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ACTUALIZACIN

Patologa pancretica hereditaria y estructural congnita


F. Carballo lvarez
Seccin de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Jos Mara Morales Meseguer. Murcia.

PUNTOS CLAVE Pncreas divisum. El pancreas divisum es una anomala congnita que generalmente no produce manifestaciones clnicas, pero que en algunos casos parece asociarse a pancreatitis aguda El tratamiento del pncreas divisum, slo indicado en casos de pancreatitis recurrente, consiste en la mejora del drenaje a travs de la papila minor mediante esfinterotoma, dilatacin, colocacin de stents o inyeccin de toxina botulnica. Pancreatitis hereditaria. La pancreatitis hereditaria se transmite con carcter autonmico dominante con alta penetrancia Las mutaciones ms frecuentemente observadas son las ligadas a los genes del tripsingeno En la pancreatitis crnica idioptica se han descrito tambin otras mutaciones genticas, y se acepta que en general la herencia puede ser un sustrato favorecedor de la lesin inflamatoria en conjuncin con la ingesta de alcohol y factores medioambientales.

Introduccin
El marco prctico de inters para la patologa pancretica inflamatoria originada por alteraciones hereditarias o estructurales congnitas se reduce a la relativamente frecuente presencia de pncreas divisum, que ha sido invocado como causa de pancreatitis aguda, y a la existencia de una variante de pancreatitis crnica hereditaria, junto con la descripcin de diversas mutaciones en casos de pancreatitis crnica idioptica. En esta breve revisin se abordar primero el tema del pncreas divisum, para posteriormente realizar una aproximacin a la pancreatitis hereditaria, complementaria de la realizada en este mismo nmero dentro del apartado de pancreatitis recurrente y crnica.

Pncreas divisum
Las alteraciones congnitas estructurales del pncreas, as como diferentes variantes en la arquitectura ductular de la glndula son un hallazgo no infrecuente dentro de las exploraciones morfolgicas del pncreas, sobre todo con ocasin de la realizacin de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o por colangiopancreatografa por resonancia magntica (CP-RM). Se considera que hasta un 10% de la poblacin presenta alguna de estas alteraciones. El pncreas divisum es la alteracin ms frecuente entre ellas, habiendo sido descrito en series de autopsias en aproximadamente un 7% de casos. El desarrollo embriolgico del pncreas tiene lugar entre la quinta y la sptima semana de gestacin. El esbozo pancretico inicial es bilobulado, con una parte dorsal y otra ventral. Del esbozo ventral proceden la
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porcin inferior de la cabeza y el proceso uncinado. Los conductos de los dos lbulos se fusionan a nivel del istmo, de forma que el conducto pancretico principal tiene origen ventral en su parte proximal, en tanto que sus segmentos medial y distal proceden del esbozo dorsal. El conducto de Santorini no es ms que la persistencia de la porcin proximal del conducto dorsal. La fusin incompleta de los esbozos dorsal y ventral es lo que da lugar a la anomala embriolgica conocida como pncreas divisum, en la que no existe conexin entre el sistema ductular dorsal proximal y el resto del pncreas. El tema de debate, como es lgico, es si esta alteracin estructural tiene autntica significacin patolgica. A favor estara el hecho de que el drenaje principal del pncreas se producira en los casos de pncreas divisum a travs de la papila minor, que por su menor calibre dificultara este drenaje y podra ser la causa de cierto nmero de casos de pancreatitis aguda. Los datos suministrados por algunos autores tambin aportan evidencia indirecta a favor de esta hiptesis, ya que demuestran que el pncreas divisum es ms frecuente entre los casos de pancreatitis aguda que entre sujetos afectos de otras enfermedades. As, en una serie de cerca de 2.000 CPRE consecutivas se pudo estimar una frecuencia de pncreas divisum del 7,5%, siendo significativamente ms frecuente entre los casos de pancreatitis aguda idioptica, con un 50%, y biliar, con un 23%, que en los controles1. En otro estudio realizado en la India, tambin se ob48

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PATOLOGA PANCRETICA HEREDITARIA Y ESTRUCTURAL CONGNITA

Fig. 1. Pncreas divisum visible en una resonancia magntica de va biliar y pncreas. La flecha indica la situacin de la papila minor.

serv una mayor proporcin de sujetos con pncreas divisum entre los casos de pancreatitis que entre los dolores abdominales de origen biliar o indeterminados, si bien en este caso la prevalencia de pncreas divisum entre las pancreatitis fue solo de un 9,2%, frente a un 1,9% de los otros grupos2. Otro argumento adicional para pensar que al menos algunos casos de pncreas divisum se acompaan de sintomatologa y enfermedad pancretica real es el efecto beneficioso para el control sintomtico de la esfinterotoma de la papila minor3. El diagnstico del pncreas divisum puede hacerse mediante CPRE o CP-RM (fig. 1). En los casos en que la sintomatologa del paciente es escasa no est indicado ningn tratamiento agresivo, que se reserva para los casos de pancreatitis recurrente o dolor intenso no controlable de otra forma. El tratamiento en estos casos puede ser quirrgico, con esfinteroplastia o esfinterotoma, o endoscpico. En estos casos las alternativas son la colocacin de stents, la dilatacin, la inyeccin de toxina botulnica y la esfinterotoma.

nadas RII7H y N21I, pero existen otras5,6. Se postula que estas alteraciones son capaces de interferir bien en la inactivacin de la tripsina, bien en su potenciacin, lo que conducira a una situacin de autodigestin7. No obstante, las mutaciones ligadas a los genes del tripsingeno slo aparecen en menos del 20% del conjunto de casos de pancreatitis crnica hereditaria. Otros de los genes involucrados es el de la fibrosis qustica denominado CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), ya que estas mutaciones han sido descritas en casos de pancreatitis crnica idioptica. Otra importante aportacin ha sido la descripcin de mutaciones en el gen SPINK I, que aunque no se asocia con la pancreatitis hereditaria de herencia autonmica dominante, s se ha podido relacionar con casos de pancreatitis familiar y con pancreatitis crnica idioptica, as como con casos de pancreatitis tropical. En general es plausible la interpretacin de que este tipo de base gentica ofrece un sustrato favorecedor de la inflamacin, que en algunos casos como en el de la pancreatitis hereditaria de alta penetrancia, es suficiente para generar pancreatitis recurrente grave. En otras situaciones la susceptibilidad genticamente determinada interaccionara con otros agentes etiolgicos, especialmente el alcohol y los factores medioambientales, favoreciendo la aparicin de la enfermedad8.

Bibliografa

Pancreatitis hereditaria
La pancreatitis hereditaria es causa de un nmero reducido de casos de pancreatitis crnica. En los casos de pancreatitis hereditaria familiar, que se transmite de forma autonmica dominante, la penetrancia puede llegar a ser muy alta, llegando a desarrollar la enfermedad hasta las tres cuartas partes de los afectados. La enfermedad cursa tpicamente en forma de brotes de pancreatitis aguda, que suelen empezar ya en la infancia. Ms de la mitad de los pacientes progresan hasta formas de pancreatitis crnica. Un aspecto muy relevante de la pancreatitis hereditaria es que se asocia con un altsimo riesgo acumulado para el desarrollo de cncer de pncreas de entre un 40% y un 75%, estimado para una edad de 70 aos4. Se han descrito tpicamente mutaciones en la localizacin de los genes del tripsingeno en relacin con esta variante de pancreatitis hereditaria, concretamente en el brazo largo del cromosoma 7 (7q35). Son conocidas las mutaciones denomi-

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Bernard JP, Sahel J, Giovannini M, Sarles cause of acute pancreatitis: a report of 137 H. Pancreas divisum is a probable cases. Pancreas 1990;5:248-54. 2. Dhar A, Goenka MK, Nagi B, Bhasin DK, ase divisum: five years Kochhar R,in a teaching hospital.Singh K.J Pancreexperience Indian Gastro3. Lehman GA, Pancreas divisum: results minor papilla Sherman S, Nisi R, Hawes RH.Endosc 1993;39:1-8. of sphincterotomy. Gastrointest 4. Lowenfels AB, DiMagno EP, LK, Jr., Perrault J, Maisonneuve P, pancreatitis andElitsur Y,ofGates et al. Hereditary the risk pan5. 6. 7. creatic cancer. International Hereditary Pancreatitis Study Group. J Natl Cancer Inst 1997;89:442-6. Gorry MC, Gabbaizedeh D, Furey W, Gates LK, Jr., Preston RA, Aston CE, et al. Mutations in the cationic trypsinogen gene are associated with recurrent acute and chronic pancreatitis. Gastroenterology 1997;113: 1063-8. Teich N, Bauer N, Mossner J, Keim V. Mutational screening of patients with nonalcoholic chronic pancreatitis: identification of further trypsinogen variants. Am J Gastroenterol 2002;97:341-6. Teich N, Ockenga J, Hoffmeister A, Manns M, Mossner J, Keim V. Chronic pancreatitis associated with an activation peptide mutation that facilitates trypsin activation. Gastroenterology 2000;119:461-5. Schneider A, Whitcomb DC. Hereditary pancreatitis: a model for inflammatory diseases of the pancreas. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002;16:347-63. enterol 1996;15:7-9.

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