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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (618) 165-172, 2016

CARDIOLOGA

TAPONAMIENTO CARDIACO

Carlos Eduardo Bolaos Gmez*

SUMMARY echocardiography. Definitive o subaguda, o como taponamiento


treatment of cardiac tamponade de baja presin o taponamiento
Cardiac tamponade results from is achieved by removal of the regional. Es muy importante
de accumulation of pericardial pericardial fluid. This review realizar un diagnstico temprano
fluid under pressure, leading makes a concise approach of basado en la sospecha clnica
to impared cardiac filling and this life threatening disease. (deterioro hemodinmico),
hemodynamic compromise. junto con hallazgos de la
A key feature of cardiac INTRODUCCIN ecocardiografa, para establecer
tamponade is greatly enhanced un tratamiento pronto y adecuado,
ventricular interaction or El pericardio es un saco como lo es la pericardiocentesis o
interdependence. Heightened fibroelstico que contiene una drenaje quirrgico, para evitar la
ventricular interdependence
capa delgada de lquido que rodea muerte del paciente.
coupled with progressive systolic
el corazn. Cuando se acumulan
predominance of an inspiratory
grandes cantidades de fluido en DEFINICIN
increase in systemic venous
el espacio pericardio o cuando
return are largely responsible
for the diagnostic physical el pericardio se torna rgido, se El pericardio es una membrana
and imaging signs. Patients puede desarrollar el taponamiento fibroserosa conformado por
suspected of having cardiac cardiaco. Este sndrome clnico dos partes el pericardio seroso
tamponade should be evaluated puede presentarse de forma aguda que recubre el epicardio, y el
with an electrocardiogram,
chest radiograph, and * Mdico General.
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pericardio fibroso, que se divide Tabla #1: Causas de Taponamiento Cardiaco y Enfermedad Pericrdica
en una hoja visceral y parietal, Idioptica
entre las cuales se encuentra el Infecciosa
espacio pericrdico, que contiene Viral: Coxsackie virus, echovirus, adenovirus, EBV, CMV, influenza, VIH,
hasta 50 ml de liquido seroso. Hepatits B, Rubeola, parvovirus B19.
El pericardio cumple funciones Bacteriana: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Haemophilus,
Neisseria, Chlamydia, Legionella, Tuberculosis, Salmonella, Enf. Lyme.
importantes como barrera contra Mycoplasma
infecciones, aporta lubricacin Fngica: Histoplasmosis, Aspergilosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis.
y cumple una funcin mecnica Parasitaria: Ecchinococcus, Amebiasis, Toxoplasmosis.
(restriccin de volumen). El Endocarditis infecciosa con absceso en anillo valvular
pericardio es una estructura Radiacin
fibroserosa con propiedades Neoplasias
Metastasis: cncer de pulmn o mama, enfermedad de Hodgkin, leucemia,
elsticas limitadas, por eso cuando melanoma.
se presenta una acumulacin Primarias: rhabdomiosarcoma, teratoma, fibroma, lipoma, leiomioma,
de lquido pericrdico de angioma.
ms de 100 ml puede generar Sndrome Paraneoplsico
efectos hemodinmicos de Cardiacas, Miocarditis, Diseccin aneurisma artico, Pericarditis temprana
por Infarto de miocardio, Sndrome de Dressler
un taponamiento cardiaco.
Trauma: Contuso, penetrante, Iatrognico (perforacin por insercin de
El taponamiento cardiaco
catteres, resucitacin cardiopulmonar, post ciruga torcica)
constituye un sndrome clnico
Autoinmune, Enfermedades Reumticas: Lupus eritematoso sistmico,
hemodinmico, en el cual se Aritritis reumatoide, Vasculitis. Otras: Granulomatosis de Wegener,
presenta una compresin cardiaca, enfermedad de Behcet, Fiebre reumtica.
lenta o sbita; por acumulacin Drogas: procaimanida, isoniazida, anticoagulantes, tromboliticos, fenitoina.
en el pericardio de lquido, Metablicas: Hipotiroidismo, Uremia, Sndrome de ovario poliqustico
cogulos, pus, o sangre; producto
EBV: Virus de Epstein Barr, CMV: Citomegalovirus, VIH: Virus de inmuno-
de algn derrame, trauma o bien
deficiencia humana.
rotura cardiaca. La presentacin
de este sndrome puede ir desde El taponamiento cardaco se FISIOPATOLOGA
pequeos incrementos en la ha descrito en menos de 1%
presin intrapericrdica sin de pacientes con infarto agudo El taponamiento cardiaco
repercusin clnica, o hasta un de miocardio tratados con representa un continuo, desde un
cuadro de bajo gasto cardiaco y fibrinolitcos; sin embargo el derrame que produce mnimos
muerte. riesgo es menor en pacientes efectos o hasta un colapso
tratados con intervencin circulatorio. Desde el punto
ETIOLOGA coronaria percutnea. Los dos de vista clnico, el punto ms
principales mecanismos que crtico se produce cuando un
Las causas que producen el producen este taponamiento derrame reduce el volumen de
taponamiento cardiaco son muy son ruptura de pared libre las cavidades cardiacas de modo
variadas, y son similares a los del ventrculo y pericarditis que el gasto cardiaco empieza a
desencadenantes del derrame hemorrgica. disminuir. Los determinantes de
pericrdico (tabla 1). las consecuencias hemodinmicas
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de un derrame son la presin izquierdas y derechas suben; y en la inspiracin, habitualmente


en el saco pericrdico y la el taponamiento grave se igualan definida como una cada >10
capacidad del corazn para a una presin similar a la del saco mmHg en la presin sistlica. El
compensar la presin elevada. pericrdico, de forma tpica de 15 mecanismo del pulso paradjico
El pericardio presenta en general a 20 mmHg, esta equiparacin se es multifactorial, pero los
un volumen de reserva pequeo, da ms en inspiracin. cambios respiratorios en el
por eso cantidades relativamente La presin pericrdica determina retorno venoso sistmico son,
moderadas de un lquido que se la presin intracavitaria, y las sin duda, importantes. El tabique
acumula de forma rpida pueden presiones de llenado transmural interventricular se desplaza a la
tener efectos importantes sobre la de las cavidades cardacas son izquierda de forma exagerada
funcin cardiaca. Los derrames muy bajas generando que los durante la inspiracin, invadiendo
grandes que se acumulan volmenes cardacos desciendan el ventrculo izquierdo de tal
despacio son con frecuencia, de forma progresiva. Dado que la manera que su volumen sistlico,
bien tolerados, debido a los presin transmural de llenado del gasto cardiaco y la generacin de
cambios crnicos en la relacin corazn derecho suele ser menor la presin, se reducen an ms.
presin-volumen pericrdica. que la del corazn izquierdo
La respuesta compensatoria a (lmite superior de la presin en MANIFESTACIONES
un taponamiento pericrdico la aurcula derecha ~7mmHg, CLNICAS
importante comprende el aumento presin en la aurcula izquierda
de la estimulacin adrenrgica ~12mmHg), cuando el lquido se La presentacin clnica depende
y la supresin parasimptica, acumula, la presin de llenado del tiempo que dura el lquido
que producen taquicardia y un aumenta ms rpidamente en o fluido en el pericardio en
aumento de la contractilidad el lado derecho del corazn acumularse. Basado en el
y pueden mantener el gasto que en el izquierdo. Durante tiempo se presentas dos tipos el
cardiaco y la presin arterial el taponamiento pericrdico se taponamiento cardiaco agudo
durante un tiempo. Los pacientes producen dos consecuencias y subagudo. El taponamiento
incapaces de reaccionar con una hemodinmicas. Una consiste pericrdico agudo, se desarrolla
respuesta adrenrgica normal (p. en la prdida del descenso y de en minutos, puede ser debido
ej., los que reciben frmacos Beta la presin auricular derecha o al trauma, ruptura del corazn
bloqueantes) son ms susceptibles venosa sistmica. El descenso o la aorta, o complicacin de
a los efectos de un taponamiento y auricular derecho empieza un procedimiento diagnstico
o derrame pericrdico. La cuando la vlvula tricspide o teraputico. Generalmente se
presin pericrdica elevada se abre, es decir, cuando la genera un shock cardiognico,
ejerce su efecto principalmente sangre no sale del corazn. con hipotensin, frialdad distal,
obstaculizando el llenado del En consecuencia, la sangre no cianosis perifrica y bajo gasto
corazn derecho, con gran parte puede entrar y el descenso y urinario; que requiere de forma
del efecto sobre el lado izquierdo se pierde. El segundo signo urgente la liberacin de la
del corazn debido a un llenado hemodinmico caracterstico es presin pericrdica. Su forma
incompleto secundario. Cuando el el pulso paradjico, una cada de presentacin sbita se puede
lquido se acumula, las presiones anormalmente grande en la asociar con dolor torcico, disnea,
diastlicas auricular y ventricular presin arterial sistmica durante taquipnea. El pulso venoso
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yugular se eleva y los ruidos se presenta ms despus de una de trax y ecocardiografa. Como
cardiacos se tornan hipofonticos. pericardiotoma o un infarto complemento se puede realizar una
La forma subaguda de de miocardio. Su diagnstico tomografa axial computarizada
taponamiento se presenta en das es difcil y requiere de vistas (TAC) o una resonancia
a semanas, es una forma ms adicionales en el ecocardiograma magntica cardiovascular (RMC).
leve y menos dramtica. Puede o tcnicas de imagen avanzada. El electrocardiograma revelara
estar asociado con neoplasias, Dentro de los hallazgos del taquicardia sinusal, bajo voltaje
trastorno urmico, o etiologa examen fsico, se puede QRS (amplitud <0,5 mm en
idioptica. Los pacientes documentar taquicardia sinusal, derivadas de los miembros) y si los
pueden estar asintomticos, pero que se observa en casi todos los hallazgos electrocardiogrficos
cuando se alcanza la presin pacientes indica compromiso de pericarditis, si esta se encuentra
intrapericrdica mxima se hemodinmico y refleja la presente. Se documentara adems,
pueden desarrollar sntomas necesidad de la intervencin alternancia elctrica que se notara
como disnea, dolor torcico, pronta con pericardiocentesis. La en cada latido con alteraciones en
edema perifrico y fatiga y a veces taquicardia logra compensar el el complejo QRS. Esta alternancia
hipotensin. El taponamiento dficit del gasto cardiaco. Puede elctrica es muy especifica de
cardiaco de presin baja se estar ausente en pacientes con taponamiento pero es poco
presenta en pacientes que tienen bradicardia o en hipotiroidismo. sensible. La radiografa de trax,
hipovolemia, causada por trauma, Se presenta un aumento en puede mostrar cardiomegalia,
diuresis aumentada. En estos la presin venosa yugular y con campos pulmonares
pacientes la presin intracardiaca algunas veces se documenta limpios. El ensanchamiento de
y diastlica pericrdica es de solo distencin venosa. Se preserva el la silueta cardiaca no se ver
6-12 mmHg. En estos pacientes descenso del seno x, sin embargo en taponamiento agudo porque
se documentan alteraciones el descenso y esta atenuado se requiere de al menos 200
ecocardiogrficas como derrame o ausente debido al llenado ml de lquido pericrdico para
pericrdico loculado, colapso diastlico tardo del ventrculo. El que se ensanche la silueta. La
de cmaras derechas y cambios pulso paradjico, es un hallazgo ecocardiografa, es necesaria
en el flujo mitral y tricuspdeo comn en taponamiento cardiaco a pesar de que el diagnstico
con la respiracin. Los hallazgos moderado a severo. Este pulso es del taponamiento cardiaco es
clnicos (taquicardia, distencin generado por la interdependencia clnico. Su uso fue recomendado
venosa yugular y pulso ventricular. El roce pericrdico fuertemente por las guas
paradjico) son menos comunes. puede detectarse en taponamiento del Colegio Americano de
La forma de taponamiento cardiaco debido a pericarditis. Cardilogos (ACC), la Academia
regional, se desarrolla cuando hay Americana del Corazn (AHA)
derrames pericrdicos loculados, EVALUACIN DEL y la Sociedad Americana de
hematomas localizados; donde PACIENTE Ecocardiografa (ASE) del ao
solo hay compresin de ciertas 2003. Los datos ecocardiogrficos
cmaras cardiacas. Los hallazgos Todo paciente con sospecha ms importantes son: colapso de
clnicos y ecocardiogrficos clnica de taponamiento cmaras cardiacas, alteraciones de
estn muchas veces ausentes. cardiaco, debe ser evaluado con volumen y flujos con la mecnica
Esta variante de taponamiento electrocardiograma, radiografa respiratoria y alteraciones en la
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vena cava inferior. El colapso pacientes con taponamiento como derrame pericrdico,
de atrio derecho, se produce en cardiaco. Este hallazgo es muy evidencia de colapso de cmaras
distole, y este signo es muy sensible pero poco especifico del cardiacas, variacin de flujo,
sensible y especifico si se extiende taponamiento. El TAC y la RMC dilatacin de vena cava inferior;
mas de 1/3 de la totalidad del ciclo no se requieren para la evaluacin es consistente y muy sugestivo
cardiaco. Por su parte el colapso del paciente, si la ecografa esta de taponamiento cardiaco. Sin
diastlico del ventrculo derecho, disponible. Algunos hallazgos embargo el diagnstico definitivo
es menos sensible que el colapso radiolgicos de ambos estudios de esta patologa se har
del atrio derecho; este puede presentes en un taponamiento cuando se confirme la mejora
que no ocurra en ventrculos cardiaco son: derrame pericrdico, hemodinmica y buena respuesta
derechos hipertrofiados o distencin de vena cava y clnica al drenaje de liquido
cuando la presin diastlica venas hepticas, deformidad y pericrdico.
es muy elevada. El colapso de compresin de cmaras cardiacas,
cmaras cardiacas izquierdas se reflujo de la vena cigos y de la DIAGNSTICO
presenta en 25% de pacientes con vena cava inferior, entre otros. DIFERENCIAL
compromiso hemodinmico, y es El cateterismo cardiaco, no se
muy especifico de taponamiento. realiza como prueba diagnstica Los diagnsticos diferenciales
Es menos comn debido a inicial. Los datos que se pueden del taponamiento cardiaco se
que las paredes el ventrculo obtener con este estudio son: analizan basado en la cronicidad
izquierdo tienen mas masa equiparacin de presiones de los sntomas del paciente. En
muscular. Cambios recprocos diastlicas intracardiacas (entre el taponamiento cardiaco agudo,
en los volmenes del ventrculo 10-30 mmHg) e incremento de el paciente presenta por lo general
izquierdo y derecho ocurren la presin con inspiracin de presin venosa yugular elevada
con la respiracin, y durante la las cmaras cardiacas derechas e hipotensin; en este caso se
inspiracin, el septo ventricular y y reduccin de la presin de deber distinguir entre infarto
atrial se mueve hacia la izquierda, cmaras izquierdas, responsable agudo del miocardio (sobretodo
proceso que se revierte durante del pulso paradjico. de ventrculo derecho), trombo
la espiracin. La variacin embolismo pulmonar, o diseccin
respiratoria de los flujos mitral y DIAGNSTICO de aorta. En ninguna de estas
tricuspdeo, refleja la importancia patologas se presenta con pulso
de la interdependencia ventricular, El diagnstico de un taponamiento paradjico, lo cual ayudara a
en la que la hemodinmica de cardiaco, se realiza basado en diferenciarla del taponamiento
cmaras derechas e izquierdas los hallazgos del examen fsico cardiaco. En la forma de
estn directamente influenciadas e historia clnica, como dolor presentacin subaguda se
por cada una, a un nivel mucho torcico, sncope o presncope, documenta disnea, fatiga, presin
mayor que el normal. La dilatacin disnea o taquipnea, hipotensin, venosa yugular elevada y edema
y la reduccin de menos del 50% taquicardia, edema perifrico, perifrico; ac se debe distinguir
del dimetro de la dilatacin de presin venosa yugular elevada entre pericarditis constrictiva,
la vena cava inferior durante la y pulso paradjico. Estos signos insuficiencia cardiaca congestiva,
inspiracin, refleja una elevacin y sntomas asociados con cirrosis o hepatopata; siendo la
de la presin venosa central en cambios en ecocardiograma ecocardiografa muy til para
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Tabla #2: Hemodinmica del Taponamiento Cardiaco y la Pericarditis Constrictiva


Caracterstica Taponamiento Cardiaco Pericarditis Constrictiva
Pulso Paradjico Habitualmente presente Presente ~1/3
Presiones de llenado izquierda y
Presentes Presentes
derecha iguales
Morfologa de onda venosa sistmica Descenso y ausente Descenso y prominente (forma M o W)
Cambio inspiratorio de la presin
Descenso Aumento o sin cambio (signo Kussmaul)
venosa sistmica
Signo de la raz cuadrada en la
Ausente Presente
presin ventricular

esta distincin. En la tabla 2 ecocardiografas seriadas (cada 2 pericrdica del 2004 de la Sociedad
se enumeran algunas hallazgos a 3 das), evitando la disminucin Europea de Cardiologa, es la
hemodinmicos del taponamiento de la volemia y tratando la causa pericardiocentesis con catter.
en comparacin con la pericarditis principal del derrame pericrdico. Esta forma de drenaje guiada
constrictiva. Cualquier cambio en la cantidad por ecocardiografa, permite una
del derrame pericrdico que mejor medida de las distintas
TRATAMIENTO lleva al desarrollo de sntomas constantes hemodinmicas, es
compatibles con el taponamiento, ms barato que la ciruga y ayuda
El tratamiento definitivo del requieren drenaje de lquido a diferenciar de la pericarditis
taponamiento cardiaco, se pericrdico lo ms pronto posible. constrictiva. Sin embargo, el
consigue removiendo el lquido Dentro de las contraindicaciones lquido pericrdico tambin se
pericrdico, logrando as liberar relativas para el drenaje del puede drenar a travs de ciruga
la presin intrapericrdica lquido pericrdico se encuentran (por pericardiotoma o por ciruga
y mejorando el estado la hipertensin pulmonar video asistida). Se prefiere la
hemodinmico. La decisin de severa y ditesis hemorrgica intervencin quirrgica si hay
drenar el lquido pericrdico o coagulopata. La primera recidivas del derrame, si el
depende de su evaluacin clnica, condicin puede favorecer a derrame esta loculado, si se
hallazgos ecocardiogrficos y el una dilatacin del ventrculo requiere obtener una biopsia
riesgo del procedimiento. derecho posterior al drenaje, lo del pericardio o si el paciente
El taponamiento cardiaco con que afectara su funcionamiento presenta un coagulopata. Pero,
inestabilidad hemodinmica y podra desencadenar una esta forma de tratamiento es
requiere drenaje urgente insuficiencia tricuspdea. La ms riesgosa, debido a que
del lquido pericrdico, esto segunda condicin aumenta el requiere anestesia general, la
genera una mejora rpida en riesgo de sangrado y se debera cual puede empeorar la condicin
la hemodinamia cardiaca del de evitar el acceso subcostal hemodinmica del paciente. La
paciente. El taponamiento con la aguja en estos pacientes pericardiocentesis es tanto un
con mnima o nula afectacin para evitar la lesin heptica procedimiento teraputico como
hemodinmica se puede tratar que puede ser mortal en estos diagnstico, ya que en muchas
conservadoramente, con adecuada casos. El tratamiento de eleccin ocasiones es necesario analizar el
monitorizacin hemodinmica, segn las guas de la enfermedad lquido extrado para determinar
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la posible causa del derrame, realizando un adecuado drenaje ofrecer el tratamiento oportuno el
sobretodo en aquellos casos en del lquido pericrdico, ya que la cual mejorara la condicin clnica
donde la etiologa es desconocida. expansin del volumen aumenta y hemodinmica del paciente.
Luego de realizado el la presin intrapericrdica, la De lo contrario el retraso en el
procedimiento el paciente deber del atrio derecho y la presin diagnstico se puede generar el
ser monitorizado con telemetra de fin de distole del ventrculo fallecimiento del paciente, debido
continua y toma de signos vitales izquierdo; lo que empeorara la al rpido deterioro hemodinmico
al menos por las primeras 24-48 situacin clnica del paciente. con el que cursa esta patologa
horas. Posteriormente se realizar El uso de agentes inotrpicos cuando no es tratada a tiempo.
ecocardiografa antes de egresar con o sin vasodilatadores es Por esta razn es de vital
al paciente para garantizar la incierto, esto puede ser debido importancia conocer las causas,
adecuado remocin del lquido a que se ha descrito que la clnica, diagnstico y abordaje
y descartar posibles recidivas. estimulacin inotrpica en el teraputico del taponamiento
Los ecocardiogramas se debern taponamiento es mxima. No cardiaco para poder ofrecerle al
de repetir una a dos semanas obstante, se cree que el uso de paciente un adecuado manejo de
luego del alta, y de 6 a 12 meses dobutamina, se prefiere sobre su enfermedad, por esto se hace
despus del egreso. Sin embargo otros inotrpicos, para revertir la necesaria esta revisin.
la frecuencia de los controles de hipotensin. Los tratamientos de
ecocardiogramas depender de soporte ventilatorio con presin RESUMEN
la etiologa del derrame y de la positiva deberan ser evitados,
recurrencia de los sntomas. Las debido a que dificultan el llenado El taponamiento cardiaco se
complicaciones por el drenaje cardiaco al aumentar la presin produce por una acumulacin
del lquido son infrecuentes, intratorcica. de lquido pericrdico bajo
ocurren del 1.2 al 1.6% de casos presin, generando una
en manos expertas. Insuficiencia CONCLUSIONES alteracin del llenado cardiaco y
del ventrculo izquierdo, edema compromiso hemodinmico. Una
agudo de pulmn y dilatacin del El taponamiento cardiaco caracterstica fundamental de esta
ventrculo derecho son algunas representa un desafo para patologa es la interdependencia
de estas raras complicaciones. los profesionales de la salud ventricular, la cual se une junto
Existen terapias adicionales para involucrados en la atencin de los con la predominancia sistlica
el tratamiento del taponamiento pacientes con esta afeccin. Este progresiva del incremento
cardiaco. La replecin del trastorno presenta caractersticas inspiratorio en el retorno venoso,
volumen se realizar con sangre, clnicas especiales, por lo cual responsables de los hallazgos
plasma, dextrn o solucin salina; hay que saber identificarlas para al examen fsico y signos
si la condicin del paciente orientar estudios especficos imageneolgicos. Los pacientes
as lo requiere (se dice que la para confirmar o bien descartar con taponamiento se deben evaluar
presencia de presin sistlica esta patologa, haciendo uso por con ecocardiograma, radiografa
menor a 100 mmHg es un factor ejemplo de la ecocardiografa. Es de trax y electrocardiograma.
predictivo de buena respuesta a imperante realizar un abordaje Su tratamiento definitivo consiste
la fluidoterapia). Se repondr el rpido y efectivo para hacer un en la remocin por completo del
volumen siempre y cuando se este diagnstico temprano y as poder lquido pericrdico. El presente
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