UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO

ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
MEDICINA INTERNA
HEMATOLOGÍA
MIELOMA MÚLTIPLE
• Ancca Ariza. Omar
• Ccaparo Chalco, Arturo
• Gomez añamuro, Dante
• Miranda Mas, Alexander
• Nieves Tomayconza, Alexander
• Quispe Sancho, Alan
• Rios Garcia, Rik
 CASO CLÍNICA

Nombres y Apellidos:
Edad: 70 años
Sexo: Femenina
Lugar de nacimiento: Huancavelica
Lugar de residencia: Lima

1. Enfermedad actual:
 Tiempo de enfermedad : 2 meses
 Forma de inicio: Brusco
 Curso: Progresivo
 Signos y síntomas:
- Dolor en ambas rodillas
- Dolor en cadera bilateral (1.5)
- Dolor en región lumbar (1)
- diaforesis
Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: disminuida
Sueño: Disminuido
Sudoración: aumentada
Deposiciones: estreñida
Perdida de peso de 5Kg en
los ultimos 3 meses
 Alergias: Niega
valoración funcional geriátrica era dependiente para bañarse, vestirse,
levantarse e ir al baño
Antecedentes Hospitalizaciones: 2 semanas antes, visita a medico particular
personales: - solicitó densitometría ósea, examen de orina, glicemia basal y
hemograma
- osteopenia, infección urinaria y diabetes mellitus
- gentamicina intramuscular, glibenclamida y metformina sin mejoría
de los síntomas.

1. Signos vitales:
EXAMEN FÍSICO: Presión Arterial: 150/70 mm Hg
Frecuencia cardiaca: 96 latidos/min.
Frecuencia respiratoria: 20/min.
Saturación de oxígeno: 98%
 Apreciación general :
Estado general: mal estado general
Estado de hidratación: mal estado de hidratación
Estado de coinciencia: Paciente responde a la orden verbal

 Piel y faneras: palidez de piel y mucosas, llenado capilar

Examen menor de dos segundos
físico
Regional:  Tejido celular súbcutaneo: estaba disminuido, y no había
edema
 Cuello: acantosis nigricans ni acrocordones, y no se palpaba
la tiroides
  Tórax y pulmones: normal. Los ruidos cardiacos eran
rítmicos, no había soplos y los pulsos periféricos eran de
amplitud conservada
Examen  Abdomen: no había dolor a la palpación, ni visceromegalias,
físico
ni masas palpables.
Regional:
 Sistema osteomuscular:se evidenció dolor a la movilización
activa y pasiva de articulación de cadera y de ambas rodillas,
sin flogosis local, había atrofia de músculos interóseos con
onicodistrofia en pies
  Sistema neurológico: paciente soporosa, que no
respondía al llamado, con score de Glasgow 6/15
(apertura ocular: 1, respuesta verbal: 1 y respuesta
motora: 4)
Examen
- pupilas isocóricas, fotorreactivas, con reflejos troncales
físico
Regional: presentes
- reflejos osteotendinosos normales, signo de Babinski y
sucedáneos negativos
- tono conservado, no presentaba rigidez de nuca, la
sensibilidad no era evaluable por la condición de la
paciente.
 Exámenes Auxiliares

glucosa capilar 14 mg/dl urea 71 mg/d

Hb 8,9 g/dl creatinina 1,8 mg/dl

recuento de 8 400/ul
calcio iónico sérico 1,74 mmol/l
leucocitos
neutrófilos 6636/ ul proteínas totales 6,3 g/dl
linfocitos 1 033/ul
albúmina sérica 3,9 g/dl (relación
plaquetas 185000/ ul albúmina/ globulina
de 1,3)
 servicio de administró
emergencia
dextrosa al 33% cinco ampollas IV glicemia capilar en 131
mg/dl.

perfil de coagulación

INR 1,05

tiempo de protrombina 14,6 seg

tiempo de tromboplastina 26,6 seg

parcial
 perfil tiroideo
TSH 5,23 mUI/ml
T4 libre 1,24 ng/dl
hemoglobina glicosilada 7,1%
paratohormona (PTH) 20,48 pg/ml (VN 1065
intacta pg/ml).
radiografía de tórax
PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO
suero mostró leve incremento de la región alfa 2 sin picos monoclonales
ESTUDIO DE INMUNOFIJACIÓN
en suero y en orina no mostró presencia de bandas monoclonales
ESTUDIO DEL ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA
Mostro celularidad incrementada para la edad, presencia de las tres
series hematopoyéticas con displasia multilineal y células plasmáticas en
3%
BIOPSIA DE HUESO
se evidenció celularidad de 90% con respecto al tejido adiposo, presencia de
las tres series hematopoyéticas con arresto leve de la maduración mieloide y
eritroide.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Hiperparatiroidismo primario
- Enfermedades granulomatosas
- Hipercalcemia asociada a malignidad
- Mieloma múltiple
GENERALIDADES
1. 1% de todas las NEOPLASIA MALIGNA, conformada por clonas de células plasmáticas.
2. 10-15% de las neoplasias hematológicas
3. El 90% de casos se presenta en personas MAYORES DE 50 años

CARACTERIZADO POR:
1. Plasmocitosis en la médula ósea 5. Hipercalcemia
2. Producción de proteínas monoclonales 6. Inmunodeficiencia
3. Lesiones osteolíticas
4. Enfermedad renal y anemia

EVOLUCIÓN

1. Depende de cambios genéticos tempranos y tardíos en la célula tumoral

• Alteran la homeostasia de células estromales y la
alteración entre esta y la matriz extracelular
(citocinas y factores de crecimiento)

• La enfermedad ósea es observada en el 80% de los

pacientes  Refleja el desequilibrio entre
osteoblastos y osteoclastos y se distingue por
DOLOR ÓSEO (25%), FRACTURAS PATOLÓGICAS DE
VÉRTEBRAS (30%) Y EXTRAVERTEBRALES (12%)
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

PLASMOCITOMA MIELOMA
MIELOMA
SOLITARIO (ÓSEO ASINTOMÁTICO O
SINTOMÁTICO
O EXTRAÓSEO) INDOLENTE

LEUCEMIA DE
MIELOMA NO
CÉLULAS
SECRETOR
PLASMÁTICAS
CRITERIO MÁSTIMPORTANTE PARA DETERMINAR
MIELOMA MULTIPLE SINTOMÁTICO
1. ANEMIA
2. HIPERCALCEMIA
3. INSUFICIENCIA RENAL
4. HIPERVISCOSIDAD
5. AMILOIDOSIS
6. DAÑO ÓSEO O INFECCIONES RECURRENTES
DIAGNOSTICO
  Diagnostico Diferencial
 GMUS
 Amiloidosis Primaria
 Macroglubilinemia de Waldeström
 Enfermedad por depósitos de cadenasligeras
 PlasmocitomaSolitario
 Hiperparatiroidismo

Primero Consenso de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE, Rev Hematol Mex 2015;16:306-332
  Diagnostico
 La Búsqueda intencional y la confirmación del diagnostico se MMrequieren de
diferentes pruebas:
Historia clínica completa
• Biometría hemática completa
• Velocidad de sedimentación eritrocitaria
• Pruebas de función renal, BUN/creatinina
• Electrólitos séricos (Na, K, Cl, Ca, P, Mg)
• Deshidrogenasa láctica en suero (DHL)
• Albúmina
• Calcio sérico
• Beta-2-microglobulina sérica
• Nefelometría de IgG, IgA e IgM
• Cadenas ligeras libres en suero (FLC, del
inglés free light chain) y su relación K/L (kappa/lambda)
• Cuantificación de inmunoglobulinas
séricas
Primero Consenso de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE, Rev Hematol Mex 2015;16:306-332
  Diagnostico
 Electroforesis de proteínasséricas
 Electroforesis de Proteínas enorina
 Inmunofijación en suero yorina
 Aspirado y biopsia de Medula Osea
 Radiografias

 Otros Estudios deutilidad:

 RSM
 PET
 Densiotometria
 Indice de marcaje de células plasmática
 Tinción de médula y cojín graso
 Viscosidad Serica
 Tipificación deHLA

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Cuadro 1: Criterios Diagnostico según Kyle y Greipp

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Tabla 1. Criterios de diagnóstico del Grupo de trabajo de mieloma internacional para MM y
trastornos relacionados con las células plasmáticas a
Primero Consenso de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE, Rev Hematol Mex 2015;16:306-332
Clasificación por estadiaje
• La etapa (estadio) de un cáncer
describe cuánto cáncer hay en
el cuerpo, y ayuda a determinar
qué tan grave es el cáncer, así
como la mejor manera
de tratarlo.
 Sistema de Estadificación Internacional Revisado
Para determinar la
etapa del mieloma La cantidad de albúmina en la sangre
múltiple se emplea el
Sistema de
Estadificación La cantidad de microglobulina beta-2 en la
Internacional Revisado sangre
(RISS) basado en 4
factores:
La cantidad de LDH en la sangre

Las anomalías genéticas específicas

(citogenética) del cáncer
Sistema de Estadificación Internacional Revisado
Agrupamiento RISS para Factores
establecer la etapa

I El nivel de microglobulina beta-2 sérica es menor de 3.5 (mg/L)

El nivel de albúmina es de 3.5 (g/dL) o mayor
Los hallazgos citogenéticos se consideran que “no son de alto riesgo”
Los niveles de LDH son normales

II
No etapa I o III

III
El nivel de microglobulina beta-2 sérica es 5.5 (mg/L) o mayor
Los hallazgos citogenéticos se consideran “de alto riesgo”
Y/O Los niveles de LDH son elevados
Supervivencia
 Tratamiento

Tratar inmediatamente: Enfermedad sintomática.

Asintomáticos: Observación clínica. Tratamiento

temprano no ha demostrado beneficio.

Determinante: Edad

• < 65 años sin datos de insuficiencia renal,

cardiaca, hepática o pulmonar son candidatos a
trasnplante.
 Tratamiento
En el momento actual las
opciones terapéuticas para los
pacientes con MM sintomáticos
van desde pulsos de
dexametasona, con o sin
talidomida, la quimioterapia
convencional y las altas dosis de
quimioterapia con trasplante de
células hematopoyéticas (TCH).
La decisión del tratamiento
depende de la edad, el estado
general del paciente y de la
opinión o preferencia del
paciente. Las 5 estrategias
actuales en la terapéutica del
MM son las siguientes:
• Altas dosis de corticosteroides
(dexametasona o metilprednisolona)
• Talidomida (sola o combinada con altas
dosis de dexametasona)
• Quimioterapia convencional: VAD,
melfalan/prednisona,
ciclofosfamidaprednisona, VMCP, MOAP,
• TCH, autólogo o alogénico, de células
progenitoras de sangre periférica
• Inhibidores del proteosoma (bortezomid)
 Tratamiento
• Terapia de inducción en candidatos a transplante:

– Talidomida, lenalidomida o bortezomib.

– 3 a 6 ciclos en la terapia de inducción.

– La combinación con dexametasona, respuesta

completa (Doble esquema):
• Talidomida: 8%
• Bortezomib: 15%
• Lenalidomida: 16%
 Tratamiento
 Triple esquema:
◦ Bortezomib + Dexametasona + ...:
Doxorubicina: 7%
Ciclofosfamida: 39%
Talidomida: 32%
Lenalidomida: 57%

 Dosis de dexametasona es variable: 160 mg/mes

 Altas dosis de dexametasona:
◦ 480 mg/mes
Hipercalcemia……………uso de Bifosfonatos
Compresión radicular………..uso de Radioterpia
Falla renal incipiente
Dolor intenso
 Trasplante de células hematopoyéticas
TCH autólogo

• El TCH autólogo simple está indicado en pacientes menores de 60 años, en primera

remisión, sin enfermedades asociadas. El daño renal no es contraindicación
absoluta del TCH.
• El TCH autólogo doble puede ser realizado en los pacientes que no obtengan
remisión completa después del primer trasplante.
• La sangre periférica es la fuente de CH preferida, con un mínimo de células CD34+
de 2x106/kg.
• El melfalán no debe ser utilizado en los pacientes candidatos a TCH.
• Las altas dosis de melfalán (200 mg/m2) es el tratamiento de acondicionamiento
recomendado para los pacientes con una función renal normal. La dosis de 140-
100 mg/m2 son recomendadas para los pacientes con daño renal.
• No está definido el valor de utilizar algún tratamiento de consolidación post- TCH.
Algunos grupos recomiendan el IFN-α (solo o asociado a esteroides).
• La mortalidad relacionada con el trasplante (MRT) es 5 %, la mediana sobrevida es
alrededor de 3 y 5 años y la mediana de duración de la respuesta es de 24 a 36
meses.
 Otras medidas
• Cuidados Generales
• Tratamiento de la anemia
• Radioterapia
• Bifosfonatos: indicado para todos los pacientes que
requieran terapia, independiente de presencia de
lesiones óseas.
• Hipercalcemia
• Insuficiencia renal
• Síndrome de Hiperviscocidad: Plasmaferisis, inicio de
quimioterapia
• Compresión Medular
Esquemas recomendados
 Futuras direcciones de las nuevas
terapias
• Las nuevas combinaciones ofrecen terapia dirigida
personalizada que inhiben las diferentes vias moleculares
del desarrollo del Mieloma:

– Bortezomib and Talidomida han sido trasladados desde

terapia refractaria a terpia de primera linea

– Lenalidomide es una nueva opcion de terapia

Mieloma Multiple es percibida con una ENFERMEDAD

CRONICA
 Cinco categorías de los efectos
ocasionados por la terapia

• Mielosupresion
• Eventos tromboembolicos
• Neuropatias periférica
• Sintomas gastrointestinales
• Efectos asociados a los esteroides
GRACIAS