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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


MEDICINA

Estudiante: Franco Ocaña Daniela Lissette


Docente: Dra. Jaime Game Clara Ofelia
Grupo: 20
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 04 - junio - 2019 No H.C: 2

Hospital Luis Vernaza


Sala: Recuperación de Cama: C-20 Área: Neurología
Neurología y Neurocirugía

Anamnesis o interrogatorio
Datos de Filiación

Apellidos y Nombres: Mitridates Sesostriz Zevallos Córdoba


Edad: 43 años Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: Guayaquil 21 Octubre de 1975
Estado civil: Casado # de hijos: 3 Sexo: Masculino
Religión:
Instrucción: Superior - Ingeniero Civil Ocupación
Actual y Anterior: Oficinista –
Ingeniero Civil
Lugar de Residencia: Lugar de Procedencia: Guayaquil -
Anterior: Guayaquil Lomavista
Actual : Guayaquil - Lomavista
Fecha de ingreso: 27 de mayo de 2019
Fecha de elaboración de HC: 04 de junio de 2019

Motivo de Consulta
 Dolor en el miembro superior izquierdo
 Disnea
 Dolor precordial
 Aumento de la frecuencia cardiaca

Evolución de la Enfermedad Actual


Paciente masculino de 43 años, sin antecedentes patológicos personales llega a la
emergencia por cuadro clínico de dolor en el miembro superior izquierdo de 14 días de
evolución previo a su ingreso, con una intensidad de 5/10 los primeros días el cuál empeoró
a 10/10 el 27 de mayo, dolor de tipo opresivo, sin irradiación, no atenuaba con medicación
ni cambios posturales, sin exacerbantes; con presencia de Disnea el mismo día de su
ingreso; Dolor precordial minutos antes de su ingreso con una intensidad de 10/10, de tipo
opresivo, sin irradiación; Aumento de la frec cardiaca.

Durante su ingreso presentó Hemiplejía de lado izquierdo. Se descarta infarto por


cateterismo.

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Daniela Franco Ocaña Grupo 20
Universidad de Guayaquil Semiología II
Medicina

Actualmente el paciente se encuentra estable, orientado, con una leve hemiparesia del
lado izquierdo y esperando resultados de una prueba de punción lumbar.

Signos Vitales y otros:


Presión Arterial: 100/80 Temperatura: 36.9°C
Frecuencia Cardiaca: 71 bpm
Frecuencia Respiratoria: 18/min
Grupo sanguíneo: ---

Antecedentes Patológicos Personales

Enfermedades:
Infancia: Varicela
Juventud: Gastritis
Medicamentos que toma actualmente: Ninguno
Vacunas: Todas
Hospitalización: Si No x Fecha:
x
Transfusiones Sanguíneas: Si x No Fecha: No refiere
x
Alergias: No refiere
Intervención Quirúrgica: Si No Motivo:
Enfermedad de Transmisión Sexual: Si No

Antecedentes Patológicos Familiares


Enfermedades Familiares:
Padre: Diabetes M II – cirrosis
Madre: Diabetes Mellitus II e hipotiroidismo

Hijos: Aparentemente bien

Hermanos: DMII e Hipotiroidismo

Antecedentes Patológicos Quirúrgicos – Traumatológicos


Intervención quirúrgica: Si No
Tipo de Cirugía/Motivo: Apendicectomía

Hábitos y encuesta social

Alimentación: Mixta , Hipercalórica.

Intolerancias alimentarias: No refiere


Apetito: Normal
Catarsis intestinal: Buena
Consistencia: blanda Uso de laxantes: Si No
Va 1 vez diaria Tipo:
Diuresis: No analizada

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Daniela Franco Ocaña Grupo 20
Universidad de Guayaquil Semiología II
Medicina

Volumen: Color:
Características:
Sueño: Normal
Somnolencia
Insomnio:
Alcoholismo: En ocaciones especiales – de vez en cuando
Tipo: cerveza
Abstemio:
Infusiones: No refiere
Tipos:
Tabaco: No fuma
Drogas: No se droga
Tipos:
Café: + + +
Tipos: Filtro, instantáneo
Vivienda: Tipo de Construcción Mixta
No de Habitantes: 5
Energía Eléctrica: Si No Alcantarillado: Si No
Agua Potable: Si No Eliminación de Excretas: Si No
Animales Domésticos: Si No Otros:
Hábito Sexual: No refiere
Actividad Física: Leve – Oficinista

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Daniela Franco Ocaña Grupo 20
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EXAMEN FISICO
Inspección General

Estado de conciencia: Vigilia X Estupor

Somnolencia Coma
Orientación temporoespacial
Orientado

Desorientado
Actitud o postura: Activa
Decúbito: semioptorneica por elección
Facies: Compuesta - serena
Habito Corporal o Biotipo Morfológico:
Atlético
Asténico
Pícnico
Estado Hidratación: Hidratado
Estado Nutricional: Sobrepeso
Peso: 178 Libras aprox. Talla: 177 cm aprox.
Sistema tegumentario (piel/faneras):
Tez de coloración clara
Eccema en mano izquierda

Sistema celular subcutánea:


Tejido adiposo aumentado.

Sistema linfático:
Sin anormalidades

Sistema venoso superficial:


Sin alteraciones

Sistema osteoartículomuscular:
Sin alteraciones
ESPECIAL
Examen del globo ocular
Reflejos: Fotomotor: sí presenta
Consensual: sí presenta
Acomodación: sí presenta
Corneo palpebral: presente
OJOS:
Pupilas: isocóricas
Iris: verde claro
Esclerótica: normal, sin inyectarse
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Daniela Franco Ocaña Grupo 20
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CABEZA: Normocéfalo – simétrica


Cabello:
Color: canicie ligera por edad
Consistencia: fino, sedoso.
Cantidad: normal.
Carácter: liso.
Implantación: buena
Orejas
Forma: normal
Tamaño: normal
Nivel de inserción: normal
Sensibilidad: normal
Nariz
De Tamaño normal
Correcta dilatación fosas nasales
Boca:
Labios: normales en grosor y con hidratación
Encías: rosadas
Dientes: con todas las piezas dentales
Lengua: rosada
Paladar: Normal, simétrico
CUELLO: Largo Corto Normal X
Sin adenopatías
sin ingurgitación
tráquea: con movilidad, sin desviaciones

TÓRAX: Tipos: Normal - endomorfo

Otros: Simétrico sin alteraciones

Abdomen:
Respiración: costo abdominal con predominio abdominal
Piel: tez hidratada sin estrías
Tejido adiposo: abundante
Vellos: presencias normales
Miembros superiores: Largos Cortos Normales X
Izquierdo: hemiparesia
Derecho:
Miembros inferiores: Largos Cortos Normales X
Izquierdo: hemiparesia
Derecho:

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Daniela Franco Ocaña Grupo 20
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EXAMEN FUNCIONAL SISTEMA NERVIOSO


 Dolor: Miembro superior izquierdo de 14 días de evolución previo
a su ingreso, con una intensidad de 5/10 los primeros días el cuál
empeoró a 10/10 el 27 de mayo, dolor de tipo opresivo, sin
irradiación, no atenuaba con medicación ni cambios posturales, sin
exacerbantes

 Trastornos del sueño: no presenta


 Trastornos de la conciencia: no presenta
 Trastornos de la risa: no presenta
 Trastornos de la motilidad: presenta Hemiparesia izquierda
 Trastornos del lenguaje: sin alteraciones
 Trastornos esfinterianos: No presenta

EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES


I PAR:
 Paciente percibe el olor
 Diferencia el olor, refiere que es agradable
 Identifica el olor

II PAR
 Agudeza visual: Presenta una excelente agudeza visual
 Visión de colores: reconoce todos los colores
 Campimetría: Paciente muestra un buen campo visual
 Fondo de ojo: no se realiza

III, IV y VI PAR
 Párpados asimétricos del lado izquierdo
 Paciente muestra buena motilidad ocular.
 Reflejo fotomotor y consensual presente
 Al examen de reflejo de acomodación y convergencia no presenta
alteraciones.

V PAR
 Paciente posee sensibilidad táctil, térmica y dolorosa disminuida del
lado izquierdo.
 Músculos masticadores sin alteraciones
 Reflejos: Nasal presente; Corneal presente; Faríngeo/ nauseoso
ausente

VII PAR
 Asimetría facial de lado izquierdo, sin arrugas en la frente de lado
izquierdo.
 Sin presencia de lagoftalmo y Epífora.
 Con dilatación nasal.

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Daniela Franco Ocaña Grupo 20
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 Existe presencia de surcos nasogenianos.


 Paciente mostraba hemiparesia de comisura labial izquierda,
comisura labial desviada hacia la izquierda, sin signo de pipa.
 Sin desviación de lengua.
 Sin alteración de músculo masticador y cutáneo del cuello.
 No puede silvar.
 Reflejo nasopalpebral y corneopalpebral presente.
VIII PAR
 Examen del nistagmo espontáneo no presenta
 Nistagmo provocado no se realiza
 prueba de equilibrio no se realiza
 A prueba del índice de Barany no se desvía.

IX PAR
 Paciente con reflejo del vómito ausente
 Buena identificación del sabor
 Motilidad presente del velo de paladar y simétrico.

X PAR
Examen de velo de paladar
 Velo de paladar simétrico
 Sin flacidez
 Elevación presente a fonación
 No se realiza el examen de tomar agua con cabeza hacia adelante y
abajo
 Manzana de Adán sin alteración
Examen de laringe
Voz: tono sin alteraciones

XI PAR
Existe un buen estado de músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
Presenta una correcta simetría en hombros y escápula.

XII PAR
Inspección de lengua
Lengua simétrica, aspecto sin alteraciones, amplia, sin grietas, con buena
motilidad y a la palpación no presenta alteración.

Exploración de la Motilidad
Motilidad activa voluntaria:
Paciente presenta una ejecución de los movimientos con normalidad y a su
voluntad.

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Daniela Franco Ocaña Grupo 20
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Cabeza y cuello:
Paciente sí puede realizar movimientos como flexión, extensión, rotación e
inclinación de la cabeza.

Miembros superiores:
Mano: Junta y separa los dedos, los extiende y también presenta una buena
movilidad de la oposición del pulgar de la mano derecha e izquierda.
Muñeca: sí puede flexionar y extender de los miembros derecho e izquierdo
Codo: Paciente puede flexionar y extiende el antebrazo con supinación y
pronación de manera correcta.
Hombro: Paciente eleva y desciende ambos brazos y sí realiza aducción y
rotación.
Tronco: No realizado por comodidad del paciente.

Maniobra de Mingazzini para miembros superiores:


Al realizar la maniobra se observa que la extremidad superior izquierda cae
lentamente a diferencia de la derecha que se mantiene estable.

Maniobra de exploración de los dedos de Barré:


Al realizar la maniobra se observa que los dedos de la mano izquierda se
juntan y flexionan ligeramente con respecto al lado derecho donde este sí se
mantiene.

Miembros inferiores:
Pie: No realizado por comodidad del paciente
Rodilla: sí realiza extensión y flexión sobre el muslo
Cadera: no se realiza por comodidad del paciente.

Maniobra de Mingazzini para miembros inferiores:


Al ejecutar la maniobra en ambos miembros, se observa que la extremidad
inferior izquierda desciende lentamente, a diferencia de lado derecho que se
mantiene en su lugar de manera estable.

Maniobra de Barré:
No se realiza por comodidad del paciente

Fuerza muscular:
Paciente demuestra una disminución de la fuerza muscular del lado
izquierdo.

Exploración del Tono muscular


Inspección:
Masas musculares de cabeza, cuello los miembros presentan un buen
relieve.

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Daniela Franco Ocaña Grupo 20
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Palpación:
Músculos de cabeza, cuello y miembros superiores e inferiores poseen una
buena consistencia y es de tipo elástica

Movimientos pasivos:
Al flexionar y extender el brazo presenta un buen movimiento, con buena
ejecución.

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Daniela Franco Ocaña Grupo 20

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