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Historia Clnica
Ficha de Identidad:
Nombre:

Lugar de Nacimiento:

Etnia:

Lugar de Residencia:

Edad:

Telfono:

Sexo:

Fecha de elaboracin de la historia:

Fecha de nacimiento:

Religin:

Direccin:
Motivo de Consulta:________________________________________________________________________
Historia de la Enfermedad actual:

Antecedentes Heredo Familiares:

2
Antecedentes Personales No Patolgicos:
Gestas:

Partos:

Cesreas:

Producto de que nm. De gestas:

Abortos:
2

Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ________________________________________

Tomo algn medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________
Exposicin a radiacin: SI / NO ____________________________________________________
Se tomaron ecografas o registros:

SI / NO ________________________ Cuantas _______________

Hubo sufrimiento fetal: SI / NO ____________________________________________________

Culminacin: _______________________________________________________________________
Semanas de gestacin: 1____

2____

3____

Duracin del trabajo de parto: ____hrs.

4_____

____DIAS

Parto eutcico o distcico:

Motivos de cesarea: __________________________________________________________________
Lloro el beb:

SI / NO

Respiracin del beb: NORMAL / ANORMAL

Peso al nacer: _______kg.

Talla: ______ cm.

Permetro ceflico: ______ cm.

Ictericia:

SI / NO ________________________________________________________________

A-F: ___

P-E: ___

Complicaciones neonatales:

G-T: ___

A-I: ___

R-C: ___

SI / NO ___________________________________________________

Se dio de alta junto con la madre:

SI / NO ______________________________________________

Da de onfalorrexis:

Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________

____ DIAS,

a. Alimentacin:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________
Inicio de leche: __________________________________________________________________
Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses
Cuando hubo el cambio a leche entera o de transicin:
Edad de ablactacin:

_____ meses

Con que se ablacto: _______________________________________________________________

Alimentacin actual: ______________________________________________________________
Usa bibern o vaso: SI / NO ___ mese

vaso ____: SI / NO ___ meses, chupn: ____: meses

Inmunizaciones y fechas de estas:

VACUNA
BCG(tuberculosis)

FECHA
0 1

VACUNA
TRIPLE VIRAL (SRP)

FECHA

1 6 aos
ANTISARAMPION
HEPATITS B 2 4 6
Hib( meningitis) 0..1..2..3

AntiPolio 0 1 2 3
PENTAVALENTE 2 4 6
DPT
2 4 aos

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________

Denticin: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses
Edad de denticin: ________________________________________________________________
Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________
b. Desarrollo psicomotor:

c.

Camin: ____________________________

Sonrisa social: _______________________

Inicio del lenguaje: ___________________

Levantamiento de cabeza: ______________

Integracin del lenguaje: _______________

Sostenimiento de cabeza: ______________

Control de esfnteres: _________________

Se sent solo: _______________________

Inicio al jardn de nios(as): ____________

Se par con ayuda: ___________________

Primaria: ___________________________

Gate: _____________________________

Aprovechamiento escolar actual: _________

Casa:
Cuantas habitaciones y para cuantas personas:

Donde duerme el nio: ________________

___________________________

Con quin duerme el nio: _____________

Servicios de

(EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)*

Agua

SI / NO

Tiene peluches:

SI / NO

Luz

SI / NO

Colchas de peluche:

SI / NO

Gas

SI / NO

Mascotas:

SI / NO

Drenaje

Alfombras o tapetes:

SI / NO

ventilacin:

SI / NO
SI / NO

Donde tiran la basura: _________________

Hay pavimentacin en la calle:

SI / NO

Cantidad de polvo en la casa:

Cantidad de humedad en la casa:
Plagas:

SI / NO
SI / NO
SI / NO

Antecedentes Personales Patolgicos:

Enfermedades padecidas en la actualidad: ___________________________________________________

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Enfermedades padecidas en perodo neonatal: SI / NO__________________________________________
Enfermedades exantmicas y cuales:

SI / NO ____________________________________________

En estas ltimas hubo complicaciones:

SI / NO ____________________________________________

Internamientos o intervenciones quirrgicas:

SI / NO _____________________________________

Convulsiones febriles: ___________________________________________________________________

Hemo-transfusiones: SI / NO ________________________________________________________
Alergia a medicamentos: SI / NO
Alergia a alimentos: SI / NO
Padecimiento Actual:
Descripcin de signos y sntomas y los dias que tienen con estos:
Vomitos: SI / NO ________________________________________________________________________
Excreta acuosa: SI / NO
Fiebre: SI / NO __________________________________________________________________
Tos: SI / NO
Rinorrea: SI / NO
Erupciones: SI / NO
Dificultad respiratoria: SI / NO
Inicio del padecimiento:
(Semiologa de cada sntoma*)
Dolor agudo o crnico:

SI / NO ____________________________________________________

Sitio: __________________________________________________________________________
Irradiaciones: ___________________________________________________________________
Intensidad: ______________________________________________________________________
Factores causales
Factores atenuantes y exacerbantes:
Medicamentos utilizados:
Resultado de estos:

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas:

Respiratorio:

Problemas al respirar:

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Respiracin rpida:

Sonidos al respirar:

Respiracin lenta:

Secresiones al respirar:
Color de esputo:

Cardiovascular:
Agitamiento: SI / NO

Hipertensin: SI / NO

Cansancio:

Hipotensin: SI / NO

Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO

Soplos cardiacos: SI / NO

Cianosis: SI / NO

Detencin del crecimiento: SI / NO

Digestivo:

Bilis en la excreta: SI / NO

Diarrea acuosa: SI / NO

Frecuencia en evacuaciones: SI / NO

Color: SI / NO

Vmitos: SI / NO

Moco: SI / NO

Forma de expulsar el vomito:

Sangre: SI / NO

Cantidad de vomito:

Diarrea slida (estreimiento): SI / NO

Consistencia del vomito

Excreta normal: SI / NO
Genitourinario:

Sangre: SI / NO

Poliuria: SI / NO

Olor:

Polaquiuria: SI / NO

Frecuencia al orinar:

Disuria: SI / NO

Tenesmo vesical: SI / NO

Color:

Nervioso:
Hiperactividad: SI / NO

Prdida de fuerza: SI / NO

Somnolencia (horas de sueo):

Cefaleas: SI / NO

Irritabilidad: SI / NO

Paresias: SI / NO

Falta de movimiento: SI / NO

Parestesiasis: SI / NO

Msculo esqueltico:
Falta de movimientos: SI / NO

Artralgias (y si va acompaado de otro sntoma

Movimientos involuntarios y voluntarios: SI / NO

como la fiebre): SI / NO

Contraccin continua de msculos: SI / NO

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Piel y Faneras:

Sntomas Generales:

Erupciones (ulceras, fstula, lesiones):

Astenia: SI / NO

Uas:

Adinamia: SI / NO

Pelo:

Anorexia: SI / NO

Dientes (color, formacin, deformidades):

Ataque al estado general: SI / NO

Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesin

Prdida de peso: SI / NO

cutnea):

Detencin del crecimiento y desde cuando:

Glndulas:

Fiebre: SI / NO

EXPLORACIN FSICA
Peso actual _____
Peso habitual _____
Peso ideal _____
Talla _____

FC _____
FR _____
Temp. _____
P/A_______

HABITUS EXTERIOR
Edad aparente____ cronolgica
Coloracin de tegumentos

normal

ictercia

ciantica

rubicundez
Actitud

normal

forzada
Posicin

decubito, prono, supino, lateral

en brazos

sedente

erecto

antalgicio, gatillo, geno pectoral

Fascies

no caractersticas

caractersticas

dolorosas
Conformacin

bien formado

macrocefalia

ausencia de 1 extremidad ?
Constitucin

endo, meso, ecto morfica

Movimientos

involuntarios

incoordinados

convulsivos

tix

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CABEZA
PC ________
Medidas fontanela ant.
Ojos

reflejo consensual

reflejo motor

reflejo motomotor

pupilas isocricas

fondo de ojo __________

Conjuntivas
Narinas _____________
Color mucosa nasal

Hiperhemica

Palida

normal

CUELLO
Forma
Movimientos
Pulsos carotideos

Secreciones

bien hidratadas
Cavidad oral
Lesiones
Piezas dentarias
Orofaringe
Amgdalas
Paballones auriculares

implantacin alta, normal, baja

Conducto auditivo
secreciones,
cerumen liq., seco
coloracin, hiperhemico, normal
Membrana auditiva
normal o roja
opaca
brilo
refleja luz
Pulsos tiroideos
Traquea

TORAX
INSPECCION
Forma
Volmen
Normalidad de las tetillas
MOVIMIENTOS

amplexin normales / no

TIRAJES

amplexacin normales / no
supraesternales
intercostales
subcostales

PALPACION
Transm. Voz o llanato
PERCUSIN
claro pulmonar SI/NO
matidez SI / NO

Estertores
Murmullo vesicular
AUSCULTACIN

AREA PRECORDAL
CHQ. DE LA PUNTA
espacio intercostal _______
ruidos ritmicos no ______

soplos Si / No
ruidos agregados Si / No

____________________________

8
Elabor la historia clnica