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CAPÍTULO XXXV: TRAUMA PULMONAR

CAPÍTULO XXXV

Trauma pulmonar

Luis Gerardo García-Herreros, MD


Cirujano de Tórax
Hospital Central de la Policía
Bogotá

E l trauma del tórax es responsable del 25%


de las muertes por trauma cerrado. Las
lesiones por trauma cerrado tienen mayor mor-
1. Rápidamente letales: producen la muerte
en el instante o pocos minutos después.
2. Potencialmente letales: 50% de los pacien-
talidad que las causadas por trauma penetran- tes fallecen en pocas horas o en el curso
te, porque usualmente comprometen múltiples de pocos días por sepsis o falla orgánica
órganos. múltiple.
3. No necesariamente letales.
Aunque los pacientes con trauma cerrado y
penetrante comparten muchos principios, hay
que tener en cuenta algunas diferencias: MANEJO GENERAL
En el trauma cerrado:
DEL PACIENTE
• Hay fracturas costales múltiples (excepto CON TRAUMA PULMONAR
en niños).
• Puede haber hemotórax o neumotórax tar- El manejo debe ser individualizado, comen-
dío (>24 horas después del trauma). zando por una eficaz reanimación aplicando
• El trauma de la vía aérea superior se ma- el método ABC del ATLS del Colegio Ameri-
nifiesta como estenosis. cano de Cirujanos (American College of
• El trauma de la aorta torácica puede tener Surgeons).
manifestación tardía.
La vía aérea debe estar despejada y perma-
En el trauma penetrante: necer permeable; si la ventilación parece ina-
• Puede no haber fracturas costales. decuada, el paciente debe ser intubado y co-
• Hemotórax o neumotórax inmediato. locado en ventilación mecánica. Es muy im-
• El trauma de la vía aérea cursa con gran portante descartar rápidamente la presencia
escape aéreo. de neumotórax a tensión, hemotórax masivo,
• El trauma de los grandes vasos y del cora- taponamiento cardiaco o tórax inestable (ver
zón es exangüinante. la guía de Trauma de Tórax en esta misma
serie).
Las lesiones torácicas se clasifican en tres
grupos: La evaluación inicial, es global e incluye de-
terminación de los signos vitales y de la

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

perfusión de la piel, del estado de las venas Hay dos subgrupos en que se debe conside-
del cuello, la auscultación pulmonar y el exa- rar y emprender toracotomía de emergencia:
men abdominal. Se debe buscar, evaluar y
controlar la hemorragia mayor. Se debe prac- 1. Pacientes con severo deterioro cardiovas-
ticar una evaluación neurológica rápida (pu- cular post-traumático.
pilas, respuesta verbal y motora). 2. Pacientes en paro cardiaco reciente asocia-
do con trauma penetrante.
Se toman muestras para hemoclasificación y
solicitud de componentes sanguíneos. Se ca- Siempre hay que tener en cuenta que este es
nalizan dos venas antecubitales con catéteres un procedimiento formidable en un paciente
16G para una adecuada reposición del volu- moribundo, que sólo debe ser ejecutado por
men circulatorio con soluciones cristaloides un cirujano experto y en un centro que cuente
(SSN o lactato de Ringer). En este momento con las facilidades y equipos necesarios. La
debe obtenerse un estudio radiológico portá- mortalidad es muy alta.
til del tórax en posición A-P.

La siguiente es la gradación de la gravedad TRATAMIENTO ESPECÍFICO


en el trauma torácico mayor:
El trauma del parénquima pulmonar y de la
vía aérea puede resultar tanto del trauma pe-
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES netrante como del trauma cerrado. Se presen-
MUY GRAVES tan tres tipos de lesión:

• Lesión mortal: ausencia de signos vitales 1. Contusión pulmonar.


durante el transporte y a su llegada al ser- 2. Ruptura pulmonar o laceración pulmonar.
vicio de urgencias. 3. Lesión traqueo-bronquial.
• Lesión fatal: signos vitales presentes duran-
te el transporte, pero ausentes a su llegada Contusión pulmonar. Es el tipo de lesión más
al servicio de urgencias. frecuente. Se caracteriza por un área de ocu-
• Estado preagónico: semiconsciente. Algún pación del espacio aéreo por sangre. Se aso-
pulso periférico presente. Ausencia de pre- cia con trauma penetrante o trauma cerrado
sión arterial. mayor. Hasta 90% de los pacientes con con-
• Shock profundo: consciente. Tensión arte- tusión pulmonar tienen otras alteraciones torá-
rial sistólica por debajo de 80 mmHg. cicas que incluyen fracturas costales (70%),
neumotórax (60%), hemotórax (40%) y frac-
tura de clavícula (10%). La tasa de mortalidad
CIRUGÍA DE EMERGENCIA asociada con contusión pulmonar es de 14-
20%.
Solamente 10-15% de los pacientes con trau-
ma pulmonar, requieren toracotomía de emer- Los síntomas incluyen dolor torácico y disnea.
gencia. Los pacientes en quienes se realiza En el examen físico se encuentra taquicardia,
este procedimiento por un trauma severo del taquipnea y estertores alveolares en el sitio
tórax exhiben una elevada mortalidad, como de la contusión. Frecuentemente cursan con
se describde en la guía Trauma de Tórax en hemoptisis leve, sin embargo ninguno de estos
esta misma serie. signos o síntomas es específico. La clave del

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CAPÍTULO XXXV: TRAUMA PULMONAR

diagnóstico reside en la sospecha clínica ba- El tratamiento inicial consiste en toracostomía


sada en la historia y la descripción del meca- cerrada para lograr expansión pulmonar; si
nismo de la lesión. ésta no se logra, se hace necesaria la toraco-
tomía con el fin del reparo primario de la
Los cambios radiológicos aparecen seis a lesión.
ocho horas después del trauma. Se observa
una región de consolidación pulmonar, usual-
mente periférica, adyacente al área traumati- CIRUGÍA EN EL TRAUMA PULMONAR
zada sobre la pared del tórax.
Las lesiones pulmonares que requieren inter-
El tratamiento incluye terapia respiratoria y vención quirúrgica son generalmente el resul-
administración de oxígeno suplementario para tado de trauma penetrante. Se practica tracto-
mantener adecuados niveles de PaO2. La mía pulmonar con grapas para lograr el me-
administración de antibióticos profilácticos no nor grado de desvascularización.
ha demostrado beneficio en el tratamiento de
la contusión pulmonar. Pocas veces se requiere lobectomía o neumo-
nectomía. La lobectomía es necesaria cuan-
Laceración pulmonar. La laceración pulmo- do un lóbulo está completamente desvascula-
nar se caracteriza por disrupción de la pleura rizado o destruido.
visceral y del parénquima pulmonar; es más
común en el trauma penetrante, aunque pue-
de verse en trauma cerrado mayor.
LECTURAS RECOMENDADAS
En la radiografía de tórax se presenta como
hemoneumotórax y condensación pulmonar; 1. American College of Surgeons. ATLS, Programa
el hemotórax masivo es muy raro. Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médi-
cos. Sexta edición. Comité de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos. Chicago, 1997.
El tratamiento consiste en toracostomía cerra- 2. Cortés F., Buitrago F. Trauma de tórax. Rev Fac
da (tubo de tórax), oxígeno suplementario y Med 2001; 48:35-44.
terapia respiratoria. Se recomienda el uso de 3. Gasparri M, Karmy-Jones R, Kralovich KA, et al.
cefalosporina de primera generación como Pulmonary tractotomy versus lung resection: via-
profilaxis de la infección del espacio pleural. ble options in penetrating lung injury. J Trauma
2001; 51:1092-1095.
Lesión traqueo-bronquial. La lesión traqueo- 4. Kabon B, Waltl B, Leitgeb J, Kapral S, Zimpfer M.
bronquial con ruptura se produce usualmente First experience with fiberoptically directed wire-
por trauma penetrante con lesión directa de un guided endobronchial blockade in severe pulmo-
nary bleeding in an emergency setting. Chest
bronquio mayor (lobar, segmentario) o de la trá-
2001; 120:1399-1402.
quea. Resulta en colapso pulmonar ipsilateral,
5. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Shatz DV, et al.
con neumotórax a tensión. En el trauma cerra- Management of traumatic lung injury: a Western
do puede existir también lesión traqueo-bron- Trauma Association Multicenter review. J Trauma
quial, la cual comúnmente se manifiesta como 2001; 51:1049-1053.
estenosis tardía del bronquio o de la tráquea. 6. Pape HC, Remmers D, Rice J, et al. Appraisal of
early evaluation of blunt chest trauma: development
El diagnóstico se establece mediante la iden- of a standardized scoring system for initial clinical
tificación broncoscópica de la lesión. decision making. J Trauma 2000; 49:496-504.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

7. Rocco G, Allen M. Bronchial repair with pulmonary 9. Velmahos GC, Baker C, Demetriades D, et al.
preservation for severe blunt trauma. Thorac Lung-sparing surgery after penetrating trauma
Cardiovasc Surg 2001; 49:231-233. using tractotomy, partial lobectomy, and
8. Tapias L, ReyM. Trauma de tórax. Med UIS 1997; pneumonorrhaphy. Arch Surg 1999; 134:186-189.
11:210-218.

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