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ACTUALIZACIN

Colitis secundarias. Colitis infecciosa, isqumica, por radiacin ionizante


R. An Rodrguez, P. Almela Notari, M. Bosc Watts y A. Benages Martnez
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia

PUNTOS CLAVE Colitis infecciosa. La colitis infecciosa es, en la mayor parte de los casos, un cuadro autolimitado en el que predomina la diarrea, sin requerir normalmente tratamiento. Slo en casos especficos (edades extremas, cuadros graves, rectorragias, fiebre alta, problemas de diagnstico diferencial, etc.) requerir estudios (coprocultivo, colonoscopia, etc.) y tratamiento antibitico, etc. Colitis isqumica. La colitis isqumica aparece en pacientes aosos con problemas arteriosclerticos, suele afectar al colon izquierdo y en la mayor parte de los casos cura sin secuelas y cursa de forma benigna. En otros casos, menos frecuentes, puede dar lugar a complicaciones, como perforacin (en cuadros fulminantes o universales), colitis crnica o estenosis. Est indicada la colonoscopia. La arteriografa y otras exploraciones como la tomografa computarizada estarn indicadas ante colitis derechas o sospecha de compromiso de intestino delgado. Se acepta el tratamiento con antibiticos, aunque no se ha demostrado de forma evidente su eficacia. Colitis actnica. La colitis por radiacin es bastante frecuente tras la radioterapia plvica. Se llega a su diagnstico mediante la colonoscopia, siendo fundamental en ste el antecedente del tratamiento radioterpico. Si se afecta el recto puede dar lugar a sangrados crnicos con anemizacin en cuyo caso est indicado el tratamiento endoscpico, sobre todo con argn y en varias sesiones. En casos ms leves puede ser suficiente el tratamiento tpico (corticoides, 5-ASA o sucralfato). Hay autores que, en casos refractarios a todo tipo de tratamiento, han descrito con xito el uso de enemas de formol.

Colitis Infecciosa
Existen multitud de microorganismos que pueden afectar al tubo digestivo, incluyendo bacterias, virus y protozoos. Estos patgenos pueden actuar por invasin de la mucosa o mediante la liberacin de toxinas, siendo el cuadro clnico predominante la existencia de diarrea, dolor abdominal, fiebre y en ocasiones vmitos1-4. La mayor parte de los cuadros infecciosos intestinales son autolimitados, aunque los principales problemas los suelen causar en reas en las que existen problemas de desnutricin y hacinamiento donde pueden llegar a ser la principal causa de mortalidad infantil3. Existen dos cuadros clnicos diferenciados en funcin del mecanismo de actuacin del microorganismo1-4. Los microorganismos que actan por invasin de la mucosa darn lugar a un cuadro clnico en el que predominar la diarrea con sangre, dolor abdominal y fiebre; los que producen toxinas inducirn una sintomatologa en la que predominarn los vmitos, la diarrea abundante lquida, con escaso dolor abdominal y ausencia de fiebre. Sin embargo, existen formas intermedias y por ello no puede establecerse una correlacin absoluta entre las manifestaciones clnicas y los diversos agentes causales. Si los sntomas y los signos son graves, las guas prcticas recientes recomiendan tratamiento antibitico de presuncin debido a la eficacia de stos frente a infecciones graves por Campylobacter, Shigella y Salmonella2. El diagnstico preciso depende de los resultados del coprocultivo, pero muchos casos que cumplen los criterios anteriores de colitis bacteriana tienen cultivos negativos2. La sigmoidoscopia flexible puede reforzar la sospecha diagnstica de infeccin bacteriana aguda, si existen datos de colitis aguda, aunque en ocasiones puede ayudar el cultivo de las biopsias colnicas de las zonas afectas2,5. El principal problema de diagnstico diferencial se va a presentar con un brote inicial de enfermedad inflamatoria intestinal crnica idioptica. Las manifestacio260
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nes clnicas pueden ser similares. La colonoscopia, los cultivos de heces, el anlisis anatomopatolgico y microbiolgico de las biopsias y la propia evolucin nos va a ayudar al diagnstico entre ambas entidades6. En este capitulo se analizan aquellos microorganismos que afectan de forma predominante al colon, aunque lgicamente pueden hacerlo a otros tramos del tubo digestivo, y en pacientes inmunocompetentes, ya que tratar las infecciones intestinales en pacientes inmunocomprimidos (sida, quimioterapia, trasplantados,...) sobrepasara los lmites del captulo. Tampoco van a ser tratadas las infecciones intestinales transmitidas por mecanismo
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COLITIS SECUNDARIAS. COLITIS INFECCIOSA, ISQUMICA, POR RADIACIN IONIZANTE

de contacto sexual, la tuberculosis intestinal, ni la colitis asociada a antibiticos (colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile). El trabajo se esquematiza segn el agente patgeno causal concreto.

Campylobacter
Las especies Campylobacter son bacilos gramnegativos. En los pases desarrollados, Campylobacter jejuni es el que se asla con ms frecuencia de las muestras fecales de los pacientes, incluso es ms frecuente que Salmonella o Shigella1-4. El microorganismo puede causar tanto gastroenteritis como colitis. La mayora de las infecciones en seres humanos son consecuencia del consumo de agua y comida contaminada, sobre todo de aves y otro tipo de carnes. El mecanismo de infeccin se produce tanto por invasin como por produccin de una exotoxina citoltica1,4. La enteritis es la forma de presentacin ms frecuente de la infeccin. Los sntomas constitucionales normalmente se presentan de 12 a 24 horas antes que la diarrea y el dolor abdominal. Normalmente la diarrea se acompaa de dolor abdominal y si existe colitis los sntomas pueden ser fiebre, dolor abdominal tipo clico y diarrea con sangre durante una semana o ms. Del mismo modo que Yersinia, Salmonella o Shigella pueden inducir artritis reactiva en pacientes HLA-B27 positivos1-4 . El Campylobacter puede asimismo desencadenar el Sndrome de Guillain-Barr2. La enfermedad normalmente es autolimitada y slo un subgrupo reducido de pacientes necesita tratamiento con antibiticos. Lo razonable ser iniciar el tratamiento en pacientes con fiebre alta, diarrea con sangre, mltiples deposiciones al da, o sujetos inmunocomprometidos1,4. La eritromicina es el frmaco de eleccin para la mayora de los pacientes1.

Aunque la infeccin por Salmonella puede producir muchos sndromes superpuestos, el ms comn es la gastroenteritis aguda. El perodo de incubacin es breve y normalmente comienza con nuseas y vmitos en las 6 a 48 horas posteriores a la ingestin de la comida o el agua contaminada. Los sntomas son mialgia, dolor de cabeza y diarrea; esta ltima puede variar, desde varias deposiciones diarias hasta una diarrea fulminante semejante a la del clera. El mecanismo patognico no es del todo conocido, pero se piensa que, aunque la diarrea es secundaria a la invasin, quiz existen otros mecanismos asociados (enterotoxinas)2. La implicacin del colon es mucho ms frecuente de lo que se crea anteriormente y la colonoscopia refleja, con frecuencia, hemorragia focal, petequias, friabilidad y ulceracin irregular1. No es corriente el estado de portador crnico con cepas no tifoideas, pero sigue siendo un reservorio importante, pues aparece en el 0,2%-0,6% de las personas infectadas3. La infeccin por Salmonella suele ser ms grave en personas mayores y en la infancia. Como se ha indicado, los portadores transitorios y la mayora de pacientes con enterocolitis no requieren tratamiento. El tratamiento con antibiticos como las fluorquinolonas o el trimetoprim-sulfametoxazol es efectivo, y est indicado sobre todo en pacientes con enfermedades de base como el cncer, inmunodeficiencia, extremos de edad y vlvulas cardacas anormales o presencia de prtesis, as como en casos de colitis grave o bacteriemia2,3.

Shigella
Es un bacilo gramnegativo que tambin pertenece a la familia de las Enterobactericeas. Se divide en cuatro grupos: dysenteriae, flexneri, boydii y sonnei1,3,4, y la ltima es la ms frecuente en occidente pues produce ms del 80% de las infecciones1,3. Shigella slo la transportan las personas y los simios. Para su transmisin es necesaria la propagacin fecal-oral y requiere de un inculo muy pequeo (con menos de 200 organismos ya se puede producir la enfermedad en sujetos sanos). Es un patgeno invasivo, pero la infeccin es superficial y muy pocas veces penetra ms all de la mucosa3. Los cultivos de sangre, por lo tanto, rara vez son positivos, a pesar de la hiperpirexia y la toxemia. Ciertas especies elaboran toxinas y pueden producir diarrea del intestino delgado precozmente en la enfermedad; el dolor abdominal, la fiebre y los calambres tienen lugar al inicio1,3,4. A los pocos das, las bacterias se localizan en el colon; en ese punto, las personas infectadas tienen sntomas de dolor abdominal bajo ms intenso, tenesmo, urgencia y heces con moco sanguinolento. Una historia detallada a menudo refleja esta infeccin descendente en el tracto intestinal1,3,4. En esta fase el examen del recto es, frecuentemente, doloroso, y puede advertirse una mucosa rectal hipermica friable con aumento de la secrecin de moco y ulceracin1,3,4. El examen de las heces revela granulocitos y su cultivo en medio selectivo normalmente es positivo1,3,4. El tratamiento, al igual que en otras enfermedades entricas, consiste en la reposicin de lquidos y la supresin, en lo posible, de frmacos que inhiban la motilidad intestinal. Como la enfermedad normalmente es autolimitada, no estn indicados los antibiticos. Si no se trata, la enfermedad vieMedicine 2004; 9(4): 260-269

Salmonella
Salmonella es un bacilo gramnegativo de la familia de las enterobacterias. Existen tres especies principales: Salmonella typhi, de la que slo son portadoras las personas, S. choleraesuis, responsable de la mayor parte de casos de septicemia, que puede ser transmitida por las personas o por animales y S. enteritidis1,4. En la mayora de los casos las infecciones por Salmonella se adquieren por la ingestin de comida o agua contaminada. Las aves de corral y sus productos son las fuentes de infeccin humana ms importantes. Las infecciones se producen dependiendo de la estacin, siendo mayor si el tiempo es caluroso1. Salmonella necesita una dosis de infeccin relativamente grande, y es un organismo sensible al cido gstrico. La aclorhidria y la alteracin de la flora intestinal debido al uso de antibiticos reducen el inculo requerido1,2,4. Los pacientes que presentan inmunidad celular y humoral deteriorada (desnutricin, cncer, tratamiento con corticoides o inmunosupresores, o una enfermedad vrica inmunosupresora) tienen un mayor riesgo1,4.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

ne a durar unos 8 das, aunque los organismos tardan en ser eliminados de 1 a 4 semanas. Aunque puede darse el estado de portador crnico, los organismos se confinan en el colon. Las fluorquinolonas constituyen un tratamiento efectivo, al igual que la combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol, y estn indicados en las infecciones graves1,3,4.

zol. Recientemente las fluorquinolonas han demostrado ser efectivas y rpidas. Escherichia coli enterohemorrgica Aunque hace algn tiempo se consideraba poco comn y normalmente se asociaba al consumo de quesos de importacin y productos crnicos, la infeccin por Escherichia coli enterohemorrgica se ha hecho ms frecuente en los pases occidentales, sobre todo cuando se trata de especies 0157:H7, que producen una situacin muy similar a la de la shigelosis. Est asociada al sndrome hemoltico urmico; afecta al colon proximal y se produce hemorragia colnica y microtrombosis. La infeccin est asociada al consumo de productos crnicos cocinados de forma inadecuada. Ha habido epidemias en hospitales. El sndrome hemoltico-urmico, que aparece entre el 5% y 15% de las infecciones, induce anemia hemoltica, insuficiencia renal y trombocitopenia; presenta un considerable ndice de mortalidad, particularmente en las personas mayores1-4,7.

Yersinia
Las yersiniosis son enfermedades principalmente de los animales, y las infecciones humanas son consecuencia del contacto con animales infectados o productos de stos, incluida la leche. Son dos las especies que causan la infeccin entrica en el hombre: la enterocoltica y la pseudotuberculosis. En la mayora de los hospitales, Yersinia no se detecta de forma rutinaria en los cultivos entricos y tiene que pedirse especficamente. Yersinia enterocolitica puede causar enterocolitis, iletis, adenitis mesentrica y septicemia1,3. La manifestacin ms frecuente es la enterocolitis, normalmente en nios menores de 5 aos, con fiebre, diarrea y dolor abdominal que duran varias semanas. En nios y adolescentes se puede presentar con un cuadro clnico similar al de la enfermedad de Crohn o al de la apendicitis, con dolor en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis, por lo que ha de establecerse el diagnstico diferencial con stas1,3,4. Yersinia pseudotuberculosis causa sntomas similares a los de la apendicitis, con dolor en el cuadrante inferior derecho, adenitis mesentrica e iletis1. La infeccin generalmente es autolimitada y no es necesario un tratamiento con antibiticos.

Colitis parasitarias
Hay varias especies de parsitos capaces de inducir una colitis, entre los que cabe destacar Entamoeba histolytica, Giardia lamblia y el Balantadium coli. Entamoeba histolytica De las especies de ameba que habitan el colon es el patgeno cuya existencia ha sido ms claramente demostrada. Se suele adquirir mediante la ingestin de quistes de agua contaminada o verdura fresca, pero tambin se puede dar la transmisin venrea1-4. La amebiasis intestinal puede existir o en estado de portador clnicamente silente o puede presentarse como una disentera o una colitis no disentrica. Los trofozotos invaden la mucosa del colon y causan lceras, que pueden llegar a ser profundas (hasta en ocasiones inducir la perforacin) y que estn ms frecuentemente localizadas en el colon derecho1-3. La enfermedad puede presentar complicaciones como la perforacin previamente descrita, hemorragia, estenosis, ameboma y megacolon txico. La colitis fulminante acostumbra a advertirse en personas mayores, personas debilitadas o que estn recibiendo tratamiento inmunosupresor1,3. El aspecto en la endoscopia suele ser anormal, pudindose observar las tpicas lceras bien desarrolladas de aspecto taladrado o agujereado, con una base amarilla o blanca, rodeada de un anillo estrecho de mucosa inflamada. La mucosa intermedia es normal1. El diagnstico se puede realizar mediante el examen de las heces o frotis de moco o exudado, pero algunas veces puede ser necesaria una biopsia, que encontrar trofozotos en el 50% de los casos2. Para la amebiasis luminal, normalmente el metronidazol es suficiente. Hay frmacos alternativos como la iodoquinona o la paromomicina. Se recomienda un examen de heces de seguimiento tras 2-4 semanas despus del tratamiento2. Giardia Debido a su presencia ubicua en el agua de superficie, es frecuente hallarla en las heces de excretores de personas asinto62

Escherichia coli
Escherichia coli comprende varias cepas capaces de producir afectacin entrica. El problema es que el cultivo y los estudios de sensibilidad de las heces no permiten diferenciar las cepas que pueden producir toxinas de las que tienen capacidad de adherencia e invasin. As, slo los estudios durante las epidemias permiten un diagnstico definitivo de las cepas patognicas de Escherichia coli. Sin embargo, hay ciertos sntomas clnicos que pueden definirse de la siguiente manera1-4: Escherichia coli toxignica Escherichia coli productora de toxinas es causa frecuente de infeccin intestinal en pases desarrollados, especialmente la diarrea del viajero en los turistas que regresan de vacaciones. Los sntomas aparecen a los 5-15 das de la ingestin y consisten en malestar, anorexia, calambres, fiebre y diarrea lquida repentina. Los sntomas vienen a durar entre 1 y 5 das. La sintomatologa es causada por enterotoxinas. No se produce colitis. La mejor profilaxis es la educacin de las personas que viajan, aunque el subsalicilato de bismuto ha demostrado ser un profilctico eficaz. El tratamiento sistmico no est indicado y normalmente la rehidratacin oral es suficiente. En pacientes debilitados, el tratamiento puede efectuarse con combinaciones de trimetoprim-sulfametoxa262
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El espectro de isquemia intestinal comprende en primer lugar la isquemia mesentrica aguda e isquemia mesentrica crnica, con afectacin del intestino delgado, constituyendo la primera una urgencia quirrgica en muchas ocasiones (si evoluciona hacia infarto intestinal) y representando la segunda la llamada angina intestinal, caracterizada por dolor abdominal posprandial crnico, por episodios recurrentes de flujo Balantadium coli inadecuado a nivel intestinal8. La colitis isqumica se define Se trata de un parsito ciliado que normalmente afecta a los cerdos, pero tambin se encuentra en las personas si se ha escomo aquella situacin derivada de un aporte sanguneo inatado en contacto con cerdos o sus heces1,3. La transmisin decuado al colon (por causa mecnica o funcional), que induce una hipoxia tisular9. Es la forma ms frecuente de isquemia entre personas probablemente se haya producido en hospitales psiquitricos. Las personas sintomticas presentan diaintestinal, pudindose presentar en forma de colitis reversible, rrea y lceras profundas, visibles por lo tanto en la colonostransitoria, crnica, estentica, gangrenosa o universal10. Haciendo un breve recuerdo de la anatoma de la circulacin esplcnica9, el tronco celaco irriga mediante diferentes ramas estmago, duodeno, pncreas y bazo. La Colitis infecciosas arteria mesentrica superior se divide en tres ramas principales de Hipertermia > 39 C las que surgen mltiples arcadas, Enfermedad sistmica denominadas ileoclica, clica deTenesmo Diarrea hemorrgica recha y clica media que irriga al Evolucin > 2 semanas leon terminal y al hemicolon deDeshidratacin recho. Asimismo, la arteria mesentrica superior genera mltiples No S Considerar: ramas ileales y yeyunales. Por otro Descartar causas no infecciosas Lquidos va oral o parenteral lado, la arteria mesentrica infeTratamiento antimicrobiano rior, de menor tamao, irriga con Ingreso sus ramas el hemicolon izquierdo Tratamiento sintomtico Obtener heces: incluyendo el sigma, mientras que Rehidratacin oral Visin directa No cultivos, ni otros estudios Cultivo la irrigacin del recto es mixta meNo agentes antimicrobianos diante, por un lado, la arteria mesentrica inferior que se divide en arteria clica izquierda, que irriga PMN No PMN Parsitos la porcin distal del colon transverso y el colon descendente, y Cultivos: Cultivos: tambin emite dos o tres ramas Shigella Salmonella sigmoideas, despus de lo cual terCampylobacter Yersinia mina como la arteria rectal supeE. coli E. coli Yersinia (rara) Otro rior. Por otro lado, la porcin disSalmonella (rara) tal del recto est irrigada por las Otro arterias rectal media e inferior, raTratamiento especfico si indicado mas de la ilaca interna. Algunas reas, como el duodeno y el recto, Si cultivos negativos, ausencia de respuesta a tratamiento cuentan con una abundante circuantibitico emprico, dudas diagnsticas, cuadro grave y/o lacin colateral y rara vez sufren persistente: valorar rectosigmoidoscopia o colonoscopia con toma de biopsia para microbiologa y anatoma patolgica episodios isqumicos. Existen dos zonas ms susceptibles de sufrir colitis isqumica, dado que a su nivel Fig. 1. Algoritmo de actuacin clnica de la colitis infecciosa. PMN: polimorfonucleares. las anastomosis o circulacin cola63
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mticas (hasta en el 4% de la poblacin)2. La transmisin es por agua contaminada, aunque el contagio a travs de alimentos y de persona a persona se identifica cada vez ms. Los pacientes con hipogammaglobulinemia, dficit de IgA e inmunodeficiencia comn variable tienen una mayor susceptibilidad a la infeccin y una enfermedad ms grave2-4. Cuando se produce la infestacin, los trofozotos atacan al intestino delgado y causan una alteracin de la absorcin de lquidos y la secrecin junto malabsorcin. Las formas qusticas pueden penetrar en el colon2. Se puede llegar al diagnstico mediante el aislamiento del germen en heces, aspirado de intestino delgado y biopsia2-4. El tratamiento de eleccin es el metronidazol.

copia2. Normalmente las tetraciclinas o la ampicilina son efectivas. En la figura 1 queda resumido el plan de actuacin general ante la sospecha de una colitis infecciosa4.

Colitis isqumica

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)


TABLA 1

Causas de colitis isqumica


Trombosis o embolismo de la arteria mesentrica inferior Situaciones de bajo flujo sanguneo: insuficiencia cardaca, arritmias, hipovolemia, shock sptico... Trombosis venosa, en relacin con discrasias sanguneas y anticonceptivos Obstrucciones intestinales: neoplasia, diverticulitis, vlvulo, hernia... Frmacos: vasopresina, digital, bloqueadores beta, pseudoefedrina, anticonceptivos.. Hemopatas: dficit de antitrombina III, dficit de protenas C y S... Vasculitis: panarteritis nodosa, arteritis de Takayasu, enfermedad de Buerger, asociada a enfermedades del colgeno... Yatrgenas: ciruga de aneurisma de aorta, otra ciruga intraabdominal o ginecolgica, hemodilisis, colonoscopia, arteriografa... Otros: consumo de cocana, corredores de fondo, estreimiento crnico?...

Estados vasculares no oclusivos o funcionales Un estado de bajo flujo sistmico asociado en la mayor parte de los casos a cambios degenerativos del lecho vascular puede inducir colitis isqumica. Las situaciones ms frecuentes son estados de shock, insuficiencia cardaca y taquiarritmias, deshidratacin, frmacos (efedrina, vasopresina, betabloqueantes, digital,..).

Obstruccin de troncos venosos del colon Normalmente aparecen en el contexto de trombosis venosas que comienzan en pequeas venas parietales y se extienden a la vena mesentrica inferior. Su origen es difcil de precisar, aunque destacan como causas estados trombticos por discrasias sanguneas y toma de anticonceptivos orales14.

teral son limitadas, tales como el ngulo esplnico del colon y el sigma.

Etiologa
La colitis isqumica se ha atribuido a mltiples causas, aunque la mayor parte de las ocasiones no se descubre una causa identificable8-12. Los factores etiolgicos de la colitis isqumica estn esquematizados en la tabla 1.

Colitis isqumicas secundarias a lesiones potencialmente obstructivas Aparecen proximalmente a un obstculo, generalmente muy distal, habitualmente carcinoma de colon sigmoide, diverticulitis estenosante, vlvulo de sigma, impactacin fecal, estenosis de anastomosis, por radioterapia, hernia inguinal por deslizamiento de sigma incarcerada... Con respecto a la patogenia8-12 y las posibles situaciones descritas que pueden llevar a la colitis isqumica hay que sealar que llama la atencin que aunque la obstruccin arterioesclertica de los vasos esplcnicos es frecuente, as como sndromes de bajo flujo vascular, su incidencia es baja, con relacin por ejemplo a los procesos isqumicos cardacos o cerebrales. Ello parece explicarse por la gran capacidad de compensacin por la circulacin colateral o anastomosis existentes. El mismo hecho explicara la baja incidencia de colitis isqumica tras la ligadura quirrgica de la arteria mesentrica inferior. Por ello se piensa que para que tenga lugar la colitis isqumica por una causa obstructiva se han de dar una serie de condiciones, tales como que sta sea distal, de instauracin rpida, extensa, que ocurra en zonas donde esta circulacin colateral est menos desarrollada, como la unin rectosigmoidea y el ngulo esplnico. Por otro lado, las situaciones en las que la colitis isqumica est asociada a situacin de bajo flujo se suelen asociar, aun siendo los vasos permeables, a cambios degenerativos arterioesclerticos que los vuelven rgidos, inelsticos y con capacidad hemodinmica adaptativa muy disminuida. Adems, en estas situaciones se produce una redistribucin de la masa sangunea hacia rganos nobles con una vasoconstriccin a nivel del territorio esplcnico. Ciertas sustancias como la digital o la vasopresina, as como ciertas endotoxinas de los gramnegativos en el curso de un shock sptico, son capaces de inducir asimismo vasoconstriccin esplcnica. Hay que sealar que las lesiones obstructivas y las de bajo flujo en muchas ocasiones coexisten. Finalmente, en los casos de obstruccin distal se produce una distensin colnica con aumento de la presin en la zona obstruida con la consiguiente dificultad de la llegada del flujo, as como sobrecrecimiento bacteriano que empeoran an ms las alteraciones isqumicas e inflamatorias.
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Patogenia
El dficit de flujo o hipoxia tisular puede aparecer en 5 grandes situaciones9,10. Obstruccin de los grandes troncos arteriales Comprende aquellas situaciones en las que existe un bloqueo mecnico a la circulacin a nivel de la arteria mesentrica inferior, que puede estar relacionado con estenosis ateromatosa a nivel troncular, trombosis troncular en el contexto de ateromatosis de la aorta infrarrenal, con o sin aneurisma de aorta (probablemente la causa ms frecuente); ambos procesos estn relacionados con procesos de ateromatosis generalizada, aparecen en pacientes de edad avanzada y en ocasiones con antecedentes de procesos isqumicos a otros niveles (cardacos, cerebrales,...). Otras causas de obstruccin de la arteria mesentrica inferior son el embolismo arterial, que es raro en esta localizacin; ciruga de la aorta abdominal, donde influyen otros factores (shock, arritmias, sepsis,...); ciruga colorrectal, sobre todo en la reseccin anterior de recto, debido a la ligadura de la arteria mesentrica inferior. Obstruccin de pequeos vasos arteriales En estos casos el obstculo mecnico se sita a nivel de las arteriolas terminales intramurales del colon, y sus causas ms frecuentes son la tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger) y las arteritis asociadas a colagenosis13. Estas colitis isqumicas suelen afectar a pacientes jvenes. Tambin se pueden afectar los pequeos vasos arteriales en la angiopata diabtica y en las lesiones displsicas.
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COLITIS SECUNDARIAS. COLITIS INFECCIOSA, ISQUMICA, POR RADIACIN IONIZANTE

Anatoma patolgica
La colitis isqumica da lugar normalmente a lesiones segmentarias, con una longitud media de 20 cm, aunque pueden existir lesiones ms extensas, afectando a un hemicolon, o como posteriormente describiremos a la totalidad del colon8-12. Puede haber varias zonas separadas del colon afectadas. Las lesiones obstructivas dan lugar a lesiones ms segmentarias, mientras que las situaciones de bajo flujo inducen con ms frecuencia lesiones ms extensas. Las alteraciones macroscpicas (visibles en la colonoscopia) comprenden desde hemorragia hasta edema de la mucosa con o sin ulceraciones, siendo estas lesiones tpicas de la colitis reversible, donde las lceras son escasas y poco profundas, as como de la colitis transitoria, en la cual las lceras son mltiples y ms profundas y pueden asociar necrosis. Las ulceraciones suelen ser discontinuas y situarse entre mucosa ms o menos inflamada, respetan el recto y suelen afectar a la zona de unin rectosigmoidea, que en ocasiones es la nica zona afecta. Pueden asociar membranas fibrinosas blanco-amarillentas. En estas formas anatomoclnicas de colitis isqumica (reversible y transitoria) las lesiones son autolimitadas y acaban curando. En la forma anatomoclnica crnica, las lceras no slo afectan a la mucosa, sino tambin a la muscularis propia, los procesos reparativos son insuficientes, persisten las lceras de forma crnica, de modo ms menos segmentario, con mucosa normal entre ellas o con mayor o menor caractersticas inflamatorias, y pueden asociar pseudoplipos. En este ltimo caso, el diagnstico diferencial con otras colitis crnica, sobre todo con la colitis ulcerosa o de Crohn puede ser dificultosa. Cuando la lesin es ms grave y las lceras son profundas, afectando a la mucosa y submucosa, circunferenciales, la muscularis propia es remplazada al curar por tejido de granulacin o fibroso, lo que da lugar a estenosis que puede presentar una morfologa tubular o fusiforme o incluso anular, con posibilidad de asociar en ella misma o en vecindad zonas de aspecto inflamatorio, ulceraciones o pseudoplipos. Suelen ser estenosis cortas y ms o menos regulares. En los casos ms graves como la colitis isqumica gangrenosa se produce un infarto transmural que puede evolucionar con mayor o menor rapidez hacia perforacin y peritonitis. La mucosa muestra un aspecto violceo, negruzco, con una pared adelgazada y frgil, con restos necrticos. En la forma universal o fulminante se produce una colitis gangrenosa que afecta a todo el colon, rpidamente progresiva, de causa poco conocida, con una elevada mortalidad.

discreto predominio en el sexo masculino, probablemente en relacin con la mayor frecuencia de ateromatosis aortomesentrica. La hipertensin arterial y la edad avanzada son factores de riesgo asociados a colitis isqumicas15. Su presentacin clnica es variable en relacin con las distintas formas anatomoclnicas comentadas previamente. Suele presentarse con leve dolor abdominal, de predominio en el cuadrante inferior izquierdo, de comienzo sbito, con urgencia para defecar y la aparicin de sangre de coloracin rojo brillante o ms oscura que puede estar mezclada con heces. El sangrado no suele ser intenso ni requerir transfusin. Puede aparecer fiebre. El examen fsico revela hipersensibilidad abdominal a la palpacin ligera a moderada sobre el segmento intestinal afectado. Cualquier parte del colon puede estar afectada, aunque el ngulo esplnico, el colon descendente y el sigma estn comprometidos con mayor frecuencia. Los estados de bajo flujo sanguneo suelen comprometer al colon derecho. En los casos de colitis crnica la sintomatologa ser de dolor abdominal y diarrea sanguinolenta crnica. Ante una complicacin estentica de la colitis isqumica, predominar la clnica suboclusiva. En los casos de colitis gangrenosa o fulminante o universal, el dolor ser ms intenso, las rectorragias suelen ser ms importantes y mantenidas, y a la exploracin la sensibilidad abdominal ser mayor, pudiendo aparecer signos de peritonismo y distensin abdominal, leo paraltico,... Asimismo, estos casos pueden inducir una situacin de shock y conllevar una urgencia quirrgica si existe una alta sospecha o evidencia de perforacin.

Diagnstico
El diagnstico se establecer a partir de los datos clnicos previamente descritos, la analtica, en la cual aparecer con frecuencia leucocitosis con desviacin izquierda, cierto grado de anemia en funcin de la intensidad del sangrado acompaante y acidosis metablica si existe complicacin quirrgica, y los datos radiolgicos y fundamentalmente endoscpicos. La radiologa simple de abdomen puede mostrar las llamadas huellas digitales8-12, que representan hemorragias submucosas, imgenes que tambin pueden observarse en la enema opaca, aunque esta tcnica no se usa desde el desarrollo de la colonoscopia. La tcnica diagnstica fundamental es la colonoscopia8-12, ya que permite la visualizacin directa de la mucosa y la obtencin de biopsias. Los posibles hallazgos endoscpicos son los mismos que los descritos en el apartado de anatoma patolgica, en funcin de los distintos tipos anatomoclnicos de colitis isqumica. La colonoscopia debe hacerse con cuidado, utilizando poca insuflacin, sobre todo en colitis gangrenosas o extensas, ya que si sta es excesiva puede comprometer todava la perfusin colnica o incluso desencadenar una perforacin. En la figura 2 se aprecia una ulceracin extensa que abarca una importante zona de sigma compatible con colitis isqumica a dicho nivel. Los hallazgos del estudio anatomopatolgico de las biopsias, aunque pueden ser compatibles con la posibilidad de colitis isqumica, suelen ser inespecficos, pero permiten por otro lado establecer el diagnstico diferencial con otros procesos, fundamentalmente con la enfermedad inflamatoria intestinal crnica idioptica.
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Clnica
La mayora de las colitis isqumicas no se asocian con la oclusin de un vaso importante, ni con un perodo de bajo volumen, si bien en el 25% de las ocasiones lo hacen a estas alteraciones circulatorias. Por lo tanto, la mayora de las veces no se puede identificar la causa8-12. Suele aparecer en pacientes mayores de 50 aos y con factores de riesgo cardiovascular, en ocasiones con antecedentes de procesos isqumicos a otros niveles (cardacos, cerebrales,...). Existe un
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Tratamiento
El tratamiento vara segn la gravedad o forma anatomoclnica de presentacin. El tratamiento de base8-12 consiste en dieta absoluta, correccin de posibles factores precipitantes (cardacos, hipovolemia, sepsis, frmacos,...), reposicin hidroelectroltica y transfusin, si fuese necesaria. Aunque clsicamente se recomienda el uso de antibiticos de amplio espectro (sobre todo aquellos que cubran bacilos gramnegativos y anaerobios) no existe hoy en da evidencia de efectos beneficiosos claros de su uso8. Su utilizacin se basa en estudios antiguos en los que pareca objetivarse una reduccin de la magnitud y la extensin del dao intestinal con su uso. De todas formas, tericamente su uso protege frente a la translocacin bacteriana que puede aparecer ante una prdida de la integridad de la mucosa, como ocurre en este caso. La progresin hacia gangrena intestinal es impredecible y es otra razn para el uso de los antibiticos en el momento de la presentacin. No se recomienda el uso de corticoides8, ya que, por un lado, no dan lugar a beneficio y, por otro, pueden potenciar el dao isqumico y predisponer a la perforacin colnica. La ciruga estar indicada ante la existencia de signos de peritonismo con mala evolucin clnica, evidencia objetiva de perforacin, sangrado masivo, shock sptico, situaciones que lgicamente aparecern ante colitis isqumica gangrenosa o fulminante. Los pacientes que requieren intervencin quirrgica por colitis isqumica tienen una elevada morbimortalidad15. En los casos de estenosis sintomtica estar indicado el tratamiento quirrgico o la dilatacin endoscpica, en los de colitis crnica sin respuesta al tratamiento mdico y sobre todo si evolucionan hacia una colopata pierde-protenas, aunque existen controversias, puede estar indicado el tratamiento quirrgico con reseccin del tramo afecto8. En la tabla 2 quedan resumidas las formas anatomoclnicas de la colitis isqumica, as como su frecuencia, presentacin clnica y evolucin, caractersticas en colonoscopia y tratamiento. En la figura 3 queda esquematizado el algoritmo en el manejo de la colitis isqumica8.

Fig. 2. Imagen colonoscpica de gran ulceracin en sigma inducida por una isquemia colnica.

La angiografa mesentrica8-12 (o tcnicas que permitan una correcta valoracin de la vascularizacin abdominal y que hoy en da tienden a sustituir a la arteriografa diagnstica como la angiorresonancia magntica o la TC helicoidal) no estn indicadas, ya que suelen ser normales y aportan poco al diagnstico. nicamente estaran indicadas en casos de colitis isqumica derecha, que puede asociar una isquemia mesentrica aguda, y/o cuando los hallazgos clnicos, radiolgicos, etc. hagan pensar en esta posibilidad. La TC abdominal16,17 puede revelar engrosamiento o edema de la porcin intestinal afecta o incluso presencia de gas intramural. Esta tcnica puede ayudar al diagnstico diferencial con otros procesos, fundamentalmente con diverticulitis, y objetivar asimismo la presencia de signos de isquemia mesentrica aguda, as como la presencia de datos de perforacin en las colitis gangrenosas o fulminantes. La ecografa doppler puede valorar los flujos a nivel de las arterias mesentricas. Un estudio reciente18 seala la ausencia de flujo arterial a nivel de la pared intestinal como el principal factor predictivo de mala evolucin de la colitis isqumica. El diagnstico diferencial de la colitis isqumica se establece con la colitis ulcerosa y granulomatosa, sobre todo en los casos de colitis isqumica crnica, en cuyo caso la colonoscopia y la toma de biopsias suelen permitir la diferenciacin entre ambas; la diverticulitis, en la cual la TC abdominal puede ser de gran ayuda; la colitis infecciosa, en la que los antecedentes epidemiolgicos, la colonoscopia y los cultivos de heces pueden permitirnos la distincin; la neoplasia de colon, sobre todo en las formas estenosantes, en cuyo caso tambin la colonoscopia y sobre todo el anlisis antomopatolgico de las biopsias permitir establecer el diagnstico correcto. La evolucin suele ser satisfactoria en la mayor parte de los casos (colitis transitoria o reversible; 50% de los casos), con mejora rpida en 48-72 horas y curacin sin secuelas. En un 20% de los casos, tal y como se ha descrito previamente, la colitis isqumica puede adoptar una forma evolutiva crnica. En un 12% de los casos pueden evolucionar hacia una estenosis colnica, concretamente en aquellos casos iniciales de lceras profundas que afectan a toda la circunferencia colnica, siendo necesario en estos casos repetir la colonoscopia (y/o un enema opaca) para objetivar la estenosis. En un 15%-20% de los casos ser necesaria la ciruga (colitis gangrenosas o fulminantes, que evolucionan a sangrados masivos, shock o perforacin).
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Colitis por radiacin ionizante


La radiacin por afecciones malignas abdominales y plvicas pueden originar enterocolitis, enteritis o colitis por irradiacin en un porcentaje que oscila entre el 2% y el 25%19,20. Las tcnicas de radioterapia actuales se basan en la administracin de rayos X o rayos gamma de energa suficiente como para producir ionizacin de los tejidos (produccin de tomos o molculas con una carga elctrica suficiente como para inducir lesiones en las clulas normales). Los efectos biolgicos de las radiaciones ionizantes dependen no slo de la dosis fsica, sino tambin de la velocidad con que se administra la dosis y del tipo de energa de la radiacin (por ejemplo, fotones, neutrones, partculas alfa,...). Se estima que la dosis mxima de radiacin con la cual el 20%-25% de los pacientes presentar dao crnico es de 6.500 rads para el colon y 8.000 rads para el recto (un rad es la cantidad de radia66

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COLITIS SECUNDARIAS. COLITIS INFECCIOSA, ISQUMICA, POR RADIACIN IONIZANTE


TABLA 2

Formas anatomoclnicas de la colitis isqumica


Forma anatomoclnica Porcentaje (%) Clnica y evolucin Hacia la curacin espontnea Colonoscopia Tratamiento

Reversible o transitoria 50%

Edema, friabilidad, Mdico de soporte y ulceraciones superficiales antibiticos. No requiere o profundas. Afectacin ciruga segmentaria (ms frecuente sigma, ngulo esplnico) Similar a la anterior pero mantenimiento de las lesiones Estenosis regulares, con lceras, edema,... (ms frecuente en sigma y ngulo esplnico) Mdico poco efectivo. Quirrgico en casos seleccionados Si clnica oclusiva, suboclusiva, dilatacin endoscpica o ciruga Si no responde al tratamiento mdico o complicacin es necesario el tratamiento quirrgico

Crnica

20%

Mantenimiento de las lesiones y la clnica Tras curacin de una forma aguda con lesiones profundas y afectacin circunferencial

Estentica

12%

18% Gangrenosa, fulminante o universal

Frecuente mala evolucin Ulceras profundas, zonas (sangrado masivo, shock, azuladas, negruzcas y necrticas. Afectacin de perforacin) todo el colon en la universal

Diagnstico de colitis isqumica

males son las que determinan la cronicidad de las lesiones, sobre todo el dao vascular, con degeneracin endotelial, congestin vascular y microtrombosis, apareciendo finalmente fibrosis pericapilar y del estroma conjuntivo con la consiguiente disminucin a su vez del filtrado capilar. En resumen, el dao crnico va a derivar de fenmenos de isquemia, vasculitis y fibrosis19,21. Los tumores primarios que indican la radiacin que llevar a la colitis son los de prstata, el uterino (crvix y endometrio), aunque se ha descrito asmismo en tumores de testculo y vejiga19. En este apartado nos vamos a centrar fundamentalmente en la colitis y proctitis por irradiacin, aunque el proceso lgicamente puede ir unido a una enteritis.

El sntoma ms frecuente, tanto en la fase crnica, como en la fase aguda es la diarrea, que se acompaDiarrea crnica, persistencia del Considerar repetir sangrado, colopata pierde-protenas la colonoscopia o a de rectorragias si est afectado enema opaca en el recto. La diarrea suele ser multi1-2 semanas factorial (inflamacin aguda o crnica, malabsorcin de sales biliares Laparotoma Colitis segmentaria Normal en el caso de afectacin del leon terminal, sobrecrecimiento bacteriano en relacin a pseudoparesias Sintomtico Asintomtico y/o obstrucciones, malabsorcin de lactosa,...). Aunque la diarrea es el Reseccin Fiebre recurrente Observacin Tratamiento sntoma ms frecuente, dependiendel intestino o sepsis mdico? afecto do sobre todo de la afectacin del intestino delgado y tambin del coFormacin lon, el problema clnico ms imde estenosis portante, invalidante y difcil de tratar es la proctitis, que se suele Fig. 3. Algoritmo de actuacin clnica de la colitis isqumica. IV: intravenosos. manifestar por sangrado y tambin tenesmo y dolor al defecar21. En ocasiones el sangrado es frecuente, mantenido o intenso, lo que conlleva requerimientos transfusionales frecuentes. Los paciencin que conduce a la absorcin de 100 ergos de energa por tes que han recibido irradiacin plvica ms extensa pueden gramo en un medio dado, por lo general los tejidos). Otros tener hemorragias por afectacin sigmoidea, as como afecfactores predisponentes son la quimioterapia combinada, citacin ileal. Si la irradiacin es ms localizada las alteracioruga previa abdominal, radiacin combinada intracavitaria, nes se suelen localizar nicamente en el recto19. Los sntomas lesiones previas intestinales,...19. La parte ms sensible es el epitelio y dentro de ste las clulas de los cuellos glandulares pueden aparecer de forma precoz debido al proceso inflamaque son las que tienen un ndice mittico mayor. Si la radiotorio desencadenado inicialmente por la irradiacin y remiterapia no se prolonga en el tiempo ms de 72 horas o la intir si las lesiones curan o mantenerse si stas persisten. Los tensidad es baja, la replicacin celular vuelve rpidamente a sntomas tardos dependen de los procesos de isquemia, fila normalidad y las lesiones agudas remiten; en caso contrabrosis,... El tiempo desde la irradiacin hasta la aparicin de rio la mucosa se denuda y ulcera. Las alteraciones mesenquila clnica vara entre 3 meses y 30 aos. La frecuencia global
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Signos peritoneales o deterioro clnico

Fluidos IV, antibiticos, dieta absoluta durante 48-72 horas Maximizar el gasto cardaco Evitar vasopresores

Estabilidad o mejora

Clnica

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

de las lesiones tardas se estima en un 10% como mnimo, sobre todo aquellos casos en los que se ha irradiado el recto20. Aparte de la sintomatologa descrita, existen otras manifestaciones que pueden derivar de la aparicin de complicaciones, tales como obstruccin intestinal (nuseas, vmitos, dolor abdominal tipo clico,...); esta sintomatologa puede derivar tambin de una posible alteracin del peristaltismo debido a los procesos de fibrosis, as como de fstulas, siendo la ms frecuente la recto-vaginal (secrecin vaginal fecaloidea, neumaturia,...). La perforacin a nivel de leon o colon con peritonitis, o la existencia de hemorragias masivas por lceras ileales o colnicas son muy infrecuentes20. Otra sintomatologa depende de complicaciones tambin infrecuentes tales como la aparicin de estenosis rectales (casi siempre altas, a 8-12 cm del borde anal) o lceras rectales solitarias (a unos 4-8 cm).

Fig. 5. Imagen colonoscpica de lesiones tpicas de colitis actnica, algunas de ellas tratadas con argn, en la que se aprecian las escaras secundarias a dicho tratamiento.

colitis isqumica, la colitis inflamatoria crnica idioptica, la colitis infecciosa y la colitis asociada a antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aunque el antecedente de radiacin suele ser fundamental para esclarecer el diagnstico22.

Diagnstico
Las tcnicas radiolgicas pueden ser de ayuda para el diagnstico de estenosis y fstulas o zonas de rigidez y lceras, tanto a nivel de intestino delgado (trnsito intestinal baritado) o de colon (enema opaca). El diagnstico de certeza se realiza mediante la colonoscopia. Las lesiones agudas suelen manifestarse por edema, friabilidad e incluso erosiones y ulceraciones superficiales, que son hallazgos bastante inespecficos, pero obvios ante el antecedente de radioterapia previa reciente. Las lesiones crnicas mostrarn una mucosa atrfica, a cuyo travs dejar entrever dilataciones vasculares similares a hemorragias submucosas, telangiectasias, ulceraciones y cicatrices que suelen limitarse a la mitad de la pared intestinal ms expuesta a la radiacin20,21. En las figuras 4 y 5 se objetivan lesiones tpicas de colitis actnica en la colonoscopia, antes y despus del tratamiento con argn. La colonoscopia tambin permitir el diagnstico de estenosis u orificios fistulosos en el colon. La anatoma patolgica en la fase aguda muestra proliferacin y maduracin anormal de las clulas epiteliales asociadas con una reduccin de las mitosis en las clulas de las criptas, pudindose desarrollar incluso abscesos criptales. Asimismo es posible que aparezca edema e infiltracin inflamatoria de la mucosa y ulceraciones mucosas. Las lesiones patolgicas crnicas se caracterizan por lesiones vasculares que afectan tanto al epitelio como a la submucosa e incluso a la serosa, as como fibrosis y fisuras y lceras profundas20. El diagnstico diferencial debe establecerse con la

Tratamiento
Si la diarrea es muy intensa y el sangrado es escaso hay que sospechar la afectacin del intestino delgado, sobre todo leon terminal y debe establecerse el diagnstico causal (malabsorcin de sales biliares, malabsorcin de lactosa, sobrecrecimiento bacteriano,...) y el tratamiento especfico correspondiente (colestiramina, dieta exenta de lcteos, antibiticos,...). En los casos de afectacin colnica y sobre todo rectal, se han descrito mltiples tratamientos. Clsicamente se han utilizado enemas de corticoides y de 5-ASA, con resultados variables. En las ltimas dcadas se han descrito mltiples nuevos tratamientos tales como las enemas de sucralfato (2 g en 20 ml de agua) con buenos resultados segn algunos trabajos23,24, enemas de formalina (al 4%, en volmenes variables segn series), indicadas tericamente en casos refractarios a los anteriores tratamientos (incluyendo el fracaso al tratamiento endoscpico posteriormente descrito) con xito segn algunas series25,26 y terapia hormonal con una combinacin de estrgenos y progesterona oral27. Asimismo ha sido descrito el tratamiento endoscpico con Nd:YAG lser28,29 o gas argn30,31 con buenos resultados, utilizando normalmente varias sesiones (2-3 sesiones). A pesar de todo ello no existen trabajos con la suficiente evidencia que demuestren cul o qu combinaciones de tratamientos son los ms adecuados, ni protocolos de actuacin claros32-34. Desde nuestro punto de vista aconsejamos tratamiento tpico (con enemas/espuma de corticoides y/o 5-ASA y/o sucralfato) como medida inicial en casos leves, con la utilizacin del tratamiento endoscpico, sobre todo con gas argn, para los casos ms graves (definidos sobre todo a partir de sangrados mantenidos o importantes con frecuentes requerimientos transfusionales) o refractarios al anterior. Las enemas de formalina podran estar indicadas en casos refractarios a todos estos tratamientos, ya que, aunque pueden ser efectivas en estos casos, no estn exentas de complicaciones35. Lgicamente la ciruga estar indicada ante complicaciones (estenosis, fstulas, perforaciones, sangrados masivos,...) y ante casos graves refractarios a todo tipo de tratamientos, debiendo tener en cuenta que la ciruga de exclusin de la porcin enferma no suele ser efectiva22.
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Fig. 4. Imagen colonoscpica de una mucosa de colon plida, con lesiones rojizas de aspecto vascular, secundarias a radioterapia.

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