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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA GINECO

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA GINECO

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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA.

Fecha de Elaboración: _________________. Hora: ______________________.


DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres: ______________________________Edad: _____ Sexo: __________

Ocupación: __________________________________. Raza_____________________________


Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Nº C.Ì:___________________ Estado Civil: _________ ´

Nacionalidad: _________________ Residencia Actual: ______________________________________
Motivo de consuIta: __________________________________________________.
Historia de Ia Enfermedad ActuaI:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
Antecedentes patoIógicos famiIiares: (patologías hereditarias o infectocontagiosas. Patología que puede
heredar el niño: sordera, ceguera, gemelaridad, alteraciones metabólicas y cromosómicas):
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.

Antecedentes personaIes no patoIógicos: Hábitos tóxicos (Café, tabaco y Alcohol):
_________________________________________________________________________________________
FisioIógicos (Alimentación, Diuresis, Horas de sueño, Recreación):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Antecedentes personaIes patoIógicos: (Diabetes, epilepsia, cardiopatías, HTA, ETS, tuberculosis, fiebre
reumática, rubéola u otras virosis, toxicomanías, trasfusiones, antecedentes de cirugías):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________









Historia PsicosociaI:

Vivienda: _________________Paredes y Piso:_________________ Techo:__________________________


Agua de consumo:_____________________ Disposición de desechos Sólidos:________________________

Servicios sanitarios en la vivienda:

Ìnodoro Letrina Pozo séptico ____ Baño con ducha :_____________

Baño sin ducha


Nº de Ìntegrantes Familiares _____ Nº de Cuartos de la Vivienda _____ Hacinamiento Si ____ No ____

Grado de Ìnstrucción: _____________________Trabajan: _________________________

Ìngreso Familiar: ________________________


Gineco-obstétricos:

Menarquia: ______FM (form. Menstr): ___/___ permanente:______________

Cantidad_______________________ Color___________________________
Aspecto_________________________ presencia de coágulos_________________________
Dolor___________________ síntomas acompañantes_____________________________

Ìnicio de Relaciones Sexuales:________ satisfactorias________________ frecuencia_______________

Nº de parejas:______ Flujo genital:______

Gestas: ___. Partos: ___. Cesáreas: __ _. Abortos: ___.

Anticonceptivos: SÌ NO Tipo: Tiempo:______________________.

Citologías Realizadas: SÌ NO FECHA: __/__/__.

Cirugías ginecológicas (especificar):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.

FUM:__/__/__. FPP: __/__/__. EDAD GESTACÌONAL: semanas.

Gestaciones previas:_____________
Partos eutocico_____________ partos distocico_____________
Abortos:________
Fisiológicos______________ provocados_________________
Nacidos vivos_________
Nacidos Muertos______________
Fecha de culminación Del ultimo embarazo____________
Peso Del niño AL nacer ________________kg
Embarazo planeado_______________
Fracaso de métodos anticonceptivos
No usaba________ pildora______________
Ìnyecciones_______ DÌU_______________
Barrera___________ Ritmo_______________


Examen fisico:

GeneraI:


Piel y Mucosas:

TCS:

Faneras:

Panículo Adiposo:

Peso: Talla: ÌMC: Temp:


RegionaI:

- Cabeza:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Cuello:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Tórax:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________


Mamas:

Piel: (Retracción, Elevación, Piel De naranja, Úlcera, Estrías, Cicatrices):


Forma: Tamaño: Simetría:

Áreolas: Pezones:


Abdomen:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.

Por Aparatos:

Aparato respiratorio:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Aparato cardiovascular:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Examen obstetrico:

AU: __________.

MF: __________.

F.C.F: _________.

Posición: __________________.

Presentación: _________________.

Situación: ____________________.


Aparato genitourinario:

AP. Urinario:

Genitales Externos:

Vulva:

Flujo:

Especuloscopía:

Tacto Vaginal:

Cuello Uterino:


Sistema nervioso:_____________________________________________________________________


Planteamiento sindrómico:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Evidencias Diagnosticas
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Ìmpresión Diagnóstica:
________________________________________________________________________________________.

Diagnóstico Diferencial:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Conducta:
Durunte tu emhuruzo deheruo de comer muy hien, lletundo dietu hulunceudu recuerdu que uhoru
comeo por doo.
%umhien deheruo etitur el ulcohol, el tuhuco, loo refreoco de colu, chocolute, medicinu que no eoten
hu]o oupertioion medicu (no deheo uutomedicurte) no deheruo reulizur tiu]eo lurgoo, oi eorite lu
neceoidud trutu de deocunour unoo 10 minutoo por cudu 00 minutoo de cumino
o recomenduhleo que comuo de 5 u 6 teceo por diu en rucioneo pequeñuo, etitu luo comiduo con
muchu gruou o muy condimentuduo, come en cumhio ulimentoo ricoo en fihruo, como lo oon loo
cereuleo integruleo luo frutuo y luo terduruo
Durunte tu emhuruzo reulizu cuminutuo diuriumente y tomu mucho liquido, deopueo del
nucimiento de tu hi]o y eooo lurgoo nuete meoeo eo momento de que tu cuerpo oe recupere
Durunte loo primeroo diuo oentiruo colico por lu muñunu upror durunte 10 diuo. %umhien oentiruo
colico cuundo umumunteo luo primeruo teceo u tu hehe, eoo oignificu que tu mutriz eotu
recuperundo ou tumuño originul. utilizu oooten tunto de diu como de noche
l oungrudo que tendruo loo primeroo diuo oeru de color ro]o intenoo, y ul truocurrir de loo diuo oe
iru truoformund huotu oer mo liquido y de color hlunco. cuundo cumpluo un meo del purto el
oungrudo deoupureceru.
titu ouhir eoculeru y curgur oh]etoo peoudoo, eo neceourio que deocunoeo por lo menoo 2 horuo
diuriumente, y uhotente u reulizur tureuo en el hogur durunte el primer meo
$i durunte el purto te hiceron unu epioiotomiu, uplicu comprenouo d ehielo u tu heridu, oi tu hehe
nucio por ceoureu ten cuidudo con luo outuruo de tu heridu, luo cuuleo oerun retiruduo u lu
oemunu oiguiente de tuoperucion
uundo deciduo yu no dur pecho u tu hehe deopueo de tener loo pechoo tucio, utilizu un oooten de
menoo tumuño y uplicu holouo de uguu friu.
Deopueo del purto no podruo tener relucioneo oeruuleo upror duurunte 40 diuo, que eo el tiempo
recomenduhle durunte el poopurto. recuerdu que deopueo de eote periodo uunque todutiu eoteo
dundo pecho puedeo quedur emhuruzudu
%omur un litro de leche diurio
#elucioneo oeruuleo con preoertutito
Dormir en decuhito luterul izquierdo


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