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Esquizofrenia

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ESQUIZOFRENIA

Hospital Posadas
Servicio de Psicopatología

DEFINICIÓN:
Según la Organización Mundial de la Salud: La Esquizofrenia está caracterizada por un disturbio fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento, percepciones alteradas, respuestas emocionales inapropiadas y autismo. Estos síntomas son experimentados en presencia de conciencia clara y generalmente con capacidad intelectual conservada.

Bleuler:
Le llamó “esquizofrenia”, dividió los síntomas en fundamentales y accesorios dependiendo si estaban o no presentes en todos los casos y a lo largo de toda la enfermedad.
Síntomas fundamentales (las cuatro “A”) • • • • Perturbación de la Asociación Trastorno de la Afectividad Ambivalencia Autismo Síntomas accesorios • • • • • Ideas delirantes Alucinaciones Alteraciones del lenguaje y la escritura Síntomas somáticos y catatónicos Síntomas agudos (estados manÍacos, confusionales, crepusculares)

EPIDEMIOLOGÍA:
Se presenta en el 1% de la población. La edad de inicio en hombres está entre los 15 y 25 años. Para las mujeres es algo más tardía y se ubica entre los 25 y los 35 años. En los pacientes masculino la enfermedad no sólo puede comenzar en forma más temprana, sino también tener un curso más delirante. El 75% de los casos tiene una edad de comienzo entre los 15 y 35 años. Se hospitaliza el 62% de los casos. El índice de suicidio es alrededor de 15%. Variables psicosociales, son por ejemplo, el estado civil, ya que predomina el porcentaje en solteros y separados. tendencia a observarse en clases sociales bajas.

ETIOPATOGENIA:
Factores reproductivos. Hipótesis de neurodesarrollo anormal. Hipótesis de la dopamina.

NEUROPATOLOGÌA:
Hallazgos Anatómicos en cerebros esquizofrénicos: Aumento del tamaño ventricular. Aumento de los surcos corticales. Reducción bilateral de los lóbulos temporales, amígdalas e hipocampo. Disminución del tamaño total del cerebro. Alteración de la densidad neuronal en segmentos prefrontales. Frecuente disminución del hemisferio izquierdo. Hiperactividad dopaminérgica subcortical. Hipoactividad dopaminérgica prefrontal. Disfunción serotoninérgica. Disfunción de aminoácidos neuroexitatorios (glutamato).

Manifestaciones Clínicas:
Analizar tres aspectos fundamentales: ningún signo ni síntoma clínico es patognomónico de esquizofrenia. Los síntomas de los pacientes cambian con el tiempo. Al interrogatorio se debe tener en cuenta el nivel de educación, la capacidad intelectual, y la pertenencia cultural y subcultural del paciente.

Síntomas Positivos y Negativos:
Síntomas positivos Son características psicológicas “añadidas“ como resultado del trastorno, pero que no se observan normalmente en las personas sanas. - ideas delirantes - alucinaciones - discurso desorganizado - conducta desorganizada - síntomas catatónicos - agitación Síntomas negativos Son aptitudes psicológicas que casi todo el mundo posee, pero que han "perdido" las personas que padecen esquizofrenia. - afecto embotado o aplanamiento afectivo - retraimiento emocional - retraimiento social - apático - falta de espontaneidad - pensamiento estereotipado - limitación en la fluidez y la productividad del discurso y pensamiento. - anhedonia - déficit atencional

PERIODOS CLINICOS
Periodo de comienzo: Periodo de dudas de diagnostico. Puede tener un comienzo de forma confusional, de excitación psicomotrìz, de forma depresiva, de manera melancólica o la forma delirante. Periodo de Estado: Hay periodo de estado una vez instalado el cuadro esquizofrénico. En este periodo haremos el estudio clínico completo, reparando en las alteraciones que se exteriorizan en cada una de las funciones psíquicas. Periodo Terminal: La etapa final esta caracterizada por la acentuación paulatina de una particular debilitación psíquica, hasta culminar en lo que se ha llamado: demencia esquizofrenia.

Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, o abulia Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Formas clínicas:
Según DSM IV TR
Tipo paranoide: A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. Tipo desorganizada: A. Predominan: 1. lenguaje desorganizado 2. comportamiento desorganizado 3. afectividad aplanada o inapropiada B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico. Tipo catatònico: 1. flexibilidad cérea o estupor 2. actividad motora excesiva 3. negativismo extremo o mutismo 4. peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas 5. ecolalia o ecoprax Tipo indiferenciado : Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios Para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico. Tipo residual: A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. B. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia.

Tipo paranoide:
Preocupación por una idea delirante de persecución, o de grandeza. Alucinaciones auditivas frecuentes. El primer episodio aparece a una edad mayor que la esquizofrenia catatònica o desorganizada. Los pacientes están tensos, son suspicaces, defensivos, reservados y, a veces, hostiles y agresivos, pero, en ocasiones, se pueden comportar adecuadamente en situaciones sociales. Su inteligencia en áreas no invadidas por su psicosis tienden a permanecer indemne.

Tipo desorganizada:
Llamada hebefrenica se caracteriza por una marcada regresión de comportamientos primitivos, desinhibidos y no organizados. Comienza precozmente antes de los 25 años. Su trastorno de pensamiento es pronunciado y su contacto con la realidad es pobre. Su aspecto personal es ruinoso, su comportamiento social y sus respuestas emocionales son inapropiadas y, a menudo, estallan en risas sin ninguna razón aparente. En estos casos, son comunes las muecas y las gesticulaciones incongruentes; los adjetivos tontos o fatuos son los que mejor describen su comportamiento. Mal pronostico.

Tipo catatònico:
La característica clásica de tipo catatònica es una marcada alteración de la función motora, que puede consistir en estupor, negativismo, rigidez, excitación o adopción de figura. En ocasiones, el paciente muestra rápidos cambios entre extremos de excitación y estupor. Las manifestaciones asociadas son estereotipias, manierismo y flexibilidad cérea. El mutismo es particularmente común. A veces, se necesita atención medica, debido a desnutrición, agotamiento.

Tipo residual: Se caracteriza por evidencia continuada de la alteración esquizofrénica en ausencia de un conjunto completo de síntomas activos o de suficientes síntomas para cumplir con el diagnostico de otro tipo de esquizofrenia. Suele haber embotamiento emocional, retraimiento social, comportamiento excéntrico, pensamiento ilógico y leve disgregación de asociaciones.

Tipo indiferenciado: Pacientes evidentemente esquizofrénicos que no pueden ser fácilmente encasillados en uno u otro tipo. El DSM-IV-TR clasifica estos casos como de tipo indiferenciados.

TRATAMIENTO:
HOSPITALIZACIÓN. FARMACOTERAPIA. TEC.

Hospitalización
Indicada con fines diagnóstico, para estabilizar las medicaciones, para seguridad del paciente debido a ideación suicida u homicida, y en caso de comportamiento groseramente desorganizado o inapropiado como incapacidad de atender las necesidades básicas, como alimentarse vestirse y guarecerse. Disminuye el estrés de los pacientes y les ayuda a estructurar sus actividades cotidianas. Se ha mostrado que estadios breves de 4 semanas son iguales de eficaces que hospitalizaciones prolongados y que los contextos hospitalarios con enfoques conductistas activos dan mejor resultado que las instituciones de reclusión. Durante la hospitalización, se debe conectar a los pacientes con organizaciones para cuidados posteriores, como sus hogares, familias sustitutas, hogares de alojamientos y cuidados e instituciones de transición.

Farmacoterapia
Tratan los síntomas del trastorno pero no curan la esquizofrenia. Hay dos clases principales de fármacos antipsicóticos: antagonistas del receptor dopaminérgico (clorpromazina, haloperidol) y antagonistas de serotonina-dopamina (risperidona y clozapina). Antagonista de receptor dopaminergico: Eficaces para tratar la esquizofrenia en particular para tratar los síntomas positivos (ideas delirantes) Tienen desventajas importantes, ya que se asocian con efectos adversos, molestos y serios. Los efectos molestos mas frecuentes son: acatisia y síntomas tipo parkinsonianos de rigidez y temblor. Los posibles efectos graves son discinesia tardía y síndrome maligno por neuroléptico. Antagonista de serotonina-dopamina: Los ASD provocan síntomas extrapiramidales mínimos o nulos, interactúan con diferentes tipos de receptor dopaminergico que los antipsicòticos convencionales y afectan los receptores tanto de serotonina como de acido glutámico. Son eficaces para tratar los síntomas negativos de esquizofrenia (retraimiento). Son por lo menos, tan eficaces como el haloperidol para los síntomas positivos de esquizofrenias, son singularmente eficaces para los síntomas negativos y causan menor síntomas extrapiramidales

Antipsicóticos:
Típicos:
Haloperidol Clorpromazina Levomepromazina Zuclopentixol Clotiapina Trifluorperacina Tioridacina

Atípicos:
Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Aripiprazol

Examen clínico básico y previo a toda medicación antipsicótica Examen clìnico general. Estado general de nutriciòn e hidrataciòn. Examen neurològico Anàlisis bàsico de sangre ECG Anàlisis de embarazo Historia psicofarmacològica Evaluaciòn de abuso de sustancias

Principios terapéuticos:
Se deben definir cuidadosamente los síntomas que se desea tratar. Se debe prescribir un antipsicòtico que ya el paciente. Si no se cuenta con esta elección del antipsicòtico se debe basar efecto adverso. ha sido útil para información, la en el perfil de de no en

La duración mínima de una prueba de antipsicòtica es tres a cuatro semanas en dosis adecuada. Si la prueba es exitosa, se puede probar un antipsicòtico diferente, general, de una clase distinta.

Se debe mantener a los pacientes con la mínima dosis eficaz de medicación. Complemento Psicoterapéutico.

Terapia Electroconvulsiva: Psicosis aguda con alucinaciones de autoeliminación que no remiten con tratamiento antipsicótico. En esquizofrenias resistentes. En catatonías agudas con compromiso del estado general. En depresión post-brote.

Objetivos del tratamiento:
- Mejoría de todos los síntomas positivos y negativos. - Prevención de la hospitalización. - Capacidad de vivir independiente. - Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales. - Ausencias de efectos relacionados a los medicamentos. - Una adecuada calidad de vida en general e interacción social.

Conclusiones:
La comunidad medica y científica se encuentra diariamente buscando maneras mas eficientes y efectivas para ayudar a los pacientes con esquizofrenia. Mientras tanto, el tratamiento integral debe incluir un plan adecuado para cada paciente con las siguientes opciones: Psicoterapia individual, psicoterapia familiar, psicoterapia grupal, comunidad terapéutica, psicodrama, hospital de día, psicoeducación, terapia ocupacional y medicación antipsicótica. Todo esto, en conjunto, va a favorecer la adherencia del paciente a un tratamiento global y beneficiara así, a la larga, a todo el sistema asistencial, familiar y social. Es lo que se denomina el mejoramiento de la calida de vida que es a lo que debe tender todo nuestro esfuerzo.

Bibliografia
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