HISTORIA CLINICA N° 14

ANAMNESIS
Filiación
Nombre: MPR Sexo : Femenino
Edad : 30 años Ocupación : Ama de casa
Nacimiento: Lima Procedencia : Iquitos

Paciente mujer que hace aproximadamente 06 meses, presenta sensación de

malestar caracterizado por cansancio, astenia, mareos, refiere que se fatiga con
facilidad, además presenta palpitaciones y en ocasiones mareos.

Funciones Biológicas: F.U.R. hace tres semanas; Régimen catamenial: 8/25; Apetito:
Disminuido. Sueño: Aumentado. Orina: Sin alteraciones.
Heces: Una deposición cada dos días. Sed: Sin alteraciones.
Peso: Pérdida ponderal no cuantificada. micción y deposiciones normales;

Antecedentes:
Personales: dieta predominantemente rica en carbohidratos, ingesta solo 2 veces al
día. Tiene 04 hijos vivos y sanos.

Patológicos: Refiere haber sido diagnosticada de Parasitosis en la niñez, por lo que

recibió tratamiento (No precisa medicación recibida ni el tipo de parásito).

Examen clínico:
Funciones vitales: Peso: 48 kg Talla: 1.60 m T°: 36.5 °C
F.C: 100 por min. F.R: 20 por min. P. Arterial: 90/65 mm Hg

Examen general: al examen físico se encuentra palidez marcada de piel y mucosas y

atrofia de mucosa lingual, uñas con estrías , cabellos quebradizos , Cardiovascular;
soplo sistólico en todos los campos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso; no
visceromegalia. Resto del examen clínico sin alteraciones.

Exámenes Auxiliares:

Hemograma:
Hematíes: 2’500,000 por mm3, Leucocitos: 8,500 por mm3, Hemoglobina: 5.0 g/dl,
Hematocrito: 18%. Segmentados: 61%, Abastonados: 4%, Eosinófilos: 2%, Basófilos:
0%, Monocitos: 3%, Linfocitos: 30%. Plaquetas: 850,000 por mm3,
Constantes corpusculares (según contador hematológico automatizado):
Volumen Corpuscular Medio (VCM): 72.0 fl (VR: 80 – 94)
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 20.0 pgr (VR: 27 – 33)
Concentración Media de Hb Corpuscular (CHCM): 27.7% (VR: 32 – 38)
Observaciones: Anisocitosis +++, poiquilocitosis: +++, Hipocromìa: +++,
microcitosis:++, Policromatofilia: 1+.
Reticulocitos: 1.2%

V.S.G.: 80 mm/h (VN: mujeres: hasta 20 mm/h, hombres: hasta 10 mm/h)

Ácido Fólico: 7 ng/ml (VR: 3 – 17.5 ng/ml)
Ferritina Sérica: 6 ng/ml (VR: 15 – 200)
Hierro sérico: 25 ugr/dl (VR: 60 – 140)
Capacidad Total de Fijación de Fe: 520 ugr/dl (VR: 250 – 400)
% Saturación de Transferrina: 15 % (VR: 30 – 40)
Transferrina Receptor Soluble (sTfR): 7.6 mg/L (VR:1.9 – 4.8 mg/L)
Estudio de Médula Ósea:
Hemosiderina: ausente; celularidad levemente incrementada (++++); relación
mieloeritroide: 1/1
Serie eritroide mostrando leve hiperplasia con buen grado de diferenciación celular.
Serie mieloide dentro de límites normales.
Serie Megacariocitica: leve hiperplasia.
Conclusión: ausencia de hemosiderina.

Cuestionario
1.- Identifique los síndromes existentes, plantee los diagnósticos: presuntivo y
diferencial, establezca el plan de trabajo para el estudio de la anemia.
2.- Verifique las constantes corpusculares, señale el tipo de anemia.
3.-Explique el valor de los reticulocitos
4.- Defina los términos: anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía, policromatofilia.
5.- Calcule el índice de producción medular.
6.- ¿Qué importancia tiene el hierro sérico, la Capacidad Total de Fijación de Fe y el
% Saturación de Transferrina en el diagnóstico clínico de la paciente?
7.- Explique la fisiopatología de la enfermedad.
8.- ¿Cuál es la etiología de la anemia?
9.-Mencione el tratamiento y los exámenes de laboratorio de control
 HISTORIA CLINICA n° 15

ANAMNESIS
Filiación
Nombre: AGPA Sexo : masculino
Edad : 15 años Ocupación : Estudiante
Nacimiento: Ica Procedencia : Cañete

Paciente varón de 15 años de edad, natural y procedente de Ica, transferido del

Hospital Rezola , que presenta desde hace tres días gingivorragia moderada/severa
post exodoncia de segunda molar. El paciente refiere que odontólogo que lo atendió le
indicó compresión local con gasa por varias horas y al día siguiente como el sangrado
persistía le indicó ampollas de fármaco coagulante intramuscular (no recuerda
nombre), pero que no logro remitir el sangrado. Al día siguiente, nuevamente regresa
al consultorio del odontólogo el cual le aplica sutura en la gingiva y con la indicación de
que si no cesa la gingivorragia, acuda a un Hospital de Lima.

Ante la persistencia de la hemorragia es atendido en emergencia con PA: 90/50

mmHg, indicándole una transfusión de sangre total y solicitando interconsulta a
Hematología .En la evolución, se constata hemorragia gingival en zona de exodoncia,
con puntos de sutura. Además el paciente presenta palidez de piel, conjuntivas y
mucosas, al examen físico se evidencia limitación física y deformación articular de tipo
tumoral.

Se interroga al paciente sobre antecedentes personales de hemorragias anteriores, el

cual manifiesta que anteriormente cuando se producía traumatismos en piel, sangraba
bastante. En cuanto a antecedentes familiares, no refiere problemas hemorrágicos en
padre, hermanos tíos o primos. Abuelo paterno refiere haber muerto de hemorragia

Pruebas auxiliares:

Hemograma: Hematíes: 1’950,000/mm3; Hemoglobina: 9.0 g/dl; Hematocrito 25%;

Leucocitos: 13,800/mm3; Eosinófilos: 1%; Segmentados: 80%; Linfocitos: 18%;
Monocitos: 1%.; Reticulocitos: 2%; (0.2 – 2%); Plaquetas: 850,000/mm3;
Frotis sanguíneo: Macrocitosis 3(+); poiquilocitosis 3(+); hipersegmentación neutrófilos
(++)

Perfil de coagulación: tiempo de sangría: 2’30”; (met. Duke: 1 – 4’).

Retracción del coagulo: retráctil 30´ (comienza a los 15-20´ total a los 60 minutos
T. Protrombina: 15´´; (VN: 10 - 13´´) INR= 1.42;
T. Tromboplastina Parcial Activado: 80´´ (VN: 25 - 38´´)
Fibrinógeno: 650 mg/dl; (200-400 mg/dl)
Prueba de corrección con plasma normal: corrige
Dosaje de factores de coagulación: F VIII: 20% (VN: 50 – 200%)
F IX: 90% (VN: 60 – 100%)

Factor von Willebrand: 70% (VN: 60 – 150%).

DIMERO – D: 0.4 ug FEU/Ml (VN: <0.5 = NEGATIVO
Fe sérico: 110 u/dl; (VR: 60 – 140 u/dl)
Grupo Sanguíneo: A -1 Factor Rh: Positivo.

EXAMENES BIOQUIMICOS
Proteínas total: 6.2 gr/dl; (6 – 8 gr/dl )
Bilirrubina total: 1.2 mg/dl; (0.3 – 1.2 mg/dl)
Albúmina: 3.0 gr/dl; (3.5 – 5.0 gr/dl)
Bilirrubina directa: 0.2 mg/dl; (< 0.6 mg/dl)
Globulinas: 3.2 gr/dl; (1.9 – 2.7 gr/dl)
Bilirrubina indirecta: 1.0 mg/dl; (< 0.9 mg/dl)
DHL: 1200 UI/L, (200 – 500 UI/L)
TGO: 20 UI/L, (0 - 41 UI/L)
TGP: 25 UI/L, (9 – 43 UI/L)
Colesterol: 270 mg/dl , (< 200 mg/dl)

CUESTIONARIO

1.- Identifique los síndromes existentes, plantee los diagnósticos: presuntivo y

diferencial, establezca el plan de trabajo.
2.-Calcule las constantes corpusculares y señale el tipo de anemia
3.-Explique la fisiopatología de la enfermedad
4.-Explique el perfil de coagulación y su utilidad en los transtornos de coagulación
5.- Cual es el fundamento de la prueba de corrección con plasma normal
6.- Como explicaría la alteración del tiempo de tromboplastina
7.- Como explicaría el recuento de reticulocitos
8.- Como explicaría el recuento de plaquetas
9.-¿Cuál es el tratamiento a seguir y los controles de laboratorio