UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE

ARAGUA ESCUELA DE MEDICINA “WITREMUNDO
TORREALBA” CLÍNICA MÉDICA Y TERAPEUTICA III

Paciente: J. P.
Sexo: Masculino
Edad: 49 años

Fecha de ingreso: 18/01/2023

Motivo de consulta: “debilidad generalizada”

Enfermedad actual:

Se trata de paciente masculino de 49 años de edad, natural y procedentes de la localidad,

comerciante de oficio. Con antecedentes patológicos de hipertensión arterial sistémica
diagnosticada hace 10 años, no controlada. Cuyo familiar refiere inicio de enfermedad actual
el día 18/01/23 a las 8:00 am cuando presenta mareo, emesis en una oportunidad de
contenido alimenticio y cefalea hemicraneal de aparición súbita, de fuerte intensidad sin
irradiación ni acalmia, concomitante desviación de la comisura labial hacia la izquierda,
disminución de la fuerza muscular del hemicuerpo izquierdo, disminución de la agudeza visual
derecha, alza térmica de 38,5ºC y relajación de esfínter anal, motivo por el cual es traído a
este centro, donde se evalúa y se decide su ingreso.
 Antecedentes personales:

- Refiere Hipertensión Arterial Sistémica diagnosticada hace 10 años, no controlada

- Refiere antecedente traumático en pierna izquierda con intervención quirúrgica por implante
rotuliano hace 7 años
- Refiere 1 transfusión sanguínea de concentrado globular por intervención quirúrgica hace 7 años
- Niega alergias a medicamentos y alimentos.

Antecedentes familiares:

- Madre viva, aparentemente sana

- Padre vivo, aparentemente sano.
- Hermanos (8), aparentemente sanos.
- Hijos (4), aparentemente sanos.

Antecedentes psicobiológicos:

- Sueño nocturno regular 8 horas.

- Hábitos tabáquicos: niega
- Catarsis intestinal: 1 vez al día cada 2 días.
- Ocupación: comerciante de oficio
- Hábitos alcohólicos y uso de drogas ilícitas: Niega

Antecedentes epidemiológicos: Vivienda tipo casa de 04 habitaciones y 02 baños, paredes de

ladrillo, piso de cemento, y techo de acerolit/platabanda, 06 habitantes. Perro 1 y gato 1.

Examen funcional: Familiar niega: fiebre, cefalea, diarrea, disnea, tos, náuseas, vómitos,
dolor abdominal, disuria.

Examen físico:

FC: 79 lpm FR: 20 rpm. PA: 140/80 mmHg Sat.O2: 98%

Paciente en regulares condiciones generales, eupneico, afebril al tacto, hidratado, tolerando vía
oral y aire ambiente, llenado capilar < 3seg.

Piel: fototipo cutáneo tipo II según Fitzpatrick, turgor y elasticidad conservada.

Cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos.

Ojos: pupilas isocóricas, reactivas a la luz, con desviación de la mirada hacia la derecha.

Boca: asimétrica, se evidencia desviación de la comisura labial hacia la izquierda.

Tórax: simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax,
disminuidos en tercio medio derecho y ambas bases pulmonares con agregados tipo
crepitantes en base pulmonar derecha, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplo y sin galope.

Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, blando

depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

Extremidades: simétricas, eutróficas y móviles, sin varices y sin edema.

Neurológico: consciente, desorientado en tiempo, orientado en espacio y persona, lenguaje

disártrico, sensibilidad superficial y profunda conservada en hemicuerpo derecho, disminuido
en hemicuerpo izquierdo, fuerza muscular braquiocrural derecha 4/5, fuerza muscular
braquiocrural izquierda 2/5, Sin rigidez de nuca ni signos de irritación meníngea. Glasgow: RO:
4/4 puntos, RV 4/5 puntos, RM 5/6 puntos, total 13/15 pts.
Laboratorios

Hematología Completa

 Hemoglobina:14.3 g/dl
 Hematocrito: 42%
 CHCM: 30 g/dl
 Leucocitos:12.000 cel/mm3
 Neutrófilos: 79%
 Linfocitos: 20%
 Eosinófilos: 1%
 Plaquetas: 219.000

Química Sanguínea Fecha 19/01/23

 Glicemia: 80mg/dl
 Urea: 26 mg/dl
 Creatinina: 0.7mg/dl

Electrolitos Séricos. Fecha 19/01/23

 Sodio: 148 meq/l

 Potasio: 3,4 meq/l
 Cloro: 111 meq/l
 Calcio: no reportado
 Fosforo: no reportado
 Magnesio: no reportado

Uroanálisis. Fecha 22/01/23

 Color: amarillo
 Olor: suigeneris
 Densidad 1025
 Aspecto turbio
 Ph: ácido
 Glucosa: negativo
 Hemoglobina: negativo
 Bilirrubina: negativo
 Cuerpos cetónicos: negativo
 Nitritos: negativo
 Urobilinógeno: negativo
 Bacterias: moderadas
 Leucocitos: 1-3Xc
 Células epiteliales escasas

Electrocardiograma 20/01/23

RS/941lpm/0,16Seg/0,05seg/0,40seg/+50°/Complejo QRS mellado en aVF, onda T invertida en

aVR
Rayos X de tórax PA

Se recibe estudio de imagen tipo rayos X de tórax en su proyección posteroanterior, que

cumple con criterios de calidad, donde no se evidencia lesiones óseas, silueta cardiaca visible,
con imágenes hiperdensas en ambos campos pulmonares, con patrones de consolidación en
tercio superior izquierdo y tercio medio e inferior derecho.

Tomografía computarizada

Se recibe estudio de imagen tipo tomografía de cráneo en su cortes axial, coronal y sagital, sin
signos de lesión ósea, donde se evidencia imagen hiperdensa en región temporoparietal
derecha, sin evidencia de edema perilesional, sin desplazamiento de la línea media, sin
dilatación de ventrículos.
 Órdenes Médicas

1- Mantener hospitalizado en observación a cargo del Servicio de Medicina Interna.

2- Cabecera de cama a 45°.
3- Dieta blanda hiposódica-hipograsa, normoglucida, normoproteíca.
4- HP: 1500 ml de Sol 0.9% EV a pasar en 24 h.
5- Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 horas
6- Omeprazol 40 mg EV OD
7- Atorvastatina 40 mg VO OD
8- Nifedipino 30mg LP VO OD a las 04:00pm.
9- Radiografía de Tórax PA y lateral.
10- Electrocardiograma de 12 derivaciones.
11- TAC de Cráneo
12- Laboratorios: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, bilirrubina, proteínas
totales y fraccionadas, electrolitos séricos, uroanálisis, PT, PTT, triglicéridos, colesterol
total y fraccionado.
13- Control de Presión Arterial c/4 horas.
14- Vigilar estado neurológico
15- Control de Signos Vitales.
15- Avisar eventualidad.