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ACTUALIZACIN

Sndromes hipotalmicos: etiopatogenia y manifestaciones clnicas


N. Garca de la Torre Lobo, R. Boente Varela, P. Martn Rojas-Marcos y A. Charro Salgado
Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

PUNTOS CLAVE Etiopatogenia. Existen gran cantidad de patologas tanto del hipotlamo y del sistema nervioso central como sistmicas que pueden afectar estructural y/o funcionalmente al hipotlamo. Entre ellas destacan enfermedades congnitas (defectos en la hendidura de la lnea media, sndrome de Kallman, sndrome de PraderWilli y sndrome de Laurence-Moon-Bield), tumores (adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, disgerminomas y hamartomas), traumatismos craneoenceflicos y enfermedades sistmicas (enfermedades granulomatosas, malnutricin, obesidad y diabetes mellitus). Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de los sndromes hipotalmicos se pueden clasificar en dos grandes grupos: las derivadas de la disfuncin hipofisaria (tanto por exceso como por dficit en la secrecin hormonal) y alteraciones en funciones neurolgicas y metablicas como regulacin de la ingesta, sed, temperatura, sueo, comportamiento y del sistema nervioso autnomo.

Introduccin
El hipotlamo humano pesa aproximadamente 4 g y la disfuncin hipotalmica ocurre generalmente en caso de enfermedad bilateral. El hipotlamo puede verse afectado por patologas localizadas especficamente en esta estructura o por enfermedades ms generalizadas del sistema nervioso central (SNC). Incluso ciertas alteraciones psiquitricas o enfermedades sistmicas pueden producir alteraciones en la regulacin hipotalmica (tabla 1). La disfuncin hipotalmica puede clasificarse en tres categoras: disfuncin de la hipfisis anterior, disfuncin de la hipfisis posterior (tabla 2) y disfuncin extrahipofisaria que incluye alteraciones en la regulacin de la ingesta, sed, temperatura, sueo, comportamiento, funciones cognitivas y del sistema nervioso autnomo (tabla 3). Las manifestaciones clnicas producidas por afectacin hipotalmica dependen del tamao de la lesin y consecuentemente del rea hipotalmica afectada, y de la velocidad de crecimiento de la lesin. Las lesiones de crecimiento lento, a pesar de que pueden alcanzar gran tamao, suelen producir alteraciones hormonales y rara vez se manifiestan inicialmente con sntomas ms dramticos. Por el contrario, un crecimiento rpido, incluso de lesiones pequeas, puede causar una alteracin grave de las funciones hipotalmicas y manifestarse con disminucin del nivel de conciencia, disregulacin de la temperatura y afectacin del sistema cardiovascular. Excepcionalmente, lesiones de gran tamao pueden manifestarse con sintomatologa tpica de presin intracraneal elevada: nuseas, vmitos, cefalea y papiledema.
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Etiopatogenia
Existen gran cantidad de patologas tanto del hipotlamo y SNC como sistmicas que pueden afectar estructural y/o funcionalmente el hipotlamo (tabla 1). La frecuencia de estas patologas vara con la edad (tabla 4).

Enfermedades congnitas
Defectos en la hendidura de la lnea media Los defectos en las estructuras de la lnea media pueden variar desde cuadros muy graves como la holoprosencefalia hasta defectos mucho ms leves como el labio leporino. La disgenesia del septo pellucidum o el cuerpo calloso pueden producir disfuncin hipotalmica e hipofisaria. La asociacin de agenesia del septo pellucidum e hipoplasia del nervio ptico es conocida como displasia septo-ptica y se asocia a la presencia de paladar hendido, deformidades de las orejas, sindactilia, hipertelorismo, atrofia ptica, micropene y anosmia. Estos nios presentan talla corta debido a dficit de hormona de crecimiento (GH), diabetes inspida y ms raramente disfuncin tiroidea1. Algunos pacientes con displasia septo-ptica e hipopituitarisMedicine 2004; 9(13): 759-765

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)


TABLA 1

Etiologa de los sndromes hipotalmicos


Enfermedades congnitas Defectos en la hendidura de la lnea media Sndrome de Kallman Prader-Willi Laurence-Moon-Bardet-Biedl Tumores Hamartomas Gliomas Craneofaringiomas Adenomas hipofisarios con extensin supraselar Hemangiomas Disgerminomas Meduloblastomas Neuroblastomas Meningiomas Ependimomas Leucemia y linfoma Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis Histiocitosis X Tuberculosis Infecciones Meningitis Encefalitis Abscesos

mo hipotalmico presentan precocidad sexual, posiblemente debido a la ausencia de inhibicin desde otras reas del hipotlamo sobre las estructuras intactas productoras de GnRH2. Sndrome de Kallman Es un cuadro caracterizado por la presencia de anosmia o hiposmia e hipogonadismo hipogonadotropo. Diversos estudios en casos familiares han mostrado patrones mltiples de herencia, incluyendo herencia ligada al cromosoma X, autosmica recesiva y autosmica dominante, lo que sugiere heterogeneidad gentica. La funcin hipofisaria est generalmente intacta y el tratamiento con GnRH o gonadotropinas habitualmente resulta en espermatognesis y funcin gonadal normal3. En algunos pacientes el sndrome se acompaa de otras anomalas neurolgicas como ataxia cerebelosa, sordera, daltonismo, paladar hendido, labio leporino y retraso mental.

TABLA 2

Manifestaciones clnicas por disfuncin hipofisaria en los sndromes hipotalmicos


Afectacin de la adenohipfisis Dficit de hormona del crecimiento Presentacin prepuberal: alteracin del crecimiento Presentacin postpuberal: alteracin en la composicin corporal, osteopenia, hiperlipidemia, astenia Exceso de hormona del crecimiento Presentacin prepuberal: gigantismo Presentacin postpuberal: acromegalia Hipogonadismo hipotalmico Presentacin prepuberal: retraso o ausencia de maduracin de caracteres sexuales secundarios Presentacin postpuberal: amenorrea, impotencia, infertilidad Hipergonadismo hipotalmico: pubertad precoz Hiperprolactinemia Hipotiroidismo terciario Insuficiencia adrenal terciaria Enfermedad de Cushing (gangliocitoma productor de CRH) Afectacin de la neurohipfisis Dficit de ADH: diabetes inspida Secrecin inadecuada de ADH

Tumores
Adenomas hipofisarios Los adenomas hipofisarios con extensin supraselar son los tumores que ms frecuentemente afectan al hipotlamo, causando distintos grados de hipopituitarismo debido a compresin del tejido hipofisario normal o ms frecuentemente por compresin del tallo hipofisario y el hipotlamo mediobasal. Craneofaringiomas Los craneofaringiomas proceden de restos de la bolsa de Rathke. La mayora de estos tumores son supraselares y aproximadamente un 15% intraselares. En general, estos tumores son qusticos o parcialmente qusticos, suelen contener calcio y estn revestidos por epitelio escamoso estratificado (fig. 1). Los craneofaringiomas se presentan principalmente en la infancia, pero un 45% de los pacientes tienen ms de 20 aos y un 20% ms de 40 en el momento del diagnstico6. Estos tumores suelen manifestarse cl-

TABLA 3

Manifestaciones no endocrinas de los sndromes hipotalmicos


Alteracin en la ingesta alimentaria Obesidad hipotalmica Anorexia hipotalmica Alteracin en la regulacin de la temperatura Hipotermia Hipertermia Poiquilotermia Alteracin de la sed Polidipsia Adipsia Hipernatremia esencial Alteracin del sueo Insomnio Hipersomnolencia Inversin del ciclo sueo-vigilia Mutismo acintico Coma Alteracin del comportamiento y funciones cognitivas Rabia y agresividad Prdida de memoria reciente Apata Alucinaciones Demencia Disfuncin del sistema nervioso autnomo Edema pulmonar Arritmias cardacas Prdida de control de los esfnteres

Sndrome de Prader-Willi Enfermedades vasculares Es un sndrome relativamente freAneurismas cuente (1/25.000 recin nacidos) Malformaciones arteriovenosas que se caracteriza por la presencia Hemorragia intraventricular de hipotona, obesidad, talla corHemorragia subaracnoidea ta, retraso mental, hipogonadisInfartos mo y manos y pies pequeos4. Traumatismos Aproximadamente un 70% de escraneoenceflicos tos pacientes presentan una deleRadiacin cin del cromosoma 15 (15q11Enfermedades sistmicas q13) de procedencia paterna. La Estrs fsico y psicolgico talla corta es debida a unos niveles Malnutricin: anorexia disminuidos de GH y a la ausennerviosa, enfermedad de Wernicke cia de la aceleracin del creciObesidad miento puberal. El hipogonadisDiabetes mellitus mo es debido a una deficiencia de Cirrosis gonadotropinas por lo que no resInsuficiencia renal ponde a las pruebas estndar de estimulacin con GnRH, sin embargo si estos pacientes son tratados con clomifeno la respuesta de las gonadotropinas se normaliza. En los pocos casos en que se ha hecho autopsia no se han encontrado lesiones estructurales del hipotlamo4. Sndrome de Laurence-Moon-Bardet-Bield De herencia autosmica recesiva, este sndrome se caracteriza por la presencia de obesidad, retinopata pigmentaria (que generalmente termina en ceguera antes de los 30 aos de edad), retraso mental e hipogonadismo. La mayora de los pacientes presentan adems polidactilia5.
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SNDROMES HIPOTALMICOS: ETIOPATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS


TABLA 4

Etiologa ms frecuente de los sndromes hipotalmicos segn la edad de presentacin


Neonatos Hemorragia intraventricular Meningitis bacteriana Tumores: gliomas, hemangiomas Traumatismo Hidrocefalia e hidroanencefalia Kernicterus 1 mes a 2 aos Tumores: gliomas (especialmente gliomas pticos), hemangiomas Histiocitosis X Hidrocefalia Meningitis Laurence-Moon-Bardet-Bield, Prader-Willi 2 a 10 aos Tumores: craneofaringiomas, gliomas, disgerminomas, hamartomas, ganglioneuromas, ependimomas, meduloblastomas, leucemia Histiocitosis X Meningitis bacteriana y tuberculosa Encefalitis vrica y desmielinizante Radiacin nasofarngea 10 a 25 aos Tumores: craneofaringiomas, adenomas pituitarios, gliomas, hamartomas, disgerminomas, neuroblastomas, leucemia Histiocitosis X, sarcoidosis, tuberculosis Traumatismo craneoenceflico Vascular: hemorragia subaracnoidea, malformaciones arteriovenosas, aneurismas Meningitis y encefalitis Hidrocefalia crnica o aumento de la presin intracraneal 25 a 50 aos Nutricional: enfermedad de Wernicke Tumores: gliomas, meningiomas, craneofaringiomas, adenomas pituitarios, ependimomas, sarcomas, linfomas, angiomas, plasmocitomas, quistes coloides Histiocitosis X, sarcoidosis, tuberculosis Encefalitis vrica Vascular: hemorragia subaracnoidea, malformaciones arteriovenosas, aneurismas Radiacin hipofisaria Mayores de 50 aos Nutricional: enfermedad de Wernicke Tumores: sarcomas, glioblastomas, meningiomas, linfomas, quistes coloides, ependimomas, adenomas hipofisarios Vascular: infarto, hemorragia subaracnoidea, apopleja hipofisaria Meningitis y encefalitis Sarcoidosis

Fig. 1. Craneofaringioma supraselar con reas qusticas.

Disgerminomas Los germinomas se originan en el tercer ventrculo, a partir de las clulas germinales que migraron al SNC durante la vida fetal y son estructuralmente idnticos a los tumores de clulas germinales de las gnadas. La mayora de los pacientes padecen diabetes inspida, asociada a insuficiencia hipofisaria anterior variable. Los nios manifiestan pubertad precoz, debido a la produccin de hCG por el tumor. Los germinomas de tipo no seminoma producen hCG, -fetoprotena, o ambas, mientras que los seminomas puros rara vez producen marcadores tumorales. La diplopa, cefalea, vmitos, letargia, prdida de peso e hidrocefalia son frecuentes9. Estos tumores suelen comenzar en la infancia, pero tambin se diagnostican en adultos jvenes. Los tumores germinales son muy radiosensibles, por lo que la radioterapia es el tratamiento de eleccin10. Hamartomas Consisten en un crecimiento nodular de neuronas hipotalmicas unido por un pedculo a la regin hipotalmica entre el tuber cinereum y los cuerpos mamilares, extendindose a la cisterna basal. Se han encontrado hamartomas asintomticos hasta en un 20% de las autopsias11. Rara vez estas lesiones crecen y producen disfuncin hipotalmica por compresin del tejido adyacente. El gangliocitoma o coristoma es una variante del hamartoma que consiste en tumor de tejido similar presente en la hipfisis anterior12. El sndrome de Pallister-Hall consiste en la presencia de un hamartoblastoma asociado a malformaciones craneofaciales, renales, cardacas y pulmonares, ano imperforado e hipopituitarismo. En algunos casos los hamartomas pueden producir GnRH y manifestarse con pubertad precoz. En esta situacin el tratamiento ms adecuado es ciruga y anlogos de GnRH para suprimir la secrecin de gonadotropinas. Si el tumor no causa efecto masa la terapia mdica es
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nicamente con signos de hipertensin craneal producidos por hidrocefalia: cefalea, vmitos y edema de papila. La prdida de visin y los defectos campimtricos tambin son frecuentes. La evaluacin endocrinolgica detallada pone de manifiesto diferentes grados de hipopituitarismo en un 50% a 75% de los pacientes e hiperprolactinemia moderada en un 25% a 50%7. La extirpacin quirrgica de los craneofaringiomas generalmente empeora la funcin hipofisaria, provocando panhipopituitarismo y diabetes inspida6. La radiacin de los craneofaringiomas puede resultar til, y recientemente la utilizacin de gamma knife ha sido especialmente beneficiosa8.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)

suficiente, ya que la ciruga puede ser no curativa o incluso fatal13. Excepcionalmente los gangliocitomas pueden producir GHRH y acromegalia o CRH y sndrome de Cushing12.

Disfuncin hipofisaria
La afectacin hipotalmica puede producir tanto hiper como hipofuncin hipofisaria con distintos grados de intensidad. Siempre que se sospeche la presencia de una lesin hipotalmica se debe realizar una evaluacin de la funcin hormonal hipotlamo-hipofisaria. Sin embargo, las pruebas dinmicas no son siempre capaces de distinguir el origen hipotalmico o hipofisario de la alteracin hormonal, y tambin se requiere una exploracin neurorradiolgica con tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia magntica (RM) en el estudio de la disfuncin hipotlamo-hipofisaria. Hormona del crecimiento

Traumatismo craneoenceflico
Los traumatismos craneoenceflicos pueden causar defectos que van desde dficit aislado de ACTH hasta panhipopituitarismo con diabetes inspida. Las microhemorragias se localizan especialmente en los ncleos paraventriculares y supraticos produciendo frecuentemente panhipopituitarismo con diabetes inspida14.

Enfermedades sistmicas
Malnutricin Las dietas hipocalricas pueden causar una reduccin en el nivel de gonadotropinas suficiente como para causar amenorrea, pero la respuesta de FSH y LH al estmulo con GnRH es normal, lo que sugiere un origen hipotalmico. Esta alteracin hormonal puede ser debida a la disminucin de los niveles sricos de leptina inducidos por el ayuno, ya que la administracin de leptina puede revertir la supresin del eje reproductor15. Obesidad La menarqua ocurre generalmente a edad ms temprana en nias obesas que en aquellas con peso normal. Se ha hipotetizado que la pubertad y la menstruacin se inician cuando el peso corporal o el porcentaje de masa grasa alcanzan un nivel crtico y que la seal al hipotlamo que media este porcentaje de grasa es la leptina16. Diabetes mellitus El retraso en la edad de aparicin de la menarqua es un hecho frecuente cuando la diabetes se desarrolla en la pubertad y aproximadamente un tercio de las mujeres en edad reproductiva con diabetes mellitus insulinodependiente presentan algn tipo de disfuncin menstrual. Se ha propuesto que la oligo/amenorrea presente en estas pacientes es de origen hipotalmico y representa un fallo intermitente en el pulso generador de GnRH. Se han propuesto como mecanismos mediadores de este defecto un aumento de las actividades dopaminrgica y opiodrgica, y la deprivacin central de glucosa17. Otras patologas del SNC y sistmicas que pueden causar disfuncin neuroendocrina se especifican en la tabla 1.

Dficit de hormona del crecimiento. En presencia de lesiones estructurales del hipotlamo el defecto hormonal descrito ms frecuentemente es la prdida de secrecin normal de GH7,9, seguido muy de cerca por el hipogonadismo hipogonadotropo, por lo que la mayora de los pacientes con dficit de GH presentan adems hipogonadismo. Los nios con un dficit de GH presentan una disminucin del crecimiento. Cuando el dficit aparece en la vida adulta, generalmente debido a tumores o irradiacin, se asocia a prdida de masa magra con un aumento de la masa grasa, osteopenia, hiperlipidemia y sntomas ms inespecficos como falta de concentracin, letargia, disminucin de la resistencia al ejercicio, etc. Exceso de hormona del crecimiento. La hipersecrecin de GH se manifiesta como gigantismo si ocurre antes de la pubertad y como acromegalia si aparece una vez que las epfisis se han cerrado. El exceso de GH de origen hipotalmico generalmente es debido a un gangliocitoma productor de GHRH12. Gonadotropinas Hipogonadismo hipogonadotropo. El hipogonadismo hipotalmico es debido a un defecto en la secrecin de GnRH con la consecuente alteracin en la secrecin de gonadotropinas hipofisarias y en la funcin gonadal. Dependiendo del momento de su aparicin puede manifestarse como pubertad retrasada, interrupcin de la maduracin puberal o prdida de la funcin gonadal adulta. Este defecto puede presentarse aisladamente o acompaando a otros dficits hormonales, generalmente dficit de GH7,9. La enfermedad congnita que ms frecuentemente se asocia a hipogonadismo hipogonadotropo es el sndrome de Kallman, presente en aproximadamente un 50% de los pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo prepuberal18. En edad postpuberal en un nmero considerable de casos este defecto puede ser debido a un exceso de prolactina y ser reversible con el tratamiento de la hiperprolactinemia. Adems de una lesin estructural del hipotlamo o hiperprolactinemia, las alteraciones funcionales sin lesin detectable son otra causa frecuente de hipogonadismo hipogonadotropo en edad postpuberal. La mayo16

Manifestaciones clnicas
Como comentamos anteriormente, la disfuncin hipotalmica puede producir alteraciones a nivel hipofisario y en otras funciones neurometablicas.
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ra de los casos ocurren en mujeres y se asocian a prdida ponderal, ejercicio excesivo y estrs19. Hipergonadismo hipergonadotropo. Se manifiesta como pubertad precoz que se define como el inicio de la pubertad antes de los 8 aos en nias y antes de los 9 aos en nios. La pubertad precoz central o dependiente de GnRH se caracteriza por la presencia precoz de cambios hormonales tpicos de una pubertad normal: un aumento en la pulsatilidad de LH, un aumento en la respuesta de las gonadotropinas a GnRH y un aumento en la secrecin de los esteroides gonadales. Esta activacin prematura del eje puede ser debida a gran variedad de lesiones o ser idioptica. Menos de un 25% de los casos de pubertad precoz aparecen en nios, sin embargo, las causas subyacentes suelen ser graves. Slo un 8% de los casos presentes en nios son idiopticos, por el contrario hasta un 65% de los casos en nias son idiopticos. El resto se deben a tumores (principalmente hamartomas) y a enfermedades familiares como el sndrome de McCune-Albright20. Prolactina El hipotlamo ejerce una inhibicin tnica sobre la secrecin de prolactina, por lo tanto todas aquellas lesiones estructurales o infiltrativas del hipotlamo pueden producir hiperprolactinemia moderada. Esta elevacin se encuentra generalmente por debajo de los 100 ng/ml y excepcionalmente por encima de los 150 ng/ml21. TSH El hipotiroidismo terciario es generalmente debido a una lesin estructural que produce un defecto en la secrecin de TRH22. Es mucho menos frecuente que los dficits de GH y gonadotropinas de origen hipotalmico7,9. En los pacientes con hipotiroidismo hipotalmico la TSH es biolgicamente menos activa que normalmente y presenta una menor afinidad por su receptor23. Este defecto en su bioactividad parece ser debido a una alteracin en la glucosilacin consecuencia del dficit de TRH. El hipotiroidismo terciario debe distinguirse del dficit aislado de TSH de origen idioptico, en el que no existe lesin estructural y no hay respuesta de la TSH a la prueba de estimulacin con TRH, a diferencia del hipotiroidismo terciario en el que la TSH produce un pico a los 60 a 120 minutos tras la administracin de TRH22. ACTH Dficit hipotalmico de ACTH. El dficit hipotalmico de ACTH es tambin mucho menos frecuente que los dficits de GH o gonadotropinas, y ocurre con una frecuencia similar a la deficiencia de TSH de origen hipotalmico7,9. Este defecto raramente puede aparecer de forma aislada. En ausencia de lesiones estructurales o traumatismo craneoenceflico la mayora de los casos aislados se deben a una afectacin autoinmune hipofisaria24 y estos pacientes no responden a hipoglucemia o a la inyeccin de CRH. Sin embargo, en los pacientes en los que el dficit de ACTH es debido a una afectacin hipotalmica la respuesta de ACTH a CRH suele ser prolongada y exagerada25.
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Enfermedad de Cushing. La enfermedad de Cushing de origen hipotalmico es extremadamente rara y generalmente es debida a un gangliocitoma productor de CRH12. Vasopresina La diabetes inspida puede aparecer como consecuencia de la destruccin de los ncleos supraptico y paraventricular, o del hipotlamo mediobasal por donde la vasopresina es transportada hasta la hipfisis posterior. Tambin la presencia de lesiones irritativas puede producir la liberacin de vasopresina sin regulacin y dar lugar a un sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH).

Alteracin de funciones neurolgicas y metablicas


Ingesta y conducta alimentaria Las regiones hipotalmicas implicadas en el hambre y saciedad son diferentes. La destruccin del ncleo ventromedial inhibe la saciedad y consecuentemente produce hiperfagia y obesidad hipotalmica. Las lesiones del hipotlamo lateral, que destruyen las fibras dopaminrgicas nigroestriadas que pasan a travs de esta rea, producen hipofagia junto con un aumento de norepinefrina y metabolismo basal26. La obesidad hipotalmica humana asociada a lesiones del ncleo ventromedial obedece a un reajuste del sensor hipotalmico del peso. Mientras se alcanza el nuevo ajuste, se observa una marcada hiperfagia, relacionada posiblemente con un vaciamiento gstrico rpido. Estos pacientes suelen tener una actividad fsica reducida y comen poco una vez que se alcanza el nuevo punto de ajuste. El peso final alcanzado es generalmente menor a 140 kg y la ganancia ponderal total menor a 50 kg27. Existe una serie de sndromes poco frecuentes en los que la obesidad es una caracterstica prominente y en los que se ha postulado una etiologa hipotalmica (tabla 5). Regulacin de la temperatura El hipotlamo anterior contiene neuronas sensibles al calor y al fro, que responden a los gradientes trmicos locales y ambientales iniciando las respuestas termorreguladoras necesarias para mantener una temperatura constante. El hipotlamo posterior genera las seales necesarias para la disipacin del calor. La hipotermia es una consecuencia rara de la enfermedad hipotalmica difusa. A veces en pacientes con tumores o agenesia del cuerpo calloso se observa hipotermia paroxstica que dura de minutos a varios das con sudoracin, sofoco y descenso de la temperatura corporal28. Tambin se ha descrito hipertermia mantenida sin taquicardia en algunos procesos agudos como traumatismo y hemorragia dentro del tercer ventrculo; esta hipertermia rara vez dura ms de dos semanas. La hipertermia paroxstica con episodios de escalofros, fiebre en picos y manifestaciones vegetativas es una manifestacin poco frecuente. La poiquilotermia (variacin de la temperatura corporal superior a 1 C con los cambios de la temperatura ambiente) suele ser secundaria a enfermedad hipotalmica posterior29.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)


TABLA 5

Sndromes que cursan con obesidad hipotalmica


Sndrome Babinski-Froehlich Kleine-Levin Laurence-Moon Bardet-Bield Allstrom-Hallgren Edwards Prader-Willi Manifestaciones clnicas Obesidad e hipogonadismo Hiperosmia episdica, hiperfagia, hiperactividad e hipersexualidad Retinopata pigmentaria, retraso mental, paraplejia espstica, hipogonadismo y obesidad Retinopata pigmentaria, retraso mental, polidactilia, hipogonadismo y obesidad Retinopata pigmentaria, sordera, obesidad, hipogonadismo y diabetes mellitus Retinopata pigmentaria, hipogonadismo, ginecomastia, retraso mental, sordera, obesidad y diabetes mellitus Hipotona, hipogonadismo, talla corta, obesidad e hiperfagia Etiologa Tumores que afectan el hipotlamo ventromedial y la eminencia media No se han realizado estudios histolgicos Funcional, lesiones estructurales hipotalmicas ausentes Funcional, lesiones estructurales hipotalmicas ausentes Funcional, lesiones estructurales hipotalmicas ausentes No se han realizado estudios histolgicos Funcional, lesiones estructurales hipotalmicas ausentes

Sed El hipotlamo es el centro de produccin de la vasopresina y controla la sed a travs de la osmolalidad srica. Las lesiones hipotalmicas alteran la sensacin de sed, sin embargo la polidipsia primaria sin diabetes inspida rara vez es consecuencia de lesiones hipotalmicas. El sndrome de retencin salina cerebral consiste en hipodipsia e hipernatremia asociado a un volumen extracelular normal, tensin arterial normal y funcin renal intacta30. Estos pacientes responden parcialmente a la administracin de ADH con un aumento de la osmolaridad urinaria, lo que sugiere que este sndrome es debido en parte a la presencia de diabetes inspida parcial. Los niveles sricos de sodio pueden superar los 160 mEq/l, lo que puede conducir a un estado de coma. Ciclo sueo-vigilia Las lesiones del centro del sueo del hipotlamo anterior causan insomnio. El hipotlamo posterior participa en la vigilia y en el mantenimiento del estado vigil, por lo que la destruccin hipotalmica posterior por isquemia, encefalitis o traumatismo da lugar a un estado de hipersomnolencia, que generalmente es reversible31. Las lesiones ms extensas que afectan a la formacin reticular del mesencfalo rostral producen coma. En lesiones csticas del hipotlamo se ha descrito la presencia de alteracin del ciclo sueo-vigilia con insomnio noctuno e hipersomnolencia durante el da32. Memoria y conducta Las lesiones del hipotlamo ventromedial y de la regin premamilar producen una prdida de la memoria reciente, generalmente con conservacin de la memoria lejana, asociada generalmente a un sndrome de Korsakoff. Las lesiones ventromediales inducen rabia y agresividad, mientras que la destruccin hipotalmica lateral provoca un estado de apata. Las lesiones hipotalmicas tambin pueden originar un cuadro tpico de demencia33. Hiperglucemia La activacin hipotalmica como parte de la respuesta generalizada al estrs da lugar a la liberacin de GH, prolactina y ACTH que son hormonas contrarreguladoras de la insulina, ya que promueven la liplisis, gluconeognesis y resistencia insulnica produciendo una elevacin de la glucosa. En la respuesta aguda al estrs, el hipotlamo tambin produce
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una activacin simptica con liberacin de catecolaminas que inhiben la secrecin insulnica y estimulan la glucogenolisis. Rara vez, en el caso de dao agudo hipotalmico por un traumatismo, accidente cerbrovascular o infeccin se puede producir una hiperglucemia marcada, similar a la observada en animales cuando se pincha con una aguja el suelo del cuarto ventrculo34. Sistema nervioso autnomo El hipotlamo anterior estimula las vas parasimpticas y el posterior las vas simpticas. Las lesiones del hipotlamo central que afectan a los cuerpos nucleares pueden activar el sistema nervioso simptico produciendo elevacin de los niveles de epinefrina y norepinefrina, cortisolemia y estimulacin vagal35. Las manifestaciones de la disfuncin autonmica incluyen: disminucin del umbral para la aparicin de arritmias cardacas, hipertensin, erosiones de la mucosa gstrica y edema agudo de pulmn. Sndrome dienceflico Es un cuadro presente en nios que se caracteriza por emaciacin, hipercinesis y labilidad afectiva, acompaado habitualmente de buen humor, que se produce por tumores invasores del hipotlamo anterior y basal, principalmente gliomas. La mayora de estos nios mueren a los dos aos de edad, pero en los que sobreviven se observan manifestaciones clnicas de aumento del apetito, obesidad, irritabilidad y rabia36.

Bibliografa

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SNDROMES HIPOTALMICOS: ETIOPATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS


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