Victoria Ardizzone-Susana Sosa

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CURSO DE POSGRADO
PLANIFICACIN DEL RECURSO FSICO EN SALUD

Organizan:
Universidad Nacional de Lans (UNLa)
Asociacin Argentina de Arquitectura e Ingeniera Hospitalaria (A.A.D.A.I.H.)


TRABAJO MONOGRAFA


CENTROS de CIRUGA AMBULATORIA
Modelo a la medida de su tiempo



Arq. Victoria Ardizzone
Arq. Susana Sosa






Marzo 2013
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
2

NDICE
Introduccin..

3
Captulo 1.- Ciruga ambulatoria: la prctica mdica. 5
1.1.- Breve resea histrica.. 7
1.2.- Ventajas e inconvenientes de la ciruga ambulatoria 10
Captulo 2.- Centros de ciruga ambulatoria: el modelo prestacional.. 13
2.1.- Clasificacin segn funcionamiento: tipos de unidades... 13
2.2.- Objetivo de la atencin en un CCA. 15
2.3.- Seleccin del paciente de ciruga ambulatoria.. 16
2.4.- Tipos de cirugas practicables segn modalidad de funcionamiento 18
2.5.- Cuerpo normativo- Certificacin y acreditacin. 20
Captulo 3.- Proyectar un CCA. 26
3.1.- Ejemplos de modalidades funcionales 28
3.1.1.- CCA integrado a una institucin de salud: Sanatorio Finochietto 28
3.1.2.- CCA autnomo: Instituto Quirrgico de Callao.. 32
3.2.- Ventajas y desventajas de cada modalidad funcional. 35
Captulo 4.- Situacin actual y perspectivas 40
4.1.- El presente en nuestro pas..
4.2.- Perspectivas de futuro

40
42
Conclusiones

45
Bibliografa.

Anexo I
Anexo II
48
50
51



Victoria Ardizzone-Susana Sosa
3

INTRODUCCIN

La constante y dinmica evolucin de la ciencia mdica, los avances
tecnolgicos y los cambios en las prestaciones y tratamientos han demandado la
aparicin de nuevas propuestas en los edificios de salud.
El hospital como tipologa va modificando su estructura y configuracin. El
costo de internacin, la falta de camas, y los quirfanos insuficientes para atender la
creciente demanda actual, han sido decisivos a la hora de intentar nuevas y menos
costosas modalidades para la prctica quirrgica. Como oportuna respuesta a esta
bsqueda surgen los Centros de Ciruga Ambulatoria (CCA). Nacen como una nueva
tipologa de edificios de salud, si la definimos desde la relacin entre el programa
mdico arquitectnico y el edificio.
El objetivo de este trabajo es presentar esta nueva tipologa, explorar las
posibles variantes de funcionamiento, conocer sus posibilidades y obtener
conclusiones que nos ayuden a pensar el futuro.
Para brindar un marco adecuado, diferenciaremos conceptualmente a la
ciruga ambulatoria como prctica y como modelo de gestin. Para lograrlo
definiremos esta modalidad de la ciruga (prctica mdica) desde sus diferentes
aspectos: jurdico, social, econmico, administrativo y arquitectnico.
Haremos una breve resea histrica para entender su evolucin hasta
nuestros das. La ciruga naci ambulatoria y acompa al hombre desde sus
orgenes. Hoy esta modalidad se encuentra en pleno desarrollo, ya que est
ntimamente relacionada con las necesidades de la sociedad cambiante a escala
mundial, y al desarrollo diario de las tecnologas mdicas. Esta realidad provoca
constantemente nuevas demandas, generando variadas respuestas. Las
clasificaremos y podremos avanzar sobre la ciruga ambulatoria como modelo de
gestin, los Centros de Ciruga Ambulatoria (CCA).
Esta modalidad en la prestacin de servicios mdicos origin reformulaciones
en la normativa que se deben respetar al proyectar un CCA, as como tambin en las
formas de acreditacin. Las expondremos, con la intencin de destacar la
importancia que tienen la participacin de las Sociedades Cientficas en la evaluacin
de la calidad del modelo.
Avanzaremos sobre las particularidades a tener en cuenta al proyectar un
CCA. Expondremos las diferentes posibilidades de unidades de esta naturaleza, para
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4

enumerar sus ventajas e inconvenientes. Ejemplificaremos casos de Centros de
Ciruga Ambulatoria de diferentes caractersticas, integrado y autnomo.
Si bien la ciruga sin internacin no es nueva, en los ltimos cuarenta aos
ha tenido un crecimiento relevante en el mundo. En nuestro pas, a diferencia de lo
que ocurri en otras latitudes donde se han realizado esfuerzos para difundirla, slo
a partir de los ltimos veinte aos se la ha redescubierto y aceptado. Buscaremos
los posibles motivos de esta realidad.
Nuestra intencin es que el presente trabajo nos permita destacar la
presencia de esta nueva tipologa, inserta en los avances del modelo en la mayora
de los pases desarrollados. Intentamos adems contribuir con ideas para pensar el
futuro, a fin de que los equipos profesionales puedan contar con las herramientas
para responder a los cambios de modalidad de atencin que se producen en un
sector tan dinmico como el de la salud.
Esperamos que puedan generar inters, en especial en profesionales de
distintas disciplinas -mdicos, arquitectos, socilogos-, para planificar en salud
anticipndose a los nuevos desafos.


















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Captulo 1.- CIRUGA AMBULATORIA: LA PRCTICA MDICA

La Ciruga Ambulatoria es un tipo de Ciruga en la cual el paciente es operado
y enviado el mismo da a su hogar, es decir, que requiere poco tiempo de estada en
el Establecimiento despus de efectuado el procedimiento. Segn Ferraina (1991) se
puede afirmar que existen dos tipos de Ciruga Ambulatoria: la Menor, que es
realizada con anestesia local y alta inmediata del paciente; y la Mayor, que incluye
un perodo de observacin y monitoreo del paciente antes de su alta. En este trabajo
apoyamos la opinin de Ferraina (1991), que afirma que debe denominarse Ciruga
Ambulatoria solamente a la definida anteriormente como Ciruga Ambulatoria Mayor
Esta modalidad es cada vez ms comn, por el rpido avance tecnolgico
(tanto de equipos que permiten efectuar procedimientos menos invasivos, como de
drogas y anestsicos).
Una ciruga mayor ambulatoria -CMA- es un acto quirrgico mayor, que puede
ser de urgencia o programado. Segn Menndez Gac (2.007) lo que diferencia a
una Ciruga Mayor Ambulatoria de otra ciruga es que, si bien se realiza en un
pabelln ambulatorio o central, la recuperacin del paciente se hace en domicilio, sin
pasar la noche hospitalizado. Por lo anterior, podemos decir que es un sistema
alternativo a la hospitalizacin que permite atender a ms pacientes con menos
camas.
En la Resolucin 1712/2005, el Ministerio de Salud de la Repblica Argentina
se define la Ciruga Ambulatoria de la siguiente forma:
Art. 2 - Entindase por Ciruga Menor Ambulatoria a los procedimientos
quirrgicos menores que se realizan con anestesia local y que, sin ningn perodo de
recuperacin, permiten al paciente retirarse del consultorio o centro en forma
inmediata.
Art. 3 - Entindase por Ciruga Mayor Ambulatoria a la modalidad de
prestacin del servicio quirrgico realizada con anestesia local, regional o general,
que requiere que el paciente reciba cuidados post operatorios poco intensivos, y cuya
duracin no podr ser mayor a SEIS (6) horas, por lo que no necesitan internacin y
que cumplido el perodo de recuperacin son derivados a su domicilio. Estos
procedimientos son realizados dentro de un horario establecido en la Resolucin
911/04 del MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE.

Con una mirada ms amplia, la ciruga ambulatoria es un tipo de prctica
mdica que puede ser definida desde diferentes enfoques de la prestacin de los
servicios de salud. En s misma es un modelo de atencin mdica.
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6

Segn Menndez Gac (2007) Si bien no todas las cirugas son factibles de
realizar de forma ambulatoria, casi el 75% de las cirugas se pueden efectuar de esta
forma.
Existen diferentes aspectos que deben considerase acerca de esta prctica
quirrgica.
Encontramos en los puntos de vista contemplados por Jaramillo Meja (2005)
un panorama completo para conocerla integralmente. Podemos definirla desde cada
uno de los siguientes aspectos:
Desde el punto de vista jurdico, es posible delimitar de una manera bastante
especfica las obligaciones de las partes interesadas y esto hace que la relacin
contractual tenga ms semejanzas con un contrato de obra, que con un contrato de
venta de servicios hospitalarios.
Desde la consideracin arquitectnica, la ciruga ambulatoria es aquella que
se realiza por fuera de los quirfanos de uso general de una institucin hospitalaria,
bien sea en un centro de ciruga ambulatoria independiente o en un programa de
ciruga ambulatoria que dependa de una institucin con internacin.
Desde la ptica administrativa, la ciruga ambulatoria es aquella que no
genera un ingreso hospitalario, porque el paciente no duerme en el centro de ciruga,
se marcha para su casa antes de las 6 a 8 hs. de postoperatorio y en horario diurno.
Los procesos administrativos de una ciruga ambulatoria deben ser ms simples,
menos engorrosos y mejor estructurados que los que corresponden internacin.
El paciente ambulatorio puede realizar los trmites de la admisin minutos,
horas o das antes de la ciruga. Generalmente espera que no lo demoren y exige
diligencia en los procesos. Estas instituciones desarrollan procesos administrativos
especficos para sus pacientes ms personalizados, giles y eficientes.
Desde la apreciacin funcional, una ciruga ambulatoria es aquella que le
permite al paciente irse por sus propios medios para su casa el mismo da que lo
operan, porque puede deambular y cuidarse solo, o con ayuda de un pariente.
En el aspecto prestacional, Jaramillo-Meja (2005) entiende que el modelo de
atencin ambulatorio considera que la ciruga es otro campo ms de la medicina, en
el cual los pacientes pueden ser cuidados "en su casa", por su familia, con la
orientacin y el apoyo del personal de salud.
Desde el punto de vista mdico, La Ciruga Ambulatoria es un tipo de Ciruga
en la cual el paciente es operado y enviado el mismo da a su hogar, es decir, que
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7

requiere poco tiempo de estada en el Establecimiento despus de efectuado el
procedimiento.
Estas pticas nos permiten vislumbrar los cuatro principios filosficos
bsicos que sustentan este tipo de prcticas:
1. Prevencin y disminucin del sufrimiento que provoca la ciruga
2. Respeto por el paciente y su familia
3. Minimizar en lo posible las intervenciones
4. Brindar mxima seguridad

1.1- BREVE RESEA HISTRICA DE LA CIRUGA AMBULATORIA:
Mucho se ha escrito sobre la historia de la Medicina, y de la ciruga en
particular. Al leer los tratados y documentos que nos legaron las culturas que nos
precedieron, aparecen referencias a esta modalidad de la prctica quirrgica que hoy
nos ocupa. Arduo sera leer y sintetizar todo el material existente. Intentamos
solamente presentar el marco histrico de nuestro tema. Por eso, elegimos
remitirnos a publicaciones existentes cuyos autores Ferraina (1991) y por Rojas-
Prez (2012) nos brindan reconocida confiabilidad cientfica.
Desde antes de la aparicin de la escritura, las primeras manifestaciones
artsticas realizadas por el hombre, muestran evidencia de prcticas quirrgicas
primitivas y rudimentarias. Esto ubica a la ciruga como una de las profesiones
ms antiguas en la evolucin de la sociedad, y sta era ciertamente ambulatoria.
A partir de la lectura y anlisis de documentos sobre investigaciones realizadas por
Ferraina para el relato oficial del LXII Congreso Argentino de Ciruga, publicado por
de la Revista Argentina de Ciruga, ao 1991, conocemos los orgenes de esta
prctica:
Ferraina (1991) cita a J.H. Breasted
1
quien afirma que en la primera publicacin
conocida de una intervencin quirrgica, escrita por el mdico egipcio Imhotep, se
relatan 48 casos quirrgicos con tratamiento racional y ambulatorio.
El mismo autor contina mencionando el Susruta Samhita (Susruta Collection), el
Gran Libro de la Medicina India donde se relatan este tipo de cirugas realizadas
entre el 800 A.C. hasta el ao 400 D.C.
2

Refiere tambin que muchos de los procedimientos quirrgicos descriptos por
Hipcrates, respondan a tratamiento ambulatorio. Si bien casi toda la ciruga se

1
J.H. Breasted: The Edwin [Link] Papirus Chicago. University pf Chicago Press. 1930. 2vol.
2
Garrison F. H.: The history of medicine. Philadelphia. W.B. Saunders company.p.72
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8

realizaba de este modo, el sistema militar romano, contaba con Hospitales. Luego se
inician los hospitales cristianos, los de la Edad Media contaban con cinco secciones,
una de ellas dedicada a la ciruga ambulatoria.
3

En la Edad Media, surgen las familias de cortadores ambulantes, que operaban
cataratas, clculos urinarios o hernias. Hasta fines del siglo XIX slo los pobres se
atendan en hospitales, el resto lo haca en sus casas o en consultorios.
A partir de la aparicin de la tcnica quirrgica asptica en 1880, estas prcticas se
concentraron en los hospitales.
4

Segn Rojas-Prez (2012):
Cita a James H. Nicolls quien en la reunin de la British Medical Association
en 1909, refiri 8.988 operaciones en nios realizadas durante el perodo
1.899-1.908 en el Glasgow Royal Hospital, sin admisin de los pacientes. Las
conclusiones de su trabajo fueron que los buenos resultados permitieron que
los chicos permanecieran con sus madres luego de la operacin en casas
cercanas a los hospitales. Tambin concluy que la internacin en las
intervenciones en adultos era muy prolongada y abog por la deambulacin
precoz y el alta temprana.
5


En relacin a ello, relata Ferraina (1991), citando al mismo autor
6
:
En otro trabajo, cuatro aos despus, sostuvo que en las operaciones de
hernia su estadstica haba demostrado que la modalidad ambulatoria era
segura y eficiente. En 1913, Fullerton concluy que estas operaciones podan
realizarse en forma ambulatoria y design en el Belfast Hospital for Sick
Children un quirfano para este tipo de prcticas, siendo el primero de que se
tiene noticias.
La primera operacin con anestesia general hecha en forma ambulatoria se
realiz en Iowa, Estados Unidos. Waters
7
de la Sioux City public su caso en
el 4 Annual Meeting of the Interstate Association of Anesthesist, en
Indianpolis, en 1918. The Down-Town Anesthesia Clinic fue la primer
clnica con esta modalidad, sin embargo pasaron varias dcadas para que los
anestesistas y cirujanos aceptaran este sistema luego de una anestesia
general.
En Escocia, probablemente por falta de camas de internacin y a las limitadas
condiciones econmicas, prosper esta idea. En 1938, Gertrude Herzgeld
8

public 1.000 hernias operadas en menores de 12 aos en el Royal Edinburg
Hospital for Sick Children, todas con anestesia general, y sus conclusiones
fueron que los resultados fueron iguales a los tratados en forma internada,
evitando los trastornos de esta ltima modalidad.

3
Guthrie D.: A history of medicine. London. Thomas Nelson & Son. Ltd.1945.
4
Guthrie D.: A history of medicine. London. Thomas Nelson $ Son. Ltd. 1945.
5
Nicoll J. H.: The surgery of infancy. Proceedings of 77
th
Annual Meeting of the British Medical
Association. Br. Med.J.,2:753.1909
6
Nicoll J. H.: Six cases of hidrocele in infant treated by operation. Br. Med. J., 1: 384, 1913.
7
Waters R. M.: The down-town anesthesia clinic. Am. J. Surg. (Anesthesia Supplement). 33:7, 1919.
8
Herzfeld G.: Hernia in infancy. Am. J. Surg., 39: 422, 1938.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
9


Desde entonces, hasta nuestros das se presentaron trabajos cientficos que
demostraron la seguridad de la deambulacin precoz. Podemos mencionar entre los
defensores de esta modalidad a Erie Ries
9
de Chicago, a Boldt
10
de New York, a
Howard Kelly
11
del John Hopkins, y a Farguharson
12
de Escocia, y a Stephens y
Dudley
13
, quienes en el Reino Unido en 1950 fueron los encargados de establecer
las primeras normas para algunas cirugas de esta modalidad.
En su recorrido por la historia de la ciruga ambulatoria, Ferraina (1991) afirma
que el primer programa moderno en Estados Unidos de esta modalidad fue la unidad
abierta en 1961 en Grand Rapids (Michigan), en el Butterworth Hospital
14
. Pocos
aos despus, en 1965 un centro de ciruga ambulatoria fue establecido por James
Treloar y P. Klassen en Vancouver. Ya hacia 1980, el crecimiento de esta prctica
era notable y estaban establecidas sus ventajas econmicas, seguridad y beneficios.
El Annual Survey of Hospital- 1968, de la American Hospital Associations
15

consigna que el nmero de procedimientos quirrgicos ambulatorios realizados
anualmente aument de 3,2 millones a 8,7 millones. A su vez, la Health Care
Financing Administration (HCFA) public que el nmero de centros de esta
especialidad aprobados por Medicare creci de 150 en 1983 a 838 en 1988,
atribuyndolo en parte a avances tecnolgicos, tcnicas modernas de ciruga
endoscpica y el Lser.
Al referirse a la situacin en Argentina, contina diciendo que a pesar de que algunas
publicaciones referan procedimientos de ciruga ambulatoria en 1960
16
, y en el
Hospital de Clnicas de Buenos Aires en 1965, Perraines
17
inici un programa de
ciruga infantil sin internacin; esta modalidad de tratamiento apenas se haba
desarrollado en 1991, a excepcin de algunas especialidades como ginecologa,
oftalmologa, y ciruga plstica. Destaca tambin que algunos hospitales comenzaron
programas (Hospital de la Comunidad, de Mar del Plata. Hospital Britnico. Hospital

9
Ries E.: Some radical changes in the after-treatment of celiotomy cases. J.A.M.A., 33: 454, 1899.
10
Bolt H. J.: The management of laparotomy patiens and their modified after treatement. N. Y. Med. J.,
85: 145, 1907.
11
Kelly H. D.: Getting up early after grave surgical operations. Surg. Gynecol. Obstet., 13: 78, 1911.
12
Farguharson E. L.: Early ambulation with special reference to herniorraphy as an out patient
procedure. Lancet, 2: 517, 1955
13
Stephena F. O. and Dudley BAF: An organization for out-patient surgery. Lancet, 1: 1042, 1961.
14
Butterworth Hospitals News. Grand Rapids. MI. June. 1961.
15
Joint Commission on Accreditation of Hospitals: Accreditation manual of ambulatory health care.
Chicago, pp. 31. 1986.
16
Mazzariello R. M.: Alcances de la ciruga ambulatoria. XVIII Jornadas Quirrgicas. Paran. 1960.
Fasc.2: 273.
17
Perraines. Comunicacin personal del autor:: Ferraina. 1991.
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10

de Clnicas) y algunos Seguros de Salud comenzaron a implementar centros
independientes de ciruga ambulatoria.
Desde entonces, el crecimiento de este tipo de Centros ha sido importante en
casi todos los pases desarrollados y ha aumentado. En nuestro pas, con menor
intensidad se ha aceptado y ha comenzado a desarrollarse gradualmente.

1.2.- VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CIRUGA AMBULATORIA:
La Ciruga Ambulatoria tiene muchas ventajas tanto para el paciente como
para el equipo mdico y tcnico. Segn Snchez de la Vega, D. y Esteban, F. (2005),
las cirugas de corta estancia se acompaan de ventajas importantes pero no estn
exentas de inconvenientes. Las enumeramos a continuacin.
Las principales ventajas para el paciente son las siguientes:
1) Tiene la posibilidad de recuperarse en su domicilio, en su ambiente familiar. Segn
el caso, el paciente recibe al equipo de monitoreo en su casa, recibiendo la misma
atencin personalizada y de calidad que recibira internado en el establecimiento de
salud. Se le efectan los controles adecuados del dolor post-operatorio.
2) Al pasar el menor tiempo posible es el Instituto de Salud, decrece la posibilidad de
contraer una infeccin intrahospitalaria.
3) Considerable disminucin en los costos de Internacin.
4) Esta metodologa propone afectar lo menos posible la vida cotidiana del paciente,
es decir, que puede retornar a sus actividades habituales en poco tiempo. En el caso
de pacientes muy jvenes la conveniencia es ms sensible, ya que estn
involucrados los padres o tutores en el tiempo de recuperacin.
5) El paciente no se siente desplazado por otro paciente que padece una patologa
ms grave, como pasara en un hospital general. Es decir, recibe atencin ms
personalizada de la que recibira en una institucin con Internacin.
6) Menor tiempo de admisin.
Para el prestador del servicio, las ventajas son las siguientes:
1) En un CCA el servicio ofertado est mejor organizado y ajustado a las
necesidades del paciente.
2) Al ser ms restringido el trabajo del cuerpo mdico y de enfermeras, se estrecha y
personaliza la relacin mdico/enfermeras-paciente.
3) Considerable disminucin en los costos. Dice Ferraina (1991) que la ciruga
ambulatoria significa una disminucin de gastos que puede llegar hasta el 70% para
algunos procedimientos y que incide ya sea en el paciente o en el seguro mdico.
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11

4) La Ciruga Ambulatoria se ha convertido en una alternativa al problema de
Sanatorios con faltas de camas disponibles. De esta manera, los pacientes con ms
gravedad pueden acceder a una cama que sera ocupada por un paciente que se
est recuperando en su domicilio.
En cuanto a las desventajas, podemos sintetizar lo siguiente:
1) Incumplimiento de las instrucciones preoperatorias. Muchas veces el paciente no
respeta las instrucciones dadas por el cirujano, generando una reprogramacin del
procedimiento, y retrasos en la agenda.
2) Necesidad de transporte. Es esencial que el paciente tenga un medio de
transporte, y un familiar o persona de confianza para trasladarse a si domicilio
despus de recibir el alta. Necesidad de transporte para eventual derivacin de
urgencia.
3) Las personas que no cuentan con algn familiar capaz de cuidarlos no estn
aprobados para ser atendidos en forma ambulatoria. En casos especiales se puede
contratar personal enfermero para cumplir esta funcin.
4) Posibilidad de complicaciones que requieran internacin de urgencia. Es la
desventaja ms seria, y puede suceder que no se diagnostic o se subestim
condiciones agudas o crnicas Ferraina (1991)

Snchez de Vega y Esteban (2005) lo resumen grficamente (Tabla N 1)
Tabla N1. Ventajas e inconvenientes de la ciruga ambulatoria o de corta estancia

Ventajas Inconvenientes
Paciente:
Menor impacto emocional y fsico de la
ciruga
Mejor calidad y mayor satisfaccin
Menor separacin de la familia
Menores cambios en los hbitos
personales y familiares.

Temor o desconfianza del paciente
Traslado del peso de la recuperacin
al domicilio
Aumento de los gastos indirectos por
traslado de gastos de asistencia al
paciente.
Cambio de las rutinas familiares y
domiciliarias.
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Ventajas Inconvenientes
Institucionales:
Reduccin de las listas de espera
Mejorar la satisfaccin del cliente
Uso ms racional de los medios
Redistribucin de camas, personal e
instalaciones.

Necesidad de personal e
instalaciones especficos
Duplicidad de instalaciones
Olvido o retraso en la instalacin
de otros problemas estructurales.
Econmicas:
Descenso de gastos mdicos directos

Aumento inicial de gastos
estructurales
Supremaca del criterio
economicista de la asistencia.
Mdicas:
Menor agresin quirrgica
Descenso de la frecuencia de
afecciones nosocomiales
Acortamiento de la convalescencia.

Inseguridad en el cumplimiento de
las instrucciones mdicas
Riesgo de mayores
complicaciones
Posibilidad de aumento de
denuncias legales
Cambio de condiciones laborales
(turnos, actividad)
Sobrecarga de los servicios
quirrgicos con patologas
complejas.
Otros:


Cambios formativos en alumnos y
residentes (programas, tcnicas)
Escasez de los generalistas y
pltora de superespecialistas.
Cambios en la relacin cirujano-
enfermo.
Fuente: Snchez de Vega y Esteban (2005). p. 313
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13

Captulo 2.- CENTROS DE CIRUGA AMBULATORIA: EL
MODELO PRESTACIONAL

Para definir una unidad de ciruga ambulatoria nos apoyamos en Ferraina (1991),
quien afirma:
Una unidad de ciruga ambulatoria es, por definicin un edificio estructurado
para un tratamiento quirrgico programado cuyos pacientes arriban y se
retiran del mismo en el da. Por lo tanto, las habitaciones de internacin no
son necesarias. Pero s son necesarias las reas de recuperacin, de
revisin, los servicios sanitarios, mantenimiento, servicios generales, como
as tambin RX, laboratorios, sector de historias clnicas, y espacios
destinados no slo al personal sino tambin a los pacientes y sus familiares.
Las reas de operaciones y recuperacin son tan complejas en lo mecnico y
elctrico como lo son en un hospital general.

2.1.- CLASIFICACIN SEGN FUNCIONAMIENTO: TIPOS DE UNIDADES

Dnde se pueden realizar las cirugas ambulatorias?
Conceptualmente, la clasificacin ms amplia presenta dos opciones fundamentales:
1) UNIDAD INTEGRADA: Se comparten los quirfanos y salas de recuperacin
del hospital. En un rea especialmente destinada dentro del hospital se
realiza evaluacin pre-quirrgica y control post operatorio.
2) UNIDAD AUTNOMA: es independiente. No forma parte de otra Institucin
de salud, ni geogrfica ni administrativamente.
Existen otras posibilidades, que podemos calificar de variantes de funcionamiento de
la versin Integrada:
1) UNIDAD CONTROLADA POR EL HOSPITAL: ubicada en el rea del
hospital pero su funcionamiento es autosuficiente. Brinda toda la
atencin en forma independiente de los dems servicios del hospital.
2) UNIDAD SATLITE DEL HOSPITAL: unidad localizada fuera del rea
geogrfica del hospital pero es patrocinada y administrada por l.

Segn Menndez Gac (2007) se puede practicar Ciruga Mayor ambulatoria en las
siguientes unidades:

1) Integrada al hospital
2) Freestanding o independiente
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14

3) Office Based
4) Basada en Hospital

Si bien las denominaciones son diferentes, ambas clasificaciones son equivalentes
por definicin.
La normativa vigente en nuestro pas clasifica a los CCA segn complejidad de la
ciruga a realizar en tres categoras:
1) Quirfanos anexos a consultorios
2) Centros Mdicos que realicen Ciruga Menor Ambulatoria
3) Centros Mdicos que realicen Ciruga Mayor Ambulatoria
En la Resolucin 1712/2005 del Ministerio de Salud de la Repblica Argentina
establece lo siguiente:
Art. 4 - Establcese que los quirfanos anexos a consultorios debern
cumplimentar los requerimientos definidos en el ANEXO I y slo podrn
realizar Ciruga Menor Ambulatoria. Entendindose por Ciruga Menor
Ambulatoria a la descripta en el Artculo 2.
Art. 5 - Establcese que los quirfanos de los Centros Mdicos que
realicen Ciruga Menor Ambulatoria debern cumplimentar los requisitos
establecidos en el ANEXO II de la presente. Entendindose por Ciruga
Menor Ambulatoria a la descripta en el Artculo 2.
Art. 6 - Establcese que los quirfanos de los Centros Mdicos que
realicen Ciruga Mayor Ambulatoria debern cumplimentar los requisitos
establecidos en el ANEXO III de la presente. Entendindose por Ciruga
Mayor Ambulatoria a la descripta en el Artculo 3.

En el Anexo I de la Resolucin, se define el concepto de Quirfano nico
Anexo a Consultorio, se enumera las caractersticas programticas y de materiales a
utilizar, y se describe sus accesos y Circulaciones. A su vez, se enumeran los
elementos del equipamiento que debe contener. Luego enumeran las caractersticas
programticas de la Sala de Recuperacin y su equipamiento, y del Vestuario y
Sanitario para Personal y Pacientes.
En el Anexo II de la Resolucin, se define el concepto de Centro de Ciruga
Menor Ambulatoria, y se procede a describir las caractersticas constructivas en
general, las caractersticas programticas de los accesos y circulaciones,
instalaciones necesarias, y condiciones de seguridad. Por ltimo enumera las reas
generales y comunes que debe tener un CCA (consultorios, salas de espera y rea
de recepcin de pacientes).
En el Anexo III de la Resolucin, se define el concepto de Centro de Ciruga
Mayor Ambulatoria, y se procede a describir las caractersticas constructivas en
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15

general, las reas generales y comunes, las reas quirrgicas, las reas
complementarias (salas de recuperacin y preparacin de pacientes), los vestuarios
para personal y pacientes.
Segn Davis (1987), la accesibilidad, ausencia de barreras arquitectnicas, y
el perfil del barrio que lo rodea, son de los factores ms importantes a la hora de
elegir una ubicacin para implantar un CCA.
18


2.2.- OBJETIVO DE LA ATENCIN AMBULATORIA EN UN CCA

Segn Menndez Gac (2.007) El objetivo del Servicio de Ciruga Mayor Ambulatoria
es:
Mantener a las personas en su medio natural, especialmente nios y
ancianos.
Optimizar el uso de las camas.
Aumentar el acceso a los servicios quirrgicos de los pacientes seleccionados
Disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales
Disminuir la estada media preoperatoria
Dice Davis (1987) respecto de este tema:
El xito de un CCA depende de los siguientes parmetros: Flexibilidad del
Programa (posibilidad de modificaciones segn las necesidades del cuerpo
mdico, circunstancias socio-econmicas, discapacidades varias, edades de
los pacientes, tipos de procedimientos a efectuar, volumen de pacientes y
necesidades post-operatorias); Participacin (por parte del cuerpo mdico,
instruccin de pacientes, personal administrativo, equipo de seguimiento post-
operatorio); Competencia (entre CCA mediante la incorporacin de
tecnologa); Satisfaccin del Paciente; una Estructura de Organizacin (la que
a su vez, mejora las vas de comunicacin entre las partes); Polticas y
Procedimientos (manual de procedimientos, planilla de horarios, etc.)
19


Segn Jaramillo Meja (2.005):
El objetivo primordial de la atencin ambulatoria no es reducir los costos, sino
prevenir el sufrimiento que puedan ocasionar la ciruga y la internacin. Dado
que la mayor fuente de sufrimiento es el miedo a lo desconocido, el personal
de salud debe educar al paciente y a su familia. Adems, la ciruga
ambulatoria requiere auto-cuidado en casa, evaluacin del curso
postoperatorio por la familia, aplicacin de medicamentos y curaciones en el
hogar, desplazamientos a los centros mdicos para control y gasto de dinero.
Entonces, antes de la ciruga, se debe establecer si el paciente cumple con
los criterios de admisin del servicio, si va a recibir los cuidados que necesita
en el hogar, si el paciente y su familia pueden entender las instrucciones y
recomendaciones que les da el personal de salud y si ellos pueden participar
activa y eficazmente en la atencin postoperatoria.

18
Traduccin de la Arq. Victoria Ardizzone
19
Traduccin de la Arq. Victoria Ardizzone
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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2.3.- SELECCIN DEL PACIENTE DE CIRUGA AMBULATORIA
Tabla N2. Seleccin del paciente de ciruga ambulatoria


Fuente: Snchez Vega, D. y Esteban, F. (2005).p. 316

Respecto de este tema, Ferraina (1991) afirma:
Debe ser alguien preparado psicolgicamente para retirarse tan pronto como
pueda y capaz de asumir un razonable grado de responsabilidad para su
cuidado posoperatorio inmediato. () Como en todos los grupos, el estado
psicolgico es ms importante que la edad cronolgica.

El cuidado en todas las etapas quirrgicas, desde el preoperatorio resulta
relevante, al respecto, Jaramillo Meja (2005) sostiene Se han descrito muchos
mtodos para brindar informacin pero lo realmente importante es que todos los
profesionales se preocupen por ofrecer instruccin, de una manera directa, clara y
afectuosa.
Por lo tanto se deben cumplir los siguientes tems:
1. Los pacientes deben asistir antes de la ciruga a una consulta con los
profesionales para detectar cualquier posible factor de riesgo: evaluacin del
paciente. Se entregan indicaciones y se resuelven dudas. (ver Anexo I)
2. La institucin debe establecer normas de atencin precisas para brindar
seguridad y fomentar la comn aceptacin mdico-paciente.
3. Los quirfanos deben contar con las instalaciones mdicas e insumos
necesarios para las cirugas. Se debe contar con un equipo de radioscopia
Estado Fsico: Buen estado fsico, activo, y sin limitaciones funcionales, constitucin
normal o sobrepeso con IMC inferior a 35.
Drogas o medicacin excluyente: Alcoholismo, drogadiccin, esteroides
sistmicos, anticoagulantes, digoxina, inhibidores de la monoaminooxidasa,
antiarrtmicos, nitroglicerina.
Enfermedades asociadas excluyentes: Hipertensin no controlada (170/100),
angina o infarto previos, valvulopata sintomtica, insuficiencia cardaca, asma o
enfermedad obstructiva crnica, diabetes insulino-dependientes o diabetes no-
insulino-dependientes no controlada, hepatopata, accidente cerebro-vascular.

Victoria Ardizzone-Susana Sosa
17

televisada, servicio de laboratorio y hemoterapia externo si es necesario,
anlisis de anatoma patolgica y contrato con una unidad de terapia intensiva
mvil y de traslado y derivacin. (ver Anexos II y III de la Resolucin
1712/2005).
4. La Ingeniera Sanitaria debe asegurar el mantenimiento de los equipos. Se
deben cumplir con los protocolos de funcionamiento, con los procedimientos
de evacuacin en caso de emergencia, y todas las medidas de seguridad y
calidad.
5. El modelo de atencin ambulatorio requiere un sistema de medicin y un
proceso de mejoramiento de la calidad, diferente del que se aplica en el
modelo hospitalario. En las unidades ambulatorias se evala: la
infraestructura, la celeridad de los procesos y la suficiencia de los recursos.
6. El personal debe ser seleccionado con criterios rigurosos, debe tener
condiciones cientficas y humanas excelentes para atender al paciente
ambulatorio que no quiere ser tratado como paciente de hospital
7. La nueva dimensin de la relacin mdico-paciente se basa en la igualdad
entre los seres humanos, en el respeto por la autonoma de las personas

Davis (1987) afirma que los pacientes prefieren este tipo de atencin mdica
por sobre la que incluye la internacin, porque es ms conveniente, ms rpida,
menos humillante y porque afecta menos su estilo de vida y el de su familia.
20

Segn Jaramillo Meja (2005):
En sntesis, las instituciones de salud deben organizar los programas de
ciruga ambulatoria partiendo de cuatro principios filosficos bsicos: la
prevencin del dolor y del sufrimiento que provoca la ciruga; el respeto por la
autonoma del paciente y de su familia; la mnima intervencin posible durante
los procedimientos; la mxima seguridad para el paciente. Para hacer
efectivos estos preceptos, las instituciones que prestan los servicios de ciruga
ambulatoria deben emprender todas las acciones que sean necesarias para
obtener los siguientes resultados: un esquema de contratacin que sea
congruente con las obligaciones legales de los servicios ambulatorios; un
diseo arquitectnico que se ajuste a las exigencias de los usuarios, tanto
internos como externos; un modelo administrativo que sea gil, amable y
eficiente; y un sistema de control de calidad que garantice la satisfaccin de
las expectativas del paciente y de su familia, del pagador y de los mdicos
que atienden al paciente en sus instalaciones.

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Traduccin de la Arq. Victoria Ardizzone
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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2.4.- TIPOS DE CIRUGAS PRACTICABLES SEGN MODALIDAD DE
FUNCIONAMIENTO
Ferraina (1991) afirma que En realidad cualquier procedimiento que no
requiera penetrar en una cavidad corporal puede considerarse compatible con ciruga
ambulatoria.
Dice Davis (1987) que la complejidad de los procedimientos quirrgicos debe ser
compatible con el estado fsico y emocional del paciente, su vida habitual en su
domicilio, y otros factores. De todas maneras, considerando estos parmetros, los
profesionales de la salud siguen expandiendo, en todas las especializaciones
quirrgicas, los tipos de procedimiento que pueden realizarse con esta modalidad de
atencin mdica.
21

La siguiente enumeracin de procedimientos realizables en un CCA es un
extracto de la Resolucin 1712/2005 Anexo 4: Prcticas Quirrgicas de Ciruga
Menor y Mayor Ambulatoria Susceptibles de ser realizadas en Quirfanos Anexos a
Consultorios o Centros de Ciruga Ambulatoria Segn Especificidad de cada uno.

Tabla N3: Procesos susceptibles de ser tratados en una unidad ciruga menor
ambulatoria
Especialidad

Especificacin
Ciruga General Quiste pilonidal, cirugas del TCS, biopsias de piel, mucosas, shunt
A-V para hemodilisis.

Ciruga maxilofacial
ORL y de cabeza y
Cuello
Ciruga de los senos paranasales endolumial, ciruga dentaria,
biopsias orales, biopsia ganglionar, ciruga de las glndulas salivares,
amigdalectoma, adenoidectoma, miringoplasta, ciruga del odo
externo y medio.

Ciruga Obsttrica y
Ginecolgica
Raspado uterino diagnstico con o sin biopsia de cuello o aspiracin
endometrial para citologa exfoliativa, biopsia de cuello, escisin local
de lesin de cuello (plipo), electrocoagulacin de cuello o
cauterizacin qumica, colpotoma, vaginotoma de drenaje (absceso
pelviano, escisin local de lesin vaginal), biopsia de vagina, puncin
de vagina (diagnstica o exploradora, puncin de saco de Douglas),
escisin local de lesin de mama (quiste, fibroadenoma o tejido
mamario aberrante) de lesin de conducto de pezn, escisin de
lesin de mama o pezn para biopsia, drenaje de absceso mamario,
puncin de quiste mamario, puncin biopsia de mama, marcacin
mamaria prequirrgica, videohisteroscopa diagnstica y/o
teraputica.


21
Traduccin de la Arq. Victoria Ardizzone
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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Especialidad

Especificacin
Ciruga
Oftalmolgica
Cataratas, estrabismo, ciruga de la cmara anterior, ciruga de
prpados y conjuntiva, ciruga del conducto lagrimal

Ciruga Ortopdica y
Traumatolgica
Antroscopa diagnstica, biopsia sea y muscular, extraccin de
osteosntesis.

Ciruga Urolgica,
Rin y Urter
Cambio de Nefrostoma, retiro de catter uretral, biopsia renal por
puncin, puncin evacuadora de quiste renal.

Vegiga Pincin evacuadora vesical, cristostoma por puncin.

Uretra Meatotoma uretral.

Prstata y vesculas
seminales
Biopsia de prstata por puncin
Testculo Deferente
y Epiddimo
Biopsia de testculo, drenaje de absceso testicular, punsin de
derrame escrotal, biopsia de epiddimo, vasectoma.

Pene Escisin de lesin de pene, biopsia de pene, cauterizacin de lesin
HPV, postioplastia, circuncisin, seccin de frenillo, escisin de
cuerda dorsal o ventral.

Ciruga Plstica
esttica
Reparadora
Auricuoplastias, tumores de piel y celular subcutneo, implantes
capilares, zetaplastias, colajos por deslizamiento y rotacin
(menores), injertos de piel, inclusin de sustancias autlogas y/o
heterlogas, toxina botulnica, blefaroplastia, peeling-dermoabrasin.
Fuente: Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin. Resolucin 1712/2005


Tabla N4: Procesos susceptibles de ser tratados en una unidad de ciruga mayor
ambulatoria
Especialidad Especificacin

Ciruga General Ciruga de hernias (inguinales, crurales, umbilicales),
orquidopexia, vrices, hemorroides, reparacin de fisura
anal.

Ciruga Plstica esttica
Reparadora
Ciruga de fisura labio alvolopalatina, lifting completo, mini
dermolipectoma, lipoaspiracin localizada, tratamiento de
quemaduras hasta un 15% de profundidad intermedia,
rotacin de coglajos medianos, mastoplasta de inclusin,
mastoplasta reductiva y ptosis pequea que no requieran
transfusin sangunea, rinoplastias, injertos de piel.

Ciruga Oftalmolgica Ciruga de cmara posterior.

Victoria Ardizzone-Susana Sosa
20

Especialidad Especificacin

Ciruga Obsttrica y
Ginecolgica
Celioscopa, cuidoscopa o laparoscopa convencional con
hidroturacin, biopsia o debridacin, laparoscopa con
ciruga anexial, raspado uterino teraputico, conizacin de
cuello como nica prctica con Leep, coiporrafia por herida,
desgarro (fuera del parto), escisin de labios mayores,
labios menores, glndulas de Bartholino, glndulas de
Skene (absceso), episiorrafia, perineorrafia, o
episioperineorrafia (fuera del parto), ciruga mnimamente
invasiva para incontinencia de orina.

Ciruga Ortopdica y
Traumatolgica
Ciruga de Hallus Valgus, antroscopa teraputica


Fuente: Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin. Resolucin 1712/2005

2.5.- CUERPO NORMATIVO CERTIFICACIN Y ACREDITACIN
Para el presente trabajo, se hizo un estudio y una revisin del Manual de
Acreditacin de ITAES, de la JOINT COMMISSION, de la OPS/FLH, de la
Resolucin 1712/1005, de la Editorial de Ferraina (1991), y de artculos varios sobre
los mismos. Queremos destacar que en nuestro pas, para habilitar instituciones o
centros de salud, slo se requiere el cumplimiento de las normativas emitidas por el
Ministerio de Salud de cada provincia, las que se basan en las reglamentaciones
nacionales.
Otero (2011) afirma que a partir de la segunda mitad del siglo XX, la
Acreditacin de establecimientos sanitarios se ha convertido en la ms difundida de
las metodologas de evaluacin externa de la calidad
Adems agrega:
Si bien la Acreditacin estaba limitada en un principio a los hospitales, hoy en
da existen versiones para todo tipo de establecimiento, tanto para pacientes
agudos (clnicas, sanatorios, hospitales, centros ambulatorios de diagnstico
y tratamiento, consultorios externos y centros odontolgicos, etc etc), as
como para crnicos (psiquitricos, geritricos) y especializados (centros de
tratamiento del autismo y adicciones, por ejemplo.

Construir un sistema de estandarizacin de la calidad de los servicios implica
un conjunto de acciones sistemticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar,
prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan afectar negativamente la
obtencin de los mayores beneficios posibles para los pacientes y para el efector,
con los menores riesgos.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
21

La metodologa bsica de evaluacin para lograr la Acreditacin es la confrontacin
de la realidad con una serie de criterios de calidad, denominados estndares, que
generalmente son el resultado del consenso entre cientficos, especialistas,
administradores y expertos en calidad.
Dice Ferraina (1991) que Las Normas (standard) pueden ser definidas como
el nivel o grado de excelencia. Algo usado por un acuerdo general para determinar si
algo est bien o mal hecho. Existen normas tanto para el plantel profesional, para
evaluar la calidad del programa en marcha, y para el registro y documentacin
mdica.
En el Manual de Acreditacin emitido por la OPS en conjunto con la
Federacin Latinoamericana de Hospitales, se afirma que:
La Acreditacin es un mtodo de consenso, racionalizacin, y
ordenamiento del Hospital. El primer instrumento de evaluacin
tcnica, explcita, objetiva de la calidad es el propio Manual de
Acreditacin, y el segundo, de gran importancia, es la Comisin de
Acreditacin, que deber ser apoltica, de representacin mltiple, y
realizar su tarea silenciosa y peridicamente.

Para qu Acreditarse?
Los objetivos de la Acreditacin de un Establecimiento de Salud beneficiarios
tanto para el establecimiento evaluado, como para la sociedad:
Promover el estmulo para evaluar peridicamente las debilidades y puntos
fuertes de una Institucin.
Otorgar prestigio a una Institucin, y por ende generar competencia entre
Prestadores de servicios de salud.
Desarrollar una metodologa de exigencias crecientes, por parte de las
entidades acreditadoras.
Mejoramiento permanente de la calidad de atencin.
Garantizar a los usuarios que los establecimientos acreditados cuentan con
los recursos y capacidad de gestin hospitalaria para ofrecer servicios
hospitalarios eficaces, eficientes y efectivos.
Caractersticas de la Acreditacin
Segn Otero (2011), las caractersticas ms importantes de la Acreditacin
son:
Ser voluntaria (la institucin interesada en conseguir la acreditacin debe
solicitar la evaluacin, y todos los gastos corrern por su cuenta);
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
22

Ser confidencial (el resultado de la evaluacin le pertenece al organismo
evaluado, es decir que el evaluador tiene vedado compartirla con terceros por
una cuestin tica);
Ser peridica (debe avanzar y mejorarse continuamente, paralelo al
crecimiento tecnolgico, conocimiento cientfico, y la tecnologa asistencial);
Ser llevada a cabo por estndares previamente conocidos (la institucin
interesada conoce de antemano las definiciones y requisitos de calidad
exigidos por los entes de acreditacin. Los manuales de acreditacin, de una
u otra forma, estn a disposicin del pblico. Algunos perciben un arancel,
otros se consiguen en forma gratuita)
La voluntariedad de la acreditacin implica, segn Otero (2011), que el
acreditador es un aliado del evaluado. No se trata de fiscalizar (es decir, buscar
errores con un criterio punitivo), sino apoyar la mejora, brindando las herramientas
para ello, o al menos, orientando hacia donde encontraras o como desarrollarlas.
Opina Ferraina (1991) lo siguiente:
Es por eso que el valor que tiene esta acreditacin es que al ser
voluntaria implica que el plantel mdico de dicho centro expuso su
conformidad para que una Institucin Privada evale su trabajo y
exprese su opinin sobre el nivel de calidad. () Finalmente, la
implementacin de un Centro de Ciruga Ambulatoria deber tender a
formar parte de un sistema de salud de una comunidad y no una
fragmentacin del mismo.

En pases como Estados Unidos, el American College of Surgeons (Colegio
Americano de Cirujanos) crea en el ao 1917 el Hospital Standarization Program
(Programa de Estandarizacin de Hospitales). Tena como objetivo velar por la
calidad de la atencin en Centros efectores de Salud.
En nuestro pas, el INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales), y la Sociedad
Argentina de Auditora Mdica SADAM (actualmente la Asociacin Argentina de
Auditora y Gestin Sanitaria) fueron de las primeras organizaciones que tomaron
inters en este tema, desarrollando actividades varias de evaluacin sanitaria.
En 1990 la Federacin Latinoamericana de Hospitales (FLH) y la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) establecieron un convenio para
desarrollar un Manual de Acreditacin de Hospitales para Amrica Latina y el Caribe
adecuado a la realidad de los establecimientos pblicos y privados de la regin. Fue
aprobado definitivamente con la presencia de 22 pases en mayo de 1991, bajo el
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
23

ttulo Manual de Acreditacin de Hospitales para Amrica Latina y el Caribe. La idea
original de la OPS era, en este manual, adaptar los estndares de la Joint
Commission a los sistemas de salud de Latinoamrica.
Es importante recalcar que segn la opinin de las autoras de este trabajo,
cada pas debe desarrollar sus propios estndares, ya que, como dice Otero (2011),
los sistemas no son iguales, as como tampoco sus caractersticas sociales,
econmicas, culturales, polticas y hasta religiosas

La Joint Commission (JCAH) es una organizacin no gubernamental,
independiente y sin nimo de lucro fundada en 1951. Actualmente la JC acredita a
5.000 hospitales sobre un total de 6.500 y adems a otras 2.800 organizaciones
asistenciales. El Programa de Acreditacin de la Atencin Ambulatoria fue establecido
en 1975. Las diferentes organizaciones acreditadas estn categorizadas segn sus
especialidades, y por los servicios que brindan. La acreditacin es dada por tres aos, y
de haberlos, se marcan observaciones y errores que deben ser corregidos en un tiempo
especfico.
Ferraina (1991) opina lo siguiente:
El prestigio que adquiri la JCAH, hizo que dicha acreditacin sea
buscada por el pblico y por los entes aseguradores como indicadores
de buen servicio (...) Estas normas fueron desarrolladas por un grupo de
expertos de la JCAH y un consenso entre una gran variedad de
profesionales de distintas especialidades.

En el Standard Sampler for Ambulatory Surgery Centers (algo as como
Muestras de estndares para Centros de Ciruga Ambulatoria), la JCAH establece
que el ambiente (del Establecimiento evaluado) se compone de los siguientes 3
elementos
22
:
El edificio, incluyendo cmo est implantado y sus medidas de seguridad para
pacientes y personal
El equipamiento mdico utilizado para el cuidado del paciente durante su
corta estada
Personas, tanto pacientes como personal mdico, administrativo, y de
mantenimiento, que entran y salen del establecimiento.

22
Traduccin de la Arq. Victoria Ardizzone
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
24

Los siguientes estndares establecidos en la publicacin estn organizados
en torno a los conceptos de planificacin, implementacin, y evaluacin de los
resultados:
Seguridad (riesgo fsico, accesos y circulaciones, reas de fumadores.
Materiales peligrosos y Residuos (riesgo debido a elementos qumicos
peligrosos o radioactivos, fuentes de energa potencialmente peligrosas,
emisiones de gases txicos o peligrosos.
Proteccin en caso de Incendios (Humo y otros productos de la combustin,
planes de prevencin y lucha contra incendios, planes de evacuacin
pertinentes, simulaciones de prctica, sistemas de deteccin y alarmas, y
equipo e instalaciones de extincin del fuego.
Equipamiento mdico (seleccin, prueba y mantenimiento de equipos del
establecimiento, y plan de procedimientos en caso de falla de un equipo
en momento de uso.
A su vez, establece distintos tipos de controles peridicos, para el correcto
funcionamiento de un CCA o de cualquier otro tipo de efector de Salud: Controles
funcionales, controles operacionales (mantenimiento de equipos, horarios y
organizacin de operaciones), controles qumicos y biolgicos (tienen que ver con el
manejo de elementos radiactivos, recoleccin y evacuacin de Residuos patognicos
y peligrosos, etc.)
En varias instancias de la publicacin se reitera la importancia de mantener
registros de todas las operaciones llevadas a cabo, el equipamiento mdico utilizado
(que a su vez tiene un registro de revisin y mantenimiento peridico), personal del
da, los instrumentos utilizados y su correcta esterilizacin, los residuos generados,
acopiados y retirados por una empresa subcontratada especializada en la actividad.
El factor Humano tiene un captulo aparte, en el que se fomenta la
capacitacin del personal, fomentando la competencia sana entre pares; y enfatiza el
ambiente de trabajo relajado y seguro al que se aspira.

ITAES (Instituto Tecnolgico para la Acreditacin de Establecimientos de
Salud) es una organizacin no gubernamental (ONG) que funciona desde 1994.
Como asociacin civil sin fines de lucro se propone brindar a la sociedad -y al Sector
Salud en particular- un instrumento objetivo de evaluacin externa conocido como
Acreditacin Hospitalaria, con el fin de garantizar la presencia de condiciones
bsicas de calidad y seguridad en los servicios. Esto se logra a travs de la
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
25

verificacin de un conjunto de estndares elaborados por consultores y expertos
provenientes de distintas sociedades cientficas nacionales e internacionales.
El ITAES emiti un Manual para la Acreditacin de Establecimientos
Ambulatorios de Diagnstico y Tratamiento, en el que explica que la Acreditacin
conforma un procedimiento dinmico que califica a la totalidad del establecimiento:
el resultado slo puede ser s o no acreditado y considera desde la planta fsica
hasta el proceso asistencial y el nivel de satisfaccin de los usuarios.
La acreditacin del ITAES no tiene carcter obligatorio, aunque su reconocimiento
otorgue prestigio y confiabilidad a cualquier institucin.
En nuestro pas, para habilitar cualquier institucin de salud, se requiere cumplir con
las reglamentaciones del Ministerio o Secretara de Salud de cada provincia, que se
rigen por el Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica,
dictadas por la Direccin de Calidad de los Servicios de Salud, del Ministerio de
Salud, Gobierno de la Nacin. stas son normas que slo establecen el umbral
mnimo necesario para un correcto funcionamiento. Los funcionarios de
Fiscalizacin, dependientes de las respectivas Secretaras de Recursos Fsicos en
Salud de cada Ministerio son los encargados de autorizar, categorizar y habilitar los
establecimientos.

Victoria Ardizzone-Susana Sosa
26

Captulo 3.- PROYECTAR UN C.C.A.

El programa deber elaborarse detalladamente contemplando todos los
factores enumerados que dan a estos centros una identidad que los distingue. Para
ello, el grupo que lo realice deber estar integrado por profesionales de distintas
disciplinas.
El anlisis funcional: deber basarse en el programa realizado y definir todas
las relaciones para lograr la estratgica ubicacin de las diferentes reas en relacin
al rea quirrgica propiamente dicha. Los sectores de apoyo, los servicios, debern
tener una relacin funcional y cercana al sector de quirfanos para lograr eficiencia
en el uso. El rea de circulacin de pacientes, representa tambin una zona con
acceso directo a las reas administrativas, sectores de anlisis preoperatorios y
controles post operatorios. Conocer las distintas relaciones de sectores y cmo se
realizan las conexiones de tareas es imprescindible.

Grfico N1: Matriz de proximidad


(5) no es importante su proximidad (4) pueden estar prximos (3) es deseable su
proximidad (2) deben estar prximos (1) es imprescindible que estn prximos
Fuente: Revista Argentina de Ciruga. Ao 1991. pg. 50. Ciruga Ambulatoria

Victoria Ardizzone-Susana Sosa
27

Las superficies mnimas recomendadas por las normas muchas veces
resultan insuficientes. A nuestro criterio sera deseable que este tipo de centros
considere mayor espacio para cada uno de los usos para lograr mayor confort en las
prestaciones y as lograr una de las premisas bsicas de este nuevo modelo.
El proceso de diseo: Como en todo proyecto de un edificio de salud, el
proceso es particular y dinmico, requiere de un equipo de diseo interdisciplinario
donde todos participan: arquitectos, asesores, especialistas en instalaciones,
personal y profesionales de la salud. En particular, en estos centros deber prestarse
especial atencin a los esquemas circulatorios, producto de los esquemas
funcionales. El equipamiento, tema siempre importante en todo edificio de salud,
adquiere en el caso del diseo de estos centros, un rol de mxima importancia ya
que su instalacin y su transporte, ya sea el ingreso para su instalacin o su
condicin de transportable, condicionar superficies, anchos de puertas y accesos.
Deber tenerse en cuenta que una de las premisas de estos centros es contar con
tecnologa de punta.

Grfico N2: Relaciones funcionales

Fuente: Revista Argentina de Ciruga. Ao 1991. pg. 51. Ciruga Ambulatoria

Obra nueva o remodelacin?:
Aqu tambin se nos presenta una pregunta frecuente al momento de
proyectar en salud. Dos opciones, diferentes opiniones. Muchas veces, cuando se
trata de unidades integradas, slo podemos adaptar y remodelar. Surgirn problemas
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
28

para adaptar superficies a las normas, relaciones entre reas, planificacin de tareas.
En la organizacin de la obra: liberar espacios, programar las actividades en menor
tiempo, reubicar servicios, prever imprevistos ya que se trata de un edificio de salud
que sigue funcionando. En estos casos tambin se deber evaluar el costo-beneficio
a la hora de adoptar la modalidad integrada o satlite.
En el caso de tratarse de unidades autnomas, una obra diseada para el fin
que se destina siempre ofrecer mejores posibilidades al equipo de proyecto.

3.1-EJEMPLOS DE MODALIDADES FUNCIONALES
Para la exposicin de los dos siguientes casos de estudio de Centros
Integrados y Autnomos, se hizo un estudio de la Documentacin grfica de las dos
obras, adems de publicaciones varias y ponencias de estos edificios.

3.1.1.- CCA INTEGRADO A INSTITUCIN DE SALUD SANATORIO
FINOCHIETTO
Inserto en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires est el Sanatorio Finochietto.
Cuenta con aprox. 17000m2 de superficie, y 12 plantas.
Es un claro ejemplo de Centro de Ciruga Ambulatoria integrada a una institucin de
salud ya existente.
Programa Mdico-Arquitectnico del Sanatorio Finochietto:
- 2SS: Planta de Estacionamiento, Salas de Mquinas y Tanques, Vestuarios
de Personal, depsito de Farmacia y Laboratorio, Magistrales.
- 1SS: Guardia: Acceso de emergencias, triage, morgue, admisin y
consultorios de guardia y Enfermera. Shockroom. Habitaciones de
Observacin. rea de Medicina Nuclear (sala de espera de inyectados, sala
de Cmara Gamma, control, cuartos tibio y caliente, baos de personal y
pacientes). Diagnstico por Imgenes: Sala de espera, admisin, vestuarios y
baos de pacientes, Sala de Rayos X, Tomgrafo, Serigrafo, salas de
comando y depsitos de equipos, salas de informes mdicos.
- PB: Hall de acceso del pblico y del personal, oficinas de administracin y
atencin al pblico, hall tcnico con depsito de residuos, playa de carga y
descarga de insumos, sala de tanque criognico.
- 1 Piso: Laboratorio, cocina y comedor de personal, cafetera del pblico, rea
de oficinas de direccin mdica.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
29

- 2 Piso: rea de consulta externa: 9 consultorios, enfermera, sala de espera,
batera de ascensores y sanitarios pblicos. Planta Quirrgica. 5 Quirfanos
mayores, 1 Quirfano Hbrido, Sala de recuperacin, Farmacia, vestuario y
sala de mdicos. Central de Esterilizacin. rea de Ciruga Ambulatoria: 2
Quirfanos menores, 8 boxes de recuperacin, 2 enfermeras, batera de
sanitarios para visitantes.
- 3 Piso: rea de consulta externa: 9 consultorios, enfermera, sala de espera,
batera de ascensores y sanitarios pblicos. Planta general de Sala de
Mquinas.
- 4 Piso: rea de consulta externa: 5 consultorios, sala de endoscopa y 2
salas de recuperacin, enfermera y lavado de instrumental, sala de espera,
batera de ascensores y sanitarios pblicos. Planta de Terapia Intensiva y
Coronaria: Boxes individuales, enfermeras, Habitaciones de internacin
individuales.
- 5 Piso: rea de consulta externa: 7 consultorios con bao privado,
enfermera, sala de espera, batera de ascensores y sanitarios pblicos.
Planta general de maternidad: rea de Neonatologa, Habitaciones de
Internacin individuales, enfermeras, 2 salas de TPR y 2 quirfanos de
partos.
- 6 a 10 Piso: Internacin general. 23 habitaciones individuales por planta.
Central de enfermera y depsito de residuos por piso, offices de comida y
limpieza.
- 11 Piso: Salas de Mquinas de Ascensores, terrazas.

La Planta de Ciruga General del Sanatorio est ubicada en el segundo piso
del Sanatorio. Cuenta con 2070m2. El CCA, incluido en esta superficie, ocupa
235m2. Pero se debe tener en cuenta que se comparten todos los servicios de la
Planta General.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
30






Plano N1: Planta rea quirrgica Sanatorio Finochietto

Fuente: AFS Arquitectos (en obra. Fecha estimada de finalizacin: mayo 2013)
Sanatorio Finochietto - reas de la Planta Quirrgica.









Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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Plano N2: Planta del Centro de Ciruga Ambulatoria

Fuente: AFS Arquitectos (finalizacin de obra estimada: mayo 2013)
Sanatorio Finochietto Distribucin Programtica


El CCA cuenta con dos quirfanos totalmente equipados, una enfermera y un
office de mantenimiento exclusivos para las intervenciones que all se efectan. La
enfermera est equipada con sector limpio y sucio diferenciado, y conexin con el
resto del Sanatorio a travs de sistema de transporte Neumtico. Anexo al sector de
Quirfanos est la zona de recuperacin: el Hospital de Da. Este est diseado a
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
32

partir de una circulacin lineal, con 8 boxes individuales de recuperacin. Cada Box
del Hospital de Da est equipado con un bao privado, y mueble de guardado para
garantizar la privacidad de cada paciente durante su corta estada, adems de contar
con poliducto de gases mdicos, llamado de enfermeras y cmara de monitoreo. El
Hospital de Da tambin cuenta con un puesto de enfermera exclusivo. Por su
posicin central, esta enfermera permite el monitoreo de todos los boxes sin
interrupcin de la mirada del equipo de enfermera, lo que facilita el trabajo del
equipo de profesionales.
Como se mencion anteriormente, una de las ms grandes ventajas de un
CCA integrado a un edificio de Salud es la posibilidad de compartir servicios, lo que
representa un importante ahorro en equipamiento mdico de alto costo y facilita su
mantenimiento.
Esta situacin tambin permite una inmediata derivacin hacia reas crticas
del Sanatorio, en caso de presentarse alguna complicacin en cualquiera de las
intervenciones que all se realicen: se podra utilizar el Quirfano Hbrido con el que
cuenta el Sanatorio, Unidad Coronaria, Terapia Intensiva, etc.
Al compartir sala de espera de pblico, ncleo de ascensores pblicos y
tcnicos, se reduce considerablemente la superficie exclusiva de circulaciones para
el rea, con el consiguiente ahorro econmico. Los servicios de central de
Esterilizacin, depsitos del Sanatorio, rea de Diagnstico por imgenes,
Laboratorio, Lavandera, etc. tambin se comparten, lo que evita la necesidad de
contar con ellos en forma exclusiva o en su defecto tercerizarlos.
La ubicacin del Centro Quirrgico Ambulatorio dentro de un efector de salud
de mayor complejidad, evita la necesidad de contar con Servicio de Traslado con
contrato permanente (servicio de Ambulancias), requisito que debe cumplir todo CCA
autnomo.

3.1.2.-CCA AUTNOMO INSTITUTO QUIRRGICO DE CALLAO

Este edificio est ubicado, al igual que el Sanatorio Finochietto, en la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires. Es una obra de remodelacin y adaptacin de uso.
Tiene una superficie de 5500m2 y 15 pisos de altura, incluyendo entre-subsuelo y
entrepisos.


Victoria Ardizzone-Susana Sosa
33

Programa mdico-arquitectnico del Instituto Quirrgico de Callao:

En los subsuelos se ubican las reas de estacionamiento y servicios. En planta
baja, recepcin y atencin al paciente. Luego, se desarrollan los siguientes
niveles:
- Entrepiso: Diagnstico por Imgenes: Ecografa, Mamografa, Rayos X,
Tomografa. Salas de espera e informes mdicos. Laboratorio: Boxes de
extraccin, Sala de donantes de sangre, Hemoterapia. Bateras de sanitarios
pblicos, para personal y vestuarios.
- 1 Piso: Odontologa. 6 Consultorios odontolgicos, 1 taller dental, 2 quirfanos.
Office esterilizacin. Recepcin, secretara, salas de espera, oficinas.
- 2 Piso: Consultorios Externos (ginecologa, neurologa, plstica, traumatologa,
cardiopulmonar y cardiologa). Recepciones, salas de espera, enfermeras,
bateras de sanitarios pblicos y de personal.
- 3 Piso: Endoscopa (Gastroenterologa, Urologa, ORL, Neumonologa,
Ginecologa. Angiografa y sala de control. Office limpio y sucio, salas de espera
y recuperacin, recepciones y enfermeras, bateras de sanitarios pblicos y de
personal.
- 4 Piso: rea de Ciruga Ambulatoria. 4 Quirfanos, sala de recuperacin,
central de lavado, vestuarios para pacientes y mdicos, sala de informes
mdicos, recepciones, salas de espera, enfermeras, bateras de sanitarios
pblicos y de personal.
- 5 Piso: rea de Ciruga Ambulatoria: 5 Quirfanos, sala de
recuperacin, vestuarios para pacientes y mdicos, sala de informes mdicos,
recepciones, salas de espera, enfermeras, bateras de sanitarios pblicos y de
personal.
- 6 Piso: Recuperacin e Internacin. 5 Habitaciones de corta estada, sala de
recuperacin / preparacin, recepciones, salas de espera, enfermeras, bateras
de sanitarios pblicos y de personal.
- 7 Piso: Terapia e internacin corta estada, sala de cuidados
intensivos, recepciones, salas de espera, enfermeras, bateras de sanitarios
pblicos y de personal.
- 8 Piso: Central de Esterilizacin (lavado, autoclaves, guardado y depsito de
limpios) , sala de guardias, 3 consultorios de oftalmologa, recepciones, salas de
espera, enfermeras, bateras de sanitarios pblicos y de personal.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
34

- 9 Piso: Oficinas, Administracin. Sala de reuniones, bar / confitera,
cocina, recepciones, salas de espera, bateras de sanitarios de personal.
- 10 Piso: Docencia y rea tcnica. Biblioteca, sala de conferencias, salas de
mquinas.
- 11 Piso: Salas de mquinas.



Plano N3: Planta 4 piso Instituto quirrgico de Callao



















Fuente: AFS arquitectos (1995/1996)
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
35

Plano N4: Planta 5 piso Instituto quirrgico de Callao













Fuente: AFS arquitectos (1995/1996)


3.2.- VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA MODALIDAD FUNCIONAL
La ciruga ambulatoria se lleva a cabo en una variedad de unidades. Algunos
centros se encuentran dentro de un hospital (unidad integrada. Ej.: el Sanatorio
Finochietto en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires). Por el contrario, los centros
pueden estar en las cercanas o no del Hospital y ser controladas por ste.
(satlites). Tambin existe la alternativa de los centros totalmente independientes
(free-standing. Ej.: Instituto Quirrgico de Callao en la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires). Los consultorios de los mdicos tambin pueden servir como ubicaciones
para estos procedimientos, en algunos procedimientos de baja complejidad como lo
contempla la Resolucin 1712/2005.

Ventajas de un centro integrado a un Hospital:
Cercana con los servicios del Hospital, por cualquier complicacin.
Se comparten los equipos, salas de Diagnstico por Imgenes, Central de
Esterilizacin, etc.
Requiere pocas reformas estructurales. La puesta en marcha es muy
rpida por la existencia de los quirfanos y la sala de recuperacin.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
36

Desventajas de un centro dentro de un Hospital:
En la versin Integrada se tiene que compartir al cuerpo mdico con el resto del
Hospital, por lo que la atencin no es tan personalizada. El paciente puede llegar
a sentirse desplazado por pacientes con patologas ms graves o urgentes.
Generalmente se les da a los pacientes ambulatorios menos prioridad que
pacientes de otras reas porque sus patologas no son urgentes (por ejemplo, los
pacientes en Terapia Intensiva)
Se comparten zonas como la recepcin e ingreso de pacientes, situacin que
puede devenir en esperas innecesarias

Ventajas de un centro autnomo:
Horarios de procedimientos fijos, no suelen surgir imprevistos por aparicin de
pacientes con mayor urgencia.
Especializacin del cuerpo mdico, al estar acotados a ciertas prcticas.
Atencin completa del cuerpo de enfermeras, al no tener pacientes de otras
reas.
Ambiente distendido y relajado, por ser los procedimientos de bajo riesgo, y
porque el paciente sabe que el mismo da vuelve a su domicilio.

Desventajas de un centro autnomo:
Riesgo de falta de equipos en caso de una complicacin. ste preconcepto an
es un factor de miedo en algunos pacientes.
Los costos de construccin pueden ser ms altos que los de un hospital ya que al
no compartirse servicios, los valores de estas obras inciden directamente en el
precio final. Adems, estos Centros en general buscan una imagen ms cuidada,
brindar mayor confort y usan tecnologa de punta.
Tabla N5: Ventajas y desventajas de unidad integrada a un centro de salud
VENTAJAS DESVENTAJAS
Cercana con los servicios del Hospital,
por cualquier complicacin.
Se debe compartir al cuerpo mdico con el resto
del Hospital, por lo que la atencin no es tan
personalizada. El paciente puede llegar a sentirse
desplazado por pacientes con patologas ms
graves o urgentes.

Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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VENTAJAS DESVENTAJAS
Se comparten los equipos, salas de
Diagnstico por Imgenes, Central de
Esterilizacin, etc.
Generalmente se les da a los pacientes
ambulatorios menos prioridad porque sus
patologas no son urgentes que pacientes de otras
reas (por ejemplo, los pacientes en Terapia
Intensiva)
Requiere pocas reformas estructurales.
La puesta en marcha es muy rpida por
la existencia de los quirfanos y la sala
de recuperacin.
Se comparten zonas comunes, como la recepcin
e ingreso de pacientes, situacin que puede
devenir en esperas innecesarias
Fuente: Ferraina, P.A. Revista Argentina de Ciruga. 1991. p. 9

Tabla N6: Ventajas y desventajas de unidad autnoma de un centro de salud
VENTAJAS DESVENTAJAS
Horarios de procedimientos fijos, no
suelen surgir imprevistos por aparicin de
pacientes con mayor urgencia
Riesgo de falta de equipos en caso de una
complicacin. ste preconcepto an es un factor de
miedo en algunos pacientes.
Especializacin del cuerpo mdico, al
estar acotados a ciertas prcticas.
Los costos de construccin pueden ser ms altos
que los de un hospital
Atencin completa del cuerpo de
enfermeras, al no tener pacientes de
otras reas
Duplicacin del equipo, material y personal.
Ambiente distendido y relajado, por ser
los procedimientos de bajo riesgo, y
porque el paciente sabe que el mismo da
vuelve a su domicilio.
No cuenta con servicio nocturno para atender
complicaciones mayores.
Fuente: Ferraina, P.A. Revista Argentina de Ciruga. 1991. p. 9

Autnomo e Integrado?
Deberamos abordar el tema, en primera instancia, desde la ptica del
paciente. Para ste, a priori, sentir que est siendo tratado en una institucin con
todos los servicios en caso de una complicacin indeseada, parecera ser decisivo.
En el caso de los profesionales, si bien intervienen otras cuestiones, especialmente
legales, trabajar al amparo de un establecimiento de mayor complejidad, resultara
deseable. Sin embargo, vimos que para que este tipo de prcticas resulten exitosas,
deben cumplirse estrictas normas de procedimientos.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
38

El primer paso es la eleccin del paciente, la informacin, la mutua aceptacin
mdico-paciente, el cumplimiento de todas las indicaciones mdicas antes y despus
de la ciruga, mayor compromiso y participacin de parte del paciente.
Por todo lo anterior, podemos decir que las cirugas ambulatorias son
prcticas programadas y especficas, que se realizan en un marco de mayor
seguridad y no revisten gravedad en s mismas.
Como vimos, no todos los pacientes pueden ser tratados como ambulatorios,
ni todas las prcticas quirrgicas lo son. Es ms, los procedimientos factibles de
realizarse sin internacin, ms all de clasificarse como ciruga menor o mayor,
siempre son intervenciones que no interesan cavidades corporales.
De cumplirse todos los pasos y todas las recomendaciones tanto pre como
post-quirrgicas, las posibilidades de complicaciones se reducen al mximo. La
versin autnoma debe cumplir con convenio con Establecimiento Asistencial con
internacin que cuente con Unidad de Terapia Intensiva, habilitado por autoridad
competente y con convenio de derivacin con Empresa de traslado sanitario de
pacientes, que cuente con unidades de alta complejidad de traslado habilitado por
autoridad competente segn la Reglamentacin 1712/2005 del Ministerio de Salud
de la Nacin. (ver Anexo II)
Desde esta ptica entonces, la modalidad autnoma presentara las
siguientes ventajas: brindar un clima ms amable y un servicio centrado en el
paciente, y los hospitales podran dedicar sus recursos tanto fsicos como humanos
y econmicos a la atencin de patologas de mayor complejidad.
Desde el punto de vista de la arquitectura, la modalidad integrada y
sus variantes presentan en general, los inconvenientes relativos a la remodelacin y
el impacto de toda obra a realizarse en una institucin de salud en funcionamiento.
Por otro lado, la ventaja de compartir espacios comunes, con una importante
economa de recursos.
La versin autnoma presenta la ventaja de realizarse, ya sea remodelacin u
obra nueva, en una locacin sin actividades. Y como contracara, la necesidad de una
mayor inversin inicial al requerir mayor superficie para la ubicacin de todos los
servicios. Sin embargo, muchos de ellos pueden ser contratados externos al
establecimiento.
Pensamos que cuanto ms se acepten este tipo de centros, cuanto ms se
difunda el modelo y sus variantes, stas irn encontrando su ubicacin dentro de las
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
39

tipologas reconocidas. Cada versin ser una solucin especfica ya que cada una
responde en forma eficiente a diferentes demandas.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
40

Captulo 4.- SITUACIN ACTUAL Y PERSPECTIVAS

Conocer el presente nos permitir imaginar el futuro, anticiparnos a los
problemas facilitando la visin a largo plazo. Prever el futuro a partir del presente, en
definitiva nos permitir planificar.
En este trabajo hemos expuesto los cambios que propiciaron y alentaron el
aumento en la prctica de la Ciruga Ambulatoria y el desarrollo de los Centros CCM
como respuesta edilicia posible. Hemos comentado tambin su aceptacin en la
mayora los pases desarrollados, lo que permiti una rpida evolucin que ya lleva
varias dcadas.

4.1.- EL PRESENTE EN NUESTRO PAS
En Argentina, sin embargo, su aceptacin fue tarda. En los aos 70, mientras
creca rpidamente en otros pases, la CMA estaba muy lejos de imponerse aqu. En
la dcada de los aos 80 el inters por este tipo de prcticas era an muy escaso.
Esta idea adquiere notoriedad entre los mdicos y los pacientes a partir de 1990. En
relacin a ello podemos decir que la normativa que la regula la acreditacin de estos
centros en Argentina nos remite al ao 2004 y 2005. Con algunos casos pioneros
anteriores a esa fecha, su evolucin fue tmida comparada a otros pases como
EEUU, Gran Bretaa o Espaa donde su avance fue inmediato e importante.
Nos preguntamos entonces cul es el presente de estos modelos en nuestro
pas? Anticipamos en la resea histrica una tarda aceptacin local. Fue ste uno de
los motivos por los cuales el tema propuesto por la Asociacin Argentina de Ciruga
como relato oficial del LXII Congreso Argentino de Ciruga, fue Ciruga Ambulatoria
y el relator, el Dr. Pedro A. Ferraina.

En su relato oficial, Ferraina (1991) concluye invocando las razones e
inconvenientes para desarrollar la ciruga ambulatoria y por consiguiente los CCA en
nuestro pas y finalmente exponiendo las recomendaciones para su desarrollo:
1) Los cirujanos deben estar convencidos que los procedimientos quirrgicos no
pierden seguridad realizados fuera del hospital. Para ello se debe contar con
CCA debidamente equipados y acreditados, en donde exista participacin de
Sociedades Cientficas y se estimule la valuacin constante de la calidad de
servicios.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
41

2) Deber existir una seleccin adecuada de pacientes teniendo en cuenta
todos los factores y en especial la voluntad del enfermo de aceptar este
mtodo.
3) Estimular la informacin del pblico.
4) En Centros independientes cumplir con la normativa y contar con un centro
hospitalario para la derivacin correspondiente.
Como es posible que los costos de la medicina sigan aumentando con
operaciones cada vez ms complejas (transplantes) aumentar el nmero de
pacientes que puedan ser sometidos a ciruga ambulatoria beneficiara a la sociedad
siempre que no se sacrifique la calidad.
Finaliza su relato diciendo que nuestro pas no puede seguir pagando un alto
costo porque los cirujanos no estn dispuestos a aceptar este mtodo por
desconocimiento o mala informacin. Y destaca que lo ms importante es y seguir
siendo el paciente; el personal de salud deber preocuparse por brindarle seguridad,
calidad, conveniencia y comodidad.
Desde entonces, y en gran medida a este importante aporte, hoy en la
Argentina, esta prctica y estos modelos han comenzado a conocerse y
desarrollarse. Si bien en forma an dispar y en general dedicados a especialidades
tales como Ciruga esttica, Oftalmologa y Ginecologa principalmente.
Para conocer esta realidad entrevistamos a Pettinari, R.L. MACC FACS, jefe
del Departamento de Ciruga del Hospital Regional de Comodoro Rivadavia desde
1998. Entre sus mltiples trabajos cientficos presentados en congresos nacionales e
internacionales, figura Hernias inguinales infantiles, ciruga ambulatoria, presentado
en el LXII Congreso Argentino de Ciruga 1991. Relator oficial del Congreso
Argentino de Ciruga 1988. (comunicacin personal, febrero 14, 2013):
La aceptacin de la modalidad ambulatoria en los procedimientos quirrgicos
y la efectividad de los CCA son, an hoy un tema importante de discusin en
nuestro pas. El punto de partida fundamental para lograr resultados exitosos
en este tipo de prcticas, es la aceptacin mutua mdico-paciente. Uno de los
principales problemas que debe enfrentar un cirujano al proponer esta
modalidad es la resistencia del paciente por la falta de informacin y su nivel
cultural.
Los Centros de esta modalidad quirrgica deben brindar seguridad y calidad
en las prestaciones, cumpliendo estrictamente con las normativas y
acreditaciones de modo de garantizar una metodologa de trabajo que
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
42

contemple los protocolos pertinentes y evite complicaciones legales a los
profesionales intervinientes y satisfaccin al paciente. Esta ha sido otra de las
probables causas de la implementacin tarda en nuestro pas y an hoy
sigue preocupando.
La clave para el desarrollo y definitiva aceptacin en nuestro pas deber
enfocarse en promocionar y reforzar la informacin para lograr un cambio
cultural del paciente, del mdico, de las instituciones, de los Seguros de Salud
(Obras Sociales, Prepagas, Hospitales).
El seguimiento de los pacientes debe realizarse minuciosamente ya sea por
paramdicos domiciliarios, va telefnica u on-line para evitar complicaciones
post-operatorias.
Debe estar bien claro y protocolizado el tipo de patologas factibles de tratarse
ambulatoriamente.
Otro de los temas de incompleta solucin en la Argentina es el econmico: es
un modelo que busca reducir costos, y an hoy ofrece resistencias entre
prestadores, Instituciones y seguros. Todas stas han sido las causas del
lento crecimiento de estos centros en nuestro pas, sin embargo creo que el
tratamiento integral del tema (econmico, mdico, sociolgico, arquitectnico,
etc.) har que posiblemente entendamos que es un cambio importante para
los recursos en salud, pues redundar en la relacin costo-beneficio.

4.2.- PERSPECTIVAS DE FUTURO:

En su anlisis sobre el futuro de los edificios para la salud, reflexiona Monza (2011)
Hace tiempo que el hospital ha dejado de ser el nico tipo de efector de salud
sino que, debido a las nuevas modalidades de atencin y a los avances
tecnolgicos, han surgido nuevas tipologas edilicias que nos llevan a hablar
del futuro de los edificios para la salud dentro de un paradigma edilicio de
mayor complejidad.() Estamos dentro de un cambio de paradigma () y
esto incluye tanto a la salud como a la arquitectura.

Al respecto, opina Urruty (2008)
Cada poca tiene su particularidad: actores, programas, procesos y una
realidad econmica-poltica diferente. Cambian las patologas, los temas de
salud a solucionar, los conceptos mdicos, los tratamientos, nuevas
respuestas fsicas, nuevos actores que impactan en las resoluciones
arquitectnicas y sus resultados (las tipologas)

Segn Martnez- Ramos (2012) Actualmente se considera que uno de los
mayores avances de la Sanidad Espaola ha sido el desarrollo de la Ciruga Mayor
Ambulatoria, entendida como una forma revolucionaria de prestacin de servicios
quirrgicos, de alta calidad, seguridad y eficacia.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
43


En Argentina, si bien se percibe una presencia cada vez ms importante, an
no ha alcanzado la difusin que logr en pocos aos a nivel mundial. Para elaborar
una perspectiva a futuro, nos apoyaremos en las experiencias probadas y analizadas
en pases como Espaa, lo que nos permitir con mayor seguridad, hacer una
proyeccin del horizonte sostenible de este tipo de prcticas y del futuro desarrollo
de los CCA.
Vimos que uno de los principios filosficos de la CMA es la valoracin del
paciente, el involucrarlo en su recuperacin. Al respecto, Urruty (2008) sostiene,
refiriendo a Federico Tobar:
Sabemos que hasta el presente, la inversin ms poderosa para salvar vidas
no ha sido ni un medicamento, ni ninguna tecnologa mdica, sino involucrar a
las personas en el cuidado de su propia salud () Esto requiere de un
profundo cambio de paradigma sanitario: convertir en activo y protagonista a
quien, desde hace siglos, se lo llama paciente.
Dice Martnez Ramos (2009):
Quizs uno de los nuevos enfoques estratgicos que probablemente se
producirn en los prximos aos, ser el de considerar a una gran parte de
los pacientes quirrgicos inicialmente como ambulatorios mientras no se
demuestre lo contrario. Es decir la CMA ser considerada, para muchas
patologas, como la forma de ciruga de primera eleccin y dejar de ser
entendida como alternativa.

Urruty (2008) contina diciendo: La incorporacin de la informtica est modificando
los procesos y la gestin, por lo tanto tambin se modificar la respuesta
arquitectnica, aunque an no somos conscientes de cun profunda ser esa
transformacin.
Esta reflexin nos hace preguntarnos: sern los Centros de Ciruga Ambulatoria,
esa transformacin necesaria?
Dice Marn (2012):
Las consecuencias de la crisis son impredecibles pero no saldremos de ella
aumentando la ciruga con ingreso y gastando ms, sino reduciendo nuestros
costes, aumentando la productividad y la calidad, lo que significa hacer ms
CCA para dejar de ser una innovacin perifrica, que no ha molestado en
demasa al status quo hospitalario, y ser una inversin decidida, pues el
retorno que produce a la sociedad y a la organizacin sanitaria es manifiesta.
La CMA puede y debe estar de moda otra vez.

Victoria Ardizzone-Susana Sosa
44

Al contemplar la dinmica generada en estos ltimos tiempos debido principalmente
a los adelantos tecnolgicos y en las comunicaciones, Urruty (2008) se pregunta si el
nuevo hospital ser un gran call center sin gente o volveremos al mdico de familia.
Plantea que esto es un desafo, y que ante las nuevas prcticas y tecnologas, la
respuesta del recurso fsico est abierta.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
45

CONCLUSIONES

La inteligencia consiste no slo en el conocimiento,
sino tambin en la destreza de aplicar los conocimientos en la prctica.
Aristteles

Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo.
Einstein

Por los mltiples motivos expuestos, aunque las razones iniciales de Nicoll en
Glasgow fueron fundamentalmente ticas, han sido principalmente econmicas las
motivaciones que han colaborado en la dispar pero importante difusin de los centros
de Ciruga Ambulatoria.
Los edificios para la salud son la respuesta fsica de los nuevos modelos de
atencin en salud en un determinado espacio y tiempo. Son entonces la respuesta
posible que genera esa necesidad para esa realidad. As nacieron, se desarrollaron y
evolucionaron los Centros de Ciruga Ambulatoria (CCA).
En un contexto en el que la poblacin crece, aumenta la expectativa de vida,
cambian las patologas; se produce el incremento de la demanda sanitaria. La
tecnologa avanza y los presupuestos no logran ajustarse, por todo esto, a nuestro
criterio, los CCA, deberan ser prioridad. As lo pensamos porque la ciruga
ambulatoria es probadamente una prctica cientfica eficiente que logra resultados
equivalentes o mejores que la ciruga convencional a menor costo, con satisfaccin
de los pacientes, sin disminucin de la calidad asistencial.
Uno de los principios filosficos del modelo ambulatorio es ubicar al paciente
en un lugar central, evitarle sufrimientos, cuidarlo integralmente, darle protagonismo
en su recuperacin y brindarle un entorno amigable y familiar en sus cuidados
postoperatorios. La recuperacin domiciliaria permite ocupar recursos y camas de
internacin en beneficio de la atencin de los ms vulnerables, tanto por sus
patologas como por sus recursos.
Consideramos importante destacar que el hecho de que en los ltimos aos
haya crecido este tipo de intervenciones, de ningn modo significa que la ciruga
tradicional y por consiguiente los centros quirrgicos convencionales, dejen de existir.
El auge de estas prcticas y los CCA no reemplazan lo conocido. Tampoco son
alternativa de stos. Son una nueva propuesta, un modelo instalado y de alta
efectividad que da respuesta a una demanda concreta que genera la dinmica de la
atencin sanitaria. En sntesis, una transformacin necesaria.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
46

Pensamos que es importante que los responsables polticos, los profesionales
de la salud, los pacientes conozcan esta tendencia con el objeto de estimular su
crecimiento y desarrollo, porque es una solucin que favorece la sustentabilidad
quirrgica, sin necesidad de encarecerla, en un importante porcentaje de
procedimientos.
En cuanto a las variables funcionales-edilicias, centros autnomos o
integrados, cada modalidad tiene sus aspectos favorables y sus inconvenientes que
expusimos en el trabajo. Como dijimos, un edificio responde a una realidad
determinada en un contexto y un tiempo particulares. Creemos que ambos
responden adecuadamente a la demanda que deben satisfacer, los tipos de cirugas
que se practiquen en cada modelo debern responder estrictamente a los
procedimientos permitidos por la resolucin que regula su habilitacin. Como
sostuvimos creemos que es primordial el cumplimiento con los protocolos y
acreditaciones, para lograr mxima calidad en las prestaciones. Destacamos la
recomendacin de cumplir con ellas, ms all de que an no revistan la condicin de
obligatoriedad.
Desde el punto de vista de la seguridad, la variante integrada garantiza a
pacientes y profesionales la vinculacin inmediata con las reas crticas del mismo
establecimiento ante un imprevisto no deseado. Esta posibilidad, si bien puede y
debe reglamentariamente efectivizarse, en la versin autnoma queda sujeta al
traslado. Quizs sea ste uno de los principales motivos de la tmida aceptacin del
modelo en Argentina.
La adecuada eleccin del paciente ser relevante para el xito de las
prestaciones. El seguimiento mdico y el cuidado ambulatorio deben ser
considerados parte importante de esta modalidad. Sintetizando diremos que la
prestacin mdica de un CCA no termina en los lmites de un edificio, sino que ste
es slo una parte del proceso.
Pero cualquiera sea la eleccin de la modalidad de gestin, preferimos
enfocar nuestra mirada en el tema de fondo y no en la forma. Hoy ms que nunca la
ciruga ambulatoria debera ser una primera eleccin y no una alternativa, porque
ofrece lo mejor para el paciente con el menor gasto. Creemos importante optimizar y
difundir la creacin de Centros destinados a este fin para que puedan realizarse cada
vez ms cirugas ambulatorias siempre que sea posible. Es importante que los CCA
deban cumplir con criterios de eficiencia y calidad para brindar respuestas
adecuadas a profesionales y pacientes evitando gastos innecesarios y disminucin
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
47

de infecciones. Por esto, la normativa debe anticiparse y acompaar su desarrollo y
evolucin en forma dinmica.
Buscando un horizonte sostenible, un futuro posible, queremos concluir
nuestro trabajo parafraseando a Marn (2012) Por todo lo expuesto los CCA pueden
y deben estar de moda.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
48


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Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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(OPS - FLH) (1994) Estndares e Indicadores para la Acreditacin de
Hospitales en Amrica Latina y el Caribe. Introduccin.


Victoria Ardizzone-Susana Sosa
50

ANEXO I
Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Hospital de Clnicas Jos de San
Martn. Instructivo Pacientes. Ciruga Ambulatoria.








Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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ANEXO II
Repblica Argentina. Ministerio de Salud. Resolucin 1712/2005.
Resolucin 1712/05. Centro Mdico con Ciruga Ambulatoria

Ministerio de Salud y Ambiente
Aprubanse las normas e instrumentos para la habilitacin categorizante de los servicios de
quirfanos como anexo de Consultorios, Centros Mdicos, Servicios Mdicos y/u
Odontolgicos de Urgencia e Institutos y el Listado de procedimientos de Ciruga Menor
Ambulatoria y Ciruga Mayor Ambulatoria.
Bs. As., 28/11/2005
VISTO el expediente N 1-2002-7972/05-0 del registro de este Ministerio, la Ley N 17.132,
el Decreto N 6216/67, la Resolucin del MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE N 911/04,
la Resolucin de la ex-SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PUBLICA N 2385/80, la
Resolucin de la ex-SECRETARIA DE SALUD PUBLICA N 914/88 y la Disposicin de la
ex-SUBAREA DE CONTRALOR DEL EJERCICIO PROFESIONAL N 575/84, y
CONSIDERANDO:
Que la Resolucin de la ex-SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PUBLICA N 2385 de
fecha 11 de agosto de 1980 establece las normas mnimas de habilitacin que hacen
posible el adecuado funcionamiento de los establecimientos asistenciales en el mbito de
fiscalizacin del Ministerio de Salud y Ambiente.
Que ante la incorporacin de nuevas tecnologas, equipamiento-dispositivos mdicos y
tcnicas de procedimientos, as como la aparicin de nuevas especialidades mdico-
quirrgicas, se autoriz, por Disposicin de la ex-SUBAREA DE CONTRALOR DE
EJERCICIO PROFESIONAL N 575/84, el funcionamiento de quirfanos como anexo de
Consultorios, Centros Mdicos, Servicios Mdicos y/u Odontolgicos de Urgencia e
Institutos.
Que, en aras de garantizar la calidad de la atencin del paciente y su seguridad, el
MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE ha dictado la Resolucin N 911/04 de fecha 9 de
setiembre de 2004, en la que estableci las condiciones fsico funcionales mnimas que
deben poseer para su funcionamiento, indicando las prcticas quirrgicas autorizadas para
su realizacin en estas instituciones.
Que, tales limitaciones han sido establecidas para la realizacin de las prcticas de ciruga
ambulatoria en los quirfanos como anexo de Consultorios, Centros Mdicos, Servicios
Mdicos y/u Odontolgicos de Urgencia e Institutos, establecidos por Disposicin de la ex-
SUBAREA DE CONTRALOR DE EJERCICIO PROFESIONAL N 575/84 no resultando de
aplicacin a los establecimientos con internacin habilitados conforme lo establecido en la
Resolucin N 2385/80 de la ex-Secretara de Estado de Salud Pblica.
Que, a pesar de los plazos fijados por el Artculo 6 de la citada Resolucin, existieron
presentaciones extemporneas por parte de las Entidades y Sociedades Cientficas
solicitando la ampliacin y/o modificacin del listado de prcticas quirrgicas de su Anexo I.
Que estas presentaciones han sido consideradas para su tratamiento e inclusin, en virtud
de resultar contestes las fundamentaciones emitidas por las Sociedades Cientficas
recurrentes y la opinin de las reas tcnicas competentes de este Ministerio.
Que por el artculo 4 de la Resolucin Ministerial N 911/04 se encomend a la
DIRECCION DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD elaborar, un proyecto de normas e
instrumentos para la habilitacin categorizante de los servicios de ciruga ambulatoria en el
mbito de fiscalizacin del Ministerio de Salud y Ambiente.
Que ante el incremento de procedimientos quirrgicos ambulatorios, es necesario precisar
cuales de ellos y en que mbito es posible su realizacin, teniendo en cuenta los parmetros
establecidos a nivel internacional.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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Que importa esclarecer la diferencia existente entre la capacidad de resolucin quirrgica
que deben ofrecer los distintos prestadores de servicios de ciruga.
Que resulta relevante establecer no slo las consideraciones edilicio-estructurales, de
equipamiento y de recurso humano de los mbitos donde se desarrollan estas prcticas,
sino tambin las condiciones psicofsicas de los pacientes susceptibles de ser sometidos a
estos procedimientos, adems de la variabilidad clnica de las patologas.
Que el MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE debe propender a ejecutar aquellas
facultades regulatorias que le son propias, y que resultan indelegables, con miras a la
proteccin de la poblacin general y del ejercicio de sus derechos y obligaciones como
paciente usuarios de los servicios quirrgicos que pudiere utilizar.
Que se ha definido en el mbito del CONSEJO FEDERAL DE SALUD COFESA, como
poltica prioritaria federal, el adherir a un modelo de habilitacin categorizante de servicios
de salud, motivo por el cual, debern las futuras autorizaciones de los servicios que
practican ciruga ambulatoria enmarcarse en las normas e instrumentos que al efecto
determine la DIRECCION DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD, en lo atinente a los
aspectos tcnicos.
Que, oportunamente, la Comisin ad hoc del CONSEJO NACIONAL CONSULTIVO DEL
SECTOR SALUD ha prestado su conformidad para el dictado de la Resolucin N 911/04,
que por la presente se reglamenta y ampla.
Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervencin que le
compete.
Que se acta en virtud de las facultades conferidas por la Ley de Ministerios (T.O. por
Decreto N 438/1992 y sus modificatorias, artculo 23 , apartados 3, 5, 12 y 15) y el artculo
2 del Decreto N 6216/67, Reglamentario de la Ley N 17.132.
Por ello,
EL MINISTRO DE SALUD Y AMBIENTE
RESUELVE:
Artculo 1 Aprubanse las normas e instrumentos para la habilitacin categorizante de los
servicios de quirfanos como anexo de Consultorios, Centros Mdicos, Servicios Mdicos
y/u Odontolgicos de Urgencia e Institutos para el mbito de fiscalizacin del Ministerio de
Salud y Ambiente.
Art. 2 Entindese por Ciruga Menor Ambulatoria a los procedimientos quirrgicos
menores que se realizan con anestesia local y que, sin ningn perodo de recuperacin,
permiten al paciente retirarse del consultorio o centro en forma inmediata.
Art. 3 Entindese por Ciruga Mayor Ambulatoria a la modalidad de prestacin del
servicio quirrgico realizada con anestesia local, regional o general, que requiere que el
paciente reciba cuidados post-operatorios poco intensivos y cuya duracin no podr ser
superior a SEIS (6) horas, por lo que no necesitan internacin y que cumplido el perodo de
recuperacin son derivados a su domicilio. Estos procedimientos son realizados dentro del
horario establecido en la Resolucin N 911/04 del MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE.
Art. 4 Establcese que los quirfanos anexos a consultorios debern cumplimentar los
requerimientos definidos en el ANEXO I y slo podrn realizar Ciruga Menor Ambulatoria.
Entendindose por Ciruga Menor Ambulatoria a la descripta en el Artculo 2.
Art. 5 Establcese que los quirfanos de los Centros Mdicos que realicen Ciruga Menor
Ambulatoria debern cumplimentar los requisitos establecidos en el ANEXO II de la
presente. Entendindose por Ciruga Menor Ambulatoria a la descripta en el Artculo 2.
Art. 6 Establcese que los quirfanos de los Centros Mdicos que realicen Ciruga Mayor
Ambulatoria debern cumplimentar los requisitos establecidos en el ANEXO III de la
presente. Entendindose por Ciruga Mayor Ambulatoria a la descripta en el Artculo 3.
Art. 7 Aprubase el listado de procedimientos de Ciruga Menor Ambulatoria y Ciruga
Mayor Ambulatoria, que como ANEXO IV se agrega a la presente, y que resultan
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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susceptibles de ser realizados en los quirfanos anexos a Consultorios y en Centros
Mdicos.
Art. 8 Establcese como condicin para determinar la viabilidad del procedimiento
quirrgico en forma ambulatoria que el profesional actuante, en forma previa haya
considerado las condiciones psicofsicas del paciente, la variabilidad clnica de la patologa,
el examen prequirrgico y el consentimiento informado del mismo.
Art. 9 Ser condicin obligatoria e ineludible para las instituciones cuya actividad se
reglamenta por esta Resolucin, garantizar la presencia de un profesional mdico en el
mbito de la misma, hasta el egreso de/l/los paciente/s de sus instalaciones, siendo el
mismo el profesional actuante o miembro de su equipo. El alta y retiro del paciente debe
contar con la autorizacin del mdico actuante debidamente rubricada.
Art. 10. A fin de dar cumplimiento a lo establecido por la Ley N 17.132 y su Decreto
Reglamentario, se establece la obligatoriedad de llevarse un libro registro de ciruga para la
inscripcin de la totalidad de las intervenciones quirrgicas efectuadas en las instituciones
cuya actividad se reglamenta por la presente.
El citado libro registro deber estar encuadernado y foliado y haber sido registrado en la
DIRECCION DE REGISTRO, FISCALIZACION Y SANIDAD DE FRONTERAS. En l
debern establecerse los datos de identificacin del paciente, tipo de intervencin quirrgica,
tipo de anestesia utilizada, fecha y hora de inicio y finalizacin de las mismas, indicndose,
adems, los datos completos del equipo quirrgico y del mdico a cargo de la anestesia. Los
requisitos exigidos previamente no excluyen la realizacin de la historia clnica del paciente.
Art. 11. Todo Consultorio o Centro Mdico con quirfano habilitado que realice cirugas
ambulatorias deber poseer y acreditar mantener:
a. Convenio de derivacin con Empresa de Traslado Sanitario de Pacientes, que cuente con
unidades de alta complejidad de traslado habilitada por autoridad competente.
b. Convenio con Establecimiento Asistencial con Internacin que cuente con Unidad de
Terapia Intensiva, habilitado por autoridad competente.
c. Convenio con Empresa de Traslado de Residuos Biopatognicos, habilitada por autoridad
competente.
Art. 12. Las eventuales modificaciones del ANEXO IV, debern ser aprobadas por
Resolucin Ministerial. A tal efecto, el Ministerio podr solicitar fundamentacin y
justificacin a las Sociedades Cientficas Acreditadas, la que deber ser avalada por las
reas tcnicas competentes pertenecientes a este Ministerio.
Art. 13. La presente Resolucin ser de aplicacin a los Servicios Mdicos y
Odontolgicos de Urgencia e Institutos, en todo aquello que resulte pertinente.
Art. 14. Se habilitarn por esta Resolucin los quirfanos anexos a consultorios ya
habilitados por reglamentaciones previas o que tengan habilitacin provisoria a la fecha.
Art. 15. A partir de la presente slo se habilitarn centros mdicos para la realizacin de
ciruga ambulatoria menor o mayor.
Art. 16. Dergase la Disposicin de la ex-SUBAREA DE CONTROL DEL EJERCICIO
PROFESIONAL N 575/84 y la Resolucin N 911/04 del Ministerio de Salud y Ambiente en
todo aquello que se oponga a la presente.
Art. 17. Establcese un plazo mximo de 365 das corridos a partir de la fecha para la
adecuacin de las instituciones a esta normativa, luego de la cual se darn de baja las
habilitaciones preexistentes.
Art. 18. Regstrese, comunquese, publquese, dse a la Direccin Nacional del Registro
Oficial, pngase en conocimiento a quien corresponda a travs de la DIRECCION
NACIONAL DE REGISTRO, FISCALIZACION Y SANIDAD DE FRONTERAS. Cumplido,
archvese. Gins M. Gonzlez Garca.



Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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ANEXO I
QUIROFANO UNICO ANEXO A
CONSULTORIO
SI
Entindese por Ciruga Menor Ambulatoria a los procedimientos quirrgicos menores que se
realizan con anestesia local y que, sin ningn perodo de recuperacin, permiten al paciente
retirarse del consultorio o del Centro en forma inmediata.
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Cuenta con planos y construccin aprobada por autoridad competente
Accesos y Circulaciones
Los accesos posibilitan el control de ingresos y estn debidamente identificados.
Las circulaciones son independientes de las reas de trabajo .
El quirfano anexo a consultorio tiene un fcil acceso desde el exterior
QUIROFANO
Es independiente del resto de los locales, con acceso directo desde el rea de lavado.
Tiene espacio adecuado que permita la libre circulacin del profesional actuante.
Superficie mnima para este quirfano: 9 metros cuadrados.
Posee adecuada iluminacin natural y/o artificial.
Posee un sistema de luz electrica de emergencia .Cuenta con sistema de puesta a tierra para todos
los circuitos de tomacorrientes (monofsicos y trifsicos ) conectados al correspondiente dispositivo
que cumpla con los fines propuestos. Las instalaciones poseen los dispositivos de seguridad elctrica:
protecciones termomagnticas y diyuntores
Puertas: El ancho libre permite el normal acceso de una camilla o silla de ruedas al local.
Pisos: resistentes al uso, lavables, impermeables, lisos con ngulos redondeados
Paredes y cielorrasos: resistentes al uso, impermeables, lavables, ignfugos, superficies lisas, sin
molduras, que no acumulen suciedad y de fcil limpieza.
Adecuada climatizacin.
Si se utiliza aire acondicionado no deber ser recirculado. El aire inyectado al local deber ser filtrado
o esterilizado. En todos los casos las tomas de aire debern hacerse de zonas no contaminadas.
Seguridad contra incendios: se debern tomar todas las previsiones vigentes establecida por autoridad
competente.
Equipamiento:
Mesa quirrgica: De material cromado o inoxidable o material lavable con movimiento universal y con
los accesorios correspondientes para distintas posiciones o silln segn procedimientos.
Mesa para instrumental: De material inoxidable o cromado
Mesas accesorias: con caracteristicas similares a las anteriores.
Bancos altos o taburetes
Soportes o carriles para frascos de venoclisis
Lebrillos o palanganas
Aspirador mecanico.
Fuente de oxigeno
Fuente de luz central o frontal
Carro de paro cardaco y de traqueostomia segn normativas vigentes
CUENTA CON AREA DE LAVADO
Esta ubicada de manera que una vez utilizada por el cirujano, el mismo tenga acceso directo a la sala
de operaciones.
Las piletas cuentan con equipos de accionamiento a codo o pedal o automtico no manual.,
dispositivo proveedor de jabn o proveedor de solucin antisptica con accionamiento no manual.
CUENTA CON SALA DE RECUPERACIN
Localizada adyacente al quirfano.
El ancho libre de las puertas debe permitir el normal acceso de una camilla o silla de ruedas
Superficie mnima de 9 m2 con acceso a un sanitario
Caractersticas pisos, zcalos, paredes y cielo rasos similar al quirfano
Instalaciones generales de electricidad y de prevencin de incendios similar al quirfano.
Equipamiento
Lavabo, toallero para descartables.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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Camilla, cama o silln.
Accesibilidad a Oxgeno y carro de paro del quirfano.
CUENTA CON VESTUARIO Y SANITARIOS PARA PACIENTES
CUENTA CON VESTUARIO Y SANITARIOS PARA PERSONAL
CUENTA CON REA DE ROPA LIMPIA Y SUCIA
RECURSO HUMANO
El quirfano esta a cargo de un cirujano general o especialista validado por la autoridad competente.
De ser necesario, Mdico Anestesista validado por la autoridad competente.
En caso de ser necesario podr ser asistido por enfermera y/o instrumentadora con ttulo validado por
la autoridad competente.
MARCO NORMATIVO
Cuenta con convenio de derivacin con Empresa de Traslado Sanitario de Pacientes, que cuente con
unidades de alta complejidad de traslado habilitada por autoridad competente.
Cuenta con convenio con Establecimiento Asistencial con Internacin que cuente con Unidad de
Terapia Intensiva, habilitado por autoridad competente.
Cuenta con Esterilizacin propia de materiales.
Cuenta con contrato con empresa esterilizadora habilitada.
Cuenta con convenio con empresa de residuos biopatologicos.

ANEXO II

CENTRO DE CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
Entindese por Ciruga Menor Ambulatoria a los procedimientos quirrgicos menores que se realizan
con anestesia local y que, sin ningn perodo de recuperacin, permiten al paciente retirarse del
consultorio o del Centro en forma inmediata.
Accesos y Circulaciones
Los accesos posibilitan el control de ingresos y estn debidamente identificados.
Las circulaciones son independientes de las reas de trabajo .
El centro de ciruga tiene un fcil acceso desde el exterior
Caractersticas Constructivas
Pisos: Resistentes al uso, Lisos, Lavables, Continuos, Impermeables, sin comunicacin con red
cloacal ( en area de quirofano ). Zcalos: Impermeables y Angulos Redondeados(en reas de
circulacin restringida).
Paredes y Cielorrasos: Superficies Fcilmente lavables, Lisas Aislantes y Resistentes al Fuego
Puertas : de acceso de luz libre, que permita el paso de camillas y sillas de ruedas.
Instalacin Elctrica:
Cuenta con sistema de puesta a tierra para todos los circuitos de tomacorrientes (monofsicos y
trifsicos ) conectados al correspondiente dispositivo que cumpla con los fines propuestos. Las
instalaciones poseen los dispositivos de seguridad elctrica: protecciones termomagnticas y
diyuntores.
Cuenta con instalacin o dispositivos para luz de emergencia en accesos, circulaciones, local de
enfermera, y Quirfanos.
Gases medicinales:
Cuenta con el abastecimiento y suministro, centralizado o individual, de aquellos gases (oxgeno,
vaco, aire comprimido, etc.) que se requieran.
Condiciones de Seguridad
Cuenta como mnimo con matafuegos autorizados por la autoridad competente y segn
reglamentaciones vigentes.
Salidas de emergencia debidamente sealizadas.
AREAS GENERALES
Cuenta con:
- Consultorios
- Sala de espera
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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- Area de recepcin de pacientes
AREA QUIRURGICA
Zona de Circulacin Restringida
Quirfanos en cantidad variable segn cada unidad.
QUIROFANO
Es independiente del resto de los locales, con acceso directo desde el rea de lavado.
Espacio adecuado que permita la libre circulacin del profesional actuante.
Superficie mnima 9 metros cuadrados.
El ancho libre de las puertas deber permitir el normal acceso de una camilla o silla de ruedas al local.
Adecuada iluminacin natural y/o artificial.
Pisos: resistentes al uso, lavables, impermeables, lisos con ngulos redondeados.
Paredes y cielorrasos: resistentes al uso, impermeables, lavables, ignfugas,superficies lisas, sin
molduras, que no acumulen suciedad y de fcil limpieza.
Adecuada climatizacin.
Si se utiliza aire acondicionado no deber ser recirculado. El aire inyectado al local deber ser filtrado
o esterilizado. En todos los casos las tomas de aire debern hacerse de zonas no contaminadas.
Cuenta con sistema de puesta a tierra para todos los circuitos de tomacorrientes (monofsicos y
trifsicos ) conectados al correspondiente dispositivo que cumpla con los fines propuestos. Las
instalaciones poseen los dispositivos de seguridad elctrica: protecciones termomagnticas y
diyuntores.
Gases medicinales: Cuenta con el abastecimiento y suministro de aquellos gases (oxgeno, vaco, aire
comprimido, etc.) que se requieran.
EQUIPAMIENTO
Mesa quirrgica: De material cromado o inoxidable o material lavable con movimiento universal y con
los accesorios correspondientes para distintas posiciones o silln segn procedimientos.
Mesa para instrumental: De material inoxidable o cromado
Mesas accesorias: con caracteristicas similares a las anteriores.
Bancos altos o taburetes
Soportes o carriles para frascos de venoclisis
Lebrillos o palanganas
Aspirador mecanico.
Fuente de luz central o frontal
Carro de paro cardaco segn normativa vigente
Cuenta con AREA DE LAVADO
Esta rea est ubicada de manera que una vez utilizada por el cirujano, el mismo tenga acceso directo
a la sala de operaciones.
Las piletas cuentan con equipos de accionamiento a codo o pedal o automtico no manual.,
dispositivo proveedor de jabn o proveedor de solucin antisptica con accionamiento no manual.
Cuenta con SALA DE RECUPERACIN
Localizada adyacente al quirfano.
El ancho libre de las puertas permite el normal acceso de una camilla o silla de ruedas
Superficie mnima de 9 m2 con acceso a un sanitario
Las condicionantes ambientales de privacidad y asepsia.
Caractersticas pisos, zcalos, paredes y cielo rasos similar al quirfano
Instalaciones generales de electricidad y de prevencin de incendios similar al quirfano.
Equipamiento
Lavabo, toallero para descartables.
Camilla, cama o silln.
Accesibilidad Oxgeno .
Carro de paro del quirfano.
CUENTA CON:
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
57

Vestuario y sanitarios para personal y pacientes
Area de ropa limpia y sucia
Local para Abastecimientos y Procesamientos Perifricos limpios
Local para Abastecimientos y Procesamientos Perifricos usados
Depsito de Equipos
Depsitos de Limpieza
Depsitos de Residuos Comunes y /o Biopatognicos
RECURSO HUMANO
Cuenta con un Director mdico de la Institucin habilitado por autoridad competente de la Jurisdiccin.
Area Quirrgica: a cargo de un mdico especialista en Ciruga(validado por autoridad competente),
cuya funcin es la coordinacin operativa y asistencial del rea.
Mdicos asistenciales especialistas en ciruga (validado por autoridad competente).
De ser necesario, Mdico Anestesista validado por la autoridad competente.
Instrumentadoras y/o enfermeras validadas por autoridad competente.
Personal administrativo y de limpieza.
MARCO NORMATIVO
Cuenta con convenio de derivacin con Empresa de Traslado Sanitario de Pacientes, que cuente con
unidades de alta complejidad de traslado habilitada por autoridad competente.
Cuenta con convenio con Establecimiento Asistencial con Internacin que cuente con Unidad de
Terapia Intensiva, habilitado por autoridad competente.
Cuenta con Esterilizacin propia de materiales.
Cuenta con contrato con empresa esterilizadora habilitada.
Cuenta con convenio con empresa de residuos biopatologicos.
Plan de evacuacin en caso de siniestro.

ANEXO III

CENTRO DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Se entender por Ciruga Mayor Ambulatoria a la modalidad de prestacin del servicio quirrgico
realizada con anestesia local, regional o general, que requiere que el paciente reciba cuidados post-
operatorios poco intensivos y cuya duracin no podr ser superior a SEIS (6) horas, por lo que no
necesitan internacin y que cumplido el perodo de recuperacin son derivados a su domicilio.
Accesos y Circulaciones
Los accesos posibilitan el control de ingresos y estn debidamente identificados.
Las circulaciones son independientes de las reas de trabajo .
El centro de ciruga tiene un fcil acceso desde el exterior
Caractersticas Constructivas
Pisos: Resistentes al uso, Lisos, Lavables, Continuos, Impermeables, sin comunicacin con red
cloacal ( en quirofanos ). Zcalos: Impermeables y Angulos Redondeados(en reas de circulacin
restringida).
Paredes y Cielorrasos: Superficies Fcilmente lavables, Lisas Aislantes y Resistentes al Fuego
Puertas : de acceso de luz libre, que permita el paso de camillas y sillas de ruedas.
Instalacin Elctrica:
Cuenta con sistema de puesta a tierra para todos los circuitos de tomacorrientes (monofsicos y
trifsicos ) conectados al correspondiente dispositivo que cumpla con los fines propuestos. Las
instalaciones poseen los dispositivos de seguridad elctrica: protecciones termomagnticas y diyuntor.
Cuenta con instalacin o dispositivos para luz de emergencia en accesos, circulaciones, local de
enfermera, y Quirfanos.
Gases medicinales:
Cuenta con el abastecimiento y suministro, centralizado o individual, de aquellos gases (oxgeno,
vaco, aire comprimido, etc.) que se requieran.
Condiciones de Seguridad
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
58

Cuenta con matafuegos autorizados por la autoridad competente segn reglamentacin vigente.
Salidas de emergencia debidamente sealizadas, aptas para su uso.
AREAS GENERALES
Cuenta con:
Consultorios
Areas de espera
Area de recepcin de pacientes
AREA QUIRURGICA
Zona de Circulacin Restringida
Quirfanos en cantidad variable segn cada unidad.
QUIROFANO
Deber ser independiente del resto de los locales, con acceso directo desde el rea de lavado.
Espacio adecuado que permita la libre circulacin del profesional actuante.
Superficie mnima 12 metros cuadrados. ( cada lado con un minimo de 3 mts. ).
El ancho libre de las puertas deber permitir el normal acceso de una camilla o silla de ruedas al local.
Adecuada iluminacin natural y/o artificial.
Pisos: resistentes al uso, lavables, impermeables, lisos con ngulos redondeados.
Paredes y cielorrasos: resistentes al uso, impermeables, lavables,ignfugas, superficies lisas, sin
molduras, que no acumulen suciedad y de fcil limpieza.
Adecuada climatizacin.
Si se utiliza aire acondicionado no deber ser recirculado. El aire inyectado al local deber ser filtrado
o esterilizado. En todos los casos las tomas de aire debern hacerse de zonas no contaminadas.
Cuenta con un sistema de energia electrica de emergencia.
Cuenta con sistema de puesta a tierra para todos los circuitos de tomacorrientes (monofsicos y
trifsicos ) conectados al correspondiente dispositivo que cumpla con los fines propuestos. Las
instalaciones poseern los dispositivos de seguridad elctrica: protecciones termomagnticas y
diyuntores.
Gases medicinales: Cuenta con el abastecimiento y suministro de aquellos gases (oxgeno, vaco, aire
comprimido, etc.) que se requieran.
Equipamiento:
Mesa quirrgica: De material cromado o inoxidable o material lavable con movimiento universal y con
los accesorios correspondientes para distintas posiciones.
Mesa y mquina de anestesia.
Mesa para instrumental: De material inoxidable o cromado
Mesas accesorias: con caracteristicas similares a las anteriores.
Bancos altos o taburetes
Soportes o carriles para frascos de venoclisis
Lebrillos o palanganas
Aspirador mecanico.
Fuente de luz central o frontal
Carro de paro cardaco y de traqueostomia segn reglamentacin vigente
Cuenta con AREA DE LAVADO
Esta rea est ubicada de manera que una vez utilizada por el cirujano, el mismo tenga acceso directo
a la sala de operaciones.
Las piletas cuentan con equipos de accionamiento a codo o pedal o automtico no manual, dispositivo
proveedor de jabn o proveedor de solucin antisptica con accionamiento no manual.
Cuenta con SALA DE RECUPERACIN y PREANESTESIA
Cuenta con superficie mnima de 12 m y su crecimiento segn el nmero de puestos de recuperacin,
estar acorde a la demanda de cirugas.
Equipamiento mnimo: lavabo, toallero para descartables, camilla, cama, sillon, recipiente con tapa y
papelero.
Insumos requeridos por anestesista y accesibilidad al equipamiento de quirfano (carro de paro y
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
59

gases medicinales)
CUENTA CON:
Vestuario y sanitarios para personal y pacientes
Area de ropa limpia y sucia
Local para Abastecimientos y Procesamientos Perifricos limpios
Local para Abastecimientos y Procesamientos Perifricos usados
Depsito de Equipos
Depsitos de Limpieza
Depsitos de Residuos Comunes y /o Biopatognicos
RECURSO HUMANO
Cuenta con un Director mdico de la Institucin habilitado por autoridad competente.
Area Quirrgica: a cargo de un mdico especialista en Ciruga(validado por autoridad competente),
cuya funcin es la coordinacin operativa y asistencial del rea.
Mdicos asistenciales especialistas en ciruga (validado por autoridad competente).
Mdico Anestesista validado por la autoridad competente.
Instrumentadoras y/o enfermeras validadas por autoridad competente.
Personal administrativo y de limpieza.
MARCO NORMATIVO
Cuenta con convenio de derivacin con Empresa de Traslado Sanitario de Pacientes, que cuente con
unidades de alta complejidad de traslado habilitada por autoridad competente.
Cuenta con convenio con Establecimiento Asistencial con Internacin que cuente con Unidad de
Terapia Intensiva, habilitado por autoridad competente.
Cuenta con Esterilizacin propia de materiales o contrato con empresa esterilizadora habilitada.
Cuenta con convenio con empresa de residuos biopatologicos.
Plan de evacuacin en caso de siniestro.

ANEXO IV

PRACTICAS QUIRURGICAS DE CIRUGIA MENOR Y MAYOR AMBULATORIA SUSCEPTIBLES DE
SER REALIZADAS EN QUIROFANOS ANEXOS A CONSULTORIOS O CENTROS DE CIRUGIA
AMBULATORIA SEGN ESPECIFICIDAD DE CADA UNO
Nota : para la factibilidad de la realizacin de estos procedimientos es importante tener en cuenta las
condiciones psicofsicas del paciente, el examen prequirrgico, la variabilidad clnica de la patologa y
el consentimiento informado del paciente
CONTESTE SI o NO EN TODOS LOS ITEMS SEGN CORRESPONDA
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
Realiza Ciruga General
Ciruga Quiste pilonidal.
Cirugas del TCS.
Biopsias de piel, mucosas.
Shunt A-V para hemodilisis
Realiza Ciruga Mxilofacial ORL y de Cabeza y Cuello
Ciruga de los senos paranasales endoluminal
Ciruga dentaria.
Biopsias orales.
Biopsia ganglionar.
Ciruga de las glndulas salivares.
Amigdalectoma.
Adenoidectoma
Miringoplasta.
Ciruga del odo externo y medio.
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
60

Realiza Ciruga Obsttrica y Ginecolgica
Raspado uterino diagnstico con o sin biopsia de cuello o aspiracin endometrial para citologa
exfoliativa.
Criocoagulacin.
Escisin local de lesin de cuello (plipo), electrocoagulacin de cuello o cauterizacin qumica,
biopsia de cuello.
Colpotoma, vaginotoma de drenaje ( absceso pelviano escisin local de lesin vaginal)
Biopsia de vagina, puncin de vagina ( diagnstica o exploradora, puncin de saco de Douglas)
Amniocentesis transabdominal o va vaginal
Escisin local de lesin de mama (quiste, fibroadenoma o tejido mamario aberrante)
de lesin de conducto de pezn.
Escicin de lesin de mama o pezn para biopsia.
Drenaje de absceso mamario.
Puncin quiste mamario, puncin biopsia de mama
Marcacin mamaria prequirrgica.
Videohisteroscopa diagnstica y/o teraputica.
Realiza Ciruga Oftalmolgica
Cataratas.
Estrabismo.
Ciruga de la cmara anterior.
Ciruga de prpados y conjuntiva.
Ciruga del conducto lagrimal.
Realiza Ciruga Ortopdica y Traumatolgica
Artroscopa diagnstica
Biopsia sea y muscular.
Extraccin de osteosntesis.
Realiza Ciruga Urolgica
Realiza de Rin y Ureter
Cambio de nefrostoma
Retiro de cateter ureteral
Biopsia renal por puncin
Puncin evacuadora de quiste renal
Realiza de Vejiga:
Puncin evacuadora vesical
Cistostoma por puncin
Realiza de Uretra:
Meatotoma uretral
Realiza de Prstata y vesculas seminales:
Biopsia de prstata por puncin.
Realiza de Testculo, Deferente y Epiddimo:
Biopsia de testculo
Drenaje de absceso testicular
Puncin de derrame escrotal
Biopsia de epiddimo
Vasectoma
Realiza de Pene:
Escicin de lesin de pene
Biopsia de pene
Cauterizacin de lesin HPV
Victoria Ardizzone-Susana Sosa
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Postioplastia-Circuncisin
Seccin de frenillo
Escicin de cuerda dorsal o ventral
Realiza Ciruga plstica esttica y reparadora
Auriculoplastias
Tumores de piel y celular subcutneo
Implantes capilares
Zetaplastas
Colgajos por deslizamiento y rotacin (menores)
Injertos de piel
Inclusin de sustancias autlogas y/o heterlogas
Toxina Botulnica
Blefaroplastia
Peeling-Dermoabrasin
Realiza CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Realiza Ciruga General
Ciruga de Hernias (inguinales,crurales, umbilicales)
Orquidopexia
Ciruga de vrices.
Hemorroides.
Reparacin Fisura anal.
Realiza Ciruga plstica esttica y reparadora
Ciruga de fisura labio alveolo palatina
Lifting completo
Mini Dermolipectoma
Lipoaspiracin localizada
Tratamiento de quemaduras de hasta un 15% de profundidad intermedia
Rotacin de colgajos medianos
Mastoplasta de inclusin
Mastoplasta reductora y ptosis pequeas que no requieran transfusin sangunea
Rinoplastias
Injertos de piel
Realiza Ciruga Oftalmolgica
Ciruga de Cmara Posterior
Realiza Ciruga Obsttrica y Ginecolgica
Celioscopia, culdoscopa o laparoscopa convencional con hidroturacin, biopsia o debridacin.
Laparoscopa con ciruga anexial
Raspado uterino teraputico
Conizacin de cuello como nica prctica con Leep.
Colporrafia por herida, desgarro ( fuera del parto)
Escisin de labios mayores, labios menores, de glndulas de Bartholino, glndulas de Skene (
absceso)
Episiorrafia, perineorrafia o episioperineorrafia (fuera del parto)
Ciruga mnimamente invasora para incontinencia de orina.
Realiza Ciruga Ortopdica y Traumatolgica
Ciruga de Hallus valgus
Artroscopa teraputica