 crisis hipertensivas o frente a deterioro de condición materna o fetal

Hipotensores en el manejo de la crisis hipertensiva.

o Labetalol 20-40 mg EV cada 20 minutos (1 mg/min). 1 ampolla de 20 mL equivale a 100 mg
(medicamento de elección). Lo habitual es que la paciente responda apropiadamente con la primera
dosis. En algunos centros se utilizan protocolos con dosis crecientes de labetalol cada 20 minutos: 20
mg – 40 mg – 80 mg. Contraindicado en pacientes con asma, insuficiencia cardiaca o bloqueo AV. Dosis
máxima: 300 mg. Su acción se inicia < 5 minutos y dura entre 3-6 h. Efectos adverso: cefalea, debilidad,
mareos, hipotensión postural y somnolencia. Se puede dejar dosis de mantención en BIC en dosis de
1-4 mg /min.
o Nifedipino 20 mg VO cada 20 minutos (de segunda elección). Se debe tener precaución que el
nifedipino no sea su forma “retard”, dado que éstos alcanzan peak plasmático a las 6 horas. El
nifedipino inicia su efecto en 5-10 minutos. No usar vía sublingual por riesgo de hipotensión severa.
o Hidralazina EV, en bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede administrarse en
infusión titulada de 5-10 mg/h.
o Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el embarazo.

3. Síndrome de HELLP
Compromiso predominantemente hepático y hematológico de la paciente con preeclampsia severa.
Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con preeclampsia severa; con una incidencia de 5-

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8/1.000 embarazos; se describe que un 10-20% de los casos se presenta en mujeres sin hipertensión arterial
ni proteinuria. La mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: entre 0.9 y 3.5%, mientras que la
perinatal puede llegar a valores de hasta 7 y 33%. Tiene indicación de interrupción inmediata del embarazo.
El síntoma característico del síndrome de HELLP es la epigastralgia, de modo tal que frente a una embarazada
de tercer trimestre que consulta por dolor de epigastrio e hipocondrio derecho este diagnóstico debe tenerse
en mente. Otros síntomas clásicos son náuseas, vómitos, compromiso estado general, cefalea, decaimiento.
En su fisiopatología se describe: daño endotelial (fragmentación de glóbulos rojos, activación y
consumo de plaquetas), anemia hemolítica microangiopática; microangiopatía trombótica; daño en
hepatocito; y secreción placentaria de FasL.

Criterios diagnósticos del HELLP

H Hemólisis Esquistocitos en el frotis sanguíneo
Hiperbilirrubinemia
EL Elevación de enzimas hepáticas SGOT > 72 UI/L
LDH > 600 UI/L
LP Plaquetas bajas Trombocitopenia < 100.000/mm
* HELLP Parcial: aquel que cumple 2 de 3 criterios

El síndrome de HELLP es una condición muy grave, y se relaciona con el desarrollo de complicaciones
maternas y fetales. Entre las complicaciones maternas podemos mencionar: insuficiencia renal, insuficiencia
hepática, sepsis, accidente cerebrovascular, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada. La
hemorragia cerebral es la causa más importante de muerte materna; el principal predictor de su aparición es
el nivel de presión arterial sistólica. Las complicaciones fetales se relacionan principalmente con la prematurez
originada en la necesidad de interrupción del embarazo, además de trombocitopenia y muerte fetal.

Tratamiento del HELLP

El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo. Se requiere de evaluación multisistémica
en UCI. La paciente no puede seguir hospitalizada en sala en la maternidad, y es perentorio realizar el traslado
a una sala de mayor monitorización; el manejo es similar a lo antes descrito para la crisis hipertensiva.
El uso de corticoides (dexametasona en dosis más altas que para madurez fetal) disminuye el
compromiso funcional hepático, pero su efecto en el aumento de los niveles plaquetarios es transitorio. El
uso de Dexametasona en dosis de 8-10mg ev c/12 h se recomienda en persistencia de la enfermedad > 48 h
posparto. Este tratamiento no reduce la mortalidad materna o perinatal, pero aumenta el recuento
plaquetario. Para el manejo de trombocitopenia posparto se ha recomendado como última línea la
plasmaféresis; en pacientes con < 50.000 plaquetas o en pacientes con falla de 2 sistemas (ej., CID, EPA, falla
hepática, renal), este tratamiento disminuye la duración de la estadía en UCI con recuperación rápida de
laboratorio. Su uso se propone principalmente en pacientes con deterioro clínico más allá del tercer día
posparto.

Hematoma subcapsular hepático

Es otra complicación grave, aunque infrecuente de la preeclampsia severa. Su frecuencia ha sido
descrita en 1 cada 45.000–250.000 embarazos. Se da en un 80% en multíparas y en cuarta década de la vida,
con mortalidad materna del 59% y perinatal del 62%.
Su manifestación cínica es el dolor epigástrico intenso o persistente por horas, omalgia en algunos
casos y/o shock hipovolémico. El diagnóstico se confirma con TAC o ultrasonido.
El manejo del hematoma no roto es conservador, en mujeres con hemodinamia estable. En casos de
hematoma roto (sospechado por inestabilidad hemodinámica), el tratamiento es quirúrgico. En la laparotomía
se intentará un packing de compresas, segmentectomía hepática o embolización de arteria hepática, según
los hallazgos y la disponibilidad clínica.

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Prevención de preeclampsia
o Aspirina 100-150 mg cada noche (idealmente desde las 12 semanas). En mujeres con factores de riesgo
de PE, el uso diario entre las 12-36 semanas disminuye significativamente el riesgo de PE, la mortalidad
perinatal, la RCF y la tasa de cesáreas. Recomendamos el uso de AAS en hipertensas crónicas, pacientes
con daño renal previo, mujeres con antecedentes de PES en embarazo previo y en diabetes
pregestacional, especialmente aquellas con daño renal.
o Calcio 1-2 g diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja ingesta de calcio. En
nuestra unidad recomendamos el calcio en altas dosis en mujeres en riesgo de desarrollar PE, en conjunto
con la AAS.

Riesgo de desarrollo de preeclampsia

Una PAD > 80 mm Hg en el segundo trimestre y/o una PAM > 90 mm Hg, se asocian con una incidencia
de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes con presiones bajo este rango. Estos parámetros
permitirían seleccionar a pacientes que se beneficiarían de control más frecuente o de intervención para
prevenir la PE.
La mejor prueba para identificar a pacientes que desarrollarán PE es “la prueba de sensibilidad a la
angiotensina II”. Esta prueba no es de utilización masiva, debido a sus características técnicas.
En la búsqueda de un examen predictor de PE, el más promisorio sería el estudio doppler de arterias
uterinas. En la ecografía 20-24 semanas es posible estudiar el flujo a través de las arterias uterinas, mediante
transductor vaginal o abdominal. El aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta edad gestacional se
asocia con mayor riesgo de desarrollar PE. En la ecografía 22-24 semanas un IP promedio mayor a 1.54 se
asocia a riesgo significativamente mayor de desarrollar PE.
Últimamente ha habido gran desarrollo de marcadores bioquímicos que permitan predecir el riesgo
de desarrollar PE, siendo el de mayor utilidad la medición de sFlt (receptor soluble de VEGF), especialmente
su relación con PLGF (factor de crecimiento plaquetario). Esta técnica no ha sido implementada en nuestra
unidad.

Recomendaciones en el posparto
En una PE los parámetros clínicos se normalizan habitualmente en los primeros 10 días del posparto.
Estas pacientes pueden hacer una vida normal, con una baja probabilidad de recurrencia en embarazos a
futuro. Embarazos que cursan con PEM tienen aproximadamente el mismo riesgo de desarrollar PE en un
siguiente embarazo al compararse con embarazos fisiológicos. En los casos de PES antes de las 30 semanas de
gestación o complicados con eclampsia, existe un riesgo de 35% de desarrollar PE en el próximo embarazo.
En casos de síndrome de HELLP, este se repite en un 5%.
Las pacientes multíparas, que presentan aumento de la presión arterial sin proteinuria, desarrollarán
en un 30 a 60% hipertensión esencial estable durante los años siguientes. Por esta razón, las pacientes deben
ser educadas para cambiar hábitos de estilo de vida que disminuyan este riesgo, como disminución de ingesta
de sal, evitar el sobrepeso y vida sedentaria.

HTA CRÓNICA (HTA Cr)

Puede presentarse en tres escenarios en el embarazo:
1. Paciente con diagnóstico de HTA Cr conocida antes del embarazo, en general ya ha requerido uso de
antihipertensivos.
2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación.
3. Paciente que desarrolla hipertensión gestacional y permanece hipertensa 12 semanas (algunos
consideran 6 semanas) después del parto.

La HTA crónica en el embarazo predomina en mujeres mayores de 30 años, generalmente multíparas y

con antecedentes familiares de HTA Cr.
Puede ser:
• HTA Cr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos)
• HTA Cr secundaria (causa conocida)

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En ocasiones, pacientes con o sin el antecedente de HTA Cr en las cuales se pesquisa proteinuria en
la segunda mitad del embarazo, particularmente en ausencia de controles prenatales previos, se presentan
como desafío diagnóstico dada la dificultad de discernir si la proteinuria corresponde a un daño renal
secundaria a una HTA crónica de mal control que cursa o no con PE sobreagregada, o bien PE aislada de nueva
aparición. En estos casos es útil el estudio de “órgano blanco” complementario que pudiese orientar a la
etiología. Para ello se suele solicitar fondo de ojo (la presencia de alteraciones en los cruces arteriovenosos u
otros signos orientan a HTA Cr), ECG (signos de hipertrofia ventricular izquierdo o bloqueos de rama izquierda
orientan a HTA Cr) y ecografía renal (en la cual se buscan signos propios de nefropatía médica crónica:
disminución del tamaño renal, aumento de ecogenicidad y pérdida de la diferenciación corticomedular).
Algunas líneas de investigación sugieren la medición de calciuria 24 horas como orientador a la etiología del
SHE. Si a pesar del estudio se persiste con la duda diagnóstica, es prudente manejar a la paciente como “el
peor de los casos”, es decir HTA Crónica con PE sobreagregada.

HTA CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA (HTA Cr + PE)

Corresponde al diagnóstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnóstico previo de HTA Cr

(primaria o secundaria). Se presenta característicamente como una descompensación de las cifras tensionales
y/o la aparición de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El diagnóstico es difícil de establecer en los
casos de HTA Cr secundaria a una patología renal o con nefropatía secundaria al mal control de cifras
tensionales, que se presentan con proteinuria desde el inicio del embarazo. Esta asociación puede empeorar
el pronóstico materno y perinatal, por lo que se debe manejar como una PE severa.

CARACTERÍSTICAS Y MANEJO DE LA HTA CRÓNICA (HTA Cr)

El manejo obstétrico de las pacientes con HTA Cr debe iniciarse en el periodo pregestacional.
Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos, lo que permite un óptimo tratamiento de las
cifras tensionales y la adecuación de su tratamiento (cambio de medicamentos contraindicados). En los casos
de HTA secundaria, se debe controlar lo mejor posible la patología de base antes de intentar embarazarse.
En el embarazo, pacientes con HTA esencial tienen en general un buen comportamiento. La mayoría
de estas pacientes en el segundo trimestre tienden a presentar un descenso o a normalizar sus valores de
presiones.
Si el cuadro clínico corresponde a una HTA Cr leve a moderada, su evaluación y manejo se pueden
hacer de forma ambulatoria. En cambio, si se trata de una HTA Cr severa, descompensada y/o con sospecha
de PE, la paciente deberá ser hospitalizada para su evaluación y manejo.
En el 20% de los casos de HTA Cr se puede sobreponer una PE en el curso del embarazo. La HTA
crónica en el embarazo tiene una elevada morbimortalidad materna y fetal si se agrega PE, si hay daño renal
y cardiovascular previo, o si la PAD en el primer trimestre es > 110 mm Hg.

Medidas generales en el tratamiento de la HTA Cr en el embarazo

o Reposo relativo a partir del segundo trimestre de gestación, muchas de estas mujeres requieren
licencia médica.
o Régimen hiposódico (NaCl 2g/día).
o Control prenatal más frecuente.
o Estudio multisistémico: estos exámenes de laboratorio permitirán evaluar la repercusión de la HTA
Cr en los distintos parénquimas (fondo de ojo, ECG, clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas
y examen de orina completa).
o Fondo de ojo: permite establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo (aumento del brillo
arteriolar y alteraciones de los cruces arteriovenosos) y su gravedad actual (exudados,
hemorragias y edema de papila).
o ECG: la presencia de hipertrofia ventricular es sugerente de una HTA previa al embarazo.

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o En los casos que se sospeche una HTA secundaria, exámenes como ecotomografía renal,
estudio doppler de arteria renal, electrolitos plasmáticos y urinarios, radiografía de tórax,
etc., deberán ser solicitados dependiendo de la sospecha clínica.
o Proteinuria de 24 horas: aquellas mujeres que inicien su embarazo con proteinuria (> 300
mg/24 h) son de pésimo pronóstico, materno y fetal.
o Suspender IECA/ARA II y diuréticos. En caso de requerir hipotensores, el medicamento de elección
es la alfa metil dopa. Los betabloqueadores deben ser usados con cautela, pues se asocian a mayor
riesgo de RCF.
o Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mm Hg
o Control alternado entre obstetra e internista, sin dejar pasar más de 15 días entre los controles.

Tratamiento farmacológico
El tratamiento antihipertensivo de mantención de la HTA Cr utiliza los mismos fármacos que en los
casos de PE. En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay evidencias de disminución en la frecuencia de PE,
DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o neonatal con el tratamiento farmacológico. En HTA severa (PAD >
105-110) reduce la incidencia de accidentes vasculares encefálicos y complicaciones cardiovasculares.
El propósito es conseguir PA alrededor de 140/90, no menores que esto por el riesgo de
hipoperfusión placentaria.

Drogas útiles para el manejo de HTA crónica en el embarazo

Alfa Metil Dopa* 500-2.000 mg/día
Hidralazina 50-200 mg/día
Labetalol** 100-400 mg/día
Atenolol** 50-200 mg/día
Nifedipino 10-30 mg/día
* Pocos efectos colaterales, y mucha experiencia en su uso; es el tratamiento de primera elección.
** Tratamiento de segunda línea.

Seguimiento en mujeres con HTA crónica

o Detectar instalación inminente de una PE:
• Cambio del perfil de cifras tensionales.
• Proteinuria cualitativa en todos los controles. También se debe solicitar de forma periódica,
clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas, uricemia y hematocrito.
o Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP con RBNE y PBF
o Valorar la necesidad de hospitalización

Criterios de hospitalización en mujeres con HTA crónica

o PAS > 160 mm Hg y/o PAD > 105 mm Hg
o Compromiso de la unidad feto placentaria
o Sospecha de PE sobre agregada
o Sospecha de HTA crónica secundaria
o Interrupción del embarazo

Momento para la interrupción del embarazo en pacientes con HTA crónica

Cuadro clínico Momento interrupción
HTA crónica, sin necesidad de uso de hipotensores y PA en 40 semanas
rango 140/90 mm Hg
HTA crónica con requerimiento de hipotensores 37-38 semanas
HTA crónica severa, HTA crónica de mal control, HTA 34-35 semanas
crónica con compromiso de parénquimas y especialmente
PE sobre agregada

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HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Hipertensión diagnosticada por primera vez después de la primera mitad del embarazo,
particularmente en el tercer trimestre, en ausencia de proteinuria, en una mujer previamente normotensa.
La hipertensión gestacional puede evolucionar a una PE (especialmente si aparece antes de las 30 semanas),
puede desaparecer en el puerperio (hipertensión transitoria) o persistir después de las 12 semanas posterior
al parto (volviéndose HTA Cr).
El uso de antihipertensivos es frecuente en el manejo de estas mujeres. Se recomienda iniciarlos si la
PAD es ≥ 100 mm Hg en 2 ocasiones. El objetivo del tratamiento es obtener una PAD entre 90-100 mm Hg. La
evidencia disponible indica que el uso de antihipertensivos se asocia a una reducción del riesgo de crisis
hipertensivas, lo que contribuiría a reducir el riesgo de AVE y daños potenciales sobre órganos como el riñón
y corazón. Otros beneficios, como la prolongación de la gestación, disminución del riesgo de proteinuria y
disminución de pérdidas perinatales, aún no han sido confirmados.
La terapia antihipertensiva más usada es la alfa-metil dopa. Ha sido el único medicamente con una
adecuada evaluación del resultado pediátrico. Se administra en dosis de 250 a 2.000 mg/día (vía oral), dividida
en 3 a 4 tomas.
La indicación de interrupción del embarazo en la hipertensión gestacional pura suele ser a las 40
semanas. En su forma pura (hipertensión transitoria), este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la
morbimortalidad perinatal, ni a una disminución en el peso de los recién nacidos. En cambio, las madres sí
tienen mayor riesgo de desarrollar HTA Cr en el futuro (hasta un 30%), por lo que se les debe recomendar
disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobrepeso posterior al embarazo. Asimismo, suele presentarse en
embarazos sucesivos, y cada vez a edades gestacionales más tempranas.

Diagnóstico diferencial del SHE

El manejo inicial de la embarazada hipertensa requiere demostrar si se trata o no de una
preeclampsia, (Figura 4) pues es el diagnóstico más grave y que requiere manejo específico para evitar riesgo
de muerte o enfermedad en la madre y el feto.
El diagnóstico diferencial del SHE no es siempre fácil. En la siguiente tabla mostramos algunas pistas
que pueden contribuir a diferenciar entre los diferentes tipos de SHE.

PE HTA Cr HTA Cr + PE HTA gestacional

Paridad Primigesta Multípara Multípara Variable
Inicio > 20 sem < 20 sem > 20 sem 3er trimestre

Antecedentes PE y/o Eclampsia HTA Cr HTA Cr Variables

familiares
Proteinuria (+) (+) solo en daño (+) (-)
renal
Uricemia (> 5) Sí Solo HTA Cr con Sí No
Insuficiencia Renal
Fondo de ojo Espasmos y Esclerosis, Esclerosis, Normal
edema hemorragias, y alteración
alteración cruces AV cruces AV,
espasmo,
edema
Alteración Sí (reversible) Sí (leve) Sí No
función renal
Resolución Si No No Variable
completa
Recurrencia 20% Sí Sí Sí (30% de HTA Cr
futura)

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