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CASOS CLNICOS

Mujer de 54 aos con hepatitis crnica B


A. Valds Casaas
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital General Universitario Vall dHebron. Barcelona.

Exposicin clnica inicial


ujer de 54 aos, entre cuyos antecedentes patolgicos figura ser portadora desde hace 20 aos del antgeno de superficie (HBsAg) del virus de la hepatitis B. Como factores de riesgo para la hepatitis B, tiene una hermana portadora de HBsAg. Niega transfusiones, hepatitis o uso de drogas intravenosas. A los 44 aos en una analtica de rutina se detecta una elevacin de las pruebas hepticas, transaminasas ALT: 164 UI/ml, AST: 131 UI/ml, por lo que es referida a la consulta especializada para diagnstico y valoracin de posible tratamiento. La paciente se encontraba clnicamente asintomtica, con una exploracin fsica sin hallazgos fsicos patolgicos.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?

Qu exploraciones bsicas se deben realizar a un paciente con elevacin de las transminasas y HBsAg(+)?
Analtica
Pruebas de funcin heptica para conocer el grado de afectacin heptica, marcadores serolgicos (HBsAg, HBeAg, Anti-HBe), el ADN-VHB (PCR-quantitativo) para determinar la existencia de replicacin vrica activa y descartar la coinfeccin por otros virus como el virus de la hepatitis delta (VHD), el virus de la hepatitis C (VHC) o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Igualmente descartar otras posibles causas de hepatitis como ingesta de alcohol o drogas hepatotxicas1.
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Ecografa abdominal
Para valorar las caractersticas del hgado, tamao, contorno, ecogenicidad del parnquima y descartar lesiones ocupantes de espacio (LOES), as como caractersticas de la vena porta, tamao y flujo, alteraciones en el rbol biliar, presencia de ascitis y/o esplenomegalia. Esto permitir diferenciar, de acuerdo a estos hallazgos, a los pacientes con hepatitis crnica de los pacientes con cirrosis. La paciente se encontraba clnicamente asintomtica, con una exploracin fsica normal. Se realiz nueva analtica: ALT: 92 UI/ml; albmina: 4,1 g/ dl; serologa: HBsAg (+), HBeAg () anti-HBe (+), ADN-VHB: > 105 cop/ml, anti-VHC (), anti-VHD (), anti-VIH () ANA (). Valores de sideremia: 112 g/dl. La ecografa fue normal. En resumen, se trata de una paciente con:
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

1. Elevacin de las transaminasas. 2. Anti-HBe(+): probable mutacin de la regin precore, es decir, imposibilidad para la sntesis del HBeAg. Este grupo de pacientes presentan de manera caracterstica fluctuaciones en los valores de transaminasas (normales o ligeramente elevadas), niveles de ADN fluctuante, por lo que es importante que el ADN se determine mediante tcnicas de laboratorio muy sensibles (reaccin en cadena de la polimerasa [PCR]) para decidir el tratamiento. 3. Replicacin vrica activa. carga vrica: ADN-VHB > 105 copias/ml. 4. Se han descartado otras etiologas como posibles causa de la elevacin de las transaminasas. 5. Se le sugiere puncin-biopsia heptica (PBH) previa al inicio del tratamiento.

Que alternativas teraputicas podemos ofrecerle al paciente?


Interfern
El interfern es una citocina que se administra por va parenteral, que posee propiedades antivricas, antiproliferativas e inmunomoduladoras. Su eficacia en los pacientes HBeAg (+) es de alrededor de un 30% al final del tratamiento, con una respuesta vrica sostenida despus de un ao de tratamiento entre un 80%-90%. En los pacientes anti-HBe (+) la eficacia al final del tratamiento es de un 38%-90% y la respuesta vrica sostenida al ao es del 20%. Dosis: 4,5 a 6 millones de unidades internacionales (MUI), tres veces por semana, durante 6 a 12 meses. Los factores predictivos de buena respuesta al tratamiento son: niveles elevados de ALT (entre 2 a 4 veces el lmite superior de la normalidad bajos niveles de ADN < 1.500.000 copias/ml, ausencia de cirrosis o descompensacin heptica. Entre los efectos adversos podemos mencionar la fiebre, la cefalea, las mialgias, las artralgias (cuadro pseudogripal) y a nivel medular la leucopenia y/o la trombocitopenia, efectos reversibles al finalizar el tratamiento1-3.

La PBH se debe realizar a todos los pacientes?


La realizacin de la PBH permite evaluar el grado de inflamacin y el estadio de fibrosis del parnquima heptico antes del tratamiento y descartar otras causas de hepatitis que pueden asociarse a la infeccin crnica por VHB como la hemocromatosis y la hepatitis alcohlica1. La biopsia practicada a la paciente mostr una hepatitis crnica activa con un grado de inflamacin y de fibrosis leve. Con todos estos datos de enfermedad heptica activa (elevacin de transaminasas, replicacin vrica activa y actividad histolgica) los objetivos del tratamiento son, inhibir la replicacin vrica y evitar la progresin de la enfermedad (fig. 1).

Evolucin clnica
Se inici tratamiento con interfern alfa-2b, 6 MUI tres veces por semana durante 6 meses, con normalizacin de los valores de transaminasas y negativizacin del ADN-VHB,

Hepatitis crnica B Anti-HBe(+)

ALT ADN-VHB

ALT > 2 LSN ADN-VHB < 105 cop/ml

ALT > 2 LSN ADN-VHB > 105 cop/ml

ALT Normal ADN-VHB > 105 cop/ml

ALT Normal ADN-VHB < 105 cop/ml

Biopsia heptica Descartar otras causas de enfermedad heptica Tratamiento

Control 3 meses

Control 6 meses

Fig. 1. Algoritmo de diagnstico y tratamiento en pacientes con enfermedad heptica compensada anti-HBe (+); LSN: lmite superior de la normalidad.

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que se mantienen durante 18 meses, evidencindose en analtica de control semestral los siguientes resultados: ALT 363 UI/ml, AST 164 UI/ml, ADN-VHB (9 106 cop/ml). Se le sugiere a la paciente iniciar tratamiento con lamivudina. La lamivudina es un anlogo de los nuclesidos, que inhibe la sntesis del ADN-VHB. Se administra por va oral a dosis de 100 mg/da. La respuesta bioqumica y serolgica observada en los pacientes anti-HBe(+) tratados con lamivudina se sita alrededor de un 70% durante el primer ao. Sin embargo, una vez finalizado el tratamiento, aproximadamente un 90% de los pacientes presentan recadas. En estudios en los cuales se ha utilizado la lamivudina durante ms de 12 meses, se han detectado emergencias de mutaciones en el gen de la polimerasa del VHB, es decir, se produce una disminucin de la respuesta o resistencia al tratamiento con lamivudina. El porcentaje de resistencia se presenta en un 19% de los pacientes al final del primer ao, el 42% al segundo ao, alcanzando hasta un 52% durante el tercer ao de tratamiento3-5. Iniciamos tratamiento con lamivudina (100 mg/da) durante un ao, normalizando los valores de ALT y negativizacin del ADN a los tres meses de tratamiento. La paciente se mantiene con valores normales, durante los controles hasta el segundo ao, presentando nuevamente alteracin de pruebas de funcin heptica, detectndose mutaciones en el gen de la polimerasa, resistentes a la lamivudina. Sugerimos iniciar tratamiento con adefovir-dipivoxil. El adefovir-dipivoxil es un anlogo de los nucletidos, recientemente aprobado para el tratamiento de la hepatitis B, indicado como tratamiento de primera eleccin en pacientes previamente tratados con lamivudina y que presenten

mutaciones. Acta inhibiendo la actividad de la polimerasa del VHB, produciendo la interrupcin prematura de la sntesis de ADN del virus. Administrado por va oral, en comprimidos de 10 mg/da, el adefovir-dipivoxil se distribuye por todos los tejidos, alcanzando concentraciones mximas en el tejido renal, heptico e intestinal. Por ello es importante vigilar la funcin renal y ajustar el intervalo posolgico del medicamento en aquellos pacientes con insuficiencia renal(moderada o grave) o enfermedad renal terminal y que requieren hemodilisis. Actualmente la paciente sigue tratamiento con adefovirdipivoxil, normalizando las pruebas de funcin heptica a partir de los dos meses de tratamiento1,3-5.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Harrison. Hill 1.994. Principles of Internal Medicine. Captulo 267. Edit. Mc.Graw 2. Tratamiento de las enfermedades hepticas. Asociacin Espaola estudio del hgado. Madrid: Coordinacin Editorial: ELBA, S.A., para el 2001. 3. Conjeevaram H, Lok AS. Hepatol 2003;38:S90-S103. Management of chronic hepatitis B. J 4. EASL S93-S133.Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol 2003; 5. Lok AS, Heathcote Hoofnagle JH. Management tis B: 2000-summary ofEJ,workshop. Gastroenterology of hepatia 2001;120: 1828.

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