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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la elevacin crnica de transaminasas en pacientes sin otras manifestaciones de enfermedad heptica
B. Mnguez Rosique y J. Crdoba Cardona
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las transaminasas son enzimas presentes en todos los tejidos. La mayor concentracin se encuentra en orden decreciente en hgado, msculo cardaco, msculo esqueltico, rin, cerebro, pncreas y pulmones. La elevacin srica refleja que se ha producido una lesin en ese tejido, como por ejemplo un infarto cardaco, un accidente vascular cerebral o un embolismo pulmonar. Cualquier lesin tisular puede ocasionar la liberacin de transaminasas a la sangre; por ello, la determinacin de transaminasas se incluye entre las pruebas de laboratorio rutinarias para detectar una lesin tisular. La principal indicacin de la determinacin de transaminasas es la evaluacin del paciente con sntomas de enfermedad heptica, por ejemplo, sospecha de hepatitis aguda ante el desarrollo de ictericia y astenia. Estos casos suelen caracterizarse por una elevacin importante de las cifras de transaminasas. En el diagnstico etiolgico de la hepatitis aguda se emplean protocolos especficos que permiten el diagnstico de la causa. Un problema clnico frecuente es la deteccin de una elevacin de transaminasas en pacientes asintomticos o con sntomas leves e inespecficos durante la realizacin de un chequeo1. La confirmacin en pruebas repetidas de que existe una elevacin de transaminasas que se prolonga durante varios meses obliga a considerar una serie de trastornos que, aunque en aquel momento sean asintomticos, pueden conllevar consecuencias graves.

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Causas hepticas de elevacin crnica de transaminasas


Las lesiones hepticas son la causa ms frecuente de incremento de las transaminasas sricas2. La alanina amino-transferasa (ALT) tiene una mayor concentracin heptica que la aspartato amino-transferasa (AST), por lo que la elevacin srica de la primera es ms especfica de lesin heptica que la elevacin de AST. El incremento srico es consecuencia de una lesin en la membrana hepatocitaria, no siendo necesario para ello la necrosis celular. Las causas ms frecuentes de elevacin asintomtica de transaminasas son las relacionadas con el alcohol, las hepatitis vricas, la esteatosis heptica y los frmacos.

paa de un incremento de la actividad de la gama-glutamiltranspeptidasa (GGT) y otros signos bioqumicos (incremento del cido rico y del volumen corpuscular medio eritrocitario). El diagnstico se basa en la historia clnica, que puede verse dificultado por la negativa del paciente a reconocer el consumo de alcohol.

Hepatitis C y B
La hepatitis C es una infeccin muy frecuente, que afecta alrededor del 2% de la poblacin espaola. Se caracteriza por un curso crnico y es habitualmente asintomtica hasta que no evoluciona a cirrosis heptica descompensada. En algunos casos se asocia a astenia o a sntomas leves e inespecficos. Aunque menos frecuente, la hepatitis B es otra causa de hepatitis crnica de etiologa vrica. Ambas infecciones se transmiten por va parenteral, pero pueden observarse en ausencia de factores de riesgo. El diagnstico se establece al demostrar la presencia de anticuerpos frente al virus C (antiVHC) o el antgeno de superficie del VHB (HBsAg). En algunos casos puede ser necesario confirmar la infeccin con la determinacin de ARN del VHC o ADN del VHB.
Medicine 2004; 9(11): 685-687

Abuso de alcohol
El abuso de alcohol ocasiona diversas lesiones hepticas, como hepatitis, esteatosis o cirrosis. Independientemente de la gravedad de la lesin heptica, la lesin por alcohol suele caracterizarse por un incremento de la AST que es superior a la ALT, con un cociente AST/ALT>2. Adems, se acom53

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Esteatosis
La esteatosis heptica y la esteatohepatitis no alcohlica son trastornos asociados a la obesidad y a la diabetes mellitus. Su prevalencia, al igual que la de los trastornos a los que se asocia, ha aumentado mucho en los ltimos aos. A diferencia de la lesin de origen alcohlico, habitualmente se presenta con un ndice AST/ALT<1. La ecografa permite revelar signos compatibles con infiltracin grasa heptica. La confirmacin del diagnstico precisa una biopsia heptica, debido a que la ecografa u otras tcnicas de imagen no permiten diferenciar entre la esteatosis o la esteatohepatitis, y esta ltima puede progresar en algunos casos a cirrosis. No obstante, en el contexto clnico adecuado (obesidad, diabetes, hallazgos ecogrficos compatibles) es posible establecer el diagnstico de forma razonable en ausencia de biopsia heptica, tras descartar otras causas de enfermedad heptica. Actualmente el tratamiento consiste en tratar el trastorno asociado (obesidad, sobrepeso), independientemente de la gravedad de la lesin heptica.

transaminasas. Para el diagnstico, la mayora de ellas precisan la confirmacin histolgica. En el caso de la enfermedad de Wilson es necesario determinar diversos ndices del metabolismo del cobre: ceruloplasmina srica y cobre en sangre y orina. El dficit de alfa-1-antitripsina, que suele asociarse a una disminucin de la banda alfa-1 del proteinograma, se diagnostica mediante el estudio fenotpico. La hepatitis autoinmune se acompaa de un incremento de las gama-globulinas del proteinograma y de la presencia de autoanticuerpos.

Tumores hepticos
Los tumores hepticos suelen acompaarse de manifestaciones clnicas sugestivas como astenia, dolor en el hipocondrio derecho o prdida de peso. Sin embargo, en ocasiones la primera manifestacin es una elevacin asintomtica de transaminasas. La ecografa permite establecer el diagnstico con una alta fiabilidad.

Frmacos
Se ha descrito prcticamente para todos los frmacos la posibilidad de alterar las cifras de transaminasas sricas. Los medicamentos que se han involucrado con mayor frecuencia son: antiinflamatorios no esteroideos, antibiticos, antiepilpticos, estatinas, antituberculosos y antirretrovricos. La observacin de una relacin temporal entre la exposicin al frmaco y la elevacin de transaminasas es el mejor indicador de que la etiologa es farmacolgica. Ello obliga a sopesar los posibles riesgos y beneficios de la retirada del frmaco implicado y a buscar una alternativa teraputica. La biopsia heptica puede mostrar signos sugestivos del origen farmacolgico, pero los hallazgos son raramente concluyentes.

Causas no hepticas
Adems de las enfermedades hepticas, un importante nmero de enfermedades de rganos distintos al hgado pueden ser responsables de una elevacin asintomtica de transaminasas. Entre ellas destacan la enfermedad celaca, las miopatas y los trastornos tiroideos.

Enfermedad celaca
Las alteraciones intestinales de la enfermedad celaca pueden ocasionar desde un leve dficit de hierro hasta un sndrome de malabsorcin grave. Pero en ocasiones los pacientes pueden estar asintomticos y presentar slo un incremento de transaminasas. En estos casos es posible llegar al diagnstico con la determinacin de anticuerpos antigliadina o antiendomisio.

Hemocromatosis
La hemocromatosis es un trastorno de elevada prevalencia que tiene un largo perodo subclnico antes de que aparezcan lesiones de cirrosis. Debido a que tiene un tratamiento eficaz, se ha propuesto realizar de forma sistemtica pruebas de deteccin precoz. Los ndices ms tiles para el diagnstico son determinar los parmetros del metabolismo del hierro: saturacin de transferrina y ferritina. El diagnstico genotpico es posible en ms del 80% de los casos, en los que se asocia a mutaciones del gen HFE. La biopsia heptica permite confirmar el diagnstico en casos en los que no hay anomalas en el gen HFE y evaluar la gravedad de las lesiones hepticas.

Miopatas
Tanto las miopatas inflamatorias, las secundarias a trastornos hereditarios o las ocasionadas por un ejercicio fsico extenuante causan fatiga, debilidad muscular o calambres. En su ausencia el diagnstico se sospecha mediante la determinacin de enzimas musculares (CPK, aldolasa). Es preciso confirmarlo mediante exploraciones especficas (elctromiografa, biopsia muscular, etc.).

Trastornos tiroideos
Los trastornos de la funcin tiroidea suelen ser inicialmente paucisintomticos, por lo que no es raro que se llegue al diagnstico mediante la determinacin de hormonas tiroideas en suero tras detectar una elevacin prolongada de transaminasas.
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Otras enfermedades hepticas


Diversas enfermedades hepticas, aunque poco frecuentes, pueden presentarse como una elevacin asintomtica de
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Elevacin persistente de transaminasas sin otras manifestaciones hepticas

Consumo elevado de alcohol

Antecedente de transfusin o ADVP

Diabetes mellitus, obesidad

Historia familiar de enfermedad heptica

Frmacos hepatotxicos

GGT, AST/ALT > 2, VCM

Anti-VHC, HBsAg

Ecografa: hgado brillante

Saturacin de transferrina, ferritina

Hepatitis farmacolgica

Hepatopata alcohlica

Hepatitis vrica

Esteatosis no alcohlica

Hemocromatosis

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo diagnstico ante la elevacin crnica de las transaminasas sin otras manifestaciones de enfermedad heptica.
Fig. 1.

Ante una elevacin persistente de transaminasas (confirmada en ms de dos anlisis) sin otras manifestaciones de enfermedad heptica, los datos de la historia clnica, junto a algunos datos analticos y una ecografa, permiten orientar el diagnstico de las enfermedades ms frecuentes. En ocasiones ser necesario realizar algunas exploraciones adicionales (ver texto para ms detalles). ADVP: adiccin a drogas por va parenteral.
valorar la presencia de signos de gravedad de la lesin heptica, descartar un tumor o evaluar la presencia de infiltracin grasa. Tal como se ha comentado previamente, el diagnstico de algunas enfermedades precisa pruebas de laboratorio adicionales (ceruloplasmina, cobre, proteinograma, auto-anticuerpos, alfa-1-antitripsina, enzimas musculares, hormonas tiroideas, anticuerpos antigliadina o antiendomisio). En algunos casos ser necesario una biopsia heptica. Sin embargo, esta no se considera imprescindible para el tratamiento de las enfermedades ms comunes (hepatitis vricas, esteatosis, frmacos, alcohol, etc.). Asimismo, se recomienda la realizacin de una biopsia heptica, si las transaminasas persisten elevadas de forma prolongada ms de dos veces el lmite superior de la normalidad y no ha sido posible llegar a un diagnstico tras realizar las pruebas anteriormente comentadas.

TABLA 1

Elevacin crnica de transaminasas en pacientes sin otras manifestaciones de enfermedad heptica


Causas Hepatitis vricas Alcohol Frmacos Esteatosis no alcohlica Hemocromatosis Hepatitis autoinmune Enfermedad de Wilson Dficit alfa-1-antitripsina Tumores hepticos Enfermedad celaca Miopata Trastorno tiroideo Claves diagnsticas Anti-VHC, HBsAg Historia clnica, GGT, VCM, cido rico Historia clnica: relacin temporal entre exposicin y elevacin de transaminasas Obesidad, diabetes mellitus, hallazgos ecogrficos Saturacin transferrina, ferritina, estudio gen HFE Proteinograma, autoanticuerpos Ceruloplasmina, cobre en sangre y orina Proteinograma, niveles sricos de alfa-1antitripsina, estudio fenotpico Ecografa heptica Anticuerpos antigliadina o antiendomisio Enzimas musculares (CPK, aldolasa) Hormonas tiroideas

Bibliografa Diagnstico
Atendiendo al elevado nmero de enfermedades que pueden ocasionar una elevacin asintomtica de transaminasas, el diagnstico diferencial es muy amplio3 (tabla 1). De todos modos, en la mayora de los casos es posible llegar a un diagnstico con la historia clnica y unas simples pruebas de laboratorio (anti-VHC, HBsAg, GGT, saturacin de transferrina) (fig. 1). En la mayora de los casos tambin es til complementar la evaluacin inicial con una ecografa heptica, para
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Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of sults in asymptomatic patients. N Engl Jabnormal liver-enzyme reM 2000;342:1266-71. 2. Sherwood P, Ryder results for liver functionLyburn I, BrowninS,primary S. How are abnormaland impact. tests dealt with care? Audit of yield
3. Limdi JK, grad Med JHyde GM. Evaluation of abnormal liver function tests. Post2003;79:307-12.
Medicine 2004; 9(11): 685-687

BMJ 2001;322:276-8.

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