Conciencia

stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 13
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Psicopatología de la
CONCIENCIA
P. Muñoz Domínguez, M. S. Mondragón Egaña
y J. B. Anguiano Jiménez
Mi propio cuerpo es consciente para mí, así como mi existencia,

y al mismo tiempo lo veo con los ojos y lo toco con las manos.
El cuerpo es la única parte del mundo que es simultáneamente sentida por dentro
y en la superficie percibida. Es un objeto para mí y yo soy ese cuerpo mismo.
K. JASPERS (1)
INTRODUCCIÓN
Definir el término «conciencia» entraña una especial dificultad. Incluso es posible afirmar
que, en su exploración o en su propia definición, es necesario considerar otras áreas del
conocimiento psíquico, como la atención o la orientación. Por este motivo, su delimitación psi-
copatológica resulta confusa y etérea en ocasiones.
A lo largo de los años, varios autores han tratado de establecer los límites de la concien-
cia, o bien de definirla:
• Según Bleuler, la conciencia es «el conocimiento del conocimiento propio».

• Störring llama «conciencia racional» a aquel estado en el que una vivencia psíquica
tiene lugar con tal claridad que puede ser concebida con el pensamiento y distinguida
de otras vivencias, siendo posible hablar de ella de un modo significativo.
• Para Scharfetter (2), la conciencia es un término abstracto que no debe ser enten-
dido como sapiencia acerca de uno mismo o del mundo. La conciencia siempre apa-
rece referida a algo, resaltando así su dimensión social.
• Jaspers entiende por conciencia la interioridad real de la conciencia (en oposición a la
exterioridad del proceso biológico explorable); en segundo término, la escisión
sujeto-objeto; y en tercer lugar, el conocimiento de la conciencia en torno a ella
misma (1).
Actualmente, existe una clara tendencia a describir el difuso término de conciencia

desde el punto de vista empírico. Algunos autores la perciben como algo vago, fragmen-
14 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA
tado e imposible de definir de forma concisa. En otras palabras, más que intentar una defi-
nición precisa de dicho concepto, se pretende entenderlo desde sus diversos aspectos,
apoyándose en los datos técnicos y científicos disponibles, a la vez que se avanza en su
conocimiento.
En este sentido, Farber y Churchland (3) proponen tres subdivisiones básicas de la con-
ciencia, que pueden favorecer el entendimiento de la misma:
• Conciencia de la conciencia. Relación entre observador y fenómeno observado.
Alguien es consciente de algo.
• Altas facultades. Atención, razonamiento y autocontrol.
• Estados de conciencia. Con sus diversos grados, desde lo consciente a lo incons-
ciente.
A pesar de que algunos filósofos manifiestan un claro pesimismo sobre la capacidad de
la neurociencia para explicar el fenómeno de la conciencia, en este capítulo se intentarán
recoger las principales aportaciones que han realizado diversos autores en este campo.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
El estudio de la psicopatología de la conciencia implica un conocimiento, por lo menos
somero, de la anatomía y la fisiología del sistema nervioso central (SNC). Obviamente, un
campo tan amplio no puede ser abarcado en esta introducción por cuestiones de espacio,
pero sí se puede mostrar una breve descripción de sus bases.
Según un axioma de la biología, nada permanece en el tiempo si no confiere alguna ven-
taja al organismo. Un sistema tan complejo como el de la conciencia se ha venido desarro-
llando en el hombre a lo largo de mucho tiempo, según una serie de fenómenos adaptativos
(4). Su conocimiento supone, en la medida de lo posible, el conocimiento de sus funciones, de
sus interacciones y de las bases anatómicas en las que reside su actividad.
De forma muy resumida, se puede decir que hay por lo menos cuatro funciones mentales
que requieren la experiencia interna de la conciencia:
• Planificar estrategias.
• Ejecutar planes.
• Dirigir la atención.
• Recuperar recuerdos.
Todas ellas parecen estar relacionadas con la corteza prefrontal, aunque se sabe con cer-
teza que también hay otras áreas implicadas (4). La corteza prefrontal (parte del lóbulo fron-
tal anterior a la corteza motora clásica) se divide en tres partes fundamentales:
• Campos oculares frontales. Relacionados con la dirección de la atención espacial.
• Corteza lateral frontal. Relacionada con la planificación y el establecimiento de priori-
dades.
• Corteza orbital frontal. Relacionada con las funciones emocionales y motivacionales.
Después de conocer someramente las funciones básicas de la experiencia consciente y
su principal localización anatómica, se tratará ahora de la anatomía del SNC en un sentido
más amplio.
Psicopatología de la CONCIENCIA 15
La unidad básica constitutiva del SNC es la neurona, revestida de una membrana que
limita su contenido químico del medio externo. El cerebro humano se compone de millones de
neuronas interconectadas entre ellas, que se concentran especialmente en la superficie del
cerebro o corteza conformando la sustancia gris (el nombre deriva del aspecto a simple
vista grisáceo de la acumulación de cuerpos o somas neuronales). Además, las neuronas
están constituidas por axones que, en su mayor parte, se recubren por una vaina de mielina,
que les otorga una apariencia pálida: constituyen la sustancia blanca (5). En los espacios inter-
neuronales se encuentran las células de la neuroglia, cuya función, desconocida hoy, parece
ser más compleja que la de actuar como puro tejido conjuntivo o de sostén.
La función de esta inmensa red neuronal consiste en transmitir impulsos nerviosos de una
parte a otra del organismo. Millones de conexiones sinápticas se producen en el cerebro a
cada momento, sin que el individuo cobre conciencia de ello, transmitiendo, entre otras
cosas, la información imprescindible para el mantenimiento de la homeostasis corporal (6).
El principal sistema neuroanatómico relacionado con la conciencia es la formación reticu-
lar, llamada así por su estructura en retículo, con fibras orientadas transversal y longitudinal-
mente, entrecruzadas, y que encierran diferentes grupos celulares. Se extiende desde el
tallo encefálico bajo, atraviesa el mesencéfalo y el tálamo, y se difunde por la corteza cere-
bral. Su considerable número de sinapsis determina el carácter difuso e inespecífico de su
función última (7).
El sistema reticular activador ascendente parece mantener un estado de alerta impres-
cindible para el inicio de la atención, como base del conocimiento y de la acción (8). Sus cone-
xiones con los núcleos intralaminares del tálamo excitan el cerebro en su conjunto, en espe-
cial la corteza cerebral. Parece ser que esta última estructura, el núcleo intralaminar de
ambos tálamos y la actividad neuronal surgida en su entorno más cercano, cobran especial
relevancia para posibilitar la existencia de llamada conciencia subjetiva (9, 10). Este estado de
alerta permite al cerebro manejar la información en condiciones óptimas (8).
A pesar de todo, conviene insistir en que la formación reticular, por sí sola no determina
la conciencia. Ésta viene generada por la interacción de diversas estructuras (corteza,
tálamo, formación reticular) y diversos factores (humorales, endocrinos, sensoriales, etc.).
La estimulación eléctrica de la porción mesencefálica, protuberancial o medular de la
formación reticular provoca una activación inmediata de la corteza cerebral (p. ej., un animal
dormido despierta inmediatamente). Una lesión grave de estas áreas (tumores, hemorra-
gias, encefalitis letárgica) desencadena un estado de coma, y el individuo no es capaz de
responder a los diferentes estímulos (7). De la misma forma que el estado de conciencia
varía, a lo largo del día, desde una actividad máxima hasta la inatención o la somnolencia, la
intensidad de dichas lesiones determina en los enfermos que las padecen distintas manifes-
taciones clínicas que van desde la confusión hasta el coma.
Parece ser que la estimulación de la porción mesencefálica de la formación reticular es la
responsable del estado normal de vigilia del cerebro, mientras que la de la porción talámica
activa determinadas zonas específicas de la corteza. Además de una activación general, la
formación reticular ejerce una acción selectiva sobre ciertas áreas cerebrales para dirigir
la atención cuando es necesario. Asimismo, a través del haz reticuloespinal, regula el tono
muscular.
En este punto conviene señalar que estado de conciencia y estado de vigilia no son tér-
minos sinónimos. La vigilia supone un estado más primitivo, que descansa directamente
sobre la activación de la formación reticular, mientras que la conciencia supone la integra-
ción de todos los impulsos sensoriales, que determinan la comprensión de uno mismo y el
conocimiento del ambiente circundante.
En general, puede decirse que el papel de la formación reticular en la mediación del
sueño y la conciencia no está suficientemente aclarado. Existen teorías clásicas que inter-
pretan el sueño como un estado pasivo (la descerebración produce sueño permanente en ani-
males de experimentación), y otras más modernas que lo interpretan de forma activa (la esti-
mulación leve y repetitiva de algunos locus cerebrales provoca sueño). Tampoco faltan los
estudios que extienden la localización de la actividad eléctrica cerebral a otras áreas como
el diencéfalo y, en especial, el tálamo (11).
Actualmente se tiende a focalizar las investigaciones sobre la conciencia selectiva (la con-
ciencia de qué, la conciencia de algo, etc.), en detrimento del término más ambiguo y difuso
de conciencia (11). Los científicos, antes que intentar aislar la conciencia como objeto indivi-
dual de estudio, prefieren entenderla como proceso, experiencia, función (o funciones) o
incluso como un producto (6). Sin profundizar demasiado en esta cuestión, hoy día se maneja
la idea de que un complejo reticular selectivo permite la interacción entre algunos núcleos talá-
micos específicos y la corteza cerebral, bajo el control, opuesto pero complementario, de la
sustancia reticular cerebral y del lóbulo frontal. Además, este control, extraordinariamente
selectivo, depende de la naturaleza de los estímulos de alerta o de excitación. Para Schei-
bel (11) este esquema aglutina el sustrato funcional y estructural de la conciencia selectiva.
Además de las estructuras neuroanatómicas mencionadas, numerosas sustancias quími-
cas se han relacionado con la conciencia y la actividad cortical y subcortical subyacente:
entre ellas, aminoácidos (glutamato, aspartato y ácido gammaaminobutírico [GABA]), neuro-
péptidos y monoaminas. De este modo, la hiperactivación (arousal) se ha asociado a una dis-
minución de la liberación de noradrenalina, serotonina y dopamina unida a un incremento de
acetilcolina (6).
En los seres humanos, la actividad eléctrica cerebral puede recogerse externamente a
través de microelectrodos, y de esta forma puede ser analizada en respuesta a estímulos sen-
soriales durante los estados de alerta o de inconsciencia, estableciéndose posteriormente y
por consenso dicha actividad eléctrica como normal o anormal. El electroencefalograma
(EEG) se ha mostrado como un indicador objetivo del estado general de conciencia, del nivel
de vigilancia y de la activación local cerebral (6) del individuo. Engel y Romano, por ejemplo,
en un trabajo clásico, correlacionan el deterioro de la conciencia (en concreto el delirium)
con el enlentecimiento del EEG. Estos autores defienden que si la alteración de la conciencia
es reversible también lo serán las alteraciones eléctricas, las cuales son independientes del
proceso subyacente y tienden a normalizarse gracias a las diversas intervenciones clínicas.
Las diferentes técnicas de neuroimagen funcional y estructural, como la tomografía
computarizada (TC), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magné-
tica (RM), aportan información sobre el funcionamiento cerebral y sobre la integridad de las
estructuras relacionadas con la conciencia, al tiempo que abren un amplio abanico de fenó-
menos que, potencialmente, pueden ser estudiados con vistas a su mejor entendimiento (3).
Dado el actual estado de las neurociencias, cabe esperar que el mejor entendimiento de
la naturaleza de la conciencia acabe pasando por un mayor conocimiento del funcionamiento
cerebral global (6). Penfield, en sus últimas publicaciones, recoge cómo tras años de investi-
gación no había sido capaz de resolver el problema «mente-cerebro». Incluso cree haber mal-
gastado su tiempo en la búsqueda de la solución a ese dilema. Nosotros, no obstante, prefe-
rimos cerrar este apartado con las conclusiones extraídas de los trabajos de Jaspers, según
las cuales sí parecen existir sistemas neuronales en el diencéfalo y en la corteza cerebral

que son de particular importancia en el control de los estados de conciencia y de alerta per-
ceptual. Estos sistemas funcionan de forma mucho más lenta que los sistemas motores o
sensoriales, por lo que se deduce que la experiencia consciente precisa de más tiempo para
su desarrollo que la llegada de impulsos sensoriales específicos (6).
Sin duda se necesitan más estudios que abran nuevas puertas al conocimiento de la
conciencia, para así poder entenderla en toda su globalidad y complejidad.
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA

Autores como H. Ey (12) (Cabaleiro Goas, 1966), basándose en la concepción organodi-
námica, consideran difícil separar los trastornos de la conciencia en cuantitativos y cualitati-
vos, priorizando el carácter fundamentalmente cuantitativo, al que se añaden unas cualidades
propias de cada caso y producidas por la misma desestructuración.
En cambio, otros como Scharfetter y Vallejo consideran útil la división entre cuantitativo
y cualitativo, entendiendo los trastornos de la conciencia como alteraciones cuantitativas a
las que se sobreañaden actividades psíquicas patológicas. Dado que no existen diferencias
significativas desde el punto de vista conceptual entre ambas teorías, dividiremos las varia-
ciones de la estructura de la conciencia en cuantitativas y cualitativas, pues dicha clasifica-
ción facilita la comprensión de los diversos síndromes y es útil a la semiología clínica psi-
quiátrica.
Dentro del grupo de las alteraciones cuantitativas de la conciencia abordaremos el
estado de conocimiento del ambiente y, más en concreto, su vertiente cuantitativa (estado
vigil). En el sujeto normal y totalmente despierto la intensidad de la conciencia varía de forma
considerable. Estas oscilaciones del estado vigil son reguladas por el propio organismo
(autorregulación del ritmo sueño-vigilia y de la actividad básica), pero, además, dependen del
«modo de encontrarse» del sujeto; así, por ejemplo, cuando se realiza una tarea difícil o
cuando se experimentan emociones intensas como el miedo, el nivel de conciencia es muy
alto, todo lo contrario sucede en el mismo individuo cuando se halla realizando una tarea tri-
vial o está aburrido.
Aunque en este apartado no se trate la atención, debe advertirse que ésta se encuentra
estrechamente relacionada con la conciencia. La facultad de atención es una especie de «rayo
luminoso» constitutivo de la conciencia. El sector del campo de conciencia enfocado por la
atención en un momento determinado se convierte en su porción central, y se distingue por
alcanzar el máximo de claridad vivencial en dicho momento. Cualquier alteración del nivel de
atención, lo será inexorablemente también de la conciencia.
El grado de vigilancia se explora a partir de la autoobservación del sujeto, y dentro del
entorno clínico, a partir de su interrogatorio (entrevista psiquiátrica) y de la observación de
su comportamiento. Frente a un enfermo en quien se sospeche un trastorno de la conciencia
habrá que prestar especial atención a ciertos aspectos, como:
• Su capacidad atencional (de fijar y de mantener la atención).

• Su conducta motora (agitación, inhibición, etc.).
• Su reactividad afectiva.
• La presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios.
En la historia clínica hay que recoger la existencia o ausencia de enfermedades somáticas

concomitantes que puedan asociarse con la alteración del nivel de conciencia, así como los
antecedentes de enfermedades psiquiátricas y de consumo de fármacos o de tóxicos (alco-
hol, opiáceos, etc.).
Entre las enfermedades somáticas cabe destacar los traumatismos craneoencefálicos,
las alteraciones cardiovasculares y pulmonares, los trastornos metabólicos y endocrinológi-
cos, y otras menos frecuentes, como las enfermedades del tejido conjuntivo.
Como ya se ha comentado, en condiciones normales el ser humano presenta una serie
de fluctuaciones fisiológicas en su grado de conciencia, que vienen reguladas por numero-
sos factores. De forma patológica, dichas fluctuaciones pueden dar lugar a trastornos tanto
por exceso como por defecto.
Elevación del nivel de conciencia

La elevación del nivel de conciencia se denomina «hipervigilia», y es el resultado de la
exaltación de los sistemas neurobiológicos que controlan la función cognitiva del ser humano.
La hipervigilia se caracteriza por la vivencia de claridad de conciencia, que puede asociarse
a un aumento tanto de la actividad motora como de la verbal. Se trata de una percepción más
vivaz y de una repercusión emocional más intensa, donde el vivenciar parece centrarse, de un
modo nuevo, en aspectos distintos de los habituales y cotidianos.
Aunque no se trata de un síntoma muy frecuente en la práctica clínica habitual, su pre-
sencia suele asociarse a intoxicaciones endógenas o exógenas. Son característicos los esta-
dos de hipervigilancia secundarios a la fase inicial de las intoxicaciones por anfetaminas, alco-
hol, dietilamida del ácido lisérgico (LSD), cannabis u otros tóxicos. Dichos estados son
transitorios, debidos al efecto tóxico, e incluso, una vez desaparecido éste, se experimenta
precisamente el polo opuesto del nivel de conciencia. También se observan síntomas de hiper-
vigilancia en los estados maniformes, en las formas iniciales de algunos subtipos de esquizo-
frenia o incluso en el aura epiléptica.
En ocasiones, la situación de hipervigilia desencadena reacciones paradójicas en las que
aparece un déficit funcional de la claridad de conciencia respecto al mundo externo, con gra-
ves distorsiones de la atención, que dan lugar a un estado de distraibilidad. Este fenómeno
llevó a Zutt a señalar una polarización de la conciencia entre el sopor y la hipervigilia, consi-
derando este autor que la máxima claridad de conciencia se sitúa en una zona intermedia de
ambos polos.
Cuando el grado de hipervigilia es máximo (como en el ejemplo anterior) se denomina
«hiperfrenia». Suele aparecer en estados de excitación psíquica extrema.
Disminución del nivel de conciencia

Un sujeto despierto se dirige activamente hacia otro sujeto o hacia un objeto mediante la
vista, el oído, el sentimiento, el pensamiento, el habla, etc., y en todo momento se encuentra
dispuesto a la acción. A partir del estado vigil, diversos estadios de somnolencia conducen
hasta el sueño: separación o desprendimiento del entorno, ojos cerrados, apagamiento de la
atención, disminución de la disposición a reaccionar, modificaciones del ritmo respiratorio, etc.
Los grados de descenso del nivel de conciencia son: obnubilación, somnolencia, sopor
y coma.
! Obnubilación
La obnubilación es el debilitamiento ligero del nivel de conciencia durante el cual los
estímulos exteriores precisan de una cierta intensidad para hacerse conscientes, y el pensar
discurre con alguna dificultad y de un modo incompleto, sin que por ello llegue a existir una
falta de reconocimiento acerca de la situación (Bleuler).
La obnubilación casi siempre va acompañada de somnolencia, falta de espontaneidad y
lentificación. Sin estimulación, el individuo parece estar sumido en el sueño, pero todavía es
capaz de deambular y actuar, hasta cierto punto, de modo ordenado. Se le puede desper-
tar, hablándole y/o tocándole. El paciente entiende órdenes sencillas, como dar la mano o
mostrar la lengua, y las obedece, aunque muy lentamente. La mayoría de las veces no
presta una atención ordenada al entorno; en otras, se muestra parcialmente desorientado.
Las manifestaciones verbales son escasas, se mantiene silencioso o murmura unas pocas
palabras.
! Somnolencia
La somnolencia se caracteriza por una disminución de la actividad vigil y una inclinación
excesiva al polo hipnótico. El paciente presenta apatía, enlentecimiento y sueño. Si se le deja
solo se duerme, pero se le puede despertar llamándole o tocándole. Cuando se despierta se
encuentra al principio extrañado, pero luego en muchas ocasiones está parcialmente orien-
tado. Si el enfermo todavía es capaz de hablar, la articulación de su lenguaje casi siempre es
deficiente (murmullos). No muestra ya manifestaciones espontáneas, sólo escasos movi-
mientos de defensa, de retirada o de rectificación de su postura. Los reflejos están conser-
vados, si bien el tono muscular se halla algo disminuido, y con él los reflejos tusígeno y
deglutorio.
! Sopor
El sopor es un estado que se diferencia del anterior en cuanto a su intensidad o profundi-
dad. En dicho estado sólo se puede despertar al paciente con gran esfuerzo, mediante
estímulos intensos. No se obtienen manifestaciones verbales, y la mayoría de las veces ni
siquiera sonidos que expresen dolor. Se producen movimientos de defensa, y los reflejos
están conservados. Hay una disminución del tono muscular. La respiración es casi siempre
lenta y profunda, pero rítmica.
! Coma
El coma es la forma prolongada de suspensión global de la actividad de la conciencia.
En ese estado no es posible despertar al paciente, y ni los más intensos estímulos consi-
guen provocar movimientos de defensa o de retirada. El tono muscular está muy disminuido.
El precoma y los cuatro estadios de coma se diferencian en función de los signos neurológi-
cos y los registros electroencefalográficos. En el precoma se mantienen conservados el
reflejo pupilar a la luz y el reflejo corneal, mientras que están ausentes los reflejos cutáneos
(cutaneoplantar) y los tendinosos periféricos. En el coma se extinguen también el reflejo cor-
neal y, finalmente, el pupilar, y las pupilas casi siempre están dilatadas (midriasis). La mayor
parte de las veces también existen alteraciones respiratorias (lentificación, intervalos de
apnea y movimientos irregulares).
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA

Trastornos de amplitud de la conciencia
El rasgo más característico de este grupo de trastornos es un estrechamiento del campo
de la conciencia. Se produce una disminución heterogénea en la intensidad de la misma, con
la aparición de unos territorios de conciencia «más oscuros» que otros. Pueden predominar
ciertas constelaciones de ideas, que se presentan desconectadas, en mayor o menor grado,
del resto de la vida psíquica. La conciencia no se halla obnubilada, pero la comprensión del
mundo externo es parcial y errónea. Se rompe la continuidad del flujo normal de ideas, pen-
samiento, percepciones, etc., mientras que la conducta puede ser aparentemente normal. El
exponente más claro dentro de este apartado es el estado crepuscular.
Los estados crepusculares fueron descritos por Westphal, quien designaba con este
nombre aquellos cuadros en los que se da una restricción de la conciencia que se encuen-
tra, además, patológicamente alterada. En estos cuadros la continuidad de la conciencia se
ve interrumpida, si bien la conducta permanece relativamente ordenada (13). Se otorga un
enfoque exclusivo a determinadas vivencias interiores, y cesa o disminuye la atención que
se presta al entorno. Los estados crepusculares fueron descritos por primera vez en la
epilepsia.
El paciente se muestra habitualmente confuso, perseverante, lento, con expresión de per-
plejidad en el rostro. No está somnoliento, pero tampoco da la impresión de estar despierto
del todo. Gastó (14) destaca como síntomas característicos de estos cuadros los automatis-
mos (actividad motora involuntaria, que guarda cierto grado de coordinación) y las impulsio-
nes (conducta involuntaria, sin base ideatoria, en cortocircuito). Entre los primeros, Dreyfuss
incluye automatismos masticatorios, faciales o mímicos, gestuales (que pueden ser abrup-
tos o elaborados), deambulatorios y verbales.
Por otra parte, la conducta automática puede tomar, según Fenwick, tres formas:
• La fase inicial, de muy corta duración, caracterizada por algunos movimientos faciales
(orales o masticatorios).
• La conducta más compleja, consistente en estereotipias y repeticiones (mover la
pierna, tocar objetos, etc.).
• La fase terminal, cuando el sujeto deambula y se mueve de forma aparentemente
normal.
Las conductas impulsivas, por su parte, son más infrecuentes y, cuando se dan, operan
sin sustrato cognitivo, en cortocircuito.
Dentro de los estados crepusculares pueden surgir alucinaciones que afectan a diversas
áreas o modalidades sensoriales. El estado de ánimo de estos individuos es variable (angus-
tioso, exaltado, etc.), y la psicomotricidad puede ser anodina o bien anómala en el sentido
de exaltación o disminución de la misma.
Estos estados suelen comenzar de forma aguda, y terminar en poco tiempo, y sumir en
muchas ocasiones al individuo en un estado de sueño. Con frecuencia se produce una amne-
sia total del episodio. Los estados crepusculares admiten diversos grados de su intensidad.
En las formas leves sólo se observa un campo vivencial anormalmente estrecho, mientras que
en las más graves existen conductas muy automatizadas e impulsivas, notable desorienta-
ción, etc.
Desde un punto de vista etiológico, los estados crepusculares se distinguen en orgánicos
y psicógenos, aunque esta división es tremendamente artificial. Entre las causas orgánicas
cabe destacar la epilepsia, los traumatismos craneales, la hipoxia y las intoxicaciones por
(y abstinencias de) ciertas sustancias. Entre los estados crepusculares psicógenos se inclu-
yen los inducidos bajo hipnosis, los que acontecen en estados de gran concentración y los
desencadenados por emociones intensas, entre éstos, los estados crepusculares histéricos
y las fugas psicógenas. Alonso Fernández (15) también incorpora algunos casos de terrores
nocturnos y de sonambulismo entre los estados crepusculares.
Trastornos productivos de la conciencia

Son alteraciones en las que se observa una importante desestructuración de la concien-
cia y aparecen fenómenos de tipo alucinatorio principalmente. Surgen contenidos desconec-
tados de la realidad inmediata del enfermo, dentro de una atmósfera confusional y con cierto
grado de automatismo más o menos acusado.
Este tipo de trastornos ha recibido diversas denominaciones (cuadros confusooníricos,
cuadros confusionales, etc.), aunque tal vez la más extendida en la práctica clínica sea la de
delirium. En nuestra opinión, este término debería sustituirse por el de síndrome o estado con-
fusional, para evitar malas interpretaciones que llevan a confundir «delirium» con «delirio»,
esto es, con un trastorno del contenido del pensamiento en el que el nivel de conciencia es,
por definición, normal.
Entre las principales características del delirium o síndrome confusional destacan (14):
• Identidad patogénica (tras un estado confusional siempre subyace una causa orgánica,
bien sea metabólica, infecciosa, isquémica, por intoxicación o abstinencia de alcohol y
otras sustancias, etc.).
• Inicio súbito.
• Falta de sistematización delirante.
• Repercusión más o menos intensa del estado general.
• Duración relativamente corta.
• Posibilidad de restitutio ad integrum.
El concepto de «confusión» hace referencia a que el paciente es incapaz de distinguir

entre sus imágenes mentales y sus percepciones. El cuadro clínico es similar en todos los
sujetos afectados y parece, hasta cierto punto, independiente del tipo de lesión cerebral que
lo ha originado. De hecho, se ha considerado incluso una respuesta preformada del cerebro
humano ante diferentes tipos de agresiones o «insultos».
La tríada que compone este cuadro, según la descripción clásica de Aranda, Linares y
Sánchez, es la siguiente:
• Afectación de la conciencia. Se produce una alteración de la conciencia que consiste

en que el sujeto afectado no presta atención a lo que le rodea. Mediante estimulación
enérgica se le puede rescatar de tal estado durante un breve espacio de tiempo, y
entonces se muestra perplejo, asombrado y desorientado.
• Cuadro alucinatorio. El paciente vive con gran componente emocional escenas per-
ceptivas dramáticas y fantásticas, y puede incluir en ellas elementos de su entorno
(ilusiones).
• Alteración de la psicomotricidad. El paciente también puede mostrar una alteración en
su psicomotricidad en ambos sentidos: una disminución (que puede llegar hasta el
estupor y el coma) o una agitación intensa.
Otra característica de los estados confusionales es que los síntomas suelen fluctuar a lo
largo del día, empeorando por la noche (síndrome de la puesta de sol).
Gastó (14) enumera como factores de riesgo más importantes para sufrir un cuadro de
este tipo: la edad avanzada, la enfermedad cerebral previa, el consumo crónico de tóxicos o
de fármacos, pacientes que estén ingresados en una unidad de cuidados intensivos, espe-
cialmente tras intervenciones cardíacas, o tras una contusión.
En el cuadro de delirium (síndrome confusional) se han descrito tres estadios: asténico
apático, confusional y delirium propiamente dicho.
! Estadio asténico apático

Es un estadio precoz en el que los cambios clínicos todavía no son muy significativos y,
por tanto, pueden confundirse con el estado de normalidad, sobre todo en el anciano. Los ele-
mentos clínicos característicos de este estado son:
• Fatigabilidad con apatía.

• Labilidad afectiva con irritabilidad.
• Fluctuaciones de la atención, concentración y memoria.
• Hipersensibilidad sensorial.
• Insomnio.
! Estadio confusional
Es un estadio de transición entre el anterior y la eclosión del delirium propiamente dicho.
Cursa con:
• Pérdida de coherencia (apraxia ideacional). El paciente se muestra incapaz de mante-

ner una conversación comprensible. Este síntoma rara vez se presenta en los cua-
dros psiquiátricos funcionales de una forma tan llamativa.
• Paramnesia. Se trata de una distorsión de los recuerdos, más que de una pérdida de
memoria.
• Jerga ocupacional. Las distorsiones de la memoria pueden ser tan considerables en

algunos pacientes que, por ejemplo, saben identificar su lugar de trabajo, pero lo des-
criben utilizando una jerga incomprensible. Suele ir acompañada de un delirio ocupa-
cional que incluye conductas estereotipadas referidas al oficio del sujeto en cuestión.
• Inatención a estímulos ambientales. Consiste en la imposibilidad de prestar atención a
la información proveniente del exterior.
• Pérdida de la capacidad de escritura. Corresponde a la pérdida de coherencia del
lenguaje en general, en este caso traducida a la escritura.
• Desinhibición de la conducta.
! Delirium propiamente dicho

Existe una clara alteración del nivel de conciencia. Se producen alucinaciones, especial-
mente visuales, aunque también pueden ser cenestésicas, táctiles, olfativas y acústicas. Se
observan asimismo delirios complejos, la mayor parte de las veces pobremente sistematiza-
dos, pero que, al igual que sucede con las alucinaciones, se revisten de una gran carga afec-
tiva; entre éstos, como ya se ha comentado, destaca el delirio ocupacional. Por último, existe
un gran compromiso vital del individuo durante esta fase del cuadro.
ALTERACIONES DEL YO CORPORAL

El yo corporal representa la conciencia o la vivencia de nuestro cuerpo de forma inme-
diata. Además, supone un aspecto imprescindible para comprender el yo global y su diná-
mica. Fruto de la organización de las diversas impresiones sensoriales aparece un esquema
corporal. Según Wernicke, la conciencia del estado y del esquema corporal constituyen lo que
él llama «somatopsiquis». Su integración con el yo psíquico determina el funcionamiento del
yo personal, verdadero y único.
En este capítulo se pretenden condensar de forma práctica y sobre todo funcional las
descripciones psicopatológicas que sobre el yo corporal han realizado diversos autores. Las
definiciones y clasificaciones de los diversos conceptos en este terreno son múltiples, varia-
das y, en no pocas ocasiones, contradictorias. Sin embargo, se ha intentado aplicar un sen-
tido holístico y ecléctico en este trabajo que, de alguna forma, permita plasmar las aporta-
ciones de los principales psicopatólogos clásicos y de otros más modernos. Por otra parte,
en el capítulo referido al instinto de nutrición también se abordarán ciertos aspectos propios
de la corporalidad o yo corporal en relación con los diferentes trastornos de la conducta ali-
mentaria.
Sobre la base de todas estas razones se ha establecido la clasificación que se resume en
la tabla 1, basada principalmente (aunque con algunas modificaciones) en la propuesta por
Cabaleiro Goas (16).
Anosognosia
Se trata de un concepto atribuido a Babinski, quien lo utiliza a su vez para describir algu-
nas de las lesiones que aparecen en pacientes afectados por una hemiplejía. Supone, en tér-
TABLA 1 Clasificación de los trastornos del yo corporal
• Anosognosia
– Síndrome de Anton-Babinski
– Síndrome de Gerstmann
– Hemiasomatognosia
– Autotopoagnosia
• Miembro fantasma
• Asomatognosia
• Heautoscopia
• Agnosias parciales
– Agnosias mentoorales, digitales, etc.
– Asterognosias
• Prosopoagnosia
minos generales, una negación por el enfermo de una parte de su propio cuerpo, dañada o
paralizada por una lesión cerebral.
Este concepto general engloba a otros como la anosodiaforia, esto es, la simple indife-
rencia por el miembro afectado y la ausencia absoluta de conciencia sobre éste. Como señala
Fish (13), en estos casos el enfermo no sólo desconoce sino que niega la existencia de una
incapacidad, de una parálisis o de una hemiplejía.
Para poder hablar con propiedad de una anosognosia se considera imprescindible la inte-
gridad de los sistemas sensoriales. No obstante, no todos los autores han aceptado la apa-
rente base neurológica del trastorno. Algunos, como Delay, lo consideran de estirpe psicopá-
tica y afectiva y lo sitúan en un terreno a medio camino entre la neurología y la psiquiatría.
! Síndrome de Anton-Babinski
Según Cabaleiro Goas (16) este síndrome supone una pérdida de la noción de la existen-
cia del lado izquierdo del cuerpo por parte de aquellos pacientes que padecen una hemiplejía
izquierda, de modo que el enfermo no reconoce los miembros afectados e incluso puede lle-
gar a atribuirlos a otras personas.
Este mismo autor realiza una interesante revisión sobre este síndrome en la búsqueda
de su etiología, patogenia y alteraciones clínicas adicionales. Este autor considera necesario
resaltar, por un lado, el componente alucinatorio cenestésico que muchos autores ya apuntan
en la raíz de este trastorno, y por otro, la alteración en cuanto a la conciencia de enferme-
dad (insight) del individuo. Para Van Bogaert (citado por Cabaleiro Goas) existe una variedad
verdadera o silenciosa del cuadro en la que la inconsciencia es completa, y otra dolorosa en
la cual la conciencia se conserva, pero de una forma extraña y transitoria.
Por último, en cuanto a su génesis, diversos autores lo consideran próximo a la psicosis
de Korsakoff, e incluso apuntan hacia una base anatómica común entre ambos cuadros.
Para ellos resulta evidente que esta anosognosia mantiene similitudes con algunos estados
psicóticos.
Sin embargo, otros autores creen más bien que el trastorno obedece a una adaptación
funcional del organismo a la nueva situación, negando la existencia del miembro enfermo en
la búsqueda del restablecimiento del estado de salud.
! Síndrome de Gertsmann
Se caracteriza clínicamente por la presencia en un individuo de agrafia, acalculia, apra-
xia constructiva, agnosia digital y desorientación derecha-izquierda con desorientación del pro-
pio cuerpo. Habitualmente se relaciona con lesiones del hemisferio cerebral dominante.
• Agrafia. Supone un trastorno de la escritura no asociado a alteraciones del lenguaje

(alexia).
• Acalculia. Suele ser inconstante, y consiste en dificultades para realizar cálculos sen-
cillos y para desarrollar operaciones matemáticas.
• Apraxia. Impide al paciente ejecutar tareas motoras y determinadas actividades coti-
dianas. En la apraxia constructiva no se pueden realizar dibujos en varias dimensio-
nes o, por ejemplo, construir figuras con palillos o cerillas.
• Agnosia digital. Consiste en la dificultad para identificar los propios dedos, para nom-
brarlos o moverlos (mover específicamente un dedo) cuando se le pide que lo haga.
Sin embargo, el paciente puede realizar tareas más complicadas, como atarse los
zapatos o enhebrar una aguja. No existe conciencia de dicha incapacidad y, según
Cabaleiro Goas, los dedos más afectados son el índice, el medio y el anular.
• Desorientación derecha-izquierda. El enfermo se equivoca cuando se le pide que nos
dé su mano derecha o izquierda, o que señale una zona a la derecha o a la izquierda
de su cuerpo (16).
Al síndrome de Gertsmann se asocian con cierta frecuencia otras alteraciones como los
trastornos afásicos y la hemianopsia homónima lateral derecha.
! Hemiasomatognosia
Este término se encuentra muy relacionado con los anteriores, y su definición se man-
tiene en unos límites difusos, lo que hace que, según los diferentes autores, se considere de
forma aislada o se incluya dentro de otros conceptos más generales.
De forma estricta y concisa supone la pérdida de noción (por parte de los pacientes afec-
tados por una hemiplejía) del lado izquierdo del cuerpo. Se pierde el sentimiento de propiedad
de dicho hemicuerpo y su apreciación en el espacio. La pérdida del sentimiento de propie-
dad del hemicuerpo izquierdo puede ser completa, o bien éste puede ser percibido pero de
un modo extraño e inanimado.
Cabaleiro Goas recoge el término acuñado por Gertsmann de «somatoparafrenia» para
describir los fenómenos confabulatorios que estos enfermos desarrollan en ocasiones, refi-
riendo, por ejemplo, que el miembro paralizado pertenece a otras personas de su entorno.
! Autotopoagnosia
Se trata de la incapacidad para localizar áreas corporales. El enfermo no reconoce una
parte de su cuerpo o de uno de sus miembros. Incluso es incapaz de nombrar dicha parte o de
señalarla. En la autotopoagnosia, también llamada síndrome de Pick, el paciente puede llegar a
ignorar el trastorno y a no inquietarse por carecer de manos o de pies. Según Cabaleiro Goas,
se encuentra mejor conservada la orientación de los órganos impares que la de los pares.
La autotopoagnosia suele asociarse a desorientación derecha-izquierda respecto a la pro-

pia corporalidad, y no tanto respecto al mundo exterior. Estos individuos también pueden
presentar diferentes agnosias sensoriales, apraxias, afasias y síntomas confusionales.
Según el propio Pick, las lesiones que condicionan el desarrollo de este síndrome se loca-
lizan en áreas cerebrales parietales bilaterales.
Miembro fantasma
Consiste en una alucinación perceptiva del miembro amputado, que habitualmente no
provoca desarrollos delirantes secundarios. La persona afectada ignora que su miembro está
afectado (amputado), e incluso describe diversas sensaciones en el mismo.
Recopilando los datos extraídos del trabajo de varios autores se sabe que este fenómeno
psicopatológico es universal, de intensidad variable, y que depende de la edad a la que se pro-
dujo la amputación y de la naturaleza de la misma. Puede aparecer y desaparecer en diferen-
tes etapas de la vida de un mismo individuo. No se experimenta con miembros ausentes de
forma congénita. En ocasiones, se percibe el miembro en su totalidad, y en otras parcial-
mente, con intensidades y matices diversos. La percepción del miembro acostumbra a ser de
sus partes acras.
Un fenómeno relacionado con este trastorno es el miembro fantasma de los no amputa-
dos, individuos que perciben deformaciones monstruosas y ampliaciones de sus extremidades.
Para algunos autores el síndrome del miembro fantasma se encuentra más relacionado
con la representación cerebral del miembro en cuestión en la corteza cerebral (homúnculo
de Penfield) que con la imagen real del mismo. Por esta misma razón es más fácil que per-
sista la sensación sobre la mano completa o sobre el dedo gordo que sobre otras áreas de
menor representación en el homúnculo.
Cabaleiro Goas, después de realizar una interesante revisión de la patogenia del miembro
fantasma, concluye diciendo que no es posible atribuirle una única causa (16). Varios factores
estarían implicados en su patogenia, entre ellos: lesiones nerviosas periféricas o centrales,
rasgos patológicos de personalidad y la modalidad de la amputación (brusca o lentamente).
Asomatognosia
Según Cabaleiro Goas, dentro de este concepto de negación corporal se agrupan casos
en los que el enfermo tiene la sensación de desaparición o de pérdida total del cuerpo. Reco-
giendo la opinión de varios autores afirma que este cuadro constituye una auténtica desreali-
zación, y debe incluirse en las ideas delirantes de negación, aunque resulta indudable la exis-
tencia de una alteración de la imagen corporal del individuo (16).
Heautoscopia
Etimológicamente, heautoscopia significa «verse a sí mismo». Cuando este fenómeno
aparece, el enfermo cree estar viendo a su propio doble frente a él o a un lado, observando la
visión de su propia imagen corporal como si estuviera reflejada en un espejo.
Atendiendo a una revisión histórica del concepto de heautoscopia:
• Los diversos autores consultados (15-17) consideran en su mayoría que Aristóteles fue
el primer autor en describirlo, cuando hablaba de un viajero fatigado que, tras varios
días sin dormir, y al cruzar un río, vio su propia imagen a su lado.
• Al parecer, fue Bonnet, en 1760, el primero que describió este síntoma desde el punto
de vista psiquiátrico.
• Fere, en 1891, utilizó el término «autoscopia» para referirse al fenómeno que aparece
en los pacientes que ven su propia imagen como en un espejo.
• Sin embargo, Lerchenthal y Lhermitte consideraron que la aplicación del término no
era correcta, puesto que autoscopia significa literalmente mirarse a sí mismo, y en
este caso se trata de la percepción falsa de la propia imagen. Por esta razón utilizaron
el concepto, más adecuado desde su punto de vista, de «heautoscopia».
• Para Jaspers (1), la heautoscopia es un fenómeno que consiste en percibir el cuerpo
en el mundo exterior, como en un segundo yo, sea en forma de verdadera percepción,
de mera representación, de delirio o de cognición corpórea.
Como señalan algunos autores, existe una variante de este cuadro definida como «deu-
teroscopia», que supone la percepción de un doble, pero físicamente distinto al que lo percibe
(a diferencia de la heautoscopia, en la que éste es idéntico).
El encuadre o clasificación del trastorno heautoscópico supone un punto de divergencia
para diferentes autores. De esta forma, Cabaleiro Goas (que recoge las conclusiones de
Hecaen y Green en torno al origen multifactorial de este cuadro), al igual que Lhermitte, lo
sitúa claramente entre los trastornos del esquema o del yo corporal. Para López-Ibor, sin
embargo, no se trata propiamente de un trastorno de la corporalidad, sino que debe ser reco-
nocido dentro de los fenómenos de despersonalización.
Resulta interesante recoger en este punto las aportaciones de Alonso Fernández acerca
de este concepto y su visión integradora respecto a otros fenómenos relacionados con él.
Este autor describe el llamado síndrome de Capgras o delirio de Sosías en relación estrecha
con la heautoscopia. En ambos casos, el enfermo experimenta la presencia de un doble.
En el caso de la heautoscopia es el doble de uno mismo, mientras que en el Capgras o
Sosías es el de otra persona. Aunque los considera conceptos diferenciados, describe fenó-
menos de transición, como el delirio de Sosías propio y la heautoscopia delirante, a medio
camino entre ambos. Estos conceptos se tratarán con mayor profundidad en otro capítulo
de esta obra.
La depersonalización heautoscópica supone una experiencia de extrañamiento referida al
yo corporal. Se trata de la modalidad típica y básica de la heautoscopia. Debe de ser enten-
dido (como señala López-Ibor) como un concepto primario dentro de la heautoscopia, del cual
derivan otros conceptos secundarios como las alucinaciones o seudoalucinaciones heautos-
cópicas, que se sobreañaden a la propia despersonalización corporal. La despersonalización
heautoscópica se halla íntimamente relacionada con la angustia vital derivada de la disolu-
ción del yo del individuo.
No obstante, como señala Alonso Fernández, algunos autores como Hecaen y Ajuriague-
rra no están de acuerdo con esta interpretación y consideran las alucinaciones como la forma
típica de la heautoscopia, y la despersonalización, como la atípica (15).
El delirio heautoscópico es otro fenómeno de presentación mucho más infrecuente que la

despersonalización. El paciente no se percibe, pero sabe que está fuera de él. Para entender
este concepto resulta ilustrativo recoger textualmente el testimonio de un paciente esquizo-
frénico atendido por el propio Alonso Fernández:
Yo existo también fuera de mí. Hay uno igual a mí que me sigue a todas partes. No le he
visto. No le oigo hablar. No sé lo que piensa ni lo que siente. Lo presiento y sé que
existe con seguridad. Sé que mi igual va conmigo a todas partes. No sé lo que pre-
tende. Sólo tengo sospechas. Debe ser manejado por otras personas. Esto no lo sé
con seguridad.
Para finalizar con este apartado, y de forma más general, es necesario apuntar que el
fenómeno heautoscópico suele ser de duración breve, ya que tiende a desaparecer cuando
el enfermo intenta precisar algún detalle del mismo. La imagen heautoscópica puede ser total,
de todo el cuerpo, de sólo una parte o segmento del mismo, de uno o más órganos internos
(heautoscopia interna, sólo descrita en mujeres), positiva cuando el enfermo se ve a sí mismo
o negativa cuando no lo hace incluso aunque se contemple en el espejo.
En cuanto a su origen o etiología, y recogiendo las impresiones de varios autores, los
fenómenos heautoscópicos pueden estar desencadenados por la propia introspección, el can-
sancio, el sueño, la voluntad del individuo, alteraciones vestibulares, alteraciones cognitivas,
alteraciones del nivel de conciencia, etc. Pueden aparecer en enfermos con personalidad de
base neurótica, esquizofrénicos, epilépticos, pacientes afectados por parálisis cerebral, ence-
falitis, procesos infecciosos, intoxicaciones, consumo de hachís, de LSD, etc. Su localiza-
ción anatómica no está clara, y los diversos autores difieren en sus valoraciones a este res-
pecto. No obstante, hay una tendencia a focalizar estos fenómenos en áreas basales
cerebrales y parietooccipitales.
El fenómeno heautoscópico ha inspirado diferentes obras literarias entre las que cabe
destacar El doble, de Dostoiewski, y más recientemente El hombre duplicado, de Saramago.
Agnosias parciales
Las agnosias son alteraciones del reconocimiento de los objetos. Se trata de alteraciones
del reconocimiento que se producen sin que medien déficit intelectuales o alteraciones de la
conciencia. El paciente capta los estímulos y es consciente de ello, pero no identifica el objeto
captado a través de sus receptores y de su experiencia previa.
Las agnosias son un genuino trastorno neurológico, de modo que en este apartado nos
limitaremos a recoger brevemente sus principales formas de expresión, en particular las de
aquellas agnosias relacionadas con el esquema corporal.
! Agnosias mentoorales y digitales

En ocasiones, el desconocimiento corporal es sólo parcial. De esta forma, puede existir
una incapacidad para reconocer los dedos de la propia mano (agnosia digital), o para reco-
nocer la boca y el mentón específicamente (agnosia mentooral de Von Angyal).
! Asterognosia
Según Gastó (14), supone el fracaso para reconocer objetos por el tacto sin utilizar
otras modalidades sensoriales. Suele aparecer en lesiones del cuerpo calloso o en síndromes
de desconexión entre ambos hemisferios. Este término, también conocido como agnosia
táctil o esterognosia, es según Scharfetter (2) un trastorno complejo que afecta de varias
maneras a la sensibilidad periférica implicada en la motricidad fina y, por lo tanto, no es atri-
buible a un único trastorno central del reconocimiento.
Prosopoagnosia
Consiste en la incapacidad del enfermo para reconocer caras ya conocidas o familiares.
Suele asociarse a lesiones bilaterales de la región occipitotemporal medial (implicada en la
visión). Gastó (14) cita a Harrington, Oepen y Spitzer para describir las tres posibles variantes
de este fenómeno en pacientes esquizofrénicos:
• Prosopoagnosia afectiva. Aparece en actuaciones muy estresantes.

• Ilusiones fisiognómicas. Es la tendencia a dotar de una determinada fisonomía a los
objetos del entorno.
• Alteraciones de la autoidentificación.
ALTERACIONES DEL YO PSÍQUICO

(DESPERSONALIZACIÓN Y DESREALIZACIÓN)
Para Cabaleiro Goas (16), entre las alteraciones de la conciencia del yo se distinguen
tres tipos: del yo corporal, del yo psíquico y del yo personal (resultado de la integración uni-
taria de las dos anteriores).
La conciencia acerca del propio yo es la certeza, por parte del sujeto vigil y lúcido, de que
«yo soy yo mismo». En virtud de la conciencia de nuestro yo psíquico somos capaces de
considerar todas nuestras actividades psíquicas (susceptibles de ser conscientes) como ema-
nadas de nosotros mismos y, por tanto, como nuestras.
El desarrollo de la conciencia acerca de uno mismo (conciencia del yo) comienza de
forma temprana, posiblemente desde el primer semestre de la vida extrauterina. Durante el
segundo y tercer año de vida, el niño ya posee casi siempre la noción del «yo» («yo soy»
[Spitz, 1952, 1965]). El desarrollo de dicha conciencia depende de factores de maduración
genéticamente determinados y, a su vez, determinantes (de la estructuración y neurodesa-
rrollo del SNC y del sistema perceptivo, del desarrollo somático en general) y también, de un
modo muy especial, de la experiencia acerca de ser uno mismo en relación con la conviven-
cia con los demás (Erikson, 1966; Engel, 1962; Lidz,1970).
El «modo de encontrarse» uno, en cuanto a sentimiento corporal, es un constituyente
básico de la forma de vivenciarse a sí mismo. Por ello, los trastornos del sentimiento corpo-
ral (modificación, extrañamiento, deformación, transformación, desvitalización, vivencias de
putrefacción, de infiltración, etc.) o bien los fenómenos de esta índole experimentados en la
hipocondría, resultan inseparables del cómo nos vivenciamos a nosotros mismos.
En la esquizofrenia, ciertos trastornos del vivenciarse a uno mismo se expresan predo-

minantemente en la sensación (que puede alcanzar el rango de convicción delirante), por
ejemplo, de una modificación del propio rostro. Por otra parte, diferentes enfermedades
somáticas también pueden conducir al individuo a conmociones y transformaciones de la
forma de vivenciarse a sí mismo:
Jaspers (1) considera cuatro caracteres formales a la conciencia del yo:
• La conciencia de existencia y actividad de uno mismo.

• La conciencia de ser una unidad en cualquier momento dado (yo soy uno en un deter-
minado momento).
• La conciencia de continuidad de identidad (yo soy el mismo siempre).
• La conciencia de estar separado del entorno, de los límites del yo. Esto es, la demar-
cación del yo.
Kurt Schneider reúne estos caracteres bajo la denominación de conciencia de la propia

personalidad, y añade otro carácter, la conciencia de la propia existencia, al cual considera
una subforma de la conciencia de actividad.
Scharfetter (2), junto a los caracteres indicados por Jaspers, señala otros:
• Vitalidad del yo.

• Imagen de sí mismo.
• Energía del yo.
Dimensiones del yo
! Actividad del yo
Todos los sucesos que pueden ser traídos a la conciencia se asocian a una vivencia de
posesión personal, aunque ésta no suele hallarse en el primer plano de la conciencia. Esta
cualidad de pertenencia al yo ha sido llamada «personalización» por Jaspers. Para este autor:
«si lo psíquico, sea como percepción, sensación del cuerpo, recuerdo, representación, pen-
samiento o sentimiento, recibe ese tono especial de la acción “mía”, del “yo personal”, se
llama personalización».
Hay dos aspectos básicos relativos a la vivencia de autoactividad:
• La vivencia de existencia (señalada por K. Schneider).

• La conciencia de ejecución de las acciones propias.
! Unidad del yo
O lo que viene a ser lo mismo, «yo soy uno en el mismo momento». Todo lo que pienso,
siento, quiero y ejecuto lo experimento como una totalidad emanada de mi yo. Este proceso
se presenta como unitario, como expresión de esa unidad de mi yo que vivencio en cada
momento.
! Identidad del yo
Se manifiesta por el sentimiento de ser idéntico, de ser el mismo en el mismo tiempo.
Se trata de una conciencia acerca de la propia identidad y la propia continuidad (mismidad) a
pesar de los cambios experimentados por la configuración propia y por la configuración del
entorno durante el curso de la biografía del individuo.
A ello corresponde esencialmente la vivencia de tiempo. El ser ahí se temporaliza como
algo, en cada caso, individual. La identidad del yo es inseparable del sentimiento del propio
cuerpo.
! Demarcación del yo
Somos conscientes de nosotros mismos, y con ello también de aquello que no somos;
diferenciamos entre yo y no-yo, estableciendo por tanto límites entre ambas instancias.
La demarcación del yo se encuentra estrechamente relacionada con el rendimiento del lla-
mado control de la realidad. Según Fish (13), la distinción de lo que pertenece y de lo que no
pertenece al propio cuerpo está firmemente asentada en la realidad de una parte extensa y
especializada del sistema nervioso aferente, el sistema propioceptivo, cuyo único propósito
es la obtención de información del propio cuerpo. El conocimiento de qué es y qué no es el
cuerpo se basa en la interrelación de la información que llega de los exteroceptores y de los
interoceptores, interrelación cuyo conocimiento es probablemente aprendido, pero que debe
de mantenerse de forma constante.
Cabaleiro Goas, desde otra perspectiva diferente a la de Fish, señala que precisamente
las manifestaciones psíquicas nos muestran la neta separación entre nuestro yo y la concien-
cia del mundo externo. Aquéllas, son experimentadas como «mías», cual sucede con mis sen-
timientos, mis deseos, mis pensamientos, etc., mientras que lo que mis órganos sensoriales
captan en el mundo externo, y de lo cual tengo conciencia, lo considero como ajeno a mí,
como extraño a mi yo, precisamente por provenir de fuera, separando netamente lo que
emana de mi yo de lo que procede del mundo que me rodea, del no-yo.
! Vitalidad del yo
Nos experimentamos (con plena conciencia) de un modo natural y lógico como vivien-
tes, corporalmente presentes. Este «yo soy» implica a partir de este momento y para siempre
un estado de ánimo (sentimiento vital).
En este terreno encaja el concepto de imagen de uno mismo, concepto acerca del sí
mismo, de la imagen de la propia personalidad. Es decir, aquello que uno cree personalmente
acerca de sí mismo, lo que sabe de sí mismo, el modo como siente, su posición entre y ante
los demás, y cómo la comprende uno (lo cual depende de cómo experimente uno el modo en
que le consideran y tratan los demás, tanto en el presente como a lo largo de su trayectoria
vital). A la imagen de sí mismo corresponde también el sentimiento acerca de la propia valía.
! Energía del yo
Cabe imaginar la energía del yo como el resultado conjunto de todas las dimensiones
anteriormente mencionadas. La energía del yo caracteriza a un sujeto conjuntamente en
cuanto a la seguridad en sí mismo y a su apariencia. Comprende, sobre todo, la capacidad de

adaptación aloplástica (respecto al entorno) y autoplástica (respecto a uno mismo).
En la energía del yo se pueden incluir: la capacidad de autoafirmarse, la firmeza de posi-
ción en la vida, la seguridad y autonomía de un individuo, sus aspiraciones propias, su capa-
cidad para integrar deseos y pulsiones en la propia personalidad, su capacidad para plantear
exigencias a otros y al entorno, su capacidad para soportar sin demasiado daño las contra-
riedades del destino, el fracaso de deseos y de esperanzas, su capacidad para soportar exi-
gencias ajenas sin sentirse por ello condescendiente o incluso explotado. Depende también
de la energía del yo la así llamada «sugestibilidad», esto es, la capacidad de resistencia con-
tra inducciones externas.
Alteraciones de la conciencia de la actividad del yo:

despersonalización y desrealización
Los fenómenos de despersonalización y de desrealización frecuentemente se estudian
juntos. De hecho, no hay consenso sobre si son dos entidades separadas o un fenómeno
unitario, como opinan algunos autores (Alonso Fernández, Scharfetter). Existen diversas defi-
niciones sobre estos conceptos, entre ellas las siguientes:
• Fish (13) define la despersonalización como el cambio que ocurre en la conciencia de

la actividad propia del individuo cuando éste deja de sentirse a sí mismo de la forma
normal. A menudo se asocia a un sentimiento de irrealidad que hace que el ambiente
se vivencie con características de aplanamiento, opacidad e irrealidad. Este aspecto
del síntoma se denomina «desrealización».
• Akner propuso una descripción fenomenológica de estos términos (1954), que poste-
riormente fue actualizada por Mellor (1988). Ambos autores destacan como aspectos
básicos de estos fenómenos:
– Se trata de un fenómeno subjetivo respecto de la experiencia de uno mismo y de su

entorno.
– La experiencia es de cambio, y se caracteriza por un sentimiento de extrañeza o de
irrealidad.
– La experiencia es desagradable.
– Va acompañada de la alteración de otras funciones mentales.
– La conciencia de enfermedad (insight) permanece preservada.
• Gastó (14), dentro de una revisión sobre ambos conceptos, recoge la definición de
Mapother, quien entiende la desrealización como una vivencia de cambio en el
ambiente externo, considerando la vivencia de cambio del yo como despersonali-
zación.
Los límites entre ambas entidades, despersonalización y desrealización, no siempre están

claros, y existen fenómenos de transición entre ambos. Ocurren con mayor frecuencia en el
género femenino. Los episodios pueden ser cortos o continuados en el tiempo, y son vividos
con importante angustia, creyendo el paciente en ocasiones que se va a volver loco.
La manifestación más frecuente de la despersonalización es el sentimiento de estar ale-

jado de sí mismo, de aparecerse uno ante sí mismo como extrañado, desvitalizado, irreal,
fantasmal. Como un «yo que observa», que permanece ante dicho cambio vivenciando y
dándose cuenta de la transformación, pero casi siempre sin preguntarse acerca de ella
(pasividad). Por su parte, la sensación de extrañeza en relación con el entorno es el síntoma
básico de la desrealización. Como ya se ha sugerido antes, es frecuente que ambos fenó-
menos aparezcan juntos en un mismo paciente, aunque en un principio se le pueda imponer
más manifiestamente al sujeto afectado uno u otro extrañamiento (el personal o el del
entorno).
Desde el punto de vista etiopatogénico ambas son entidades inespecíficas (2), es decir,
no son patognomónicas de una determinada enfermedad. Pueden surgir en personas nor-
males que sufren crisis de relación, durante el tratamiento psicoanalítico o en casos de
fatiga.
Según Fish (13) estos fenómenos pueden aparecer de forma adaptativa ante situaciones
que supongan una amenaza para la vida del sujeto. De hecho, consiguen una disociación afec-
tiva que permite mantener al individuo dentro de una actividad razonable al margen de sus
emociones. No es raro que estos fenómenos se produzcan en pacientes afectados de esqui-
zofrenia o de episodios depresivos.
Alonso Fernández (15) nombra tres factores psíquicos que considera relacionados con
las vivencias de despersonalización:
• Una personalidad narcisística, por cultivar la autoobservación, tener escasa capacidad

empática y carecer de hábito de comunicación con el exterior.
• Un nivel de conciencia libremente descendido.
• Un sentimiento vital patológico, como la tristeza, la angustia o la astenia.
La excesiva exaltación de la conciencia también puede conducir a la despersonalización,

aunque es más frecuente que ésta obedezca a un descenso de la primera. Se explican de
este modo los fenómenos de despersonalización que aparecen en estados de presueño, en
la recuperación tras la administración de electrochoque, etc. También se puede observar este
fenómeno en: las psicosis tóxicas (sobre todo por LSD), las enfermedades orgánicas, los
estados de agotamiento, el aislamiento experimental, las situaciones vivenciales límite, las cri-
sis de la adolescencia, etc.
Alteración de la conciencia de la unidad del yo

Los enfermos no se experimentan ya a sí mismos como una unidad lógica y natural,
como una totalidad coherente, con una determinada consistencia, congruencia y continuidad
humana. El sentimiento y el pensamiento se hallan disociados. Se habla de vivencia de «des-
doblamiento» o de «disolución del yo».
Los fenómenos de escisión o de rotura de la unidad del yo son vivenciados por muchos
de estos enfermos como una verdadera «disolución» de su yo. Tales vivencias van casi siem-
pre unidas a graves trastornos de la identidad del yo (p. ej., en la esquizofrenia) y también a
desorientación con respecto al propio cuerpo.
Alteración de la conciencia de la identidad del yo

Es la inseguridad acerca de ser uno mismo, de saberse el mismo desde el nacimiento.
Este fenómeno aparece en diversas situaciones clínicas: desde las más leves, en las que
se manifiesta como sentimientos de lejanía, de distanciamiento, de extrañeza, de lo insó-
lito-inquietante con respecto a sí mismo (despersonalización en el uso más corriente del
término), hasta las formas más graves, en las que desaparece la certeza del «yo soy yo
mismo».
En estos casos graves el enfermo no sabe ya quién es, y concurren con frecuencia tras-
tornos de la vivencia del propio cuerpo, de la consistencia del yo y de la vitalidad del yo. Ade-
más, en lugar de la identidad perdida puede surgir una nueva identidad.
Las formas más graves de alteración de la conciencia de la identidad del yo se observan
especialmente entre los enfermos esquizofrénicos, muchos de los cuales experimentan la
vivencia de ser personas diferentes a las que eran antes de iniciarse su proceso. Con fre-
cuencia, estos pacientes se quejan, en la etapa inicial del cuadro, de encontrarse raros, extra-
ños, cambiados. El llamado «signo o síntoma del espejo» consistente en que el esquizofrénico
se contempla repetidamente en un espejo, como expresión de este trastorno de la conciencia
de la identidad del yo, ya que con ello trata de comprobar si sigue siendo el mismo, ante ese
sentimiento que experimenta de extrañeza y de mutación de su propio yo. En estados más
avanzados, con intenso deterioro de la personalidad, habla de él mismo en tercera persona,
ya que se vivencia como si fuera otro. También en el fenómeno denominado «personalidad
alternante» y en los casos de «personalidades múltiples» (que pueden darse en personalida-
des histéricas y en la esquizofrenia), existe una alteración de la conciencia de la identidad del
yo (según Cabaleiro Goas, este trastorno entronca más en el plano de la conciencia del yo
personal).
Alteración de la conciencia en oposición a lo externo.

Trastornos de la demarcación del yo
La diferenciación del propio cuerpo del resto del mundo resulta básica en la vida de un
individuo. En este grupo de trastornos los pacientes se sienten desnudos, expuestos, inde-
fensos, entregados a todas las influencias exteriores. No pueden diferenciar ya entre el yo y
el no yo, entre aquello que «se figuran» y lo que se aproxima a ellos desde «fuera» de ellos
mismos. Pierden así el control de la realidad, desconocen dicha realidad común interhumana
y están aislados en un mundo propio desrealizado-autístico. Si esta experiencia surge lenta-
mente, en ocasiones el individuo se va retrayendo cada vez más en sí mismo: se encapsula
(autismo).
El sentimiento de extrañeza y de lo insólito-inquietante constituye la base del humor deli-
rante. El enfermo se encuentra entregado, indefenso ante las influencias exteriores (delirio
de influencia). Ciertos pacientes creen vivenciar ellos mismos lo que ven u oyen en otras per-
sonas (apersonificación), o bien piensan que los demás experimentan o hacen aquello que, en
realidad, sienten o realizan ellos mismos (transitivismo).
Igualmente, esta vivencia de penetración del no yo en el propio yo lleva a determinados
enfermos, dominados por un intenso pensamiento mágico, a sentirse poseídos, fenómeno
que puede observarse en enfermos histéricos, esquizofrénicos (principalmente) y en algunas

melancolías ansiosas propias de la edad involutiva.
Alteraciones en la imagen de sí mismo

El modo de verse cada uno a sí mismo, de pensar acerca de sí mismo, la imagen de la
propia personalidad, pueden experimentar múltiples oscilaciones y modificaciones, sin que
por ello se afecte el sentimiento básico del sí mismo en el sentido de los cuatro caracteres
antes señalados.
! Modificación del modo de ser y transformación de la personalidad

Este sentimiento puede establecerse durante el devenir de la vida, sobre todo durante
épocas de sufrimiento. Esta modificación del modo de ser es percibida con distinta claridad
por el individuo, con arreglo al grado de reflexión acerca del sí mismo.
! Obsesiones
Ciertos impulsos o tendencias relacionadas con determinados actos, pensamientos o
representaciones son rechazados por la conciencia como contrarios a la ética, amorales,
absurdos, irracionales, o bien son rechazados porque se imponen sin motivo. Son considera-
dos por la personalidad individual como no correspondientes a su imagen intrínseca y, por
tanto, se rechazan y en ocasiones pueden aparecer como ajenos a la propia personalidad.
En la llamada «neurosis obsesiva», las obsesiones son desde luego ajenas a la personali-
dad y sobre todo a la voluntad del individuo que las experimenta, pero no aparecen como
«hechas» u «otorgadas» desde el exterior. Los esquizofrénicos, en este sentido, pueden llegar
a experimentar este tipo de obsesiones auténticas, así como todo género de transiciones
hasta llegar a la más completa falta de libertad, hasta el estado de auténtico control ejercido
desde el exterior.
! Sentimiento de autoestima
Íntimamente ligado a la imagen de sí mismo del individuo, sus variaciones oscilan entre
el sentimiento exagerado de autoestima (con arreglo al juicio de los demás) y el sentimiento
de manifiesta inferioridad.
Alteraciones en la energía del yo

Debido a la complejidad de este concepto-constructo global, resulta difícil proporcionar
datos concisos acerca de la patología de esta dimensión. Las personas con un «yo débil»,
próximo a la fragmentación o a la ruptura más o menos permanente, no pueden desplegar de
forma completa (y en ocasiones ni siquiera suficiente) su propio ser en el mundo.
Algunas características clínicas de esta alteración son: la influenciabilidad, la dependen-
cia e impropiedad del sentir, del querer, del pensar, del hacer, presentes en mayor o menor
medida en el infantilismo; la dificultad relacional del paciente histérico; la limitación de la capa-

cidad de obrar de un individuo, secundaria a la presencia de obsesiones y de fobias; la des-
adaptación del perverso sexual; la dependencia de sustancias tóxicas; la inestabilidad emo-
cional y conductual del paciente con trastorno límite de la personalidad (borderline) (en
ocasiones como expresión más grave del carácter narcisista); y en el caso más extremo y
grave, la disolución del yo del paciente esquizofrénico.
ALTERACIONES DEL YO PERSONAL

La conciencia del yo personal es el resultado de la integración unitaria del yo corporal y
del yo psíquico. Las alteraciones del yo personal pueden desglosarse como:
• Vivencia del cuerpo disociado, vivenciando éste como un objeto extraño al propio yo.
• Vivencia del yo ausente de alma; sólo se vivencia el cuerpo.
• Experiencia del yo personal como totalmente roto, hendido o escindido.
• Desdoblamiento del yo, en ocasiones acompañado de heautoscopia, de personalidad
alternante, de vivencia de transformación e incluso de inexistencia personal.
En cualquier caso, el trastorno de conciencia del yo personal, especialmente el de la con-

ciencia de su actividad y de su unidad, conducen al fenómeno de despersonalización des-
crito en el apartado anterior.
ORIENTACIÓN
Salvador (18) define la orientación como la capacidad de situarse correctamente en el
tiempo, en el espacio y respecto a la identidad (de sí mismo y de los sujetos del entorno).
Scharfetter (2) pone el acento en la función de la orientación, en su capacidad de posibi-
litar que el hombre capte los datos disponibles dentro de su marco de referencia, aquellos
correspondientes al calendario, a las coordenadas locales-espaciales (geográficas) y biográ-
ficas, y que se ubique ordenadamente dentro del mismo.
Jaspers (1) señala que espacio y tiempo, inderivables y originarios, existen tanto en la
vida psíquica normal como en la anormal. En ningún caso llegan a desaparecer, pudiendo sólo
modificarse en su forma de manifestación, en el modo de ser vivenciados, en la apreciación
de su extensión y de su duración.
Se pueden diferenciar distintos tipos o formas de orientación.
Orientación en el tiempo
Consiste en el conocimiento acerca de la fecha en que nos encontramos, del día (y del
momento concreto del día), del mes, del año, de la estación, etc. La orientación en el tiempo
resulta lábil y fácilmente alterable, en contraposición con la orientación en cuanto a lugar
(espacial), más estable.
Fish (13) pretende explicar esta cuestión argumentando que la orientación temporal exige
que el individuo se percate continuamente de lo que ocurre a su alrededor, y que sea capaz
de reconocer el significado de los sucesos o circunstancias habituales que indican el paso del
tiempo. Una desorientación temporal más o menos marcada se produce, por ejemplo, cuando
un individuo vuelve de unas vacaciones o resulta hospitalizado durante algunos días y pierde
sus coordenadas cotidianas.
Respecto a la experiencia temporal normal, se han descrito cuatro modalidades:
• El presente (tiempo a corto plazo), caracterizado por la vivencia de intervalos cortos

y continuos del paso del tiempo (ritmicidad).
• El pasado, dependiente de la memoria a largo plazo, que otorga al individuo una viven-
cia o perspectiva de durabilidad.
• La perspectiva temporal sobre el mundo (filosófico, cultural, social, histórico).
• La vivencia de simultaneidad y de sucesión, que impiden que el individuo se confunda
frente a percepciones rápidas o inestables (p. ej., cambios lumínicos).
Las alteraciones de las características del reconocimiento espacio-temporal se producen

en la mayor parte de los procesos orgánico-cerebrales, y más raramente en las enfermeda-
des mentales.
Jaspers (1) distingue: un saber acerca del tiempo, que se refiere al tiempo objetivo y a la
función de apreciación exacta o falsa de los períodos de tiempo; una aprehensión falsa o
delirante de la esencia del tiempo, de la vivencia del tiempo o vivencia subjetiva del tiempo; y
un trato con el tiempo (el hombre tiene que tratar con la situación básica de temporalidad, con
cómo se halla en un momento determinado, con la conciencia biográfica de su pasado y de
su todo vital).
Vázquez (19) distingue el tiempo físico o cronológico (medible con el reloj), el tiempo bio-
lógico (pautas temporales de nuestro organismo) y el tiempo psicológico (que comprende
nuestra percepción individual del paso del tiempo y la construcción mental y cultural que efec-
tuamos del tiempo).
A los fenómenos incluidos dentro del tiempo psicológico, Scharfetter los denomina fenó-
menos del «vivenciar del tiempo». Según este autor, se trata de hacer consciente el tiempo
como un continuo biográficamente coherente y orientado, en forma de pasado, presente y
futuro, además de saber acerca del tiempo (evaluación del tiempo). Scharfetter establece que
el vivenciar del tiempo se desarrolla en nuestra cultura aproximadamente hacia la edad de
8 años.
Para Vázquez (19), la sensación subjetiva del paso del tiempo está ligada a diversas
condiciones, como factores socioculturales, condiciones vitales, nivel de actividad, condicio-
nes físicas, variables de personalidad y trastornos mentales.
Orientación en cuanto a lugar

Consiste en el saber de un individuo acerca del lugar que ocupa en cuanto a su situación
geográfica. La orientación de lugar (espacial) es relativamente estable, máxime cuando el indi-
viduo se encuentra situado dentro de su entorno habitual. En cambio, cuando se traslada a un
ambiente nuevo, en la medida en que dicha orientación ha de ser de nuevo adquirida y esta-
blecida, puede resultar en un principio (y transitoriamente) más o menos lábil.
La orientación espacial resulta más estable que la temporal, ya que al suministrar el entorno
permanentes indicios en cuanto a su estructura se establece y retiene con mayor facilidad.
Orientación acerca de la propia persona (autopsíquica)

Se trata de un saber acerca de quién y qué es uno mismo, y de tener una visión de con-
junto acerca de lo actual y de lo pasado correspondiente a uno mismo. La orientación sobre
el cuerpo y sobre el «yo» es un fenómeno universal, relacionado con el desarrollo psicomo-
tor y con la etapa de formación de conceptos.
El conocimiento de la identidad personal se pierde muy difícilmente, dado que son las
mismas personas las que proporcionan la información que las identifica. Henry Ey (12) distin-
gue la orientación «autopsíquica» (capacidad para identificarse a sí mismo, de poner orden
respecto a su esquema corporal) de la «alopsíquica» (capacidad para identificar a otros).
Se entiende por «orientación situativa» la captación por parte del individuo de la natura-
leza de cada situación particular, atendiendo a su importancia y conexión de sentido con res-
pecto a la propia persona.
Perturbaciones de la orientación
Ya se ha comentado cómo en las perturbaciones de la orientación casi siempre se afecta
en primer lugar la orientación en el tiempo, luego la relativa a la situación espacial y, final-
mente, la orientación en relación con la propia persona.
! Fallo de la orientación: desorientación

La desorientación se describe habitualmente en lo relativo al tiempo, al lugar y a la iden-
tidad personal.
DESORIENTACIÓN EN EL TIEMPO
• Desorientación en el tiempo cronológico. Consiste en el fallo del saber práctico
acerca del momento del día y de la estación del año; habitualmente, tiene más impor-
tancia que el desconocimiento de la fecha y del día de la semana.
• Perturbación en la vivencia del tiempo. Jaspers, centrándose en la descripción de la
vivencia del tiempo, distingue:
– La conciencia del transcurso momentáneo del tiempo:
" Precipitado o lento.

" Pérdida de la conciencia del tiempo.
" Pérdida de la realidad de la vivencia del tiempo (con la desaparición del tiempo
desaparece lo actual y la realidad).
" Vivencia de la detención del tiempo.
– La conciencia de la extensión del tiempo pasado reciente.

– La conciencia del presente en relación con el pasado y el futuro:
" Déjà vu (escenas no familiares que parecen familiares).
" Jamais vu (escenas familiares que no parecen familiares).
" Discontinuidad del tiempo.
" Los meses y los años se adelantan de forma muy rápida.
" El pasado «se encoge».
– La conciencia del futuro:
" El futuro desaparece.
– La vivencia esquizofrénica de la suspensión del tiempo, del ensamblamiento de los
tiempos, del derrumbe del tiempo.
Gastó (14) describe más formas de desorientación temporal, de importante valor semio-
lógico, que pueden supeditarse, en líneas generales, a las referidas anteriormente:
• Alteración del tiempo para acontecimientos actuales (Zeitrafferphäromen).

• Cronofrenia o reduplicación del tiempo.
• Desorientación sobre la edad propia.
• Pérdida de significado para el tiempo futuro (Verlust des Zukunfterlebeng).
• Ecmnesia (el pasado es vivido como presente).
DESORIENTACIÓN EN CUANTO A LUGAR

Con frecuencia llama la atención la divergencia entre la orientación práctica y la orienta-
ción abstracta (o teórica), siendo la segunda menos importante que la primera. La desorien-
tación en cuanto a lugar ha de valorarse de un modo completamente distinto según que el
sujeto se encuentre en un sitio desconocido o conocido (esta última es más grave).
Gastó (14) describe varias formas de desorientación espacial de importante valor semio-
lógico:
• Desorientación del espacio extracorporal:

– Desorientación visual (localización visual defectuosa).
– Problemas en la determinación del recorrido (p. ej., anomalías en la topografía,
navegación, desorientación derecha-izquierda).
– Desorientación sobre el lugar:
" Simple.
" Desproporcionada.
" Paramnesia reduplicativa.
• Desorientación corporal:
– Hemiasomatognosia.
– Anosognosia.
– Exosomestesia.
– Aloestesia.
• Interpretaciones erróneas del espacio:

– Amnesia topográfica.
• Alteraciones de las acciones en su espacio específico (p. ej., apraxia construccional).
• Desorganización simbólica del espacio (p. ej., dislexia espacial).
Gil (20) describe un tipo particular de desorientación espacial llamada desorientación

topográfica o contextual. Se manifiesta por la incapacidad de un individuo para reconocer
lugares familiares (agnosia contextual) y de orientarse en ellos (casa, barrio, ciudad). Presenta
dos modalidades:
• La primera es de orden agnósico: el sujeto, a pesar de ser apto para clasificar cate-
gorialmente los edificios o los muebles que estructuran la habitación, ya no los reco-
noce. Se trata entonces de una agnosia de los lugares familiares, que también afecta
a las calles o las plazas que le resultan extrañas y diferentes. Esta desorientación se
puede parecer a la prosopagnosia, a la cual a veces se asocia.
• La segunda variedad es una amnesia topográfica, con abolición de la capacidad de uti-
lizar el contexto para orientarse en él.
Clínicamente, resulta difícil la distinción entre la variedad agnósica y la variedad amnésica

de desorientación topográfica. A menudo los pacientes se encuentran ante la imposibilidad de
describir verbalmente lugares familiares, como un itinerario o una casa; cuando pueden
hacerlo, con frecuencia es a expensas de la activación de una memoria puramente verbal (nom-
brar las habitaciones de una casa, señalar la existencia de una escalera). Se pierden incluso en
sus propias casas. Suelen existir trastornos asociados de hemianopsia, acromatopsia, proso-
pagnosia, apraxia constructiva, apraxia del vestir, agrafia, alexia y acalculia de tipo espacial.
La desorganización espacial es masiva cuando la desorientación topográfica se mezcla
con una agnosia espacial unilateral. Las lesiones son bilaterales o unilaterales y, en estos
casos, se atribuyen a una lesión preponderante de la región occipital del hemisferio derecho
y a la circunvolución parahipocámpica derecha, así como a la sustancia blanca adyacente al
territorio de la arteria cerebral posterior. Esta topografía de la lesión apoya tanto la hipótesis
de un trastorno agnósico (lóbulo occipital) como la de un déficit mnésico (circunvolución para-
hipocámpica), concibiéndose la desorientación espacial como un trastorno de los mecanis-
mos del aprendizaje y del recuerdo de las informaciones visuales que estructuran geográfi-
camente el contexto en el que se desplaza el ser humano.
DESORIENTACIÓN PERSONAL
Al despertar de un trastorno importante de la conciencia (p. ej., un coma, y más rara-
mente de un sueño profundo) se produce con cierta frecuencia una breve inseguridad (deso-
rientación) en la orientación autopsíquica, que la mayoría de las veces se corrige rápida-
mente. Más grave resulta la pérdida persistente de orientación en cuanto a la propia persona:
el enfermo no sabe ya quién es.
DESORIENTACIÓN SITUATIVA
Aparece brevemente tras despertar de un trastorno de la conciencia (y más raramente de
un sueño profundo, sobre todo en un lugar desconocido). El individuo desconoce dónde se
encuentra. Como desorientación persistente, al igual que en el caso de la desorientación

personal, constituye un trastorno grave y casi siempre de naturaleza orgánica.
! Falsa orientación
Se denomina también «orientación confabulada», si bien este concepto no es apropiado
ya que no existen pruebas de que los enfermos con falsa orientación presenten una amnesia
asociada. Gastó (14) describe cómo el paciente parece ignorar los parámetros espacio-tem-
porales reales y sólo maneja sus propias coordenadas patológicas.
Este mismo autor recoge el fenómeno de doble orientación, también denominado «orien-
tación errónea delirante» o «contabilidad doble». El enfermo se orienta, simultáneamente o de
forma alternativa, con sus parámetros anormales y con los correctos. Como ejemplo, el de un
paciente esquizofrénico (con delirios y alucinaciones) que puede orientarse respecto al espa-
cio real del hospital y a la vez sustituir ciertos elementos de dicho espacio con elementos de
su delirio. Este fenómeno debe diferenciarse de la confabulación del enfermo orgánico (con-
sistente en la descripción de acontecimientos que no han sucedido), de las asociaciones irre-
levantes y de las pararrespuestas propias de la esquizofrenia y del síndrome de Ganser.
Sharfetter (2) refiere que la doble orientación puede ser local y situativa (p. ej., un depre-
sivo atormentado por sentimientos de culpa cree encontrarse en la cárcel) o autopsíquica
(transformación delirante de la propia realidad individual).
Sims (21), para diferenciar entre la desorientación de los delirios de la propia de los epi-
sodios confusionales, señala que la segunda se asocia usualmente con otros rasgos orgáni-
cos, como una disminución del nivel de conciencia o con un trastorno de la memoria, mientras
que en la primera aparecen todas las características propias del delirio (p. ej., una persona
que cree que está en la guerra, piensa que ocupa una celda de una prisión y considera las visi-
tas de sus familiares como la de interrogadores de la Gestapo).
Sims (21), asimismo, describe cómo la disociación histérica puede aparecer con una deso-
rientación aparente, pero un examen mental cuidadoso revela discrepancias en la misma (p. ej., la
desorientación autopsíquica puede ser anormal y mucho más marcada que la temporal).
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ders, 1995; p. 43-45.

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stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 13

Mi propio cuerpo es consciente para mí, así como mi existencia,

• Según Bleuler, la conciencia es «el conocimiento del conocimiento propio».

Actualmente, existe una clara tendencia a describir el difuso término de conciencia

las cuales sí parecen existir sistemas neuronales en el diencéfalo y en la corteza cerebral

TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA

• Su capacidad atencional (de fijar y de mantener la atención).

En la historia clínica hay que recoger la existencia o ausencia de enfermedades somáticas

Elevación del nivel de conciencia

Disminución del nivel de conciencia

TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA

Trastornos productivos de la conciencia

El concepto de «confusión» hace referencia a que el paciente es incapaz de distinguir

• Afectación de la conciencia. Se produce una alteración de la conciencia que consiste

! Estadio asténico apático

• Fatigabilidad con apatía.

• Pérdida de coherencia (apraxia ideacional). El paciente se muestra incapaz de mante-

• Jerga ocupacional. Las distorsiones de la memoria pueden ser tan considerables en

! Delirium propiamente dicho

ALTERACIONES DEL YO CORPORAL

TABLA 1 Clasificación de los trastornos del yo corporal

• Agrafia. Supone un trastorno de la escritura no asociado a alteraciones del lenguaje

La autotopoagnosia suele asociarse a desorientación derecha-izquierda respecto a la pro-

Atendiendo a una revisión histórica del concepto de heautoscopia:

El delirio heautoscópico es otro fenómeno de presentación mucho más infrecuente que la

! Agnosias mentoorales y digitales

• Prosopoagnosia afectiva. Aparece en actuaciones muy estresantes.

ALTERACIONES DEL YO PSÍQUICO

En la esquizofrenia, ciertos trastornos del vivenciarse a uno mismo se expresan predo-

• La conciencia de existencia y actividad de uno mismo.

Kurt Schneider reúne estos caracteres bajo la denominación de conciencia de la propia

• Vitalidad del yo.

• La vivencia de existencia (señalada por K. Schneider).

cuanto a la seguridad en sí mismo y a su apariencia. Comprende, sobre todo, la capacidad de

Alteraciones de la conciencia de la actividad del yo:

• Fish (13) define la despersonalización como el cambio que ocurre en la conciencia de

– Se trata de un fenómeno subjetivo respecto de la experiencia de uno mismo y de su

Los límites entre ambas entidades, despersonalización y desrealización, no siempre están

La manifestación más frecuente de la despersonalización es el sentimiento de estar ale-

• Una personalidad narcisística, por cultivar la autoobservación, tener escasa capacidad

La excesiva exaltación de la conciencia también puede conducir a la despersonalización,

Alteración de la conciencia de la unidad del yo

Alteración de la conciencia de la identidad del yo

Alteración de la conciencia en oposición a lo externo.

que puede observarse en enfermos histéricos, esquizofrénicos (principalmente) y en algunas

Alteraciones en la imagen de sí mismo

! Modificación del modo de ser y transformación de la personalidad

Alteraciones en la energía del yo

medida en el infantilismo; la dificultad relacional del paciente histérico; la limitación de la capa-

ALTERACIONES DEL YO PERSONAL

En cualquier caso, el trastorno de conciencia del yo personal, especialmente el de la con-

• El presente (tiempo a corto plazo), caracterizado por la vivencia de intervalos cortos

Las alteraciones de las características del reconocimiento espacio-temporal se producen

Orientación en cuanto a lugar

Orientación acerca de la propia persona (autopsíquica)

! Fallo de la orientación: desorientación

– La conciencia del transcurso momentáneo del tiempo:

" Precipitado o lento.

– La conciencia de la extensión del tiempo pasado reciente.

• Alteración del tiempo para acontecimientos actuales (Zeitrafferphäromen).

DESORIENTACIÓN EN CUANTO A LUGAR

• Desorientación del espacio extracorporal:

• Interpretaciones erróneas del espacio:

Gil (20) describe un tipo particular de desorientación espacial llamada desorientación