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CAPÍTULO XIV: MEDIDAS DE BIENESTAR DEL PACIENTE CON URGENCIAS ONCOLÓGICAS

CAPÍTULO XIV

Medidas de bienestar del paciente


con urgencias oncológicas

Janeth Sánchez, Enf.


Especialista en Enfermería Oncológica
Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN

L a mayoría de las enfermeras encuentran


pacientes con cáncer en algún momento
de su ejercicio profesional. Ojalá siempre es-
pia o radioterapia de cabeza y cuello, y entre
50% y 80% de los pacientes con cáncer avan-
zado experimentan dolor durante el curso de
tén dispuestas a tomar un papel activo en su su enfermedad.
cuidado, infundiendo esperanza, contribuyen-
do a mejorar su calidad de vida y optimizando La asistencia de la enfermera a los pacientes
el uso de los recursos de cada institución me- con urgencias oncológicas debe incluir una
diante una labor coordinada con otros profe- evaluación objetiva de su situación, siempre
sionales de la salud. teniendo en cuenta el entorno familiar y so-
cial. En esta guía se hace una revisión breve
Las urgencias más comunes son de origen de las causas más frecuentes de consulta
metabólico, como el síndrome de lisis tumoral, oncológica en urgencias y las correspondien-
hematológicas debidas a disfunción de la mé- tes intervenciones de enfermería.
dula ósea y las compresivas por obstrucciones
en diferentes sitios debidas a invasión directa
del tumor. Los avances en el cuidado clínico PRINCIPALES CAUSAS
de estos pacientes enfrentan a la enfermera DE CONSULTA
con dispositivos no usuales en los servicios
de urgencias, como infusores para quimiote- DISFUNCIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA
rapia ambulatoria, catéteres venosos centra-
les implantados o terapia de soporte como la La producción normal de células hematopo-
administración de factores de crecimiento. yéticas se ve deteriorada, provocando neutro-
Todo esto constituye un reto para la enferme- penia, trombocitopenia y anemia.
ra en cuanto a brindar al paciente soluciones
oportunas y libres de complicaciones. Neutropenia febril: se desarrolla generalmen-
te entre 8 y 12 días después de iniciada la
En muchas oportunidades el paciente consulta quimioterapia, muchas veces acompañada de
por efectos adversos del tratamiento, tales procesos infecciosos. Se caracteriza por fiebre
como mucositis, la cual se presenta en casi el ≥38,5°C o >38°C en tres tomas de tempera-
40% de los pacientes que recibe quimiotera- tura en un periodo de 24 horas. Puede estar

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enmascarada en pacientes que reciben este- <10.000/mm3 puede producirse hemorragia


roides. Las manifestaciones clínicas son cam- espontánea en el tracto gastrointestinal o en
bios en el patrón respiratorio habitual, disnea, el sistema nervioso central y se requiere trans-
tos seca o productiva, dolor de garganta, cam- fusión de plaquetas. Se caracteriza por san-
bios en el patrón urinario habitual y molestias grado de encías, petequias, equímosis, san-
perirrectales. grado en boca, vagina, recto, uretra y nariz y
sangrado prolongado de los sitios de punción
venosa y heridas en piel.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

• Toma de signos vitales (notificar al médico INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA


temperatura ≥37,8°C).
• Evitar la exposición a posibles fuentes de • Reducir el número de procedimientos inva-
infección: sores (aplicar presión en el sitio del proce-
- El paciente debe usar tapabocas duran- dimiento durante 5 a 10 minutos).
te el traslado a otros servicios. • Verificar la presencia de sangre en orina,
- Contacto con personas con enfermeda- heces y vómito.
des contagiosas. • Evitar las inyecciones intramusculares.
- Polvo y pulverizadores. • Evitar el estreñimiento e hidratar al paciente.
- Frutas y verduras frescas. • Evitar la manipulación rectal con enemas,
• Lavado de manos cuidadoso al atender al supositorios y termómetros.
paciente. • Notificar al médico sobre cefalea, especial-
• Examinar la piel (pueden estar atenuados mente frontal.
los signos y síntomas comunes de inflama- • Inspeccionar la piel buscando señales de
ción, enrojecimiento, calor, formación de sangrado y equimosis.
pus, edema y dolor) debido a la falta de • Transfusión con plaquetas según sea or-
leucocitos (neutropenia). denado.
• Aislar a los pacientes con un recuento de
leucocitos inferior a 1.000 /mm3. Anemia: la disminución de eritrocitos provo-
• Evitar el uso de sondas urinarias perma- ca fatiga, cefalea, mareos y disnea. Como el
nentes. organismo es capaz de compensar una dis-
• Habilitar el catéter venoso central (ver ac- minución gradual de eritrocitos, el paciente en
ceso venoso central). tratamiento o con anemia debido a la enfer-
• Toma de exámenes de laboratorio y hemo- medad puede no tener síntomas hasta que el
cultivos según la indicación médica, utili- hematocrito sea inferior a 30%. Se presenta
zando rigurosa técnica aséptica. síncope, taquicardia e hipotensión postural.
• Evitar exploraciones u otros procedimien-
tos rectales.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Trombocitopenia: esta complicación se pre-
senta generalmente a los 8-14 días después • Administrar oxígeno y analgésicos para la
de iniciada la quimioterapia, concomitante en cefalea según la orden médica.
muchas ocasiones con la neutropenia. Puede • Transfusión de glóbulos rojos.
provocar hemorragia, cuando la cifra de pla- • Asistir al paciente en las actividades
quetas es inferior a 50.000/mm 3. Con cifras diarias.

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DOLOR • Utilizar la vía más adecuada para adminis-


trar la medicación, teniendo en cuenta con-
Un 20 a 50 % de los pacientes con cáncer diciones como trombocitopenia, neutrope-
presenta dolor durante la fase inicial de la en- nia y la duración del efecto del medicamen-
fermedad, cifra que puede llegar a 90% en to. La vía subcutánea presenta muy bue-
los casos avanzados. El dolor es producido nos resultados en paciente crónico-terminal
en un 75% de los casos por el tumor mismo y y la acepta sin ningún inconveniente; se uti-
en un 10% por otras causas. Un paciente pue- liza en la región anterior del tórax, abdomen,
de tener simultáneamente varios tipos de do- brazo o el muslo. Previa asepsia local se
lor de diferentes fuentes: inserta un catéter número 20, 22 ó 24G en
el tejido celular subcutáneo, se adapta un
Procedimientos de diagnóstico tapón PRN® y se fija con esparadrapo. La
• Punción lumbar. duración promedio es de 4 días.
• Biopsia. • Administrar los analgésicos por horario
• Muestras de sangre. durante las 24 horas, puesto que presenta
mayor efectividad que administrarlos por
Cirugía necesidad.
• Dolor postoperatorio agudo. • Colaborar en generar un ambiente agra-
• Dolor postoperatorio crónico: mastectomía, dable y cómodo.
linfedema y toracotomía.

Quimioterapia MUCOSITIS
• Agudas: mucositis, mialgias, dolores arti-
culares, extravasación. La quimioterapia y la radiación afectan la rá-
• Crónicas: neuropatía periférica, seudorreu- pida frecuencia mitótica de las células bucales
matismo esteroideo. y lesiona el revestimiento de células epiteliales
del aparato gastrointestinal desde la boca
Radiación hasta el ano. Se inicia por lo general entre 7 y
• Agudas: quemadura de la piel, prurito y 14 días después del tratamiento y dura de 2 a
mucositis. 3 semanas.
• Crónicas: osteonecrosis, fibrosis, neumo-
nitis, úlceras intestinales u obstrucción.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Intervención de enfermería
• Evaluar en forma multidimensional el dolor; • El tratamiento se realiza de acuerdo con la
para determinar la intensidad usar la esca- severidad de las lesiones.
la análoga numérica, en colaboración con • Si existen signos de infección se toman
el médico. muestras para cultivo (cursa a veces en pa-
• Coordinar con el grupo de manejo del do- cientes neutropénicos).
lor de cada institución la administración de • Si la estomatitis es muy dolorosa, se admi-
analgésicos narcóticos si es apropiado. nistra analgésico en solución de hidróxido
• Escuchar al paciente, su familia o cuida- de aluminio y clorhidrato de difenhidramina
dores. o lidocaína viscosa (fórmula magistral).
• No retardar el tratamiento de un paciente • Se debe estimular al paciente a beber lí-
con dolor y utilizar las dosis de rescate. quidos en abundancia.

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SÍNDROME DE LISIS TUMORAL la médula espinal o a un colapso vertebral.


Alrededor de 5-10% de las personas con en-
Sucede especialmente en pacientes con tumo- fermedad metastásica desarrollan compresión
res de división rápida, leucemia o linfomas que de la médula espinal. Los tumores que con
reciben quimioterapia citotóxica; al destruir las mayor frecuencia la producen son carcinoma
membranas de muchas células tumorales, se de seno, pulmón, próstata y mieloma múlti-
libera el contenido intracelular al flujo sanguí- ple. Los signos y síntomas son dolor progre-
neo, lo cual eleva los niveles de potasio, fosfa- sivo de la espalda, el cual no se alivia con el
to y ácido úrico. Los niveles de calcio caen en reposo y se agudiza con el decúbito supino,
respuesta a la elevación de los niveles de fos- al toser o estornudar; déficit motor y altera-
fato; puede provocar falla renal y paro cardia- ciones sensoriales, especialmente de las ex-
co. Los signos y síntomas incluyen espasmos tremidades inferiores (adormecimiento y
carpopedales, dolor articular por acumulación parestesias), disfunción del intestino y la veji-
de ácido úrico, disuria, anuria y vómito. La ga y alteración de la función sexual.
función renal se disminuye por formación de
cristales de ácido úrico. Se presentan convul-
siones y taquicardia. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

• Coordinar la pronta realización de medios


INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA diagnósticos (RMN, mielografía).
• Informarse sobre el pronóstico del paciente.
• Toma de sangre para determinación de • Coordinar tratamiento con el médico on-
electrolitos y niveles de ácido úrico. cólogo.
• Restricción del potasio en los líquidos • Administrar esteroides para reducir el ede-
endovenosos y en la dieta. ma local y mejorar la función neurológica.
• Hidratación endovenosa para disminuir la • Coordinar el inicio de la radioterapia tan
concentración de ácido úrico en orina; tam- pronto se confirme diagnóstico, evitando
bién suele adicionarse bicarbonato sódico deficiencias neurológicas irreversibles.
a los líquidos endovenosos.
• Se administran diuréticos conjuntamente
con las medidas de hidratación para esti- SÍNDROME DE VENA
mular la excreción de potasio y fosfato. CAVA SUPERIOR
• Pueden utilizarse resinas de intercambio
catiónico (Kayaxelate o hidróxido de alu- Resulta de la obstrucción del drenaje venoso
minio) y se usa alopurinol para retirar el del tórax superior. La vena cava superior es
ácido úrico. muy vulnerable a la obstrucción por sus pare-
• Es un paciente para tratamiento en unidad des delgadas, baja presión y su localización
de cuidados intensivos. anatómica. Los ganglios linfáticos de gran ta-
maño o la extensión directa del tumor pueden
comprimir y obstruir la vena cava en forma
COMPRESIÓN MEDULAR extrínseca, o también interna por un trombo
(como en los casos de los catéteres venosos
Puede deberse a la presión directa sobre la centrales a permanencia). Más de 75% son
médula espinal, comprometiendo el riego vas- secundarios a tumores pulmonares de célu-
cular del área, lo cual da lugar a un infarto de las pequeñas o escamosas, y 10 al 15% son

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secundarios a linfomas. Los signos y sínto- • Lavado del equipo de punción con solución
mas son disnea, edema facial, dolor en el pe- heparinizada o solución salina.
cho, tos, disfagia y taquipnea. • Localización y fijación del reservorio con
los dedos índice y pulgar y punción con la
aguja diseñada para este fin.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA • Comprobar el retorno de sangre mediante
aspiración.
• Mantener la vía respiratoria permeable. • Curación con gasa doblada debajo de las
• Controlar el equilibrio de líquidos y electro- alas de la aguja, para mantener la aguja
litos. en un ángulo de 90°, y cubrir con apósito
• Vigilar signos vitales y nivel de conciencia. transparente.
• Evitar utilizar las venas de las extremida- • Registrar la fecha y la hora del procedimiento.
des afectadas, debido al riesgo de estasis • Conectar la infusión o tomar las muestras.
venoso, flebitis y trombosis.
• Administrar esteroides, diuréticos y antico-
agulantes. TRATAMIENTOS AMBULATORIOS
• Coordinar quimioterapia y radiación. ESPECIALES
En la última década los tratamientos del pa-
ACCESO VENOSO CENTRAL ciente con cáncer se han orientado a ser más
cómodos y menos agresivos en sus efectos.
Los pacientes de oncología pueden llevar im- Se utilizan medicamentos e infusores para
plantado un dispositivo de acceso venoso cen- medicamentos con los cuales puede llegar el
tral. Se debe siempre preguntar al paciente si paciente al servicio de urgencias.
lo tiene y utilizarlo para administración de líqui-
dos, sangre, infusiones y toma de muestras. Factores estimulantes de colonias: son fac-
El personal de urgencias debe estar capaci- tores de crecimiento que sirven de interme-
tado para el manejo de este tipo de catéteres, diarios en la proliferación, maduración, regu-
puesto que su uso es de primera elección en lación y activación de los granulocitos, macró-
el manejo de las urgencias oncológicas. fagos, linfocitos, monocitos, eritrocitos y pla-
quetas. Se conocen GM-CSF (Leucomax®) y
Aunque por lo general el acceso a un reservo- G-CSSF (Neupogen®). Se pueden adminis-
rio implantado provoca una sensación de pre- trar en forma endovenosa en DAD 5% en bolo
sión, más que de dolor, es posible que el pa- o por infusión corta y por vía subcutánea en
ciente prefiera la aplicación de un anestésico inyecciones diarias. Se asocian con mínima
local antes de la inserción de la aguja. El anes- toxicidad, pero pueden ocasionar fiebre, fati-
tésico tópico se aplica en forma abundante en ga, dolores musculares y erupción cutánea.
la zona mínimo una hora antes. A continua-
ción se describe la técnica de inserción de la Interferón: son proteínas que inhiben la pro-
aguja: liferación viral y aumentan la respuesta inmu-
nológica celular. En la actualidad se usa el
• Lavado de manos. Interferón-alfa en pacientes con melanoma, en
• Colocación de guantes estériles. algunas leucemias y en el sarcoma de Kaposi
• Preparación de la piel con solución anti- asociado con SIDA. El Interferón puede ad-
séptica para acceder al reservorio. ministrarse en dosis única intravenosa en bolo

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o por infusión, intramuscular y subcutánea; LECTURAS RECOMENDADAS


ésta última es la vía más común.
1. American Cancer Society. Libro de Consulta para
Enfermeras sobre el Cáncer. Asociación Españo-
la contra el Cáncer. Octava edición. Gráficas DIBE.
INFUSORES España, 1994.
2. Dawn C. Controle efectos adversos de la quimio-
Es una nueva modalidad para administrar me- terapia. Nursing 1992; 10: 8-16.
dicamentos citotóxicos en forma ambulatoria 3. Instituto Nacional de Cancerología. Guías de Prác-
por determinado tiempo; 12 ó 24 horas es lo tica Clínica en Enfermedades neoplásicas.
más usual. Al retirar el infusor, éste se debe Ramírez G, Patiño JF, Castro C y col (editores).
manejar teniendo en cuenta las precauciones Segunda edición. Bogotá, 2001.
de bioseguridad de desechos citotóxicos. 4. Kidd P. Problemas hematológicos y oncológicos.
En: Urgencias en Enfermería. Stinson P, Sturt P
(Editores). Editorial Océano. Barcelona.
5. Larouere E. El arte de acceder a un reservorio
RECOMENDACIONES GENERALES implantado. Nursing 1999; 17:24-26.
6. Saavedra P. Infusión subcutánea continua de
• Recordar que el paciente oncológico es es- medicamentos para el control de síntomas en el
pecial por la cronicidad de su enfermedad, paciente con cáncer terminal. En: Medicina Inter-
que está muy bien informado, que conoce na en Enfermería. Matiz H (Editor). Kimpres Ltda.
su tratamiento y que puede brindar ayuda Bogotá, 1992.
valiosa a la enfermera durante su atención.
• Informarse sobre el pronóstico del pacien-
te para evitar medidas que desmejoren la
calidad de vida.
• Si se desconoce algún catéter o dispositi-
vo que el paciente porte, buscar ayuda con
las personas que poseen experiencia en
el área para evitar errores.
• Vincular a la familia en el cuidado.

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