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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS
MEDICINA LEGAL EN URGENCIAS

MEDICINA LEGAL EN URGENCIAS


Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes.
La atencin de urgencias medicas representa la parte mas delicada del quehacer medico integral.
Presupone la mejor disposicin psicolgica del personal de salud, su continua preparacin e instruccin, un
buen criterio para discernir soluciones medicas o quirrgicas y plan capacidad para el trabajo individual y en
equipo frente a una problemtica multicausal y por lo general, poco conocida al momento de su manejo.
Este servicio siempre ha estado bajo exigente lineamientos legales, apremiantes imperativos morales y una
continua vigilancia por parte de todo el cuerpo medico, todo esto contra reloj.
Por ello es que muchos textos de tica medica hacen alusin a que se esta tratando de situaciones limites.
En 2002 el servicio sobre el que se notifico el mayor nmero de quejas e inconformidades ante la Comisin
Nacional de Arbitraje Medico fue precisamente el servicio de urgencias.
1. Objetivos de la medicina
2. Preservar la salud
3. Curar o cuando no sea posible, aliviar y siempre consolar y acompaar al enfermo
4. Evitar las muertes prematuras e innecesarias
5. Principios bioticos fundamentales
6. Defensa de la vida
7. Beneficencia y no maleficencia
8. Justicia

El paciente en urgencias: Aspectos ticos


El consentimiento informado:
No solo es la obtencin de una firma de un documento.
Se basa en los principios de autonoma, beneficencia y no maleficencia y constituye una parte fundamental de
la relacin medico-paciente.
La aceptacin de paciente de una maniobra propuesta requiere necesariamente:

Integridad de la capacidad para la toma de decisiones


Suficiente informacin sobre las alternativas
La eleccin voluntaria de una alternativa

Evaluacin de la capacidad para la toma de decisiones:

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Para declarar que una persona ha perdido la capacidad para toma una decisin se requiere la intervencin de
los tribunales.
El medico del servicio de urgencias puede evaluar esta condicin con los elementos que en ese momento
posea, a menos que se trate de un paciente interdicto, es decir, aquel que ha sido declarado judicialmente
incapaz de autodeterminarse, en cuyo caso deber ser acompaado por su tutor legal o en su defecto por su
curador o incluso por un agente de la representacin social.
Si bien hay casos en los que la incapacidad es obvia, existen otros en los que es ms difcil determinarla
Para que un individuo sea capaz de tomar decisiones sobre su salud debe:

Tener un conjunto de objetivos y valores


La capacidad de comunicar y entender la informacin
La capacidad de razonar y deliberar acerca de cada una de las opciones
Aunque estas atribuciones pueden determinarse con cierta facilidad, cuando a pesar de una evaluacin
exhaustiva no es posible establecer la capacidad del paciente, el apoyo des especialista es til

Tipo y cantidad de informacin sobre las alternativas:


Se acepta que el paciente debe recibir:

Informacin medica sobre sus condiciones actuales y su pronstico en caso de no recibir tratamiento

Informacin sobre cualquier alternativa que pueda mejorar sus condiciones y pronstico, incluyendo los
procedimientos relacionados, riesgos, beneficios y costos

Una recomendacin de la mejor alternativa y la profundidad de la informacin proporcionada depende


de las caractersticas del paciente

Eleccin voluntaria:

Los factores que pueden influir en la decisin de un paciente en un momento dado son innumerables,
sin embargo, de los que dependen del medico, la manipulacin es claramente no deseable y se
prefiere la persuasin racional que es la comunicacin a travs de argumentos racionales que
favorezcan el bienestar del enfermo

Excepciones al consentimiento informado:

En las emergencias en que la intervencin es necesaria para proteger de un dao grave o muerte y
esta no puede ser diferida, el medico presupone el consentimiento del paciente, a menos que
previamente se haya indicado otra cosa

Al evaluar la incapacidad de un paciente a travs de los elementos expuestos anteriormente

Renuncia del paciente a la toma de decisin y deja que un familiar decida por l

Necesidad de salud publica

El privilegio teraputico

El paciente que ha perdido su capacidad de decisin:

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Cuando un paciente no se encuentre en condiciones e tomar decisiones y se requiera autorizacin


para practicarle los procedimientos diagnsticos o teraputicos necesarios de acuerdo con el
padecimiento, los mdicos sistemticamente pueden solicitar a los familiares mas cercanos que acten
como representantes, ya que el enfermo por lo general prefiere que sean estos los que tomen las
decisiones, porque suelen conocer sus preferencias.

A esto la Ley General de Salud faculta al familiar ms cercano en vnculo que le acompae, o en su caso, a su
tutor o representante legal, para emitir la autorizacin y suscribir un documento en que se apruebe el
procedimiento.
Los mdicos deben motivar a los pacientes a considerar directrices previas para definir que intervenciones
aceptaran y cuales rechazaran o quien seria su representante en caso de perder la capacidad de decisin.
En ausencia de estas directrices el medico deber tomar una decisin con todos los elementos que posea
acerca del enfermo, procurando su beneficio en todos los aspectos, incluyendo la calidad de vida.
Aunque los mejores juicios son los basados en los valores e intereses del paciente.
En muchos casos pueden producirse sesgos por desconocimiento, por lo que resulta apropiado tener presente
que la mayor parte de pacientes con enfermedades crnicas valoran su calidad de vida ms de lo que hacen
sus familiares o sus mdicos
Paciente en paro cardiorrespiratorio:

Existe una gran cantidad de aspectos ticos y dilemas en relacin con el paro cardiorrespiratorio.

De los factores vinculados al pronstico, el ms importante es el tiempo entre el inicio del paro y el
inicio de maniobras de reanimacin.

Otro factor pronostico es el ritmo, la probabilidad de an reanimacin exitosa en los pacientes no


hospitalizados con paro cardiorrespiratorio que presentan asistolia como ritmo inicial es baja, la
supervivencia durante la hospitalizacin es menor.

Otros ritmos con un pronostico desfavorable con la actividad elctrica sin pulso y el rimo idioventricular.

La fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular se asocian a un mejor pronstico con una


probabilidad de egreso hospitalario cuando se inicio reanimacin dentro de los 4 min despus del inicio
del paro.

La condicin medica previo es un factor muy importante, algunos estudios muestran que aquellos
hospitalizados con enfermedad metastsica, enfermedad cerebrovascular, sepsis e insuficiencia renal
tienen peor pronostico, logrando una supervivencia entre 0-2%.

Otros factores que afectan la posibilidad de respuesta a maniobras de reanimacin son la edad, el
sexo y la recurrencia de la arritmia. Estos factores son ms dbiles que los referidos.

Los predictores clnicos de supervivencia son:

El paro cardiaco presenciado

Los ritmos iniciales con fibrilacin ventricular

Taquicardia ventricular

Reanimacin iniciada dentro de los 10 min de iniciado el cuadro

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Intervenciones intiles y rdenes de no reanimar:

La decisin de no reanimar, por considerarse que no se obtendr beneficio, es un a medida reconocida


desde hace poco ms de 25 aos.

La decisin de no reanimar se genera en las discusiones mdicas y se ejecuta sin ser consultada con
el paciente, sus familiares o sus representantes, lo cual es ticamente inaceptable, y aunque la
discusin de la magnitud del apoyo del paciente o los representantes o familiares a menudo implica
dificultades, la decisin debe tomarse considerando todos los puntos de vista.

Por otro lado el medico no esta obligado a proporcionar intervenciones que no tengan fundamento
fisiolgico o cuyas probabilidades de xito sean bajas.

El indicar una orden de no reanimar es dificl en los servicios de urgencias cuando se desconoce el
deseo del paciente al respecto, ya que iniciar maniobras de reanimacin en un paciente que no lo
desea puede considerarse un agravio y el ni iniciarlas en un paciente que lo desea podra considerarse
casi homicidio, por lo que el medico deber ser muy cauto al indicar una orden de no reanimar, ya que
con facilidad se puede incurrir en errores graves.

Resulta razonable presuponer el deseo de reanimacin en personas que presentan un paro


cardiorrespiratorio inesperado y cuyos deseos al respecto se desconocen

La intubacin endotraqueal como procedimiento de enseanza en pacientes recientemente fallecidos:

El consentimiento para su realizacin se obtiene en raras ocasiones. Sin embargo algunos lo


consideran poco tico y sugieren solicitarlo en todos los casos, dado que existe evidencia de que el
consentimiento puede obtenerse fcilmente.

Sin embargo mientras no exista una reglamentacin, el medico debe tomar la mejor decisin en cada
caso, respetando la legislacin al respecto y cuidando el debido trato digno al cadver y una
comunicacin emptica y delicada con los deudos.

El paciente con enfermedad terminal:

Un paciente con enfermedad terminal es aquel cuyo pronostico de muerte es inexorable en un plazo no
mayor de 6-8 meses.

En la actualidad ya se cuanta con diferentes parmetros que ofrecen cierto margen de precisin para
establecer este pronostico en la mayora de las enfermedades crnico-degenerativas y en la mayora
de las oncolgicas.

En otros casos la inminencia de la muerte puede suceder a un estado de salud y bienestar


satisfactorios previos cuya prdida eran impredecibles.

Deben cuidarse el manejo de la sed y la ansiedad, siempre que lo permita el servicio de urgencias,
facilitarle al paciente libre acceso con familiares, amigos entraables y ministros de culto para su
auxilio espiritual.
El manejo del dolor es el ms evidente.

El suicidio asistido y la eutanasia en Mxico son ilegales, por lo que el medico solo debe tratar los
sntomas y evitar el sufrimiento.

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Es importante explicar con claridad al paciente y a sus familiares el pronostico, motivar a los pacientes
a tomar directrices ante posibles escenarios e integrar su decisin en el expediente medico, ya que
estas facilitaran su atencin y la toma de decisiones en el servicio de urgencias.

Cuando se presentan situaciones difciles de manejar se toma en cuenta a otros miembros de salud.

El paciente en urgencias: Aspectos legales

El artculo 4 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos establece que toda persona
tiene derecho a la proteccin de la salud.

Sobre la demanda de la atencin e informacin en los servicios de urgencias

El Reglamento de la Ley General de Salud, establece:

Disposiciones generales:
Artculo 9:
La atencin mdica deber llevarse a efecto de conformidad con los principios cientficos que orientan
la prctica medica
Artculo 29:
Todo profesional de la salud estar obligado a proporcionar al usuario y a sus familiares, tutor o
representante legal, informacin completa sobre el diagnostico, pronostico y tratamiento
correspondientes
Artculo 32:
Los establecimientos para el internamiento de los enfermos estarn obligados a conservar los
expedientes clnicos de los usuarios, por un periodo mnimo de 5 aos
Derechos u obligaciones de los usuarios:
Articulo 48:
Los usuarios tendrn derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idnea y a
recibir atencin profesional y ticamente responsables, as como trato respetuoso y digno de los
profesionales, tcnicos y auxiliares.

Disposiciones para las prestaciones de servicios de hospitales:


Artculo 71:
Los servicios pblicos, sociales y privados que brindan servicios de atencin medica para el
internamiento de enfermos, estn obligados a prestar atencin medica inmediata a todo usuario, en
caso de urgencia que ocurra en la cercana de los mismos
Artculo 72:

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Se entiende por urgencia, todo problema medico quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un
rgano o una funcin y que requiera atencin inmediata.

Artculo 73:
El responsable del servicio medico de urgencias del establecimiento, esta obligado a tomar medidas
necesarias que aseguren la valoracin medica del usuario y el tratamiento completo de la urgencia o la
estabilizacin de sus condiciones generales para que pueda ser transferido.
Artculo 74:
Cuando los recursos del establecimiento no permitan la resolucin definitiva del problema se deber
transferir al usuario a otra institucin del sector, que asegure su tratamiento y que estar obligada a
recibirlo.
Artculo 75:
El traslado se llevara a cabo con recursos propios de la unidad que hace el envo, bajo la
responsabilidad de su encargado y conforme a las normas respectivas. De no contarse con los medios
de transporte adecuados se utilizaran los de la institucin receptora
Sobre el registro de los pacientes atendidos
De la presentacin de servicios de consultorios:
Artculo 62:
En los consultorios se deber llevar un registro diario de pacientes en la forma que al efecto sealen
las normas tcnicas.
Sobre la autorizacin de los estudios:
El Reglamento de la Ley General de Salud, en materia de presentacin de servicios de atencin medica,
establece:
Disposiciones para la presentacin de servicios de hospitales:
Artculo 80:
En todo hospital y siempre que el estado del paciente lo permita deber recabarse a su ingreso
autorizacin escrita y firmada para practicarle con fines diagnsticos o teraputicos, los procedimientos
medico quirrgicos necesarios de acuerdo con el padecimiento que se trate, debiendo informarle
claramente el tipo de documento que se le presenta para su firma. Esta autorizacin inicial no excluye
la necesitad de recabar despus la correspondiente a cada procedimiento que entrae un alto riesgo
para el paciente.
Artculo 81:
En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o
permanente, el documento al que se refiere ser representante legal una vez informado del carcter de
la autorizacin.

Cuando no sea posible obtener la autorizacin por incapacidad del paciente y ausencia de las
personas a las que se refiere lo anterior, los mdicos autorizados del hospital del que se trate, previa
valoracin del caso y con el acuerdo de por lo menos 2 de ellos, llevaran a cabo el procedimiento
teraputico que el caso requiera, dejando constancia por escrito en el expediente clnico.

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Sobre la realizacin de las notas medicas en urgencias


La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clnico se establece:
De las Notas Mdicas en Urgencias

Inicial

Deber elaborarla el medico y deber contener lo siguiente:

Fecha y hora en que se otorga el servicio


Signos vitales
Motivo de la consulta
Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental
Diagnsticos o probables clnicos
Resultados d estudios de los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento
Tratamiento
Pronostico
Nota de evolucin

Deber elaborarla el medico cada vez que proporciona atencin al paciente y las notas se llevaran a efecto
conforme a lo previsto en la Norma:

Nota de evolucin

Deber elaborarla el medico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el
estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:

Evolucin y actualizacin del cuadro clnico


Signos vitales
Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento
Diagnsticos
Tratamiento e indicaciones medicas, en el caso de medicamentos, sealando: va y periodicidad

Sobre las recetas medicas


Artculo 29:
La receta medica deber contener impreso el nombre y el domicilio completos y el numero de la cedula
profesional de quien prescribe, as como llevar la fecha y la firma autogrfica del emisor
Artculo 30:
El emisor de la receta al prescribir, indicar la dosis, presentacin, va de administracin, frecuencia y
tiempo de duracin del tratamiento
Sobre la alta voluntaria
El Reglamento de la Ley de Salud, en materia de presentacin de revisin de atencin medica. Disposiciones
para la presentacin de servicios de hospitales, seala:
Artculo 79:

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En caso de egreso voluntario, aun en contra de la recomendacin medica, el usuario, o en caso un


familiar, el tutor o su representante legal, debern firmar un documento en el que expresen claramente
las razones que motivan el egreso, mismo que deber ser suscrito por lo menos por 2 testigos idneos,
de los cuales uno ser designado por el hospital y otro por el usuario o la persona que en
representacin emita el documento.

Se emitir por duplicado quedando un ejemplar en poder del mismo y otro se proporcionara al usuario.

Sobre la expedicin de los certificados de defuncin


Artculo 91:
Los certificados de defuncin y muerte fetal sern expedidos una vez comprobado el fallecimiento y
determinadas sus causas por:

El medico con titulo legalmente expedido, que haya atendido el fallecimiento o la ultima enfermedad.

A falta de este, por cualquier otro medico con titulo legalmente expedido, que haya conocido el caso y
siempre que no se sospeche que el deseo se encuentre vinculado a la comisin de hecho ilcito.

Artculo 92:
En caso de muerte violenta o presuntamente vinculada a la comisin de hechos ilcitos, deber darse
aviso al Ministerio Publico y se observaran las disposiciones legales y reglamentarias
correspondientes.
Bibliografa
1. Libro: Manual de Teraputica Mdica y Procedimientos de Urgencias
Autores: Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricin Salvador Zubirn
Ao: 2006 5ta edicin Editorial: McGraw-Hill
Reglamento de la ley General de Salud en materia de prestacin de Servicios de atencin mdica.
Ley General de Salaud Vol. 1 Mexico DF 2002.
Norma Oficial Mexicana del expediente clnico 004-SSA3-2012.

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