GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XIV

Taponamiento Cardiaco
Mario Bernal, MD Jefe, Departamento de Medicina Interna Fundacin Santa Fe de Bogot Claudia Contreras, MD Residente de Medicina Interna Fundacin Santa Fe de Bogot

l taponamiento cardaco se define como el incremento en la presin intrapericrdica, con compresin cardaca secundaria a la acumulacin de lquido dentro del espacio pericrdico. Se puede desarrollar en forma aguda o crnica por un derrame pericrdico, en cualquier pericarditits, pero sus causas ms comunes son neoplasias, virus, uremia, infeccin bacteriana purulenta o tuberculosis, tras infarto de miocardio, despus de la perforacin de alguna cavidad cardaca por procedimientos invasores; tambin puede ser idioptica. Las tres caractersticas principales del taponamiento son la elevacin de las presiones intracardacas, la limitacin del llenado ventricular y la reduccin del gasto cardaco. La cantidad de lquido necesaria para producir este estado crtico puede ser tan slo 200 ml cuando el lquido se acumula rpidamente, o superior a 2.000 ml en los derrames de acumulacin lenta, cuando el pericardio tiene la oportunidad de distenderse y acomodarse al volumen creciente. El volumen de lquido necesario para provocar el taponamiento est relacionado directamente con el espesor del miocardio ventricular e inversamente con el grosor del pericardio parietal.

FISIOPATOLOGA
La presin que existe en el espacio pericrdico es semejante a la presin de la aurcula derecha. Cuando se acumulan ms de 50 mL entre el pericardio visceral y el parietal (saco pericrdico), la presin en su interior empieza a subir hasta el punto de igualar o sobrepasar la presin diastlica de la aurcula derecha y del ventrculo derecho, lo que produce colapso de estas cavidades en distole y taponamiento cardaco. La elevacin de las presiones intrapericrdicas y de la aurcula derecha es menos notable si hay hipovolemia, caso en el cual el taponamiento cardaco puede quedar encubierto. La presin puede tambin subir alrededor de la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo hasta igualar su presin diastlica, colapsndolos en distole. El llenado diastlico de ambos ventrculos cae, lo mismo que el volumen sistlico; como respuesta aumenta el tono simptico, lo que se manifiesta con taquicardia y mayor fraccin de expulsin que mantienen el gasto cardaco; las resistencias arteriales perifricas tambin se elevan, la excrecin de sodio urinario disminuye, lo mismo que la liberacin de factor natriurtico. En los casos severos estos mecanismos no logran mantener el gasto cardaco ni la presin arterial y aparece disfuncin

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de mltiples rganos. El flujo coronario decae, causando hipoperfusin del subendocardio, lo cual agrega un dao de la bomba al defecto ya existente y deteriora el volumen por latido. En los casos severos hay bradicardia que precede a la hipotensin severa y a la disociacin electromecnica. El retorno venoso sistmico se altera durante el principio de la distole, se altera el vaciamiento de la aurcula derecha, la cual es comprimida o parcialmente colapsada durante la distole; estos sucesos se expresan grficamente en las ondas del sistema venoso o de la aurcula derecha, en las cuales el descenso sistlico x es relevante mientras que el descenso diastlico y est ausente o atenuado. La presin venosa central siempre se encuentra elevada.

tomas sistmicos adicionales pueden ser anorexia, prdida de peso y debilidad intensa. En el examen fsico, la distensin yugular es un marcador de diagnstico que coincide con prominente onda x sistlica descendente y ausencia de colapso y diastlico. Otros hallazgos son taquipnea, taquicardia, pulso paradjico con desaparicin inspiratoria total del pulso humeral y de los ruidos de Korotkoff, frote pericrdico, hepatomegalia y disminucin de los ruidos cardacos. El pulso paradjico es crucial en el diagnstico y consiste en la disminucin de la presin arterial de ms de 10 mmHg durante la inspiracin profunda; no es patognomnico del taponamiento, ya que se puede observar en la enfermedad pulmonar obstructiva, en la miocardiopata restrictiva, en la obesidad y en el embolismo pulmonar masivo. DATOS FSICOS EN EL TAPONAMIENTO CARDIACO Presin venosa sistmica alta Pulso paradjico Frecuencia respiratoria >20/min Frecuencia cardiaca 100/min Presin sistlica < 100 mmHg Ruidos cardiacos disminuidos Frote pericrdico Presin arterial en declinacin rpida
Modificado de Guberman BA, et al.: Cardiac tamponade in medical patients. Circulation 1981; 64: 633-640.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Se ha descrito la trada de Beck caracterizada por presin arterial baja, presin venosa central elevada, y corazn quieto con ruidos muy dbiles, pero estos hallazgos son tpicos de taponamiento cardaco causado por hemorragia intrapericrdica en caso de heridas cardacas penetrantes, diseccin de aorta y rotura intrapericrdica de un aneurisma artico o cardaco. En los casos no inmediatamente mortales disminuye el gasto cardaco y la presin arterial, lo que lleva a taquicardia y taquipnea; el paciente puede presentar estupor, agitacin e inquietud. La presin venosa yugular se halla elevada, la actividad cardiaca precordial por lo general no es palpable y los ruidos cardiacos son dbiles o inaudibles. Se observan extremidades fras y hmedas, tambin anuria. Cuando el taponamiento ocurre en forma crnica, los pacientes presentan principalmente disnea acompaada de dolor torcico; los sn-

EXMENES PARACLNICOS
Radiografa de trax: el corazn puede presentar un tamao completamente normal cuando el taponamiento cardiaco se debe a hemopericardio agudo ocasionado por

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laceracin o rotura cardiaca. Si un derrame de ms de 250 mL es la causa, la silueta cardiaca puede estar agrandada, con forma de garrafa. Electrocardiograma: las anomalas electrocardiogrficas traducen la pericarditis aguda y el derrame pericrdico como reduccin en el voltaje del complejo QRS y aplanamiento de las ondas T. En presencia de derrame pericrdico severo puede observarse alternancia elctrica (cambios de la morfologa y voltaje del complejo QRS a latidos alternos) que puede ser de 2:1 o 3:1. Ecocardiograma Doppler: es un excelente mtodo para el diagnstico; ayuda a comprobar la presencia y magnitud del derrame pericrdico. La falta de pruebas ecocardiogrficas de derrame pericrdico excluye virtualmente el diagnstico de taponamiento cardiaco. En el ecocardiograma, la compresin diastlica de la aurcula derecha o del ventrculo derecho son diagnsticos con alta sensibilidad y especificidad. En el Doppler se aprecia aumento de la velocidad a travs de las vlvulas tricspide y pulmonar en la inspiracin profunda, as como disminucin de la velocidad a travs de la vlvula mitral y artica en el mismo tiempo.

Clase IIA: Diagnstico y valoracin de la severidad del taponamiento cardaco. El diagnstico de taponamiento debe hacerse sobre la base de criterios clnicos pero el ecocardiograma es esencial para confirmar la presencia de derrame pericrdico y, por otra parte, el ecocardiograma bidimensional y el estudio Doppler pueden aportar datos muy sugestivos de taponamiento (colapsos, alteracin de flujos).

Tomografa axial computadorizada (TAC), Resonancia nuclear magntica (RNM): tanto la TAC como la RNM son tcnicas tiles para detectar derrame pericrdico y su distribucin, en ocasiones, permiten caracterizar su naturaleza (por ejemplo, hemorrgico). RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA DE TAC TORCICA O RNM EN LA PATOLOGA PERICRDICA: Clase I: Documentacin de derrame pericrdico localizado o taponamiento localizado, especialmente en el postoperatorio de ciruga cardiaca.

RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA DEL ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER Las indicaciones y niveles de evidencia seran los siguientes: Clase I 1. Diagnstico y cuantificacin del derrame pericrdico. 2. Seguimiento evolutivo del derrame pericrdico.

CATETERISMO CARDIACO El taponamiento se define por la presencia de igualacin de la presin intrapericrdica con la presin de llenado de las cavidades derechas (presin auricular derecha o diastlica de ventrculo derecho) en teledistole. Se considera que hay igualacin cuando la presin derecha no supera en ms de 2 mmHg la presin intrapericrdica. A medida que aumenta la severidad del taponamiento, se alcanza la presin diastlica ventricular izquierda y se produce igualacin entre la presin

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intrapericrdica y las presiones diastlicas del ventrculo derecho y del ventrculo izquierdo. La severidad del taponamiento se valora por la amplitud del pulso paradjico (debe ser igual o superior a 12 mmHg), el porcentaje de su reduccin tras la pericardiocentesis (superior al 50%) y el aumento del gasto cardiaco tras la pericardiocentesis (superior al 10% o al 20%). Por criterios hemodinmicos se considerar: 1. Taponamiento ligero: cuando slo exista la igualacin de las presiones de llenado y las pericrdicas, asociado slo a pulso paradjico, o slo a mejora del gasto cardaco >10%. 2. Taponamiento moderado: adems de los criterios de igualacin hay mejora del gasto cardaco >10% tras la pericardiocentesis y criterios de pulso paradjico o tan slo mejora del gasto cardaco >20%. 3. Taponamiento severo: criterios de igualacin, asociado a mejora del gasto cardiaco >20% y a pulso paradjico.

2. Pericardiocentesis con control ecocardiogrfico adicional al ECG. Se pueden hacer pericardiocentesis muy completas y exhaustivas, permitiendo la insercin de catteres intrapericrdicos en lugar de una aguja o cnula. Tiene la ventaja de permitir que se elija la ruta de puncin (transxifoidea, subcostal, transtorcica) segn la distribucin del derrame pericrdico. 3. Pericardiocentesis con control radiolgico y hemodinmico: puede llevarse a cabo en la unidad de cuidado intensivo (UCI) o en el departamento de hemodinamia. Permite controles hemodinmicos muy completos, tanto para evaluar la situacin del paciente en cada momento como para valorar la eficacia de la pericardiocentesis. Con facilidad permite dejar un catter para drenaje a ms largo plazo o para la aplicacin de tratamientos intrapericrdicos. Rendimiento diagnstico: El rendimiento diagnstico etiolgico de la pericardiocentesis en ausencia de taponamiento cardiaco clnico es muy bajo (alrededor de un 5%), en presencia de taponamiento el rendimiento es mayor de 30%. Indicaciones para la prctica de pericardiocentesis: Clase I 1. Taponamiento cardaco moderado o severo diagnosticado por los criterios clnicos clsicos, en presencia de un derrame pericrdico como mnimo moderado en el ecocardiograma. Clase IIA 1. Taponamiento cardaco moderado en pacientes con alta probabilidad de tener una pericarditis idioptica. En ocasiones el cuadro de taponamiento puede mejorar con tratamiento mdico.

RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA DEL ESTUDIO HEMODINMICO: Clase II b: Valoracin de la severidad del taponamiento cardiaco. Habitualmente se puede establecer a travs de otras exploraciones. Pericardiocentesis: Se pueden describir varias tcnicas: 1. Pericardiocentesis en la cabecera del paciente con la simple monitorizacin por ECG y sin monitorizacin hemodinmica invasora. Se lleva a cabo slo con una aguja o con una cnula. La va de abordaje ms usada es la subxifoidea.

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2. Derrame pericrdico crnico masivo (espacios libres de ecos en los sacos anterior y posterior >20 mm). Clase IIB 1. Taponamiento cardaco ligero en pacientes con alta probabilidad de tener una pericarditis idioptica. 2. Derrame pericrdico importante sin ninguna evidencia de taponamiento. Clase III 1. Derrame pericrdico ligero o moderado sin ningn dato de taponamiento. 2. Derrame pericrdico moderado con colapso de aurcula o ventrculo izquierdo pero sin ningn dato clnico de taponamiento.

Clase III 1. Derrame pericrdico ligero o moderado sin ningn dato de taponamiento. 2. Derrame pericrdico moderado con colapso de aurcula o ventrculo izquierdo pero sin ningn dato clnico de taponamiento. PERICARDIOSCOPIA Se lleva a cabo con un mediastinoscopio rgido que se introduce en la cavidad pericrdica mediante una fenestracin quirrgica, en general por va epigstrica-xifoidea.

TRATAMIENTO
Los pacientes con taponamiento cardaco clnico severo deben ser sometidos a drenaje pericrdico urgente (nivel de recomendacin clase I). La eleccin entre pericardiocentesis y drenaje quirrgico depende en gran medida de la experiencia del cardilogo y de la disponibilidad de equipo quirrgico. La pericardiocentesis soluciona el taponamiento en un porcentaje importante de enfermos (alrededor de 60 a 70%) y aporta informacin en cuanto al diagnstico etiolgico en 30% de los casos, aproximadamente. Cuando el taponamiento no se soluciona con la pericardiocentesis o recidiva tras ella, hay que practicar un drenaje quirrgico. El drenaje quirrgico con toma de biopsia, por otra parte, puede ser el procedimiento de eleccin cuando se sospecha una etiologa especfica (como la tuberculosis), ya que permite el estudio histolgico del pericardio (nivel de recomendacin clase IIA).

BIOPSIA PERICRDICA El rendimiento en cuanto a diagnstico etiolgico es alrededor de 5% cuando se practica solo con finalidad diagnstica, mientras que es ms alto, alrededor de 35%, en enfermos con taponamiento. Recomendaciones para la prctica de biopsia pericrdica con drenaje: Habitualmente el drenaje y la toma de biopsia se hacen por va subxifoidea. Las indicaciones y niveles de evidencia seran los siguientes: Clase I Taponamiento cardaco severo, no resuelto con la pericardiocentesis o recidivante tras la misma. Clase IIA Estudio histolgico y bacteriolgico del tejido pericrdico y del lquido pericrdico en pacientes con signos clnicos persistentes tres semanas despus de iniciado el tratamiento mdico correcto.

INDICACIONES Y TCNICAS QUIRRGICAS Las indicaciones de las diferentes tcnicas quirrgicas en la patologa pericrdica son

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condicionadas por la patologa de base, la repercusin hemodinmica, el rendimiento en cuanto al diagnstico etiolgico y las posibilidades evolutivas. Las tcnicas quirrgicas son: Drenaje pericrdico por va subxifoidea. Ventana pericrdica. Pericardiectoma por esternotoma media con ayuda de circulacin extracorprea o sin ella. Drenaje pericrdico por va subxifoidea. El drenaje pericrdico quirrgico permite la toma de tejido pericrdico para investigacin bacteriolgica e histolgica. El procedimiento se puede realizar con finalidad diagnstica, teraputica o ambas. Con anestesia local o general se practica incisin en la lnea media por debajo de la apfisis xifoides. Se abre la lnea alba y se levanta la apfisis xifoides. El pericardio aparece turgente y abultado por el lquido pericrdico. Se abre el pericardio bajo visin directa, se drena y se toma un fragmento de tejido pericrdico para estudio. Se coloca un tubo de drenaje que se conecta a un sistema de aspiracin continua, el drenaje se mantiene mientras es productivo (ms de 100 mL en 24 h). Ventana pericrdica. El propsito de la ventana pericrdica es drenar el lquido pericrdico dentro de la cavidad pleural o peritoneal; puede ser ms efectiva que el drenaje subxifoideo y se puede considerar como alternativa teraputica en casos de derrames repetidos en los que no se puede actuar sobre la causa etiolgica (neoplasias, derrames severos idiopticos). Se practica incisin sobre la parte anterolateral del quinto espacio intercostal izquierdo. Tras abrir los msculos intercostales aparece el pericardio y la pleura izquierda. Se realiza incisin amplia en el pericardio drenando la cavidad pericrdica. A continuacin se conecta esta incisin con otra en la pleura, por delante del nervio frnico izquier-

do. De esta forma el lquido originado en el pericardio va drenando a la cavidad pleural, donde puede ser reabsorbido o evacuado con toracocentesis repetidas. La comunicacin entre pericardio y pleura debe ser amplia pues, de lo contrario, el propio corazn y el pulmn tenderan a taponar el defecto y la ventana dejara de funcionar.

Pericardiectoma Tcnica 1. Por esternotoma media. Actualmente es el abordaje ms empleado. 2. Por esternotoma media con ayuda de circulacin extracorprea: poco usada pero debe contemplarse en los casos en que se pretenda practicar pericardiectoma total. Recomendaciones para la prctica de la pericardiectoma: la indicacin y nivel de evidencia es: Clase I: Hemopericardio por traumatismo torcico o hematoma pericrdico iatrognico.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Asher CR, Klein AL.Diastolic heart failure: restrictive cardiomyopathy, constrictive pericarditis, and cardiac tamponade: clinical and echocardiographic evaluation.Cardiol Rev 2002; 10:218-229. Braunwald E. Heart disease. 6th edition. Saundres. Philadelphia, 2001. Jairat UC, Benotti JR, Spondic DH. Cardiac tamponade masking pulmonary embolism. Clin Cardiol 2001; 24:485-486. Sagrist J, Almenar L, Ferrer J A. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en patologa pericrdica. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 394-412. Shabetai R. Diseases of the pericardium. En: The Heart. Editado por JW Hurts. Mc Graw-Hill. New York, 1994.

2. 3.

4.

5.

493

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6.

Slater J, Brown RJ, Antonelli TA, et al. Cardiogenic shock due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize occluded coronaries for

7.

cardiogenic shock?. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1117S-1122S. Zhang S, Kerins DM, Byrd BF. Doppler Echocardiography in cardiac tamponade and constrictive pericarditis. Echocardiography 1994; 11: 507-521.

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